Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Врач общей практики или семейный доктор


[ Радио Свобода: Программы: Наука и медицина]
[23-04-05]

Врач общей практики или семейный доктор

Ведущая

Марина Катыс: Как выделить время в напряженном рабочем графике, чтобы побывать на приеме у разных специалистов? Кому можно задавать вопросы о профилактике хронических заболеваний? И что такое врач общей практики или семейный доктор?

Об этом мы будем говорить сегодня с членом президиума правления Ассоциации врачей общей практики России, а также членом Европейской Академии преподавателей семейной медицины и Американской Академии семейных врачей, преподавателем кафедры семейной медицины Московской Медицинской академии имени Сеченова и научным руководителем Медицинского департамента Центра "Семейный доктор" Андреем Геннадьевичем Резе.

И первый вопрос такой к вам, Андрей Геннадьевич. Семейный доктор - это возврат к традициям земской медицины или просто врач, который лечит всех членов семьи? Потому что у наших слушателей существует путаница в этом вопросе.

Андрей Резе: Земская медицина - это один из способов оплаты труда врача общей практики. Само по себе слово "земский" не характеризует объемы компетенции врача. Были, например, земские преподаватели, существовали другие виды работ, которые оплачивались с помощью земских механизмов оплаты. "Земство" - это группа людей, которые объединяли свои усилия для того, чтобы нанять себе хорошего врача или хорошего преподавателя. Хорошим примером земского врача является Булгаков. Можете прочитать "Записки молодого врача" и вы увидите, что он там пишет, что "раз в месяц я ехал в уездный город, чтобы взять зарплату себе, получить деньги на закупку медикаментов и оплату работы своих фельдшеров и акушеров".

Марина Катыс: А семейный доктор - это совсем другое?

Андрей Резе: Семейный доктор может быть земским врачом. Если его работу будет оплачивать земство, то он будет земским семейным врачом. Семейный доктор - это скорее описание того, чем занимается врач. То есть он оказывает помощь всей семье, независимо от пола и возраста.

Марина Катыс: Спасибо. А сейчас я предлагаю вашему вниманию материал, подготовленный нашим корреспондентом Верой Володиной. Она спрашивала жителей Подмосковья - хотели бы они, чтобы всю их семью лечил один доктор - семейный?

- Я с детишками ходила к врачу вместе с мамой детей. Все родители против того, чтобы взрослые дети и маленькие лечились вместе: Не надо, по-старому лучше. У детей - одни болезни, у взрослых - другие болезни. Взрослые тяжелее лечатся, чем детишки. Я - против.

- Специфика большая у детей, особенно - у грудных. Я в ужас пришла. Я вырастила двоих детей и троих внуков и прекрасно понимаю, что это очень большая специфика. У меня университетское образование, поэтому я разбираюсь. Я думаю, что они думают не о нас, не о людях. Я в ужасе! Просто в ужасе. Можно сказать, в панике.

- Мне все равно, лишь бы лечили.

- Крайне отрицательно. Я думаю, что врачи должны быть по специальности, педиатр - отдельно. Мне кажется, такая врачебная практика будет неэффективна. Допустим, взять гинеколога - он не может так же эффективно разбираться в зубной боли, как это сделал бы стоматолог. Это несовместимо с понятиями пока у нас. Я не знаю, сколько этих врачей нужно учить, переквалифицировать, какой отрезок времени надо все это делать - это надо сколько иметь знаний! Они, в конце концов, у нас не академики.

- Мне кажется, лучше, когда детский врач - отдельно. Я двоих сыновей вырастила и всегда водила их к детским врачам. Он - не то что взрослый. Мне кажется, он больше понимает в детских болезнях.

- Отрицательно. Надо сделать работу медицинскую как при Советском Союзе: чтобы был детский врач, чтобы все было бесплатно: и взрослые врачи, и терапевты, и хирурги. Пугает то, что это все платным будет. У меня есть внуки.

- Я двоих детей вырастила, скоро у меня внук появится. Мне бы хотелось, чтобы у внука была та же система, которая у нас была, чтобы она осталась. Решение этих вопросов ведет к тому, чтобы еще больше увеличить плату за медицинское обслуживание.

- Тут говорят одно, там говорят другое, а что на самом деле хотят сделать, я еще точно не знаю. Если мы предполагаем, что их не готовят - их должны готовить, то есть должны были начать с этого. А там, если это будет нужно - оно будет. А если это будет не нужно, то этого и не будет.

- Есть внук, маленький ребенок. Мы считаем, что лучше пока иметь дело с детским врачом, а не с общим. Ребенок - это не взрослый человек. У меня подруга - детский врач. Я - за детского врача, может быть, даже поэтому.

- Я считаю, что, конечно, лучше - детские доктора, детские педиатры, а взрослых должны лечить взрослые.

- Зачем взрослых и детей путать? Детский врач есть детский врач, а уж взрослый, конечно, для взрослых.

- Если бы это было из поколения в поколение, то, в принципе, - положительно. А если как у нас сейчас здравоохранение, то - отрицательно. Детей должен лечить детский врач.

Марина Катыс: Андрей Геннадьевич, мы только что выслушали мнение прохожих о врачах общей практики. И больше всего людей беспокоит то, что врач общей практики заменяет и педиатра тоже. Надо сказать, что именно это волнует и самих педиатров. В связи с вводом в российской системе здравоохранения службы врачей общей практики в медицинском сообществе, можно сказать, наступил раскол. Например, заместитель директора Института перинатологии и акушерства Российской Академии медицинских наук Владимир Серов высказался довольно резко: "Врач общей практики - это угроза демографической ситуации в России". По его мнению, врач общего профиля должен быть и неплохим хирургом, и отоларингологом, и офтальмологом, и педиатром - и сегодня подготовка специалиста такого уровня не по зубам российскому здравоохранению. И он также добавил, что представление о возможности вырастить таких специалистов за полгода "не более чем утопия". Не менее резко по этому поводу высказывался и Леонид Рошаль.

Как вы относитесь к тому, что и маленьких детей тоже будут лечить врачи общей практики?

Андрей Резе: Я отношусь к этому очень хорошо. Весь вопрос в том, как будут готовить этих врачей общей практики. Действительно, речь идет о шестимесячной переподготовке, но не надо забывать, что шестимесячная переподготовка осуществляется не из новобранцев, которые вчера закончили вуз - это врачи, которые имеют большой опыт практической работы. Как правило, переподготавливают не только терапевтов, переподготовка осуществляется, в том числе, и очень квалифицированных педиатров, которые, приобретая навыки работы с взрослыми членами семьи, оказывают на порядок более высокую помощь, в том числе, и маленьким детям.

Хороший пример - профилактика остеопароза. Остеопароз - это состояние, которое возникает у женщин старше 50 лет, но все дело в том, что костная система формируется в раннем детском возрасте, и профилактикой остеопароза, на самом деле, надо заниматься до 15 лет.

Врач общей практики, который знает это, который этим занимается, осознанно к этому подходит, знает все традиции семьи, все слабости этой семьи, все генетические предрасположенности, в том числе - и маленьким детям будет оказывать более высококачественную помощь.

Подготовить их - это проблема вузов, и, по-моему, они с ней достаточно успешно справляются.

Тем более, не забывайте, что переподготовка - это временная мера. Ведь основная масса врачей общей практики готовится все-таки в клинической ординатуре, которая продолжается два года, - это достаточный срок, для того чтобы подготовить. И еще, переподготовка осуществляется всегда по так называемым индивидуальным планам, то есть врачи-педиатры и врачи-терапевты переподготавливаются по разным программам: педиатрам усиленно преподаются болезни взрослых, а терапевтам преподаются в значительно большем объеме болезни детей. Так что если людей волнует вопрос подготовки, то с этим, по-моему, все будет достаточно хорошо.

Марина Катыс: Тогда я приведу еще одну цитату. "В стране действует программа уничтожения сети детских поликлиник и больниц, а также гинекологической службы. Вместо этого врачам общей практики отдают лечение грудничков, детей и подростков, а также всего взрослого населения и наблюдение за беременностью. Такой "доктор на все руки" будет врачевать в общей очереди младенцев с пневмонией и туберкулезных алкоголиков, инфаркты и инсульты - вместе с раковыми опухолями. Программа запущена приказом Минздрава РФ № 150 в 2002 году. В медицинских институтах сокращается прием на специальность "педиатр" и растет число будущих врачей общей практики".

Андрей Геннадьевич, вы преподаете. Действительно число студентов на факультетах педиатрии сокращается?

Андрей Резе: Чтобы сократилось число студентов, одного приказа мало. Для того чтобы сократилось число студентов на факультетах педиатрии, нужно, чтобы студенты захотели учиться на других факультетах. Пока, поверьте мне, у студентов нет никакой мотивации учиться не то что на факультетах педиатрии, а нет никакой мотивации учиться на любых факультетах любым медицинским специальностям, после которых им придется работать в поликлинике. Условия в поликлиниках такие, что проблема - вообще набрать студентов на эти факультеты.

Ни для кого не секрет, что все мечтают стать врачами стационарными, врачами-гинекологами, урологами и так далее.

И проблема, на мой взгляд, заключается не в том, что вышел приказ, который регламентирует это. Насколько я знаю, никакой жесткой регламентации по этому поводу нет. Проблема заключается в том, как заставить молодое поколение врачей идти работать в поликлинику, в амбулаторную помощь. Я еще раз хочу сказать, что никакой жесткой регламентации по этому поводу нет.

Марина Катыс: Андрей Геннадьевич, вы сказали о том, что молодые специалисты не хотят идти в амбулаторную службу, то есть в поликлиники. А с чем это связано? Только с маленькой зарплатой или там просто нет перспектив для их дальнейшего роста?

Андрей Резе: Мы проводили опрос в свое время и пытались выяснить, какие же приоритеты у молодых врачей. Мы были искренне удивлены тем, что заработную плату они поставили на второе место. На первом месте, как это ни парадоксально, оказалась невозможность профессионального роста и невозможность получать своевременную информацию, участвовать в современном обмене медицинской информацией. То есть они считают, что, попадая в амбулаторное звено, они ссылаются куда-то очень далеко, в места, абсолютно отрезанные от внешнего мира, и поэтому быстро деградируют, и, не получая никакого удовлетворения от работы, занимаются выпиской льготных рецептов. Дополните это все низкой зарплатой - конечно, оптимизма у молодых врачей по этому поводу нет.

В общем, это комплекс проблем. Кроме зарплаты, это, действительно, низкая мотивация, низкие возможности профессионального роста.

Марина Катыс: Но сейчас, нет недобора в медицинские вузы. При этом известно, что в поликлиниках штатные арсписания врачами укомплектованы на 50 процентов. То есть если сейчас в основном в поликлиниках работают участковые врачи пенсионного возраста, то через несколько лет (и это не десятки лет, это 2-3 года) они уйдут на пенсию, молодого поколения нет - и получается, что поликлиники вообще останутся без медицинского персонала?

Андрей Резе: К сожалению, процесс деградации поликлиник стал необратимым примерно с середины 90-х годов. И если были бы приняты какие-то очень жесткие, может быть - даже волевые, радикальные меры ориентировочно до 1994 года - может быть, можно было еще что-то сделать с этой системой.

К сожалению, сейчас этот процесс принял необратимый характер. Что бы сейчас ни было сделано, какие бы волевые решения ни были приняты, сохранить поликлиническую систему сейчас невозможно.

Надо посмотреть правде в глаза и назвать вещи своими именами. Система развалится независимо ни от каких приказов - будут они касаться семейной медицины или не будут они касаться семейной медицины. Просто для того, чтобы восполнить кадровый состав поликлиник, нужно по меньшей мере 12, а то и 20 лет. Представьте, что сегодня вдруг все стало замечательно, и молодые врачи решили стать врачами терапевтической помощи. Они поступили на первый курс института, отучились 6 лет, после этого - два года в ординатуре. Прошло 8 лет, они пришли на работу, и для того чтобы они стали профессиональными, хорошими врачами, должно пройти еще как минимум года два-три. Вот, пожалуйста - как минимум 10 лет.

При том, что первый пуск - это будут единицы, а чтобы восполнить всю систему, в одной Москве нужно порядка 10 тысяч врачей. Я вам напомню, что в Москве врачей общей практики (которые потенциально могли бы эту систему восстановить, могли бы заменить уходящих на пенсию врачей-терапевтов, врачей-педиатров) выпускается порядка 60-80 человек в год.

Марина Катыс: На всю Россию?

Андрей Резе: В Москве. На всю Россию - порядка тысячи человек в год, при этом, России нужно порядка 80-90 тысяч врачей общей практики. Так что речь идет примерно о 100-120 годах.

Марина Катыс: То есть все беспокойства врачей-педиатров, врачей-акушеров и гинекологов о том, что они лишатся работы и врачи общей практики просто вытеснят узких специалистов с медицинского поля, совершенно не обоснованны? Такой опасности не существует объективно?

Андрей Резе: Во-первых, такой опасности не существует объективно, потому что мощности системы переподготовки высшей школы не позволяют быстро и в таком объеме заменить врачей-педиатров и врачей-терапевтов и создать новых врачей-педиатров и врачей-терапевтов.

А во-вторых, переподготовка будет осуществляться не из каких-то марсиан или иностранцев. Опасности для педиатров никакой нет, потому что переподготовка будет осуществляться из них. На самом деле, как они занимались лечением своих маленьких пациентов, так они и будут заниматься лечением своих маленьких пациентов, и плюс к этому они будут иметь возможность лечить еще и взрослых членов семьи. Опасности тут никакой нет.

Марина Катыс: То есть скорее беспокоиться должны узкие специалисты высокого уровня, потому что поток пациентов, который будет к ним направляться врачами общей практики, в дальнейшем будет гораздо меньше, и число этих специалистов понадобится тоже гораздо меньшее?

Андрей Резе: Это - теоретически. На самом деле, речь идет примерно о 100-120 годах, то есть все, что мы с вами сегодня обсуждаем - это будет не завтра, не послезавтра и даже не через 10 лет.

Действительно, хорошо функционирующий, хорошо подготовленный врач общей практики с первичного приема направляет к узким специалистам порядка 10 процентов. То есть если в среднем в день он принимает 20 человек, то к узким специалистам он будет отправлять двух пациентов. Значит, чтобы загрузить работой одного узкого специалиста, я подчеркиваю, нужно примерно 100 врачей общей практики. Узкий специалист это не конкретный врач-ЛОР, а это обобщенное понятие, все врачи - узкие специалисты.

Марина Катыс: Их как раз приблизительно 10.

Андрей Резе: Да, их должно быть приблизительно 10. Соотношение должно быть примерно такое -1 узкий специалист на 50 врачей общей практики, если уж совсем упростить схему. Так что бояться им нечего и незачем. Эта система не заработает в ближайшие 100 лет.

Марина Катыс: Но характерно, что против введения системы врачей общей практики выступают в основном очень известные врачи-специалисты, с громкими именами, которые работают в больницах в стационарах. Они не являются сотрудниками амбулаторной службы. Почему именно они выражают обеспокоенность? Действительно, среди поликлинических врачей никто особого беспокойства по этому поводу не выражает.

Андрей Резе: Cложно объяснить. Вы употребили слово "специалисты", а я бы хотел сказать, что они - специалисты высочайшего уровня, но они специалисты все-таки в своей области - в области детской хирургии, травматологии, в области каких-то сложных, высокотехнологичных медицинских дисциплин. Но если мы спросим настоящих специалистов в области организации здравоохранения, людtq, которые специально обучены и высокопрофессионально занимаются организацией здравоохранения, мы увидим, что все они двумя руками "за". И они задают вопрос, почему до сих пор не были сделаны самые радикальные шаги для того, чтобы изменить эту систему, чтобы перераспределить денежные потоки между амбулаторным звеном и стационарным?

Все оппоненты семейной медицины (вообще - реформы здравоохранения( являются представителями стационарного звена.

Перераспределение денежных потоков должно быть просто радикальным, революционным. Чтобы система здравоохранения в целом - и стационарное звено, и амбулаторное звено - работала хорошо, нужно, чтобы соотношение было примерно 80 процентов денег в амбулаторном звене и 20 процентов - в стационарном. В России сейчас все наоборот - основная масса денег идет на стационарное звено. Все понимают, что здоровье человека определяется качественной амбулаторной помощью, лучше болезнь предотвращать, чем ее лечить.

Марина Катыс: Видимо, обеспокоенность представителей стационарной медицины связана с тем, что, может быть, не совсем сознательно, но они опасаются того, что финансирование больниц, крупных медицинских комплексов узкой специализации будет сокращено, и основные средства будут направлены именно в амбулаторную медицину, которая общается с основным населением России.

Андрей Резе: Я не думаю, что они настолько меркантильны. Я думаю, что они действительно по-настоящему обеспокоены существующей системой. Я думаю, что они действительно по-настоящему переживают. Они видят, что происходит со стационарами, в том числе - с поликлиниками.

На самом деле нельзя отдельно обсуждать проблему амбулаторного звена и - отдельно обсуждать проблемы стационарного звена. Это - единая система, которая оплачивается из одного кармана. Нельзя добиться качественной медицинской помощи, нельзя добиться высоких показателей здоровья нации, не изменив всю систему здравоохранения. Изменения в первую очередь должны касаться грамотного распределения денежных потоков, ресурсов, в том числе - и человеческих.

Совершенно очевидно, что коечный фонд (как основной показатель стационарного звена) в России превышает все мыслимые пороги, если их сравнить, например, с развитыми западными странами. Достаточно посмотреть в Москве. Я понимаю, что Москва - плохой пример и для всей России не подходит, но, посмотрите, существуют городские больницы, существуют научно-исследовательские институты, существуют ведомственные мощные больницы, существуют республиканские больницы - это все стационары, и стационары, которые были в свое время рассчитаны (включая научно-исследовательские институты и ведомственные больницы) на мощности лечения пациентов со всего Советского Союза. Сейчас эти мощности сохранены, койки все сохранены. Сложно сказать, что дальше с ними будет.

Марина Катыс: Сторонники семейной медицины ссылаются на статистику Всемирной Организации здравоохранения, которая показывает, что в развитых странах ежемесячно из тысячи граждан за медицинской помощью обращаются приблизительно 250 человек (то есть четверть), однако из них нуждаются в помощи узких специалистов всего 10 человек. И с учетом этих статистических данных и организовано здравоохранение во многих государствах мира, независимо от состояния их экономики. И основным специалистом там является врач общей практики - так называемый интернист.

Но почему в России этого не было сделано раньше, почему не перешли к врачам общей практики?

Андрей Резе: Эта проблема начала обсуждаться задолго до распада Советского Союза. Примерно в 70-х годах уже созывались симпозиумы с участием американских коллег, и уже тогда было понятно, что система работает крайне неэффективно. В свое время поддались на такой популистский лозунг - приблизить узких специалистов к пациентам. И были выделены большие мощности на то, чтобы подготовить большое количество узких специалистов для поликлинического звена. Это сделано значительно более дорогой систему здравоохранения, при этом качество медицинской помощи ухудшилось. Далеко ходить за примерами не надо, вы можете посмотреть официальную статистику и увидите, что показатели, отражающие эффективность советской системы здравоохранения, намного хуже, чем показатели, отражающие эффективность системы здравоохранения в той же Великобритании или в других современных развитых странах.

Марина Катыс: Тогда откуда взялся миф о том, что советская система здравоохранения - лучшая в мире?

Андрей Резе: Это сложно сказать, откуда взялся этот миф. На самом деле, этот миф существует только у нас в России. И одним из объяснений того, откуда взялся этот миф, является так называемая Алма-атинская конференция. Многие люди, не читая ни одного из приложений к Декларации Алма-атинской конференции, утверждают, что на ней говорилось о каких-то преимуществах советской системы здравоохранения. Это не так. В 33-ем приложении к Декларации Алма-атинской конференции было написано, что система фельдшерско-акушерских пунктов (которая была продемонстрирована на примере Казахстана, где проходила эта конференция) действительно может рассматриваться как один из образцов для развития фельдшерско-акушерской доврачебной помощи на селе. Ничего другого по этому поводу там не говорилось.

Если исключить Алма-атинскую конференцию, откуда берется утверждение, что наша система лучшая в мире, я не знаю, честно говоря.

Марина Катыс: То есть что касается Алма-атинской конференции, это была фраза, посвященная конкретно фельдшерским пунктам в Казахстане, и к России как таковой никакого отношения не имела?

Андрей Резе: Да, вы можете посмотреть, этот документ доступен - это приложение номер 33 к Алма-атинской конференции. Достаточно доступно.

Марина Катыс: Спасибо.

Я хочу предложить вашему вниманию выпуск медицинских новостей, который подготовил наш нью-йоркский корреспондент Евгений Муслин.

Читает Марк Крутов.

Марк Крутов: Распространение вируса птичьего гриппа H5 N1, от которого во Вьетнаме уже погибли 36 человек, не удастся сдержать ранее 2007 года, так как специалистам пока неясны пути его распространения. "Однако, - заявил вьетнамский заместитель министра сельского хозяйства Буй Ба Бонг, - к 2010 году мы надеемся полностью избавиться от смертоносного вируса". Сотрудники Всемирной Организации Здравоохранения больше всего опасаются мутации вируса H5 N1 и перехода его в форму, легко передающуюся от человека к человеку, что может вызвать глобальную пандемию. Мутация вируса может привести к крупнейшему эпидемическому кризису в мире и в худшем случае - к 50 или даже 100 миллионам смертей. Сейчас во Вьетнаме разведение водоплавающей птицы запрещено до 30 июня, но это запрещение будет продлено по крайней мере до февраля 2006 года.

Новое обширное исследование, проводившееся в течение двух лет сотрудниками Северо-западного университета в Чикаго на 5700 мужчинах и женщинах, показало, что регулярные физические упражнения помогают пожилым людям, страдающим от артрита, лучше сохранить функциональную подвижность суставов. Физически пассивные люди вдвое чаще утрачивали из-за болезни способность ходить, самостоятельно готовить пищу и одеваться. "Распространенное мнение, что миллионам пожилых людей, больных артритом, физические упражнения противопоказаны, - вредное заблуждение", - говорит доктор Дороти Данлоп (руководитель исследования, опубликованного в журнале АРТРИТ и РЕВМАТИЗМ). По ее мнению, пожилым людям необходимы 20-минутные интенсивные физические упражнения по крайней мере три раза в неделю или 30-минутные упражнения умеренной эффективности ежедневно. Конечно, перед тем, как приступать к упражнениям, следует посоветоваться с лечащим врачом.

Американские исследователи пришли к заключению, что пессимизм и депрессивные состояния в молодом и среднем возрасте существенно повышают последующую опасность старческого слабоумия, в том числе - болезни Альцгеймера. Данные медицинской статистики для группы из 3500 человек показали, что сильный пессимизм повышает риск слабоумия через 30-40 лет на 30 процентов, а в сочетании с фактором беспокойства даже на 40 процентов. Медикам пока неизвестны надежные методы предотвращения старческого слабоумия, однако многие исследования показывают, что здоровая диета, физические упражнения и разносторонняя активность (в частности - разгадывание кроссвордов и решение головоломок) снижают потенциальный риск.

Марина Катыс: И у нас уже первый дозвонившийся из Москвы. Владимир, добрый вечер.

Слушатель: Здравствуйте. Андрей Геннадьевич, вы могли бы чуть-чуть о себе рассказать? Какая у вас специальность, специализация? Второе, мы все давали клятву Гиппократа. Как вы считаете, может во главе Министерства здравоохранения стоять непрофессионал, не врач, человек, не имеющий медицинского образования? Только не нужно говорить о том, что на Западе -это все понятно. И третье, как вы считаете, реформы здравоохранения для чего сейчас? По-моему (и не только по-моему), они ведь преследуют только одну цель - любым способом уменьшить бюджетное финансирование.

Андрей Резе: Спасибо. Немножко о себе. Я закончил лечебный факультет, закончил с отличием, после этого закончил интернатуру по терапии. После этого - двухгодичную клиническую ординатуру по семейной медицине, после этого закончил аспирантуру на кафедре семейной медицины, и вот, собственно говоря:

Марина Катыс: И защитили диссертацию.

Андрей Резе: Да, защитил кандидатскую диссертацию, сейчас ассистент кафедры, преподаю. Вот очень коротко о себе.

Что касается непрофессионала: Ну, вот простой пример. У нас до этого было много профессионалов с точки зрения медицины, которые были очень хорошими хирургами, очень хорошими психиатрами, но все они были глубоко не профессионалами в области управления. Мне сложно оценить профессиональные навыки в области управления современного министра, но я не думаю, что он намного хуже, чем предыдущие министры здравоохранения. Он знает, как надо управлять, то есть - что такое менеджмент и что такое администрирование. Есть очень хорошее сравнение, может быть, оно немножко не медицинское, некорректное, но для того чтобы вывести хорошую, полноценную породу лошадей нужно, чтобы этим занималась не лошадь - нужно, чтобы этим занимался человек.

Мое мнение: для того, чтобы медицинская система хорошо работала - ей должен управлять профессионал в этой области - в области управления, а не медицины, у которого не было бы предвзятых знаний, который не перетягивал бы весь бюджет здравоохранения на любимую им отрасль (будь то кардиология или еще что-нибудь - примеров тому, на самом деле, привести можно много).

Для чего реформы? - Реформы нужны вот для чего. Дело все в том, что в первую очередь сейчас страдает и разваливается именно амбулаторное здравоохранение, и, к сожалению, процессы, которые в нем происходят, скорее всего, необратимы. Нам никогда не удастся уже восполнить существующий дефицит кадров в амбулаторном звене здравоохранения. Там нет кадров (мы уже это обсуждали) в том числе и по той причине, что там мало денег платят врачам. Врачи-терапевты в среднем в России сейчас получают примерно 2 тысячи рублей в месяц.

Если мы с вами помечтаем и скажем, что не нужно никаких реформ, давайте просто денег побольше будем платить врачам, - да, давайте помечтаем и увеличим то финансирование, которое есть сейчас, в два раза - они будут получать 4 тысячи. Если мы увеличим финансирование в 5 раз - они будут получать 10 тысяч, но это все равно будет намного меньше, чем получает охранник на любом более-менее приличном рынке. То есть врачи из поликлиник будут бежать. То есть простым - даже десятикратным - увеличением финансирования эту систему спасти невозможно.

Совершенно очевидно, что должна быть реформа, которая будет перераспределять денежные и ресурсные потоки. Какая должна быть эта реформа, как она должна проводиться - я затрудняюсь сказать. Но в любом случае, по-моему, вектор должен быть таким: деньги должны быть перераспределены в пользу первичной медицинской помощи, амбулаторного звена.

Марина Катыс: И у нас Виктор Павлович из Москвы на линии. Здравствуйте.

Слушатель: Я считаю, мнение о том, что советская поликлиническая система была лучшей в мире, - это мнение не только наших ведущих академиков Нестерова, педиатров, а это практически общее мнение. И оно подтверждается, кстати, опытом Кубы: нищая Куба, переняв советскую поликлиническую систему, даже в этих жутких условиях блокады обеспечивает наименьшую детскую смертность в мире и наибольшую продолжительность жизни у себя. У них там один медицинский работник - на 800 человек. Понимаете, это мнение экспертов, и, по-моему, после этих мнений ваше утверждение о том, что у нас нет денег на медицину, не пролазит никак.

Марина Катыс: Спасибо, Виктор Павлович. Пожалуйста, Андрей Геннадьевич.

Андрей Резе: Я не сказал, что у нас нет денег на медицину. Я сказал, что деньги, которые мы тратим на медицину, расходуются крайне неэффективно. Денег у нас, конечно, намного больше, чем на Кубе. Я очень мало знаком с опытом Кубы. Но вы привели в пример наших отечественных специалистов, очень авторитетных людей в этом вопросе, и я был бы очень вам благодарен, если бы вы привели мнение какого-нибудь независимого эксперта в этом вопросе. Совершенно не обязательно это должен быть американец. Честно скажу, я очень хорошо знаком именно с организацией амбулаторной медицинской помощи, и уверенно могу вам сказать, что наша амбулаторная медицинская помощь заслуживает самых негативных оценок во всех странах, начиная от Австралии и заканчивая Финляндией. Это так.

Марина Катыс: Спасибо, Андрей Геннадьевич. Из Новосибирска Наталья Сергеевна довольно давно ждет возможности задать вопрос. Пожалуйста, Наталья Сергеевна.

Слушатель: Здравствуйте. Вы затронули работу узких специалистов в поликлинике. Я сомневаюсь, что по России другая ситуация, чем у нас в городе Новосибирске, где в большинстве поликлиник города попасть к узким специалистам практически невозможно. Нужно в 4 или в 5 часов утра встать, чтобы занять очередь, и то талонов будет 4-5 штук, не больше. Сейчас практикуется, что невропатолога вроде как замещают терапевты, пытаются лечить некоторые заболевания, но, увы, это получается не очень эффективно. И получается, что все переходит на платную основу. Если будут врачи такой общей специальности - тем более большинству людей это будет недоступно. Как вы на это смотрите?

Марина Катыс: Спасибо, Наталья Сергеевна. Насколько я поняла, Наталья Сергеевна опасается, что при переходе к врачам общей практики все узкие специалисты станут платными и недоступными для большинства населения.

Андрей Резе: Я начну немножко с другого конца, если можно. Одно из определений врача общей практики - это специалист по наиболее часто встречающимся заболеваниям. К узким специалистам в поликлинику люди не ходят с какими-то редкими заболеваниями. Узкие специалисты загружены в большинстве своем банальными и часто встречающимися заболеваниями. Если говорить про невропатолога, то чаще всего это головная боль, это боль в спине, это головокружения у людей пожилого возраста. Используя хорошо подготовленных врачей, используя современные диагностические технологии, используя современный лечебный алгоритм, достаточно легко организовать высокопрофессиональную помощь пациентам без необходимости выстаивания больших очередей к узким специалистам. Это первое.

Что касается платности - это мое личное мнение, я не выражаю ни чьего официального мнения, но я попытаюсь очень коротко его вам аргументировать. Мое мнение сводится вот к чему: коммерциализация амбулаторной медицинской помощи в России неизбежна. Это независимый процесс, этот процесс не зависит от желания Минздрава, от желания Совета Федерации. Это процесс независимый. И этот процесс определяется тем, что оказание амбулаторных медицинских услуг достаточно рентабельный бизнес. Люди, которые могли вкладывать деньги и хотели заниматься нефтяным бизнесом, шоколадом, какими-то другими высокорентабельными, прибыльными бизнесами, они все этим давным-давно занимаются, этот рынок уже занят. Люди, которые сейчас хотят вкладывать куда-то деньги, ищут другие возможности. И одна из таких возможностей - это оказание амбулаторных медицинских услуг.

Это очень прибыльный бизнес. Люди вкладывают в это деньги, они приглашают к себе на работу врачей, предлагая им зарплату примерно в 5, иногда в 10 раз большую, чем та зарплата, которая сегодня есть у врачей со всеми их деньгами "из кармана в карман". Я имею в виду в 10 раз больше не их официальной зарплаты в 2 тысячи рублей, я имею в виду средний доход, который они имеют со всеми подарками, конфетами и так далее. Средняя зарплата, на которую приглашают сейчас выпускника медицинского вуза, врача совершенно без стажа, без опыта, - это 25 тысяч рублей. Зарплата, на которую приглашают врача общей практики в средней частной поликлинике в Москве. И то - с трудом находим людей, которые готовы идти на эти деньги. Вывод такой - рабочих мест намного больше.

Бизнес рентабельный, открывается много поликлиник, рабочие места для врачей общей практики открываются в большом количестве, денег там намного больше, чем в районных поликлиниках, и эта система совершенно неизбежно "высосет" всех врачей, которые даже сейчас худо-бедно функционируют в районных поликлиниках. Я уже не говорю о вновь выпускаемых врачах.

Соответственно, коммерциализация неизбежна просто в силу объективных причин, связанных с рынком рабочей силы. С этим сделать, к сожалению, ничего невозможно.

Марина Катыс: И я хочу предварить вопрос многих наших слушателей. Но если произойдет, как вы говорите, коммерциализация амбулаторной службы, те люди, которые могут оплатить обслуживание у врача общей практики, работающего в частной клинике, будут это делать. Но известно, что доходы большинства населения России не столь высоки, чтобы они были способны оплачивать медицинское обслуживание, особенно - на первичном уровне. Что тогда будет? Большинство россиян окажется без медицинской помощи вообще?

Андрей Резе: Здесь - большое преувеличение. Когда мы говорим, что многие не смогут заплатить, мы предполагаем, что они будут платить по ценам, которые нам известны из коммерческих буклетов и так далее. То есть мы предполагаем, что они будут за один прием врача общей практики платить 300 долларов, как в кино нам показывают. Это совершенно не соответствует действительности.

Затрудняюсь сказать, как это может происходить в деревне, может быть, будут использованы механизмы земства, которые мы обсуждали.

Реально годовой полис медицинского страхования, который позволяет обращаться в поликлинику неограниченное количество раз к узким специалистам, доступным в этой поликлинике, к врачу общей практики, неограниченное количество раз делать лабораторные анализы, - этот полис в Москве сейчас стоит порядка 350-370 долларов. Я вам напомню, что 370-350 долларов - это примерно та сумма, которую владельцы мобильных телефонов в год тратят на это, в общем, не очень нужное занятие. Еще один хороший пример: это примерно такая же сумма, которую курильщики тратят на свои сигареты. Это легко очень проверить, вы можете посмотреть в Интернете, войти на сайт любой страховой компании - и вы увидите, что порядок цен примерно такой.

Если речь идет о прикреплении больших групп пациентов, например, если вдруг вы своим цехом, своим заводов или своим коллективом трудовым захотите застраховаться, то будут скидки, и скидки будут существенные. Я еще раз говорю, что речь идет примерно о 10-15 тысячах рублей в год - это сумма, которую многие могут заплатить легко. Если мы вспомним, о числе автомобилистов, которые ежедневно тратят на бензин суммы несопоставимо большие, чем они могли бы потратить в этом случае на медицину, то мы увидим, что на самом деле речь идет не о том, что люди не могут платить, а о том, что они не хотят платить. Это общеизвестный факт - люди легко заплатят за мобильный телефон, за Интернет, за ремонт, за балансировку колес машины, но до последнего будут стараться обойти оплату медицинских услуг.

Марина Катыс: Я вам возражу сразу. Да, действительно, тысяча рублей в месяц - для работающего и хорошо зарабатывающего россиянина, наверное, не самый большой расход. Но ведь есть еще и пенсионеры, которые являются основными потребителями амбулаторной медицинской помощи, и при их пенсии тысячу рублей в месяц не отдашь за посещение врача.

Андрей Резе: Я вам хочу сказать одну очень интересную вещь. Сейчас в среднем правительство России тратит на амбулаторную помощь на каждого человека в Российской Федерации примерно 600 рублей в год. Много это или мало? - 600 рублей в год на одного человека - это 50 рублей в месяц. Если мы умножим на средний участок одного врача-терапевта (это 1,5 тысячи человек), то это будет примерно 45 тысяч рублей в месяц.

45 тысяч рублей в месяц сейчас тратятся нашим правительством и здравоохранением на амбулаторную медицинскую помощь - это более чем достаточная сумма для того, чтобы эти 1,5 тысячи человек очень высококачественно обслуживал очень хороший, грамотный врач общей практики, никак не ограничивая их при обращении к узким специалистам. Естественно, используя коэффициент целесообразности - не направляя их, скажем, с насморком к ЛОР-врачу.

Я еще раз говорю, деньги, которые сейчас тратятся на амбулаторную помощь, вполне достаточны для того, чтобы эффективно организовать амбулаторную медицинскую помощь при том условии, что она будет радикально реформирована.

Марина Катыс: То есть вы хотите сказать, что те деньги, которые сейчас российское государство расходует на амбулаторную помощь, являются гарантией того, что (если они же будут вложены в амбулаторное обслуживание у врачей общей практики) это будет как бы та страховая медицина, которая для граждан останется бесплатной?

Андрей Резе: Да, это совершенно так. Есть хорошее сравнение: можно вырастить килограмм картошки с одной грядки, а можно вырастить этот же килограмм картошки с гектара, при этом его вспахав, удобрив и так далее. Сейчас наша система амбулаторного здравоохранения (с огромными поликлиниками, с главными врачами, с машинами у них) - это система, которая выращивает килограмм картошки на одном гектаре.

Марина Катыс: Спасибо. И Людмила Яковлевна из Петербурга, пожалуйста.

Слушатель: Добрый вечер. Андрей Геннадьевич, я ЛОР-врач с 40-летним стажем. Много лет я работала в клиниках, в стационарах и за границей. А сейчас я работаю в платной сети на приеме. Мой первичный прием стоит 200 рублей. Хочу сказать, что за границей нет амбулаторных ЛОР-врачей. Мой рабочий день там состоял в следующем: утром - прием человек 80-100 с двумя фельдшерами, а потом - после перерыва - стационар. Второй день: утром - операции, вторая половина - 3 часа - стационар. И работают там с интересом.

Сейчас я чисто амбулаторный ЛОР-врач, но с 40-летним стажем, из них 25 лет - операции. Я сижу на приеме, как король на именинах. Но у меня - платный прием, и ко мне приходят даже пенсионеры, которые находят деньги.

Я хочу сказать, что должно быть организовано бесплатное здравоохранение для массы людей. Процентов 60-70 людей, обращающихся в поликлиническую сеть, не способны заплатить.

Марина Катыс: Спасибо большое, Людмила Яковлевна, за ваше мнение. И я хочу сразу предоставить слово Ирине Евгеньевне из Москвы. Добрый вечер.

Слушатель: Здравствуйте. Я тоже по профессии врача, была в Германии и знаю, как там работает семейный врач. Не особенно там хвалят люди эту службу, во-первых. Во-вторых, к каждому узкому специалисту, например - к ортопеду, моя приятельница ездила чуть ли не в другой город. Вы представляете, у них нет такой поликлинической службы, где тебя сразу пошлют и на рентген, и все тебе сразу сделают - такого нет. И это очень плохо! В Англии к врачу можно попасть на 20-40-ой день через медсестру, сначала записываются к медсестре. Хотя там бесплатное здравоохранение в основном.

И вообще, я считаю, что у вашего гостя в студии все в радужных красках. Нельзя разрушать, сначала не проработав все как следует. Знаменитый доктор Рошаль сейчас вынужден, вместо того чтобы вылетать на срочные дела, ездить по всем весям России и говорить, что нельзя разрушать детскую службу. Я только была в Иваново, - 70 лет было педиатрическому факультету, который я окончила, - и там Рошаль с такой болью говорил: "Не уничтожьте это, я вас очень прошу!" Он обращался к молодым врачам: "Поезжайте на участок хоть на год, на следующий год приедут другие выпускники:" Оголено, конечно, совершенно здравоохранение, но всему причина - это зарплата низкая, невозможно низкая зарплата. Не наше здравоохранение надо критиковать, а врачей, которые там работают. Правильно, потому что они мало получают, и в поликлиники идут те, кто не может устроиться лучше.

Марина Катыс: Ирина Евгеньевна, спасибо вам за ваше мнение. Но Андрей Геннадьевич именно об этом и говорил, что для того, чтобы поднять зарплату врачам, нужно перераспределить денежные потоки из стационаров в амбулаторную службу. И Татьяна Михайловна из Москвы, пожалуйста.

Слушатель: Добрый вечер. Вы знаете, я с большим удивлением слушаю вашего гостя. Я тоже москвичка, и у меня такое впечатление, что вы даже за город никогда не выезжали. Когда вы говорите о том, сколько люди тратят на мобильный телефон - кто это столько тратит? Я не знаю, какой процент нашего населения (а это в основном население маленьких городов, поселков и деревень) имеет мобильные телефоны, как много таких людей. Когда вы говорите об автомобилистах - да, в Москве пробки, в Москве автомобили, в Санкт-Петербурге и еще где-то они есть, но в общем Россия - это страна бедняков. Страна и так вырождается, смертность превышает рождаемость, а вы рассказываете нам о том, что хочешь идти к специалисту - иди к платному.

И как вообще можно обойтись без специалистов? Вот, например, я женщина, и мне нужно ходить к гинекологу обязательно. И с собой за ручку я поведу свою шестилетнюю дочку к этому же человеку, который сейчас выступает в роли гинеколога и меня осматривает, потом он будет проверять ухо маленькому ребенку? - Об этом даже говорить смешно. Мне просто было стыдно вас слушать. Спасибо.

Марина Катыс: Татьяна Михайловна, я хочу вам сразу возразить, что касается мобильных телефонов, больше половины населения - обладатели мобильной связи. А в следующем году планируется практически удвоение этого рынка, так что этот пример вполне достойный, для того чтобы оценить платежеспособность российского населения.

А вот что касается того, что гинеколог сначала смотрит женщину в гинекологическом кресле, а потом в качестве педиатра осматривает ее ребенка, - это прокомментируйте, пожалуйста, Андрей Геннадьевич.

Андрей Резе: Я надеюсь, вы понимаете, что он будет смотреть ее не теми же самыми инструментами, которыми он смотрел вас на гинекологическом кресле. Я думаю, что он это будет делать и не в то же самое время, и как минимум найдет возможность поменять перчатки, если речь идет об этом. Не надо доводить все до абсурда: гинеколог, ЛОР и так далее.

На самом деле подавляющее большинство гинекологических проблем, с которыми женщина обращается, - это проблемы скорее профилактического порядка, и здоровье женщине зависят от того, как будет поставлена профилактика, вовремя ли будут взяты мазки на раковые клетки или не вовремя.

Женщина, которая рассказывала, что в 4 часа утра надо записываться в специалисту, и нет уверенности, что попадешь к гинекологу, она, по-моему, очень наглядно продемонстрировала существующую ситуацию. Если вы думаете, что гинекологи с радостью будут вас ждать, чтобы взять у вас мазки (процедура элементарная, которая делается достаточно просто и не требует какой-то специальной подготовки), то вы ошибаетесь. К амбулаторным гинекологам сейчас попасть очень сложно.

И, отвечая на вопрос одного из предыдущих слушателей о том, что кто-то разрушает, я вам еще раз хочу сказать, что никто ничего не разрушает, система уже разрушилась, и разрушилась она давно. Она начала разрушаться как минимум в 1977 году. Уже тогда было очевидно, что эта система себя не оправдывает, даже при высоких ценах на нефть, если хотите вы услышать эту фразу.

Марина Катыс: Спасибо, Андрей Евгеньевич.

XS
SM
MD
LG