Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Новые перспективы в лечении рассеянного склероза. Опасности противохолестериновой терапии


Темы передачи: новые перспективы в лечении рассеянного склероза, опасности противохолестериновой терапии, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: Среди заболеваний, которые, как это иногда принято говорить, "медициной недостаточно эффективно контролируются", а по существу являются либо совсем неизлечимыми, либо почти не поддающимися лечению, рассеянный склероз, к сожалению, в течение многих десятилетий занимает весьма "прочное" место. В значительной степени это связано с тем, что до сих пор неизвестна причина заболевания, хотя активные исследования по этому поводу ведутся постоянно. Мы попросили профессора Даниила Голубева рассказать о новых гипотезах происхождения рассеянного склероза.

Даниил Голубев: Во-первых, мне хотелось бы подчеркнуть, что рассеянный склероз далеко не редкое заболевание. Только в США насчитывается около 350 тысяч больных рассеянным склерозом, не меньшее количество таких больных есть и в других странах. Рассеянный склероз распространен повсеместно. Во-вторых, это очень тяжелое и, можно сказать, зловещее заболевание - оно подкрадывается незаметно, как бы исподволь, без всяких видимых, причин, поражая людей преимущественно в молодом возрасте (20 - 40 лет). Практически никогда рассеянный склероз не проходит полностью. Больной рассеянным склерозом, как правило, становится инвалидом, лишается возможности самостоятельно передвигаться, часто слепнет. Болезнь протекает с ремиссиями, то есть с периодами улучшения, иногда похожими на почти полное выздоровление, но и с неминуемо возникающими обострениями (рецидивами). Оно длится годами и даже десятилетиями с неуклонным ухудшением в течение всей жизни, почти всегда укорачивая ее.

Евгений Муслин: Что же все-таки известно о механизмах развития этой болезни?

Даниил Голубев: Механизмы развития заболевания достаточно хорошо изучены, неизвестна причина их возникновения. Заболевание возникает тогда, когда в нервных волокнах нарушается целостность наружного покрытия (футляра), состоящего из сложного белковоподобного вещества миелина. Подобно тому, как электрический сигнал не будет нормально передаваться по проводу с нарушенной изоляцией, так и нервный импульс или не передаётся совсем по нерву с нарушенным миелиновым покрытием, или передаётся с непредсказуемыми искажениями, что и приводит к "рассеянной" симптоматике неврологических нарушений. Это и обусловливает появление чувства онемения и покалывания (так называемых парастезий), а также болезненной слабости в конечностях, чаще всего в нижних, изменений в глазных нервах, вплоть до периодически наступающей полной утраты зрения, и других симптомов рассеянного склероза.

Повторяю: эти механизмы хорошо известны, есть даже модели демиелинизирующего процесса на животных, воспроизводящие достаточно полно клинические особенности течения рассеянного склероза у людей, но вот по поводу причин, вызывающих демиелинизацию, то есть по поводу этиологии заболевания, есть только различные гипотезы, не больше.

Наиболее распространенной является аутоиммунная гипотеза. Согласно ей, причиной повреждения миелинового футляра нервов являются антитела к этому миелину, возникающие в организме больного (так называемые "ауто-антитела"). Возникновение аутоантител к различным тканям организма - достаточно широко распространенное явление, оно лежит в основе так называемых аутоиммунных заболеваний. Взаимодействие таких аутоантител с тканями доказано при целом ряде тяжелых патологических состояний, в частности, при нефритах, ревматизме, системной красной волчанке, первичных (так называемых биллиарных) циррозах печени. Есть мнение, что рассеянный склероз является одной из разновидностей аутоиммунных заболеваний.

Евгений Муслин: Но из такой гипотезы вытекают какие-то практические выводы, касающиеся лечения уже заболевших людей?

Даниил Голубев: Я скажу об этом чуть позже, а сейчас хочу подчеркнуть, что, если даже допустить, что дело обстоит именно так и что повреждение миелиновых футляров нервных волокон происходит под действием аутоантител, остается открытым вопрос о том, почему и под влиянием чего в данном организме начинается выработка этих необычных антител "к самому себе". О причинах такой выработки пока можно только догадываться, поэтому аутоиммунная гипотеза как бы смыкается с гипотезой вирусной.

В разное время разными учеными в этом плане подозревались различные вирусы: кори, гриппа, возбудители некоторых злокачественных новообразований. Ни одна из этих точек зрения не получила пока достаточного подтверждения. И вот совсем недавно появилась совершенно новая гипотеза, согласно которой существует связь между рассеянным склерозом и наличием в организме вируса Эпштейна-Барр(ВЭБ), относящегося к семейству герпесвирусов.

Евгений Муслин: Поясните, пожалуйста, что это за вирус. Какие патологические процессы он вызывает?

Даниил Голубев: ВЭБ, как и другие герпесвирусы, многолик и может быть причиной самых различных патологических состояний. Известно, что этот вирус вызывает инфекционный мононуклеоз, некоторые виды злокачественных опухолей (назофаренгиальную карциному, так называемую лимфому Беркита, В-клеточную лимфому), синдром хронической усталости. Есть основания подозревать его участие в возникновении атеросклеротических бляшек, а также в разнообразных формах иммунодепрессии. Важно подчеркнуть, что ВЭБ, как и большинство других герпесвирусов, остается в организме после первичного инфицирования на долгие годы, поддерживая состояние латентной (скрытой) инфекции. Но о его возможной роли в развитии рассеянного склероза до недавнего времени никто не говорил.

Евгений Муслин: И кто же "заговорил" об этом первым?

Даниил Голубев: Первое наблюдение о связи рассеянного склероза с ВЭБ сделали 2 года тому назад сотрудники Гарвардской медицинской школы при лабораторном обследовании 60 тысяч образцов женской крови. При этом было обнаружено, что в пробах крови больных рассеянным склерозом титр антител в ВЭБ был существенно выше, чем в пробах крови тех женщин, которые не были больны этим заболеванием. Продолжая эту работу, гарвардские ученые исследовали более 3 млн. проб крови, собранных в период с 1988-го по 2000-й годы от разных больных и здоровых людей, и 83 пробы крови, полученные от больных с диагносцированным рассеянным склерозом. Как и в первом исследовании, средний титр антител к ВЭБ у больных рассеянным склерозом был статистически достоверно выше, чем у любой другой группы обследованных. По мнению руководителя работы доктора Альберто Ашериа, не менее достоверным для утверждения связи ВЭБ и рассеянного склероза является то обстоятельство, что люди, никогда не имевшие контакта с ВЭБ, никогда не болели рассеянным склерозом.

Евгений Муслин: Насколько эти данные являются доказательными для утверждения роли ВЭБ в происхождении рассеянного склероза?

Даниил Голубев: Несмотря на исследования миллионов сывороток, полученные данные о возможной роли ВЭБ в происхождении рассеянного склероза являются все же предварительными. Но и они важны применительно к такому тяжелому и по существу неизлечимому заболеванию. Ведь на вирусы герпеса, и в частности, на ВЭБ, "есть управа" - это химиопрепарат ацикловир и целый ряд его производных. Может быть, стоит уже сейчас применять его для попыток лечения рассеянного склероза? Вреда он не причиняет, а вдруг будет польза? Такой подход к лечению тяжелых заболеваний неясной природы применительно к заведомо безвредным приемам и методам в истории медицины известен и даже обозначается латинским выражением "экс ювантибус" - "а вдруг поможет?".

Евгений Муслин: А как сегодня лечится рассеянный склероз?

Даниил Голубев: Точнее: как врачи пытаются его лечить, чтобы облегчить страдания больных? Наиболее часто для лечения рассеянного склероза в разных странах применяются кортикостероидные гормоны: адрено-кортико-тропный гормон (так называемый "АКТГ") и преднизалон. Эти препараты способствуют восстановлению миелиновой оболочки, покрывающей нервное волокно, и могут вызвать стойкую и достаточно продолжительную ремиссию, но, увы, только ремиссию, за которой практически всегда следует обострение. Кроме того, гормоны вызывают много побочных реакций, в том числе резкое снижение иммунной защиты организма. Казалось бы, это полезно для больного, учитывая, что "атаковывать" миелиновые покрытия нервных волокон могут аутоантитела, но гормоны настолько сильно угнетают иммунные силы организма, что больной оказывается совершенно беззащитным по отношению к возбудителям различных инфекций. В результате у тяжелого больного рассеянным склерозом могут возникнуть гнойные поражения в разных частях тела, что требует своего самостоятельного лечения антибиотиками, а подчас и хирургических методов вмешательства. Так что, в общем, лечение рассеянного склероза с помощью гормонов никак оптимальным не назовешь.

Помимо гормонов, при лечении рассеянного склероза используются различные методы подавления иммунных функций больного организма. Сюда относятся такие препараты, как циклофосфамид, специальные антитела против лимфоцитов крови ("антилимфоцетарные") и другие. Широко используются, хотя и тоже с переменным успехом, препараты интерферона - "альфа" и "бета".

Недавно главный федеральный орган США, определяющий лечебную практику, - Федеральное агенство по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA), разрешило лечить больных рассеянным склерозом противоопухолевым лекарственным средством митоксантроном (торговое наименование новантрон), ранее для этой цели не применявшимся.

Само собой разумеется, что всесторонний поиск более эффективных и менее токсичных средств лечения рассеянного склероза продолжается, и в этой связи особый интерес привлекают экспериментальные исследования по лечению рассеянного склероза с помощью подсадок в мозг "стволовых" клеток. В последнее время так называемым "стволовым" клеткам костного мозга в различных экспериментальных исследованиях уделяется весьма большое внимание. И это не случайно. Создается впечатление, что с помощью этих клеток можно восстанавливать органы и ткани, которые, казалось бы, необратимо изменены патологическим процессом. В нескольких клиниках в разных городах США по единой методике в рамках комплексной научной программы стволовые клетки, полученные из плацентарной крови, были введены в мозговую ткань в общей сложности 72 больным рассеянным склерозом. Предварительные итоги этих экспериментов ободряют, но: это только предварительные данные и до широкого использования их в практике еще очень далеко. Вот почему я полагаю, что использование препаратов для ингибиции размножения герпесвирусов и, в частности, ВЭБ - в связи с новыми данными гарвардских ученых - не лишено оснований.

Лилия Шукаева: Многие медики и пациенты считают статины буквально чудодейственными лекарствами за их способность понижать содержание холестерина в крови и тем самым снижать смертность от сердечных приступов и инфарктов. Некоторые врачи даже считают, что статины оказали большее влияние на лечение кардиологических заболеваний, чем любое другое медицинское новшество за последние 50 лет.

Года полтора назад специальная комиссия авторитетных американских специалистов опубликовала рекомендации, согласно которым статины следовало прописать для уменьшения риска сердечных болезней примерно 35 миллионам американцев по сравнению с 12 миллионами, которые их принимают сейчас.

Помимо защиты людей группы высокого риска, статины защищают и людей, уже перенесших инфаркт. Три обширных исследования показали, что статины снижают риск второго инфаркта на 30% и смертность от второго инфаркта на 40 %.

Имеются также основания предполагать, что статины защищают от инсультов, болезни Альцгеймера и остеопороза, а может быть, и от таких аутоиммунных болезней, как рассеянный склероз. Такой широкий спектр действия делает статины как бы современным эквивалентом аспирин.

Однако, подобно аспирину и другим лекарствам, статины чреваты серьезными побочными эффектами. Самый серьезный из них - это острый некроз скелетных мышц, редкое и смертоносное заболевание, если его не диагностировать в ранней стадии. Так, в августе 2001-го года фирма "Байер" прекратила выпуск сервастатина после того, как 31 больной умер от мышечного некроза, вызванного этим лекарством.

Такого рода осложнения встречаются гораздо реже со всеми теперешними пятью статинами, но каждый из них в принципе может вызвать мышечные расстройства даже годы спустя после того, как больной начал принимать тот или иной препарат без какого-либо видимого вреда. К сожалению, многие больные незнакомы с опасными симптомами, а врачи часто не предупреждают о необходимости периодических анализов, обеспечивающих безопасный прием статинов. В прошлом году, например, от мышечной болезни, вызванной статином, который она принимала для снижения холестерина в течение многих лет, в Канзасе умерла 82-летняя женщина. Все эти годы она испытывала мышечные боли, причину которых врачи не могли правильно диагностировать, хотя для этого нужно было сделать простой анализ крови.

Статины могут также нарушить работу печени примерно у 1% больных. Поэтому каждый, принимающий статины, должен периодически делать анализы крови, чтобы вовремя заметить опасность.

5 лекарств, о которых идет речь, это липитор - аторвастатин, мевакор - ловастатин, зокор - симвастатин, провакол - правастатин, и лескол - флювастатин. Все они снижают уровень холестерина в крови, ингибируя почечный энзим, от которого зависит образование холестерина, необходимого для синтеза важных гормонов и для правильного функционирования клеток.

Если печень не может больше сама производить холестерин, она начинает его извлекать из крови и тем самым уменьшает в ней его содержание. В результате опасность закупорки артерий жирными холестериновыми отложениями снижается. Кстати, статины снижают уровень только так называемого "плохого" холестерина низкой плотности, способствующего закупорке артерий. Уровень же "хорошего" холестерина, очищающего артерии, от статиновых препаратов растет.

Помимо положительного влияния на холестерин, статины стабилизируют отложения на стенках артерий, не дают им крошиться и тем самым опять-таки уменьшают опасность закупорки. Статины расслабляют сосуды, препятствуют образованию тромбов и стимулируют рост дополнительных кровеносных сосудов. Все это уменьшает вероятность инфарктов и инсультов.

Но самое важное и потенциально полезное свойство статинов, это, по-видимому, их способность подавлять воспалительные процессы, которые, возможно, играют основную роль в развитии болезней сосудов, инфарктов и инсультов и являются критическим фактором при вспышках аутоиммунных заболеваний.

В клинических рекомендациях, выпущенных недавно Американским кардиологическим колледжем, Американской кардиологической ассоциацией и Национальным институтом сердца, легких и крови, отмечается, что статины доказали "свою исключительную безопасность для подавляющего большинства пациентов". Вместе с тем рекомендации предупреждают о факторах, которые могут повысить риск мышечных нарушений, вызываемых статинами.

"Больные часто жалуются, - говорится в Рекомендациях, - на неспецифические мышечные боли и болезненные ощущения в суставах". Гораздо реже возникают острые миозиты - мышечные воспаления с болями и слабостью, вызываемыми резким повышением уровня энзима креатин-киназы, характерным признаком разрушения мышц. Если не прекратить немедленно принимать лекарство, воспаление вызовет полный некроз мышц, почечную недостаточность и быструю смерть.

Такие явления могут возникнуть совершенно неожиданно в процессе статиновой терапии. Однако негативная мышечная реакция менее вероятна при сниженных дозах препарата по сравнению с максимальными дозами, разрешенными FDA.

Опасность поражения мышц возрастает при параллельном приеме многих других лекарств - определенных иммунодепрессантов, противогрибковых средств, антибиотиков, а также грэйпфрутового сока, если его потреблять более литра в день. Среди других опасных факторов можно назвать преклонный возраст, особенно если больному за 80, дряхлость, хронические заболевания почек, особенно связанные с диабетом, и хирургические операции.

При мышечных болях, вызываемых непонятной причиной, нужно без промедления обратиться к врачу. Если анализ крови показывает высокий уровень креатин-киназы, прием статинов следует немедленно прекратить. И вообще всем пациентам, принимающим статины, следует периодически проверять кровь на печеночный энзим трансаминазу, уровень которого при повреждениях печени повышается.

Кроме того, говорится в Рекомендациях американских кардиологов, статины нельзя прописывать пациентам с острыми или хроническими заболеваниями печени, хотя пока не имеется прямых свидетельств того, что эти препараты могут ухудшить течение ранее возникших печеночных заболеваний.

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи сообщение о неожиданной связи между астматическими приступами и погодой.

Как показало канадское исследование, проведенное под руководством доктора Роберта Дэйлса в университете Оттавы, приступы астмы могут вызываться грозовой погодой. В нескольких странах было замечено, что массовые обращения по поводу астмы в больницы обычно наблюдались после периодов сильных гроз. Однако связи между этими явлениями ранее никто не отмечал.

В процессе канадского исследования врачи проанализировали медико-статистические данные, собранные в детских больницах штата Онтарио и сравнили частоту астматических приступов с метеоданными, и с колебаниями уровня аллергенов и других воздушных загрязнений. Оказалось, что после сильных гроз количество астматических приступов подскакивало на 15%. Доктор Дэйлс объясняет это появлением в воздухе в такие дни большого количества грибковых спор. По-видимому, попадание спор в воздух объясняется комбинированым действием сильных дождей и ветра.

По этой причине доктор Дэйлс рекомендует астматикам, плохо чувствующим себя после грозы, оставаться дома, а также проверить себя на подверженность грибковой аллергии.

XS
SM
MD
LG