Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Открытие гена мигрени. Хирургические ошибки


Темы передачи: открытие гена мигрени и перспективы медикаментозного лечения этой болезни, хирургические ошибки - забытые тампоны и инструменты, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: Мигрень - очень распространенная и крайне мучительная болезнь, известная человечеству с древнейших времен. Методы лечения мигрени несовершенны, в результате чего пораженные ею люди годами, а нередко и десятилетиями, мучаются от тяжелейших головных болей, не поддающихся никаким лекарствам, и не могут получить облегчения ни днем, ни ночью. В значительной степени такое положение связано с тем, что природа мигрени до сих пор не выяснена, и нет возможности подобрать лекарства, воздействующие на истинную причину заболевания. Только в самое последнее время в понимании природы мигрени наметился определенный прогресс. Мы попросили профессора Даниила Голубева рассказать о новых исследованиях в этой актуальной области медицины.

Даниил Голубев: Прежде всего, я также хочу подчеркнуть, что мигрень - давнишний враг человеческого здоровья. Под названием "гемикрания", то есть "боль в половине головы", она описана в трактатах основателя медицины Гиппократа. Мучительные приступы мигрени подробно охарактеризованы во многих произведениях художественной литературы, в частности, в произведениях Михаила Булгакова.

Природа этого заболевания неясна, но вот совсем недавно в Италии сотрудники Миланского Института "Сан-Рафаэль" генетик Гиоргио Казари и нейролог Роберто Маркони сделали серьезное открытие, выявив конкретный ген, функция которого прямо связана с проявлением синдрома острой мигрени.

Евгений Муслин: Расскажите, пожалуйста, подробней об этой работе. Как и на каком материале, этим ученым удалось сделать свое открытие?

Даниил Голубев: В течение четырех лет доктора Казари и Маркони исследовали структуру генома шести поколений одной итальянской семьи, члены которой имели явную склонность к мигрени. В итоге таких детальных исследований ими было установлено, что все родственники, больные мигренью, имеют общий ненормальный (мутантный) ген, расположенный в первой хромосоме. Он обозначается следующим образом: АТР1А2.

Мутантность гена АТР1А2 выражается в том, что под его влиянием нарушается динамика "входа" и "выхода" в нервные клетки ионов натрия и калия. Это нарушение, в свою очередь, приводит к изменению формы клеток - они округляются и вздуваются. Естественно, что при этом меняется их функциональная активность: возникает болевой синдром, появляется звон в ушах, резко обостряется реакция на световые сигналы, возникает целый симптомокомплекс, который складывается в "мигреневую ауру", хорошо известную всем страдающим мигренью.

Евгений Муслин: Все, о чем вы говорите, стало известно только в свете работы докторов Казари и Маркони?

Даниил Голубев: Нет, это не совсем так. Механизм возникновения симптомокомплекса мигрени давно и всесторонне изучается. Хорошо известно, что самые разнообразные факторы внешней и внутренней среды организма, провоцирующие возникновение приступов мигрени, воздействуют на определенный участок мозга, так называемый гиппокамп, в котором находятся центры регуляции гормонообразования, сна и голода. Отсюда патологические сигналы поступают в другой участок головного мозга, который носит название "генератора мигрени" и в котором сосредоточена сеть нервных окончаний тройничного нерва. Раздражение нервных окончаний этой сети приводит к возникновению целого каскада изменений в периферических нервах и кровеносных сосудах твердой мозговой оболочки, которые, растягиваясь под влиянием переполнившей их крови, и вызывают резчайшую боль. Чем больше растягиваются сосуды, тем большее количество нервных окончаний в их стенках раздражается, а это, в свою очередь, увеличивает переполнение сосудов кровью. Возникает порочный круг, из которого несчастный больной никак не может вырваться, постоянно испытывая те или иные симптомы мигрени, включая тошноту, рвоту и мучительнейшие приступы головной боли.

Евгений Муслин: Какой же путь выхода из этого порочного круга намечают работы миланских исследователей?

Даниил Голубев: Все, о чем я рассказал, касается механизмов развития мигрени, ее патогенеза. О реальных причинах возникновения этого механизма было почти ничего неизвестно. Почему у этого человека есть мигрень, а у того нет? Совершенно непонятно! Одни и те же факторы внешней среды - звуки, запахи, световые раздражители и так далее, могут у одного человека вызвать приступ мучительных головных болей и никак не подействовать на другого. Мигрень во многом остается не только мучительной, но и крайне загадочной болезнью: Работа докторов Казари и Маркони вносит совершенно новый элемент в понимание природы мигрени и в тактику ее лечения:

Евгений Муслин: Поясните, пожалуйста, на чем основано действие современных лекарственных средств, используемых для лечения мигрени, и что нового в этом отношении можно ожидать от открытия итальянских ученых?

Даниил Голубев: Как я уже говорил, непосредственной причиной возникновения болевого синдрома при мигрени является нарушение транспорта ионов натрия и калия в определенных нервных центрах. Все известные в настоящее время лекарства в той или иной степени влияют на концентрацию указанных ионов, в той или иной степени уменьшая, а точнее - приглушая боль, но никак не влияя на истинную причину болезни, то есть на причины нарушение этой регуляции. Как установили доктора Казари и Маркони, причиной "разрегулирования" транспорта ионов в нервные клетки является активность гена АТР1А2, отличающегося по структуре от своего нормального аналога. Миланские исследователи совместно с химиками и фармакологами начали поиск лекарств, которые могут "исправить" деятельность мутантного гена и тем самым восстановить нормальную регуляцию транспорта ионов натрия и калия в гиппокампе и в районе локализации тройничного нерва. Такой возможности в принципе не могло быть до открытия гена мигрени. Это и будут истинные лекарства против мигрени и других - сходных по механизму возникновения - видов головных болей, от которых, по самым ориентировочным подсчетам, страдают сегодня, по меньшей мере, 28 миллионов людей только в США.

Евгений Муслин: Насколько реально получение таких новых лекарств в обозримом будущем?

Даниил Голубев: Доктора Казари и Маркони считают, что, с научной точки зрения - это дело вполне реальное, они видят конкретные пути достаточно быстрого решения такой задачи. Все дело в финансировании. Хочется надеяться, что деньги для победы над зловещей "гемикранией" найдутся!

Лилия Шукаева: Как только радиологи увидели рентгеновские снимки ее пациента, 59-летнего мужчины, который жаловался на тошноту и боли в животе, они тотчас же вызвали доктора Анну Дембицер - терапевта госпиталя военных ветеранов в Пало Альто, Калифорния, и попросили ее немедленно зайти в кабинет. "Посмотрите, что мы обнаружили", - сказали они. На снимке был хорошо виден 15-сантиметровый хирургический зажим из металла, застрявший глубоко в желудке больного. Видимо, хирурги другой больницы, где оперировали этого пациента, по небрежности оставили его в брюшной полости.

Еще более возмутительный факт заключался в том, что это был второй хирургический зажим, найденный у того же самого пациента. Первый зажим, оставленный после операции на кишечнике в 2000-м году, был найден спустя 8 месяцев после операции и удален тем же хирургом, который его и оставил. Этот зажим вызвал у пациента острую инфекцию. Второй зажим был, очевидно, оставлен в ходе той же операции, что и первый, но никак не давал о себе знать, так что его тогда не заметили. Теперь для его удаления потребуется еще одна операция.

На вопрос о том, как это могло случиться, доктор Дембицер ответила: "Понятия не имею. Я не хирург и не работаю в операционной, но, насколько мне известно, имеется много различных систем учета, позволяющих быть уверенными в том, что все элементы хирургического инвентаря, необходимые для операции и вносимые в операционную, будут должным образом подсчитаны и возвращены на свое место. А если возникнет сомнение, то пациента не выпустят из палаты, пока не просветят рентгеном, чтобы убедиться, что все в порядке".

Доктор Дембицер была так поражена видом забытых зажимов на рентгеновских снимках, что вместе со своим коллегой доктором Эдвином Лаем послала эти снимки в авторитетный "New England Journal of medicine", где они были опубликованы в одном из январских номеров. Снимки сопровождались статьей, написанной исследователями из Бригамской больницы в Бостоне, в которой хирург Атул Гаванде и его коллеги перечисляли причины подобной небрежности. По словам Гаванде, хирурги редко делают такие опасные ошибки, которые могут вызывать острые инфекции, повреждать внутренние органы и даже приводить к смерти.

В некоторых других случаях, описывавшихся в разных медицинских журналах, хирургические тампоны, сделанные из нескольких слоев марли и забытые у пациентов, врастали в ткани и ошибочно диагностировались как опухоли, из-за чего у них ошибочно удалялись части кишечника.

По оценкам доктора Гаванде и его коллег, случаи, когда у пациентов после операции врачи забывают хирургические тампоны и инструменты, происходят примерно полторы тысячи раз в год, примерно по одному случаю на большую больницу. Это, казалось бы, ничтожная цифра для США, где ежегодно делается 28 миллионов хирургических операций. Но каждый подобный случай вызывает острую критику в печати, и пациенты обычно подают в суд. В штате Массачусетс присуждаемая им компенсация в среднем составляет 53 тысяч долларов.

Сам доктор Гаванде никогда не оставлял ничего у пациентов, но заинтересовался забываемыми предметами, потому что никто толком не понимал, как и почему такие случаи происходят. Иногда подобные ошибки случаются, несмотря на то, что хирургическая бригада тщательно выполняет все предписанные правила: подсчитывает, например, и инструменты, и тампоны и до, и после операции и прощупывает все операционное поле, прежде чем зашить разрез.

Тампоны иногда исчезают внутри пациента, даже если к ним из предосторожности привязаны выводимые наружу длинные тесемки с колечками на концах, говорит доктор Гаванде. "Это поразительное и обескураживающее явление, - говорит он, - и мы предприняли наше исследование, частично по той причине, что до сих пор никто не занимался этим вопросом, так что невозможно было количественно оценить вероятность риска подобного рода медицинских ошибок".

Используя статистику страховых компаний штата Массачусетс, исследователи обнаружили с 1985-го по 2001-й год 54 случая, когда хирурги что-нибудь оставляли у пациентов. По большей части - 69% - это были тампоны, а остальное приходилось на хирургические зажимы, ранорасширители или электроды. Сами по себе тампоны трудно заметить на рентгеновских снимках, но обычно у них имеются этикетки, которые хорошо видны.

Неприятности случались во всех полостях человеческого организма. Исследователи отмечают, что 54% посторонних предметов оставлялись в брюшной или тазовой полости, 22% во влагалище, 7,5% в грудной клетке и 17% в других местах - в спинномозговом канале, в мозгу и даже в конечностях. В некоторых случаях забытые объекты находились уже на следующий день после операции, но иногда срок их пребывания в организме доходил до нескольких лет. В среднем этот срок составлял 21 день.

Из 54 упомянутых пациентов один человек умер из-за совершенной ошибки, 32 человека возвратились в больницу или оставались там лежать дольше, чем предварительно планировалось, у 23 были инфекции и происходили заражения крови, а 37 требовались повторные операции для удаления забытых инструментов.

Сравнивая этих пациентов с теми больными, кому делались аналогичные операции без каких-либо осложнений, исследователи обнаружили, что инструменты в 9 раз чаще оставлялись у тех, кого привозили на "скорой помощи" и в 4 раза чаще у тех, у кого в процессе операции происходили разные неожиданности. В обеих этих ситуациях, видимо, и происходила некоторая дезорганизация, способствовавшая ошибкам.

Третьим существенным фактором был вес пациентов: у крупных, полных людей хирургические инструменты оставлялись чаще. Видимо, у них по сравнению со щуплыми и худыми больными были просто большие полости, где можно было что-то потерять и оставить. И, против ожидания, такие факторы, как количество потерянной крови или численность операционного персонала, практически не играли никакой роли.

Для предотвращения постоперационных неприятностей доктор Гаванде и его коллеги предлагают хирургам обязательно пересчитывать тампоны перед и после каждой операции и пересчитывать хирургические инструменты каждый раз, когда они имеют дело с открытыми полостями. Исследование доктора Гаванде и его коллег показало, что такие пересчеты не делаются примерно в 30% случаев.

Более того, исследователи показали, что даже регулярные пересчеты могут оказаться недостаточной предосторожностью, особенно в неожиданных ситуациях. "Представьте, что человека пырнули ножом, - говорит доктор Гаванде, - у потерпевшего сильное кровотечение, и его нужно оперировать как можно быстрее. Сестры начинают торопливо считать тампоны и марлевые прокладки, но врачам не до этого. Им нужно немедленно овладеть положением. В этой хаотической атмосфере, когда внимание медперсонала в первую очередь обращено на больного, а не на безупречное выполнение формальных правил и процедур, ошибки при пересчетах весьма вероятны".

В подобных случаях доктор Гаванде и его коллеги рекомендуют сразу после хирургии прямо в операционной просветить больного рентгеном, чтобы во время обнаружить посторонний предмет, обнаружить его раньше, чем на хирургические разрезы будут наложены швы. Кроме того, доктор Гаванде предполагает, что в недалеком будущем появятся наносимые на хирургические инструменты и тампоны метки, которые обладают способностью подавать сигналы, обнаруживаемые специальными сканнерами, как это происходит в больших универмагах, когда посетители пытаются вынести из магазина неоплаченный товар. "Пусть хирурги не часто оставляют свои инструменты или тампоны в организме у пациентов, - говорит доктор Гаванде, - однако последствия подобных ошибок бывают настолько опасны, что они заслуживают серьезнейшего внимания".

Так, например, пациент доктора Дембицер, о котором мы говорили вначале и у которого были забыты два хирургических зажима, страдал от сильных болей, абсцессов и септического шока, которые привели к инсульту. Сейчас этот пациент, которого в первый раз привезли в больницу, где не было принято пересчитывать хирургические инструменты, на "скорой помощи" и которому пришлось делать две дополнительные операции, судит хирурга и больницу за их халатность. "Я пережил страшные мучения, которых не пожелаю врагу, - сказал он, - я напуган и возмущен тем, что со мною произошло".

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи короткие медицинские новости.

Альтернативные методы лечения, например, травами или диетологическими добавками взамен гормонозаместительной терапии, как показало обзорное исследование, опубликованное в Annals of Internal Medicine, дают противоречивые результаты. По словам авторов работы доктора Адриана Фуг-Бермана из университета Джорджа Вашингтона и доктора Фреди Кроненберга из Колумбийского университета, хотя некоторые методы и показали обещающие результаты, для должной оценки их эффективности и безопасности необходимо собрать много дополнительной информации.

Статья, о которой идет речь, базируется на 29 исследованиях альтернативных методов воздействия на такие симптомы менопаузы, как горячие приливы, применявшихся в течение 30 лет. Большинство методов оказалось неэффективными. Соевые продукты, например, богатые такими фитоэстрогенами как изофлавоны, только слегка ослабляли приливы. Изофлавоновые растворы оказались еще менее действенными, а их долговременная безопасность не была установлена. В общем, все травяные настойки не оправдали себя, а единственная из них сравнительно эффективная повышает риск рака молочной железы или шейки матки. Однако дыхательные упражнения и упражнения на расслабление помогали некоторым женщинам.

Исследование, проведенное а Мерилэндском университете, показало, что высокий уровень холестерина способен свести на нет защитное кардиологическое действие аспирина.

Известно, что аспирин предохраняет от сердечных приступов, предотвращая слипание кровяных пластинок, тромбоцитов, и уменьшая тем самым опасность образование в кровеносных сосудов тромбов, нарушающих кровообращение.

Однако, для значительной части пациентов аспирин оказывается неэффективным противоядием от тромбообразования, как пишет в журнале Британской медицинской ассоциации ведущий автор исследования доктор Майкл Миллер. Для проверки одного из возможных объяснений исследователи измерили содержание холестерина в крови и слипаемость тромбоцитов у 56 случайно отобранных сердечных больных. Все эти люди принимали аспирин для профилактики сердечных приступов.

У 14 испытуемых оказалась повышенная слипемость тромбоцитов, причем у 9 из этих 14 уровень холестерина был также высоким. Из таких результатов доктор Миллер делает вывод, что кардиологическим больным с высоким уровнем холестерина для успешной профилактики требуются либо большие дозы аспирина, чем обычно, либо другие лекарства, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов.

Доктор Миллер также сказал, что больные сначала должны добиться снижения уровня холестерина, оздоровляя свою диету, повышая физическую активность или, наконец, принимая специальные лекарства.

Вопрос о том, труднее ли мальчиков воспитывать, чем девочек, остается спорным. Бесспорно, однако, что рожать мальчиков труднее. Медицинская статистика показывает, что при рождении мальчиков чаще возникают осложнения и врачам чаще приходится прибегать к кесареву сечению. Об этом свидетельствует исследование, проведенное доктором Маэвой Оган, изучившей истории 8 тысяч родов, принятых в Национальном родильном доме в Дублине, Ирландия.

Оказалось, что при рождении мальчиков акушерам приходилось гораздо чаще пользоваться щипцами и прибегать к окситоцину - гормону, ускоряющему схватки. Частично это объясняется тем, что голова у мальчиков обычно бывает больше, но возможно, есть и какие-то другие причины.

Доктор Оган далее сказала, что это не должно вызывать особых опасений у будущих матерей, и что мальчики не чаще девочек нуждаются в каком-то особом уходе после рождения.

XS
SM
MD
LG