Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Атипичные пневмонии Юго-Восточной Азии. Дальние полеты и венозный тромбоз


Темы передачи: атипичные пневмонии Юго-Восточной Азии, дальние полеты и риск глубокого венозного тромбоза, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: Иногда, хотя и нечасто, возникают весьма затруднительные ситуации, когда мировая медицина и здравоохранение сталкиваются с совершенно новым заболеванием, природа которого неясна, а опасность распространения велика. Так было в 1981-м году, когда откуда-то появилось до тех пор неизвестное инфекционное заболевание, позднее названное синдромом приобретенного иммунодефицита, или СПИДом. Нечто похожее произошло и в марте этого года, когда в Юго-Восточной Азии появились и стали распространяться по всему миру острые атипичные пневмонии. Мы попросили профессора Даниила Голубева охарактеризовать эти заболевания. И вот первый вопрос: действительно ли речь идет о принципиально новой болезни, ранее неизвестной человечеству?

Даниил Голубев: И да, и нет! Если говорить о симптоматике заболевания, то она, так сказать, традиционна для острых вирусных поражений дыхательных путей: высокая температура, кашель, затрудненное дыхание и тому подобное. Неудивительно, что при беглом осмотре в аэропортах и на вокзалах, где делается попытка предотвратить посадку в транспортное средство людей, способных заразить других, внимание обращается на так называемые "гриппоподобные" симптомы, которые хорошо всем известны. Отличие от истинного гриппа состоит в том, что при новом заболевании во всех случаях практически сразу возникают тяжелые пневмонии, которые при гриппозной инфекции, как правило, могут лишь осложнить заболевание, да и то только в части случаев. Из острых вирусных респираторных заболеваний лишь респираторно-синцитиальная инфекция вызывает большой процент пневмоний, но она поражает в основном детские контингенты, в то время как атипичная пневмония -по крайней мере пока - встречается главным образом у взрослых. Но наибольшую тревогу вызывает невероятно высокий процент смертности среди пораженных атипичной азиатской пневмонией. Судите сами: в США, например от гриппа и острых респираторных заболеваний погибает в год примерно 20 тысяч человек - это при том, что ежегодно этими заболеваниями поражаются не менее 60 миллионов человек. Таким образом, летальность, то есть пропорция умерших из заболевших, равняется приблизительно 0,03 процента. Азиатской пневмонией на 27 марта во всем мире заболело 1500 человек, из которых умерли 54 человека, то есть смертность равнялась почти 4-м процентам, что в 120 - 130 раз превышает аналогичный показатель при гриппе. Согласитесь, что есть повод для тревоги.

Евгений Муслин: А каковы темпы распространения инфекции - опять-таки при сопоставлении с гриппом, который всем хорошо известен?

Даниил Голубев: К счастью, темпы распространения инфекции, в отличие от летальности, серьезно уступают гриппу, хотя и они достаточно велики. Вот только краткая иллюстрация эпидемиологических событий в конце марта этого года: на 26 марта в 14 странах было зарегистрировано 1300 случаев атипичных пневмоний с 50-ю смертельными исходами, 27-го их стало уже 1408, 30 марта - уже в 15 странах - более 1500, и на этот день было зарегистрировано 54 смертельных исхода.

Наиболее тревожная ситуация в это время была в Гонконге, Пхеньяне, Сингапуре. В Гонконге в конце марта за 4 дня заболели 240 человек, а общее количество заболевших стало равно 530 (из 1500 больных во всем мире!). 12 человек скончались. Особый силы удар пришелся на медицинских работников всех уровней - от медсестер до самых высоких медицинских руководителей. В Гонконге заболел атипичной пневмонией главный врач всей госпитальной сети этого многомиллионного города-государства - доктор Вильям Хо. От этого заболевания скончался эксперт Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ, итальянский доктор Карло Урбани, первым поставивший диагноз острой респираторной инфекции с синдромом пневмонии у американского бизнесмена, помещенного в больницу во Вьетнаме. Дальнейшее распространение инфекции в Гонконге и, в частности, одновременное заболевание 64 человек в одном жилом комплексе поставило вопрос о возможных иных путях передачи инфекции, помимо прямых контактов междулюдьми, а именно - о водопроводе, системе канализации, загрязнении инфекционными материалами лифтов и тому подобное. Инфекция явно остается совершенно неконтролируемой.

Евгений Муслин: Чем вызвана такая избирательность инфекции по отношению к медицинским работникам?

Даниил Голубев: Близким контактом с больными. В отличие от истинного гриппа эта инфекция, хотя и передается воздушно-капельным путем, но "требует" для своего распространения достаточно тесного контакта больного со здоровым. Попросту говоря, возбудитель не очень "летуч", он передается непосредственно от одного человека к другому, хотя и по воздуху, но с каплями слизи и слюны. В этом отношении заболевание напоминает скорее корь или коклюш, а не грипп.

Евгений Муслин: Кто же является возбудителем этого загадочного заболевания?

Даниил Голубев: Первое подозрение пало на вирус гриппа. И это совсем неудивительно: почти все крупнейшие пандемии гриппа ХХ века зарождались именно в этом районе. Это обстоятельство отразилось в названии пандемических вирусов - возбудителей соответствующих пандемий: А-Сингапур - 57, А-Гонконг-68. Эти названия означают, что вирусы, распространившиеся по всему земному шару и поразившие полтора-два миллиарда человек, впервые были выделены именно здесь - в Сингапуре или в Гонконге. Естественно было предположить, что и этот новый возбудитель является каким-то новым вирусом гриппа. Даже высказывалось предположение, что это атипичный вирус гриппа В. Но эти предположения подтверждения не получили. Никаких признаков наличия каких-либо вирусов гриппа в материалах от больных обнаружено не было.

Затем под подозрение попали парамиксовирусы (к ним относятся возбудители кори, эпидемического паротита ("свинки"), парагриппа. Похожие на них образования были выявлены в различных материалах от больных людей при электронной микроскопии. Эти исследования были проведены в Гонконге и - независимо от них - в Германии. Но и эти данные не получили ни подтверждения, ни развития. По данным Федерального центра по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, при атипичных пневмониях выявляются так называемые коронавирусы, которые и являются - все еще предположительно - причинными факторами этих заболеваний. Во всяком случае, таково мнение директора Центра по контрою и профилактике заболеваний доктора Джулии Гербердинг. Короновирусы давно известны как возбудители респираторного заболевания - "простудного насморка".

Евгений Муслин: Сказывается ли уточнение природы возбудителя на методах лечения и профилактики этих заболеваний?

Даниил Голубев: Пока - не сказывается. Во-первых, нет оснований считать, что этиология атипичных пневмоний окончательно установлена. Даже прямое выделение возбудителя из организма больного само по себе еще не является прямым доказательством его причинной роли. Микроорганизм может быть контаминантом, то есть присутствовать в организме больного, но не быть причиной возникновения самой болезни. Еще в ХIХ веке была сформулирована так называемая триада "Коха-Генле", которая должна быть соблюдена прежде, чем будет сделано заключение об этиологической роли того или иного микроба в происхождении болезни. Выделение возбудителя - только один из компонентов этой триады. Но дело не только в этом. Даже если и будет доказано, что какой-то конкретный корона- или парамиксо- вирус действительно является причиной данного заболевания, то ни на лечении, ни на профилактике атипичных пневмоний сразу же это никак не скажется, потому что ни вакцин против этих инфекций еще нет, ни химиопрепаратов, которые бы эти вирусы могли ингибировать. Но это не означает, что выяснение природы заболеваний - вещь необязательная. Без выяснения природы инфекции с ней вообще нельзя бороться: неважно, что сегодня нет вакцин и химиопрепаратов - они появятся завтра, а сегодня уже можно будет с помощью знаний о природе возбудителя осуществлять точную диагностику. Именно это и предлагает доктор Джулия Гербердинг, исходя из представления о том, что возбудителем атипичных пневмоний являются коронавирусы.

Евгений Муслин: Ну, а как можно все же реально бороться с распространением инфекции сегодня - ведь именно сегодня болеют и даже умирают люди?

Даниил Голубев: Увы, арсенал методов именно "на сегодня" очень небогат. Это во-первых, ношение масок, в значительной степени защищающих здорового человека от попадания в носо- и ротоглотку капелек слюны и мокроты, которые могут выбрасываться больным человеком при дыхании и разговоре. Во-вторых, это карантинные мероприятия и изоляция подозрительных на заболевание людей. В последних числах марта во Вьетнаме в карантине находилось более 1000 человек, в Сингапуре - 1500. В ряде азиатских стран закрыты школы, прекращены массовые культурные и спортивные мероприятия, ограничен въезд туристов. Все это очень печально - нормальная жизнь дезорганизована, экономический ущерб огромен, но:выхода нет, во всяком случае пока. Больные и инфицированные активно развозят опасную инфекцию из Юго-Восточной Азии по всему миру - так она попала в Германию, США, Канаду. (В США на конец марта - 62 случая, в Канаде - 35). В Канаде 3 человека, прилетевших из Азии, умерли. Так что и ограничение поездок во Вьетнам, Китай и Сингапур, и хотя бы беглый опрос и, скажем так, - "досмотр" пассажиров с целью недопущения людей с явными признаками заболевания в самолет или поезд - действия, вполне оправданные.

Евгений Муслин: И последний вопрос: где впервые появились заболевания, и не могли ли они быть результатом активности биотеррористов?

Даниил Голубев: На второй вопрос отвечу сразу: непохоже. При всей "зловещности" возбудителя атипичных вирусных пневмоний на роль бакоружия он не годится - есть куда более "достойные" кандидаты, летальность от воздействия которых равняется не 4, а 35, а то и 50 процентам.

Заболевания начались, по всей вероятности, в китайской провинции Гуандун еще в ноябре прошлого года, но китайские власти не сообщали об этом до самого последнего времени. Да и позднее они препятствовали въезду представителей Всемирной организации здравоохранения в эту провинцию для проведения эпидемиологических изысканий. Это, конечно, вызывает определенные подозрения, но, полагаю, что это результат традиционной восточной закрытости и коммунистической шпиономании, а не показатель какой-то реальной секретности происходящего. Так или иначе, но из этой провинции весной инфекция распространилась на Вьетнам и Гонконг, а в Китае в феврале уже заболеваний не было.

Как оценить все случившееся? По словам руководителя Центра по контролю и профилактике заболеваний доктора Джулии Гербердинг, ситуация с атипичной азиатской эпидемией - это глобальная эпидемия, которая продолжает развиваться.

Лилия Шукаева: Если вам предстоит дальний полет в самолете, несколько простых правил помогут вам избежать редких, но иногда смертоносных последствий долгого сидения в тесном пассажирском кресле. Речь идет о так называемом глубоком венозном тромбозе, способном в 10% случаев привести к летальной легочной эмболии. Впрочем, тромбоз может возникнуть не только во время авиапутешествий. Например, у людей, просиживавших долгие часы в тесных бомбоубежищах во время воздушных тревог в годы Второй мировой войны в Лондоне, опасность внезапной смерти от легочной эмболии повышалась шестикратно.

Хотя специалисты продолжают дискутировать по поводу степени риска, особенно риска, связанного с длительными авиационными полетами, выяснилось, что кровяные тромбы возникают довольно часто, хотя они часто и не вызывают симптомов, требующих медицинского вмешательства. Бесспорно также, что некоторые люди больше других подвержены при этом опасности серьезных осложнений.

Никто, однако, от таких осложнений не застрахован полностью. Два года назад, например, от легочной эмболии внезапно умер здоровый 27-летний мужчина, только что прилетевший в Лондон из Австралии. У бывшего вице-президента США Дэна Куэйла легочная эмболия после длительных перелетов возникала дважды. Вообще такого рода опасность больше всего угрожает деловым людям, часто летающим в командировки.

Трудность документирования случаев глубокого венозного тромбоза у авиапассажиров связана с тем, что после прилета пассажиры быстро разъезжаются кто куда, а возникающие через несколько дней или даже недель осложнения ни врачи, ни сами больные не догадаются связать с уже полузабытым полетом.

Глубокий венозный тромбоз - это не тромбофлебит, представляющий собой воспаление стенки поверхностной вены с образованием тромба, закрывающего ее просвет. Хотя он довольно болезнен и требует медицинской помощи, тромбофлебит обычно не угрожает жизни, тогда как глубокий венозный тромбоз приводит к смерти 1% больных. Он начинается обычно в ноге, хотя бывает что и в бедре или в области таза. Если тромб отрывается и попадает в артерию, питающую легкие, он может нарушить их кровоснабжение. Хотя такие тромбы сразу начинают растворяться, наиболее крупные могут вызвать смертельный исход в течение нескольких минут или часов.

В недавно опубликованной в Кливлендском клиническом журнале статье доктора Дэниел Бротман и Амир Джаффер отмечают, что авиапассажиры обычно подолгу сидят неподвижно, и поэтому кровь скапливается в их ножных венах. Эта кровь течет очень медленно, что повышает риск образования тромбов. Давление со стороны сиденья на ножные икры, особенно у низкорослых людей и толстяков, может раздражать подколенные вены и также способствовать тромбообразованию.Такие же проблемы возникают и во время долгих автомобильных и автобусных поездок.

Но в самолетах действуют еще дополнительные факторы, осложняющие положение, говорит доктор Джордж Герулакос, сердечно-сосудистый хирург из лондонской больницы Чаринг-Кросс. Пониженное давление воздуха в пассажирском салоне уменьшает противотромбозные свойства крови и расслабляет стенки сосудов, еще более способствуя ее скоплению. Так что в кабине авиалайнера усиление факторов, способствующих тромбообразованию, может достигать от двух- до восьмикратной величины.

Хронической проблемой во время долгих перелетов становится и обезвоживание. Сухой воздух в пассажирском салоне, алкогольные напитки, кофеин, соленые закуски и недостаток воды сгущают кровь и усиливают тенденцию к тромбообразованию.

Вероятность венозного тромбоза повышается у людей, страдающих от ожирения, перенесших недавно травму или хирургическую операцию, особенно на бедре или колене, у людей с сердечной недостаточностью, с плохим кровообращением или с семейной историей венозного тромбоза, а также у раковых больных, беременных и недавно рожавших женщин и женщин, принимающих противозачаточные таблетки или эстроген.

Существенную роль играет и возраст. Риск повышается у тех, кому больше 50. По данным кливлендских исследователей, примерно у 10% людей с вышеперечисленными факторами риска возникают венозные тромбы, которые можно обнаружить при рентгеновском обследовании.

Очевидно, значительным фактором является продолжительность полета. Французский врач Фредерик Лапостол и его коллеги из Бобиньи изучили все случаи легочной эмболии, возникшие у пассажиров, прибывавших в аэропорт Шарля де-Голля с ноября 1993-го по декабрь 2000-го года. Среди 135 миллионов пассажиров оказалось 56 человек, которым потребовалась медицинская помощь в течение часа после прилета. Это исследование, скорее всего, недооценивает риск тромбоза, поскольку в нем не были учтены лица, умершие во время полета или заболевшие намного позже прилета. Все, у кого возникла легочная эмболия, пролетели по крайней мере 4 тысячи километров - расстояние примерно от Нью-Йорка до Лос-Анджелеса. Риск острой легочной эмболии после полетов, больших 10 тысяч километров, был в 400 раз выше, чем после полетов на расстояние до 5 тысяч километров.

Чтобы снизить риск венозного тромбоза, старайтесь во время полета проходить каждый час хотя бы несколько шагов. Если это не получается, то хотя бы вытягивайте ноги и периодически напрягайте ножные мышцы. Чтобы избежать обезвоживания, не пейте во время полета алкоголя, крепкого чая и кофе и избегайте соленых и сладких закусок. Пейте больше воды, лучше всего по стакану в час. Это, кстати, заставит вас чаще ходить в туалет.

Если у вас имеются дополнительные факторы риска в отношении тромбообразования, одевайте во время длительных полетов эластичные чулки. Кроме того, люди из групп повышенного риска могут также принимать небольшие дозы таких антикоагулянтов, как низкомолекулярный гепарин. Аспирин, однако, принимать не рекомендуется - он не обеспечивает в полете защиты от тромбов.

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи парадоксальное сообщение о том, что курение уменьшает склонность человека к кашлю.

Курение и кашель обычно считаются сопутствующими друг другу. Однако недавнее исследование, проведенное в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, показало, что в действительности кашель труднее вызвать у курящих, нежели у некурящих. Так, исследователи обнаружили, что курящим, чтобы закашляться, нужно вдохнуть в 8 раз больше агента, провоцирующего кашель, чем некурящим. В качестве такого агента использовался препарат "Капсаицин".

Руководитель исследования доктор Питер Диспинигайтис сказал, что хроническое воздействие сигаретного дыма, видимо, снижает чувствительность кашельных рецепторов, и поэтому заставить кашлять курильщика труднее. Впрочем, это явление можно объяснить и по-другому. Возможно, люди, более склонные к кашлю, реже становятся заядлыми курильщиками. Однако в любом случае так называемое "луженое горло", считает доктор Диспинигайтис, не является преимуществом.

"Поскольку кашельный рефлекс, - поясняет он, - является важным защитным механизмом, притупление этого рефлекса может сделать курильщиков более чувствительными к частым инфекциям дыхательных путей".

XS
SM
MD
LG