Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

В Екатеринбурге прошла Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицинского страхования: опыт, решения и перспективы»


Программу ведет Олег Вахрушев. В программе принимает участие Максим Стародубцев, председатель Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория».

Олег Вахрушев: В Екатеринбурге прошла Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицинского страхования: опыт, решения и перспективы». В ней приняли участие крупнейшие российские страховые кампании, а также представители медицинских и властных структур.

О том, что происходит сейчас в сфере медицинского страхования, мы будем говорить сегодня с председателем Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максимом Стародубцевым.

Здравствуйте, Максим.

Максим Стародубцев: Доброе утро.

Олег Вахрушев: И мы предлагаем нашим слушателям ответить на вопрос: довольны ли вы работой системы медицинского обслуживания? Максим, ваша Ассоциация не участвовала в этой конференции, и, насколько я понял из нашего с вами предварительного разговора, по принципиальным соображениям. Почему?

Максим Стародубцев: Во-первых, нужно сказать, что сейчас медицинское страхование существует по большей части номинально. И думаю, что это понимают практически все граждане Российской Федерации, которые являются номинально застрахованными. Но думаю, что вряд ли кто на самом деле вспомнит, полис какой страховой медицинской организации у него на руках. И это, по-моему, наиболее красноречивое подтверждение. И перспективы обязательного медицинского страхования, они как раз во многом и складываются из того, будет ли человек знать, какая страховая компания выдала ему полис. А будет он знать не потому, что его заставят это выучить наизусть, а потому, что ему это будет нужно. Но пока что, к сожалению, наши страховые медицинские компании вот эту нужность свою, они для граждан не доказали. Хотя все возможности у них, согласно закону 1991 года еще Советского Союза, были.

И вот водораздел между страховыми компаниями во многом сейчас и происходит по следующей линии. Либо страховые компании, особенно крупнейшие, федерального уровня, желают использовать определенный административный ресурс, чтобы поделить перспективные деньги, которые будут выделены на обязательное медицинское страхование без учета граждан, а благодаря каким-либо своим связям. Либо медицинское страхование реально докажет свою нужность и будет работать на благо граждан.

И вот по нашей конференции... честно говоря, представители определенные были на этой конференции, ну, для того, чтобы посмотреть, как говорится. Но мы не приняли участие, я бы сказал, по банальнейшей причине – там ничего нового и ничего интересного не прозвучало. А поддержать своим участием как бы инициирующую группу этой конференции, которая как раз решала в первую очередь представительские функции... да, в принципе, честно говоря, и за достаточно приличные деньги, исходя из уровня «Атриум Палас Отеля» и прочее, прочее, что, честно говоря, не совсем подходило бы для компаний, которые занимаются обязательным медицинским страхованием, мы решили, что не будем принимать в этом участие. Тем более что «Атриум Палас Отель» - это самая фешенебельная гостиница в городе Екатеринбурге, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Олег Вахрушев: Понятно. Максим, а скажите, пожалуйста, не проще было бы россиянину, если бы не было у него этого выбора? А сделали бы одну страховую компанию общероссийскую – и все. И не надо выбирать, что-то искать.

Максим Стародубцев: Понимаете, мы были уже в такой ситуации – это был Советский Союз. Была одна страховая компания – государство. У государственной медицины есть свои преимущества, и очень большие преимущества. И как раз по выбору между этими моделями и строится сейчас развитие общества.

Но есть один, так сказать, небольшой недостаток. Государственная медицина возможна только в очень богатой стране. Потому что она не позволяет обеспечить контроль над качеством производимого лечения экономическими способами. А она может обеспечить только контроль над высокими моральными качествами врача.

Олег Вахрушев: Вот вы правильно сказали, что имея на руках полис страховой, люди не знают, какая компания их застраховала. А в чем причина вообще, в принципе, такого большого количества вот этих медицинских страховых компаний? Их же действительно много.

Максим Стародубцев: Их было много. Сейчас их административными и, на мой взгляд, мягко говоря, неоправданными способами сокращают, и опять же в угоду тому, чтобы на рынке осталось три-четыре крупных федеральных компании.

Олег Вахрушев: Их кто-то поглощает?

Максим Стародубцев: Нет. Федеральные органы власти выдвигают к этим компаниям те требования, которые они выполнить не могут по определению. Причем эти требования никак не обоснованы экономически.

Олег Вахрушев: Например?

Максим Стародубцев: Знаете, большой уставный капитал – 30 миллионов рублей, распределение резервов в ближайшее время будет приниматься. А фокус-то в том, что деятельность, согласно закону, является некоммерческой. И если в эту компанию кто-то вкладывает достаточно большие деньги, естественно, он желает эти деньги получить обратно. А это уже коммерческие интересы. И притом, что необходимо соблюдать некоммерческий статус, коммерческие интересы искажают саму по себе идеологию обязательного медицинского страхования.

Олег Вахрушев: И у нас есть телефонный звонок. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Я звоню из Санкт-Петербурга. У меня к представителю страховой компании вот такой вопрос. Мои родственники вынуждены искать себе вторую работу и ходить на вторую работу. В то время как страховщики, они получают намного больше. Скажите, это так и будет у нас? Мы так и будем двигаться в этом направлении? Мы будем ждать, когда у нас развалится система здравоохранения, или мы что-то другое предпримем? Спасибо.

Максим Стародубцев: Хороший вопрос. Но опять же вопрос во многом сам по себе формальный: одни мало получают, другие получают много. Хотя, честно говоря, много – это вопрос тоже своеобразный. Я думаю, что в Питере, возможно, получают много хотя бы потому, что администрация города Санкт-Петербурга именно административным способом определяет, какой страховой компании работать, а какой не работать. Конкурсы там чрезвычайно формальные. Население лишено какого-либо права выбора страховой компании. И поэтому идет речь о разделении, естественно, бюджетного пирога и выделении определенных денег, естественно, доверенным лицам из числа страховых компаний. Там страховые компании деньги не зарабатывают.

Что касается врачей. Да, совершенно верно, сейчас поднят вопрос о необходимости повышения заработной платы. Но притом, что мы видим громадную, бедную, неорганизованную, несчастную армию наших врачей, мы по-прежнему обладаем самым высоким количеством врачей на душу населения в мире. И вот эта неорганизованность, вот этот разброс, вот эти брошенные на произвол судьбы люди, естественно, они хаотично ищут возможности и способы зарабатывания денег, в том числе, извините, за счет пациентов. Потому что когда мы видим армию, большую армию, которую лишили цели, которую бросили на произвол судьбы среди мирного населения, чем занимается эта армия? Простите меня за грубое слово, она занимается мародерством. И какими бы ни были хорошими внутренние идеалы врачей, они вынуждены для того, чтобы прокормить свои семьи, искать дополнительные способы заработка. Способы заработка здесь, извините, только одни – за счет других несчастных граждан.

И вот эту ситуацию необходимо менять принципиально на федеральном уровне. С одной стороны, выделяя тех врачей, которые работают квалифицированно, качественно, которые пришли в медицину по внутреннему убеждению и готовы эффективно работать. А с другой стороны, чтобы люди, встречаясь с этими врачами, получали качественную медицинскую услугу.

Олег Вахрушев: Несколько дней назад министр здравоохранения Свердловской области Михаил Скляр сказал о том, что нужно из поликлиник, из больниц искоренить такое явление, когда на окошечках в регистратуре написано, что тапочки столько-то стоят, укол какой-то сделать – столько-то стоит. На ваш взгляд, реально сейчас какие-то платные услуги вообще из прейскуранта убрать?

Максим Стародубцев: Абсолютно реально. Дело в том, что даже сейчас, притом, что наша страна тратит на здравоохранение менее 3 процентов ВВП, при рекомендованных 5 процентах, наше здравоохранение не расходует – вот это звучит несколько ужасно – все те деньги, которые ему выделяются. Остатки на счетах (по крайней мере, я говорю про свердловские больницы) достаточно высокие. Разрывы в заработных платах между главными врачами и обычными врачами колоссальные. И механизма на самом деле приема тех денег, которые в ближайшее время будут выделены федеральной властью, в здравоохранении нет. КПД расходования этих денег будет таким же, как у парового двигателя – 20-30 процентов. Все остальные деньги будут, мягко говоря, использованы не совсем целевым способом. И при этом избавиться от всего (по крайней мере, от таких уколов) более чем можно. Финансирование это позволяет.

Но сейчас складывается такая ситуация опять же для главных врачей – им выгодно поддержание вот этой многоканальной системы финансирования здравоохранения. Потому что по каждой из них вроде бы как денег идет недостаточно, а если по каждой идет денег недостаточно, значит, мы можем осветить целевым образом сверху возможные левые услуги – так называемые монополисы добровольного медицинского страхования, платные услуги. Что позволяет на самом деле достаточно вольно распоряжаться финансами, которые опять же приходят с разных сторон.

И поэтому я считаю, что главный тормоз реформы финансирования здравоохранения – это, к сожалению, сейчас главные врачи.

Олег Вахрушев: А что тогда делать? Кто должен стукнуть кулаком по столу, чтобы вот это убрать?

Максим Стародубцев: Экономика. Хотя говорят, что медицина – это не та отрасль, которая должна быть поставлена на коммерческие рельсы, с одной стороны, все это совершенно верно. Более того, мы всегда говорим, что врач не должен считать деньги. Рядовой врач должен быть полностью отстранен от денег. Думать о деньгах – это не его задача. Государство должно обеспечить его потребности. Но только экономика, которая зиждется на волеизъявлении самого по себе рядового гражданина, потребителя, может определить, куда должны идти финансовые потоки. Сейчас эти финансовые потоки определяются по-прежнему централизованно. Системы тарифов адекватной на финансирование медицинских услуг не существует. Эта система тарифов отталкивается по-прежнему от разработок советских, 1989 года, когда все совершенно было не так. И кроме того, эти тарифы, мягко говоря, не включают очень большого количества статей.

Олег Вахрушев: Понятно. Говоря о медицинском страховании, наверное, все-таки нельзя не упомянуть то, что работа эта ведется по всему миру, это установленная практика. И я попросил моего коллегу - скандинавского корреспондента Радио Свобода Сергея Джаняна - рассказать нам о том, как это происходит в Швеции.

Сергей Джанян: Основы современной системы здравоохранения Швеции были заложены в 1882 году с учреждением органов областного самоуправления - ландстингов. С 1928 года ландстинги стали отвечать за организацию стационарной медицинской помощи, а с 1930-х годов - и за работу других медицинских служб. Первый же шаг на пути ко всеобщему медицинскому страхованию, покрывающему затраты на консультации врача и лекарственные средства, а также обеспечивающему выплату пособий по болезни, был предпринят в Швеции в 1946 году с принятием государственного закона о медицинском страховании.

Помимо Министерства здравоохранения в Швеции действует также ряд центральных организаций по охране здоровья, в число которых входит и Госсовет по социальному страхованию, обеспечивающий общедоступность и качество медицинского страхования, а также выплату населению страховых пособий и компенсаций.

Система социального страхования обеспечивает постоянным жителям страны, независимо от их гражданства, возмещение доходов в случае болезни и компенсирует часть затрат на медицинское обслуживание, включая обслуживание за пределами территории проживания пациента. Шведская система страхования возмещает также все затраты на лечение, превышающие устанавливаемый парламентом предельный уровень расходов на одного человека - на данный момент сумма эта составляет 99 евро в год без учета стационарного лечения.

Стоимость стационарного лечения обычно составляет 8,5 евро в день; для пожилых и малоимущих предусмотрены скидки, для детей и подростков младше 18 лет лечение бесплатное. Расходы на медикаменты, превышающие 200 евро в год, также компенсируются государством, а стоматологические услуги являются платными лишь для лиц в возрасте 20 лет и старше.

Разумеется, столь развитая система государственной поддержки в вопросах здравоохранения требует и соответствующего финансирования. Здравоохранение Швеции финансируется из трех источников - это центральные, региональные и местные налоги, госсистема социального страхования и частные средства (платные медицинские услуги и частное медицинское страхование). При этом следует отметить, что добровольное частное медицинское страхование в Швеции развито слабо и вклад системы приватного страхования в оплату расходов на лекарственные средства весьма незначителен.

Минимального набора медицинских услуг в Швеции не существует, поскольку считается, что шведское здравоохранение основано на трех главных принципах - равноправие, взаимовыручка и экономическая целесообразность.

Однако буквально на днях организация шведских бизнесменов «Svensk Ekonomi» выступила с заявлением о том, что существующая система здравоохранения лучше заботится о людях состоятельных, нежели о тех, у кого низкие доходы. В качестве мер по улучшению ситуации шведские бизнесмены предлагают увеличить долю частного сектора в здравоохранении, чтобы уменьшить очереди на лечение и добиться большей доступности медицинских услуг для населения.

Олег Вахрушев: Казалось бы, страна-мечта Швеция, по крайней мере для россиянина. Однако тоже есть свои проблемы. Максим, пожалуйста, ваш комментарий?

Максим Стародубцев: Вы понимаете, в Швеции во многом как бы государственная модель на самом деле медицинского страхования, где конкуренция между страховыми компаниями фактически отсутствует. И это как раз тот вариант, когда очень богатая страна, с очень большим доходом на душу населения, страна социалистическая, страна социальной справедливости (нужно упомянуть, что в Швеции законодательно установлен разбег между минимальной и максимальной заработной платой крайне невысокий и самый маленький в мире), она может и выделяет большие деньги на систему финансирования здравоохранения, поддерживая как бы социальный мир. И, возможно, эта модель является достаточно хорошей. Но там во многом граждане зависят от моральных качеств того же врача. И я не исключаю, что если бы страна была бы достаточно богатой и еще более воодушевлена какой-либо высокой идеологией, это был бы лучший вариант.

Но пока мы живем в достаточно жесткой рыночной экономике, нам необходимы экономические принципы, которые бы заставляли врача оказывать квалифицированную и качественную медицинскую услугу, при этом осознанно не залезая в карман рядового пациента или страховой компании.

Олег Вахрушев: Понятно. И у нас есть телефонный звонок. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. У меня вопрос к вашему гостю. Существует вот какая проблема. Клинические испытания зарегистрированного препарата, но для расширения показаний к его применению. Могут ли региональные медицинские страховые организации обеспечить страховку такого рода клинических испытаний? Или непременно по направлению Минздрава этим должна заниматься федеральная организация?

Максим Стародубцев: Вопрос как бы интересный. Ни в коей мере не должны... Понимаете, и здесь важен механизм государственного регулирования. Ни в коей мере и никогда частные организации не должны заниматься экспертизой лекарственных препаратов. По крайней мере, той экспертизой, которая бы имела императивное значение. Да, для себя рекомендовать, «пиарить» определенные вещи – да, могут частные организации, возможно, это их задача, это и есть задача частного интереса. Но к любому медицинскому препарату нужно подходить втройне взвешенно, и решение о допуске медицинского препарата должно приниматься только государственным органом. Это очень серьезная и очень большая задача.

И более того, вы знаете, меня постоянно пугает и раздражает количество телевизионной рекламы медицинских препаратов. Это вещь, на мой взгляд, совершенно недопустимая. Рекламировать и определять, какой медицинский препарат нужен человеку, должен только врач. А ввергать человека в то, что, допустим, поможет ему только то или другое – это недопустимо, честно говоря, даже с этической точки зрения.

Олег Вахрушев: Сообщение на пейджер. «Говорят, что на Западе самые дорогие услуги в области стоматологии, и страховщики в этом не участвуют. Так ли это?», - спрашивает слушатель Добрый.

Максим Стародубцев: Ну не самые дорогие услуги в области стоматологии. Дело в том, что на Западе вообще как бы стоматология даже несколько выведена за пределы здравоохранения в чистом виде, и стоматолог как бы не всегда является врачом. Дело в том, что стоматология – это очень простая по системе процедура, так же, кстати, как и у нас, и она выведена в частную схему. И это и есть во многом показательный пример, потому что врач может навязать стоимость своих услуг. Естественно, врач заинтересован в максимальном завышении стоимости этих услуг. И более того, как бы это ни звучало плохо, он заинтересован в том, чтобы человек наиболее часто к нему обращался. И если, допустим, вы вспомните (особенно взрослые люди) советские времена, как редко, допустим, делали рентген, который, между прочим, вреден для здоровья. Сейчас рентген делается в стоматологии сплошь и рядом. Это и есть издержки классического частного здравоохранения. Во всем мире стоматология – это частное здравоохранение, не входящее в систему медицинского страхования. И это ведет к своим издержкам, в том числе возрастанию стоимости и при неконтролируемом качестве, увы.

Олег Вахрушев: Но при этом существуют же стоматологические кабинеты при районных поликлиниках. Они же остались.

Максим Стародубцев: Они остались. Но мы отлично знаем, что там намного хуже оборудование, намного хуже пломбировочные материалы и намного хуже отношение врачей. И врач всегда в этом кабинете скажет, что «я вам могу, конечно, поставить вот эту плохую пломбу, которая у вас выпадет через два часа, но лучше бы вы подошли чуть позже или в другой кабинет, где я точно так же работаю, или работает мой приятель, и я вам поставлю нормальную, хорошую пломбу».

Олег Вахрушев: Правда, будет стоить это...

Максим Стародубцев: Ну да, несколько больше.

Олег Вахрушев: Вы говорите о рыночной экономике, о том, что все должно развиваться по законам рынка. Но, тем не менее, не дают конкурирующим фирмам существовать, их вытесняют с рынка. Что делать? Ведь существует Антимонопольный комитет. Наверное, все равно какие-то законы рыночной экономики тут тоже существуют, но почему-то не происходит...

Максим Стародубцев: У нас чрезвычайно противоречивое законодательство о медицинском страховании. В нем, с одной стороны, прописано право выбора гражданина на выбор страховой компании, а с другой стороны, такое же точно право предоставлено номинальному страховщику – либо работодателю, либо администрации соответствующей территории. Естественно, у власти есть свой рефлекторный механизм, который старается не допустить влияния со стороны и максимально подчинить себе как бы этот рынок. И, к сожалению, у Антимонопольного комитета, на мой взгляд, сейчас не хватает понимания данной проблемы.

Вот мы занимаемся этими вопросами, в том числе, через определенную претензионно-исковую работу, результаты которой доводим до правительства, до президента. И я считаю, что мы получаем достаточно неплохой и позитивный отклик на нашу работу, в том числе правовую работу. Но над законами необходимо работать, и необходимо работать вдумчиво, ответственно и опять же максимально убирая именно административные рефлекторные интересы из данной ткани. Если мы не предоставим возможность гражданину, основному адресату и получателю медицинской помощи, определять то, кто будет оказывать ему медицинскую услугу и кто будет контролировать эту услугу, кто будет его личным адвокатом перед системой здравоохранения, мы не получим никаких положительных результатов реформы. Мы получим квазиреформу, ту же самую отстраненность государства от людей, тем же самые иждивенческие настроения, простите меня, у людей, но не будет ничего хорошего.

Олег Вахрушев: Пришло сообщение на пейджер, которое, на мой взгляд, очень многое в себе содержит. «Благодаря «скорой помощи» мы в среду будем хоронить Геннадия Ильича Иванова, благодаря врачу Туманову», - это сообщение прислал Владимир. Действительно, большие проблемы скрываются под этим сообщением, насколько я понимаю, в том числе и ответственность врачей за те услуги, которые они предоставляют.

Максим Стародубцев: Согласен. Вы понимаете, в той ситуации, которая сложилась в последние 10-15 лет, на самом деле когда мы говорим, что мы идем к катастрофе, нет, катастрофа уже произошла. И она произошла именно в мозгах, потому что медики перестали внутренне, морально отвечать за то, что они делают. Из них всю эту ответственность выбили. Насколько бы ни были они моральными, экономические условия, извините, определяют сознание.

Медицина всегда была сопряжена, простите, с жертвами. Каждый врач имел свое кладбище, и от этого никуда не деться. Но ответственность наиболее эффективно выражается экономически. Бить нужно в данной ситуации рублем. И если у нас не будет экономических способов взыскания с организаторов здравоохранения, с учреждений, с той же головной станции «скорой медицинской помощи» материального в первую очередь ущерба за некачественную медицинскую услугу, мы и будем иметь халатность. Потому что если, допустим, посадят одного доктора, извините, не посадят в такой ситуации организаторов того, что этот плохой доктор работал в этом учреждении.

Олег Вахрушев: Понятно. На ваш взгляд, каковы перспективы у медицинского страхования в России?

Максим Стародубцев: Понимаете, я даже скажу, что, на мой взгляд, вот та модель, которую мы начали разрабатывать в 1991 году, возможно, самая перспективная в мире. Она очень хорошо была разработана. Когда ее делали, не думали, что она будет реализована, потому что ее делали в Советском Союзе. И в общем-то, собрали наиболее хорошие принципы в ней. Но эти принципы, все до единого, можно сказать, были в той или иной степени по ходу дела извращены. Ни один из этих принципов не заработал. Не заработал ни механизм рентабельности лечебных учреждений, то есть рыночного определения тарифов, не заработал механизм выбора страховой компании гражданином. Если эти вещи будет политическая воля реализовывать, и последовательно реализовывать, а для этого нужно наиболее максимальное подключение общества, максимальное подключение самых различных политических сил к этим вещам, тогда, я думаю, мы можем получить очень хороший продукт. Но если мы, условно говоря, бросим это на какое-либо формальное решение вопросов, ну так что, мы будем там же, где мы сейчас и находимся.

Олег Вахрушев: А у кого должны дойти руки до этого?

Максим Стародубцев: Понимаете, опять же банальная фраза – у всех нас. На Западе вопросы тарифов на медицинскую помощь разбираются парламентом, разбираются годами. Проценты выделения на медицинскую страховку приводят к смене президентов в США. А у нас, извините, люди опять же даже не знают, какая страховая компания их застраховала. Потому что так выгодно, вероятно. Потому что так выгодно делить, в том числе, бюджетные деньги между определенным, узким кругом приближенных организаций. И, к сожалению, я знаю, что политические силы крайне мало, и крайне плохо, и крайне поверхностно разбираются в системе медицинского страхования. Специалистов, которые занимаются экономикой здравоохранения в нашей стране, очень мало. Я вообще бы назвал, пожалуй, только одного – Шишкина. Других, к сожалению, не могу назвать. И это очень плохо.

Олег Вахрушев: Вот на такой печальной ноте мы, собственно, и расстаемся сегодня с Максимом Стародубцевым. Спасибо вам, Максим. Благодарю вас за участие в программе «Время Свободы».

XS
SM
MD
LG