Программу ведет Татьяна Валович. Принимают участие кандидат медицинских наук, адвокат Александр Балло и корреспондент Радио Свобода в Санкт-Петербурге Татьяна Вольтская.

Татьяна Валович: Качество предоставляемой медицинской помощи в России и условия защиты прав как пациента, так и врача, - дискуссию по этим вопросам различных специалистов организовал петербургский издательский дом «Шанс».

Татьяна Вольская: Каждый человек может выступить в роли пациента, каждый может стать жертвой врачебной ошибки, тем более что в последнее время появилось очень много медицинских фирм - и много вопросов. Как найти своего врача? Платное или бесплатное лечение предпочесть? Что лучше - заключить договор с фирмой или заплатить непосредственно врачу? А если ошибка произошла - можно ли защитить свои права потребителя? Работают ли законы, защищающие права, как пациента, так и врача? По мнению адвоката Александра Балло, если в Америке судебная практика рассмотрения дел по поводу некачественного предоставления медицинских услуг существует уже около полувека, то в России она стала появляться всего лет 10 назад. При этом пациенту очень трудно прорваться сквозь ведомственные заслоны. А у врачей часто наблюдается недостаток профессиональной, юридической и даже этической подготовки. Говорит врач, юрист петербургского исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» Сергей Балутин...

Сергей Балутин: По моим наблюдениям, 90% претензий возникают из слов врача. Врач зачастую не думает, что он говорит пациенту. Я слышу это от своих клиентов, которые приходят жаловаться на врачей. "Почему вы решили, что вас лечили неправильно?" "Мне врач сказал". "А что он вам сказал?" "Кто вас лечил? Вас лечили неправильно, вообще, как вы живы? Вот я сейчас вас начну лечить, и все будет хорошо".

Татьяна Вольтская: Кроме того, пока непонятно, кто должен определять качество медицинских услуг.

Сергей Балутин: В гражданском законодательстве, в отличие от уголовного законодательства, действует так называемая презумпция виновности. Если на вас написана жалоба, то врач и в медицинском учреждении уже не может ровно сидеть и ждать, что там суд решит, он должен активно защищать себя, защищать свое учреждение, доказывать, что все было сделано правильно. Как это можно доказать? Предоставлением медицинской документации, которая подтвердила бы, что врач все сделал правильно. И вот здесь нужны те стандарты, которых у нас не хватает. Потому что на настоящее время чаще всего не экспертиза качества медицинской деятельности проводится на практике, а судебно-медицинская экспертиза, что напишут эксперты, не всегда можно предугадать.

Татьяна Вольтская: И для пациентов, и для врачей необходимы точные стандарты врачебной работы, считает Сергей Балутин, а, кроме того, в разных областях медицины необходимы медицинские ассоциации, которые должны оценивать качество предоставленных услуг и изгонять из своей среды врачей с недостаточной квалификацией.

Татьяна Валович: Сегодня у нас в гостях кандидат медицинских наук, адвокат исследовательского центра "Независимая медико-юридическая экспертиза" Александр Балло.

Александр Михайлович, как получилось, что вы переквалифицировались в адвокаты, ведь первое у вас образование, насколько я понимаю, медицинское?

Александр Балло: Если бы кто сказал, что такое произойдет, что я стану юристом, а затем адвокатом, я бы никогда не поверил, не было никогда таких стремлений. Но волею судеб так случилось, произошло абсолютно случайно. Я представлял себя всю жизнь врачом, человеком, рожденным для этой специальности. Но так случилось, что, будучи военным врачом, я служил в Военно-медицинской академии, наступило время увольняться, и меня, молодого полковника, не сразу уволили, Центральная военно-врачебная комиссия не утвердила то решение, которое предоставила комиссия военно-врачебная Военно-медицинской академии. Я - профессионал в области медицины, понимаю, как оформляются документы, был глубоко не согласен с Центральной военно-врачебной комиссией. И вот, когда получил ее заключение, я сел, задумался и пришел к такому интересному вопросу: а что если нормальные граждане, которые не представляют себе сущность медицинских явлений, с чем-то не согласны? Задумался, глубоко задумался, исследовал состояние этого вопроса, пришел к выводу о том, что ужасное, оказывается положение, нет ничего подобного, такой у нас структуры, суды, прокуроры в медицине не очень понимают. Затем исследовал состояние вопроса в мировой практике. Просидел долго в интернете и узнал, что в Соединенных Штатах на тот момент (это был 1997 год) лет 35-40 существуют адвокатские образования, в которых работают часто адвокаты, врачи, и они могут оказать квалифицированную специализированную помощь. Вот так все это случилось.

Татьяна Валович: А насколько сейчас Петербург или Россия обеспечены юристами, которые специализируются на ведении таких медицинских дел, есть ли какая-то специализация уже при подготовке в юридических вузах или, как и вы сами, "доходят" потом до этого?

Александр Балло: Со специалистами могу сказать, что адвокатов или юристов, бывших врачей, которые работают в этой тематике, у нас в стране - пальцев двух рук уж точно хватит. У нас, например, в Адвокатской палате Санкт-Петербурга есть адвокаты-врачи, но они работают по всему спектру адвокатской деятельности, то есть ничем они не отличаются от...

Татьяна Валович: Такой узкой специализации.

Александр Балло: Да, ничем они не отличаются.

Татьяна Валович: Насколько это вредит тогда защите прав пациента? Во-первых, сразу возникает вопрос: если так адвокатов мало, значит, их услуги стоят очень дорого. Как вы считаете, насколько сейчас есть реальная возможность у людей и у пациентов, которые на себе испытали какие-то врачебные ошибки, отстоять свои права?

Александр Балло: Мое глубокое, искреннее мнение, если вопрос касается качества медицинской помощи, то возможностей у пациентов практически нет. Согласитесь со мной, что выстоять против профессионалов, людей, которые обладают специальными медицинскими познаниями, опытом работы и просто так прийти и у них выиграть, это практически невозможно. Если речь еще идет о причинении вреда здоровью, то тогда, используя юридическую категорию, еще можно сражаться. Но самая большая сложность в доказательности, как получать доказательства в медицинской помощи ненадлежащего качества. И вот здесь мы слышали интервью Сергея Балутина о том, что проводится судебно-медицинская экспертиза. И вот кто и как проводит в судебно-медицинскую экспертизу, я имею в виду качественный и объективный состав, это вопрос. Я и на "круглом столе" говорил, и сейчас повторюсь, что у нас единственная страна, в которой производство судебно-медицинских экспертиз подчинено Министерству здравоохранения.

Татьяна Валович: То есть получается, тюремщик должен заботиться о благосостоянии и защите своих подопечных?

Александр Балло: Да. То есть у нас существует при Министерстве юстиции департамент судебных экспертиз, и вот все экспертизы подчинены Министерству юстиции, кроме судебно-медицинских.

Татьяна Валович: Хорошо, вот ваш центр, насколько я понимаю, независимый. Если обратиться к вам, во-первых, как принимает суд такую независимую экспертизу и насколько это дорого?

Александр Балло: Не совсем верно. Я в центр не вхожу, я адвокат Адвокатской палаты Санкт-Петербурга. Если вы про тот центр, где находится Сергей Балутин, то это не экспертная организация. Другое дело, что надо заострить внимание судебно-медицинских экспертов, государственных судебных медиков на поставленные вопросы. Самое сложное - это правильно поставить вопросы перед экспертом. Очень часто уважаемые мои коллеги-адвокаты ставят вопросы без глубокого понимания патологии, которая развивалась у пациента, и без тех тонкостей, которые совершали медики.

Татьяна Валович: Естественно, потому что они же не имеют такой, наверное, подкованности, отсюда как раз и возникает коллизия.

Александр Балло: Поэтому найти в медицинской документации ту болевую точку, где доктор должен был что-то сделать определенным образом и не сделал, и под это поставить вопрос, это большого стоит.

Татьяна Валович: Существует какое-то четкое юридическое определение, что такое врачебная ошибка? Понятно, что зачастую, может быть, из-за того, что доктор неправильно или некомпетентно объясняет или не хочет говорить с пациентом возникает очень много претензий. Может быть, моя претензия необоснованна. Где грань между ошибкой, нанесением вреда здоровью?

Александр Балло: Хороший вопрос. Юридическая практика и теория не знает такой категории, понятия, как врачебная ошибка. Этот термин был введен еще в 1928 году патологоанатомом, патологоморфологом Давыдовским, который трактовал примерно, боюсь ошибиться, врачебную ошибку так, что это добросовестное заблуждение врача без элементов халатности и невнимательности, которая возникает из-за несовершенства в медицинской науке, особенности течения патологического процесса и так далее. Повторюсь, это медик давал определение. И предполагалось под этим определением, что за это не должно ничего врачу быть. С юридической точки зрения,речь, наверное, идет, в понимании Давыдовского, о ненамеренном причинении вреда. И за этим ничего не следует, никакой юридической ответственности. Поэтому эта терминология, сейчас хотя достаточно широко распространена, как-то уходит, больше судебные медики и юристы сейчас используют "дефекты оказания медицинской помощи". Если дефекты оказания медицинской помощи есть, и они повлияли на неблагоприятное развитие, исход заболевания, то тогда у пациента есть основания говорить о том, что он может выиграть у врачей.

Татьяна Валович: В вашей практике были какие-то случаи победы в суде или, может быть, урегулирования еще на досудебном этапе, чтобы пациенту был возмещен какой-то моральный или материальный ущерб?

Александр Балло: Я денно и нощно занимаюсь этой проблематикой и, если бы пациент не мог выиграть, я бы, наверное, извинился, в том числе перед врачами, сказал, что, извините, вы всегда правы, доказать противоположное невозможно. Да, выигрывают, и сейчас это далеко не редкость. Я могу сказать, что компенсация морального вреда где-то с 1999 года по настоящее время выросли более чем в 3,5-4 тысячи раз.

Татьяна Валович: То есть меняется ситуация уже, и сами пациенты начинают понимать и отстаивать свои права. Тот же издательский дом "Шанс" перед проведением "круглого стола" провел такой интересный опрос "Когда вы или ваши родственники оказывались жертвами врачебной ошибки, как вы поступали?". Так вот, 40% опустили руки и смирились с ситуацией - добиться правды в России невозможно, а 4% подавали иск в суд на лечебные учреждения и выигрывали дело. То есть уже есть какой-то прогресс в России.

Александр Балло: Конечно. Раньше представить себе, что можно выиграть у врачей, вообще невозможно. Я говорю про великую страну Советский Союз.

Слушатель: Это доктор Бус. Я таким бы образом хотел поставить вопрос и, соответственно, реплика небольшая. Вы совершенно справедливо ставите вопрос о защите пациентов. Кстати, во вчерашнем разговоре с гостями... у вас был Сергей Викторович Иваненко, я как раз ставил вопрос о создании медико-юридического фонда охраны интеллектуального потенциала, правда, с этим предложением я еще в 1989 году в Верховном совете СССР выступал. Итак, вопрос следующий я бы хотел поставить более серьезно: это защита медицины от Минздрава. Поясняю свою позицию. На сегодняшний день принципы диагностики абсолютно неправильны. Если бы было время, я бы очень коротко, за две минуты вам это доказал. Это раз. Второе, на сегодняшний день система подготовки врачей, по признанию академика Комарова, генерал-полковника, на 97% носит ветеринарный характер. Третье, на сегодняшний день 90 с лишним процентов больных умирает от психосоматической патологии. У нас практически в России нет ни одного отделения психосоматической патологии. Ну и последнее, свыше 50% больных ятрогенны, то есть из-за того, что врачи, медики в целом, не умеют обращаться с больными, о чем еще красноречиво писал Шукшин даже… Итак, возвращаясь к вопросу защиты медицины от Минздрава, то есть у нас есть мнимые больные, так называемые, мы помним классическое это выражение. Я же в своих работах ввел понятие, оно опубликовано, "мнимый врач". Пожалуйста, ответьте на эти вопросы.

Татьяна Валович: Наверное, надо немножко пояснить нашим слушателям, что же такое ятрогения, термин, который прозвучал.

Александр Балло: Хорошо. Ятрогения - это заболевание, вызванное действием или бездействием медицинских работников: оставление инородных тел, ранение органов, сосудов и других тканей, заражение, инфицирование раны, то есть гнойно-воспалительные процессы в результате несоблюдения санитарно-гигиенических требований и так далее, и тому подобное. Вопрос слушателя мне понятен, хотя примеры приводил все-таки он не в соответствии с вопросом. Вы знаете, мне достаточно часто приходится выступать перед медицинской аудиторией, и я уже просто знаю, поздно или рано, обычно в конце, врачи задают вопрос: а кто нас здесь защитит? Ну, они имеют в виду, что защитит, первое, от пациента, и часто очень спрашивают: кто защитит именно от руководства? При этом не так ставят вопрос, что в прямом смысле защитит, а почему Министерство здравоохранения не информирует нас, не учит нас, не лишает нас правовой неграмотности. Я всегда говорю: этот вопрос не ко мне, это к Министерству здравоохранения, это к нашему Комитету по здравоохранению. Медики в самом деле... если еще пять лет где-то назад я, выступая перед ними, задавал вопрос - кто читал основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан федеральный закон? - то редко поднималась одна рука, сейчас - да, все слышали, все читали, но очень плохо себе представляют, как работает юриспруденция вообще, право. Поэтому многочисленные нарушения в этом отношении существуют. Полноценно ответить на вопрос слушателя не могу, кто защитит врачей, - правовая грамотность. Во-вторых, всегда у меня были рекомендации. Вот и у нас существует медицинская ассоциация в Санкт-Петербурге, задача любой профессиональной ассоциации является защита своих членов, но почему-то юридически никогда не защищают.

Татьяна Валович: А в России на сегодняшний день ведется какая-то статистика, если не врачебных ошибок, вы говорили, что этот термин неправильный, но ятрогении тогда?

Александр Балло: Нет. Ни Министерством здравоохранения, ни судейским корпусом, естественно, нет такой информации. Поэтому сведения весьма отрывочные и обобщенные.

Татьяна Валович: У нас есть обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование. Понятно, что добровольное медицинское страхование далеко не всем доступно. Страховые компании могут минимизировать некачественную медицинскую помощь или они тоже играют больше на поле врачей, а пациент остается незащищенным абсолютно, один на один?..

Александр Балло: В соответствии с федеральным законом о медицинском страховании, страховые компании обязаны защищать права пациентов. Но в жизни совсем так не происходит, потому что в вашем даже вопросе есть уже ответ. Так как финансовые средства проходят через руки... конечный пользователь - это страховые компании и медики, то в основном страховые компании не желают ссориться с медиками.

Татьяна Валович: Попадая на прием к врачу, все ожидают от него помощи, ждут и надеются, что это будет помощь качественная. Можно ли обезопасить себя? Иногда начинаешь задавать вопросы, сразу на тебя обрушивается гнев: вы что, больше меня знаете, ведь я специалист?! Как поступать в этом случае? 24 апреля в газете "Ваш тайный советник" была опубликована статья о происшествии с трехлетним мальчиком из Петербурга, который в детском садике получил травму. Ну, понятно, все бывает. К сожалению, не сразу его доставили по скорой помощи. И только когда мама обратилась к врачам, там описывается ситуация, что достаточно сложно было добиться от них какого-нибудь вразумительного ответа. В результате ребенку были проведены две операции, одна из которых, по мнению родителей, была неправильной. То есть сначала удалили аппендикс, оказалось, что у него разрыв селезенки. Как в этом случае действовать пациенту и общаться с врачами, боясь навлечь на себя, с одной стороны, гнев врача, значит, боясь, что тебе вообще не окажут помощь, а с другой стороны, чтобы обезопасить себя от каких-то действий неквалифицированных?

Александр Балло: Я считаю, что это ситуация просто безвыходная. Идеальной была бы возможность предоставить, что по жизни малореально, сопровождение юриста-врача. Но вы же понимаете, это желательность только. Поэтому пациент вынужден часто верить врачу. Другое дело, что и пациенту нужно знать элементарно свои права в соответствии с этим федеральным законом, основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Тот пример, который вы привели, очевиден. Операция по удалению аппендикса была излишней. Диагноз был поставлен неправильно. Разрыв селезенки и удаление аппендикса - абсолютно разные... То есть здесь смело можно говорить о медицинской помощи ненадлежащего качества и, смотря сколько болел пациент, можно ставить вопрос о причинении вреда здоровью. Ну а подводя итог, я считаю, что пациент вынужденно часто должен доверять врачу. Другое дело, что могу дать совет, особенно при обращении, может быть, в частные клиники: смотрите на сертификаты врачей, смотрите на лицензии. Конечно, в коммерческих структурах чаще работает молодежь, молодые профессионалы. Я всегда с недоверием в этих случаях отношусь, потому что, как известно, врач становится врачом, профессионалом хорошего уровня где-то к 40-50 годам. И если в 30 лет врач рассказывает, что он член американского сообщества какого-либо профессионального медицинского и все знает, и не уважает авторитеты, то у меня всегда большие сомнения возникают.

Татьяна Валович: Может ли история болезни рассматриваться, как юридический документ при обращении, например, уже в суд и нужно ли полностью тогда ее копировать на всякий случай, если ты понимаешь, что ты лечишь какое-то достаточно тяжелое заболевание?

Александр Балло: История болезни, помимо своих лечебных, научных функций, обязательно несет юридическую нагрузку, обязательно это юридический документ. И если ко мне обращается пациент, предполагая о том, что медицинская помощь оказана ему некачественно или причинен вред здоровью, обязательным условием является получение всей информации, всех анализов, рентгеновских снимков, истории болезни. Нужно понять, что и как.

Татьяна Валович: Да, рентген получить на руки, по-моему, практически невозможно. Во всяком случае, мне пришлось с таким столкнуться. Медицинскую карту еще можно уговорить доктора дать на руки, сказав, что я после вас еще иду к другому врачу. Как обстоит дело с предоставлением пациенту информации, если он заинтересован в медицинской информации?

Александр Балло: В соответствии с 30-й статьей указанного закона, основы законодательства, назову его коротко, пациент имеет право лично ознакомиться со всей медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, а при необходимости, которую он определяет, получить копию всей медицинской документации.

Татьяна Валович: То есть все-таки пациенты должны быть у нас юридически подкованы в правовом отношении и сказать сразу: вот, я знаю, есть такой документ, пожалуйста, дайте мне ознакомиться.

Александр Балло: Да. Другое дело, что просить сразу надлежащим образом заверенную копию.

Слушатель: Я получила травму 17 ноября. Мне сделали операцию, поставили металлоконструкцию, пластину, у меня голень, берцовая кость, поставили дефектную. 3 марта сделали вторую операцию - удалили металлопластину. Направление на медико-социальную экспертизу дал НИИ травматологии. Направление дали 16.03. В "травме" меня еще полтора месяца продержали просто дома и дали опять направление на медико-социальную экспертизу. Во-первых, у меня рана загноилась, улучшений я не вижу. Сейчас сняли только гипс, и теперь мне все начинать сначала. Как мне поступить, что мне делать?

Александр Балло: Это как раз вы рассказываете тот случай, который подлежит в том числе судебной защите. Осложнения гнойные есть? Есть. Откуда они возникли? Присоединилась вторичная микрофлора. Врачи несут ответственность за соблюдение асептики и антисептики при оказании медицинской помощи. Следующее, если у вас была повторная операция в ближайшее время после первой, то обычно повторность операции говорит о том, что медицинская помощь некачественная, хотя надо, конечно, смотреть детали всего этого дела. Так что у вас есть основания для судебной защиты.

Татьяна Валович: Да, но сначала звонившей слушательнице надо свое здоровье поправить. Когда пациенты сталкиваются с некачественной медицинской помощью, естественно, все силы они тратят на то, чтобы сначала поправить здоровье и только потом, если у них силы эти остаются, они уже решают, обращаться ли в какие-то судебные инстанции или нет. А если, не дай Бог, такая ошибка была совершена, и произошел летальный исход, понятно состояние родных того пациента, который погиб... Совсем недавно был случай. Звонили по "скорой", ребенка увезли, сделали какой-то укол, как оказалось, укол делать было нельзя, ребенка родители потеряли. Есть ли какие-то рамки временные? Если уже, например, больной кремирован или похоронен, медицинскую экспертизу уже не проведешь, а родственники хотят все-таки докопаться до истины и какое-то возмещение хотя бы морального вреда.

Александр Балло: Я могу сказать, что в соответствии с законодательством срока давности не существует в случае причинения вреда здоровью. Вообще не существует. Поэтому если имеется медицинская документация, если тело умершего вскрывалось, то есть все необходимые данные для производства судебно-медицинских экспертиз по материалам документов, вполне достаточно. Все, что делали медицинские работники, отражено, как делали, что назначали и так далее, и тому подобное, все осталось. Причина смерти установил патологоанатом, судебный медик, кто вскрывал, и вполне можно работать. Поэтому даже родственники, которые теряют близкого человека, имеют право защищать свои интересы.

Слушатель: Кучеров Петр Иванович, участник войны, инвалид первой группы. Отрезали мне ногу. Теперь, с 2000 года обращаюсь, чтобы протез сделали, до сих пор протез делают, за четыре года четыре протеза сделали, ни в одном ходить не могу. Как мне добиться, чтобы сделали настоящий протез?

Александр Балло: Я понял вопрос, мне кажется. Он не совсем относится к теме дня, потому что за все предметы медицинского назначения не несет ответственности уже медицинская организация, Министерство здравоохранения, это орган социальной, наверное, защиты населения работает, надо обращаться к ним.

Татьяна Валович: Некачественное изготовление протезов может быть предметом разбирательства, если человек пользовался какое-то время и от него получил вред? Вот если так переквалифицировать вопрос.

Александр Балло: Если он является потребителем каких-либо услуг, он имеет в соответствии с законом о защите прав потребителей...

Татьяна Валович: Уже к производителю этого протеза?

Александр Балло: К производителю, да. Но производят не медики.

Татьяна Валович: А можно ли доказать ущерб от неправильно назначенных лекарств?

Александр Балло: Да. Потому что сейчас имеет новая достаточно медицинская специальность - клиническая фармакология, то есть люди, которые призваны как раз глубоко осознавать с точки зрения медицинской науки фармакологии взаимодействие лекарственных средств. Поэтому правильно ли назначена совокупность лекарственных средств или не совсем адекватно, есть люди, которые в силу своих должностных обязанностей могут и должны это сделать.

Татьяна Валович: Что такое доказательная медицина?

Александр Балло: Доказательная медицина - это та медицина, которая уже получила достаточное распространение в цивилизованных странах, которая предполагает, что любой диагноз, любое назначение имеет под собой обоснование, что доктор ставит диагноз и подтверждает его методами лабораторной, дополнительной диагностики или, наоборот, отрицает.

Татьяна Валович: Насколько вы в своей практике сталкивались с неправильно поставленным диагнозом и вследствие этого, естественно, неправильно проведенным лечением?

Александр Балло: Картина, конечно, удручающая, достаточно широко методы диагностики и лечения не обоснованы, не соответствуют требованиям международной классификации болезней, появляются какие-то диагнозы, которых в природе не существует с точки зрения официальной медицины, но тем не менее они отражаются в медицинской документации.

Татьяна Валович: С чем это связано? С плохой оснащенностью российской медицины аппаратами современными или с ухудшением квалификации врачей?

Александр Балло: Я считаю, что только с квалификацией. И на "круглом столе" мы обсуждали, и выступающие руководители Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга ссылались на сложности финансирования, но я могу сказать: ни разу ни я, ни мои коллеги, те, кто работает в этой области, не сталкивались с таким случаем, когда бы не хватало финансирования или не было чисто технической возможности применить методы диагностики и лечения. Ни разу такого случая не было. Сто процентов - человеческий фактор.

Татьяна Валович: Что вы сегодня будете делать? Чему будет посвящен ваш сегодняшний день? Есть какие-то дела, отстаивание прав пациентов?

Александр Балло: Нет в чистом виде, у меня в косвенном отношении сегодня. Наследственное дело. Проводились судебно-психиатрические экспертизы, и, опять же, даже судебные психиатры допускают вольности, нарушают федеральные законы и необоснованно ставят свои диагнозы.