Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Парижский Международный конгресс по СПИДу. Мальчик или девочка?


Темы передачи: итоги парижского Международного конгресса по СПИДу, проблема выбора пола для детей с недоразвитыми гениталиями, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: Более 20 лет тому назад человечество познакомилось с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) - заболеванием, которого раньше не знало. Несмотря на гигантские усилия не только врачей и ученых, но и, по сути дела, всего мирового сообщества, включая ООН, заболеваемость СПИДом в целом на планете не только не уменьшается, но, напротив все больше активизируется.

Недавно в Париже состоялся 2-ой международный конгресс по СПИДу, о результатах работы которого мы попросили рассказать профессора Даниила Голубева.

Даниил Голубев: В работе 2-го международного конгресса по СПИДу приняли участие тысячи медиков, биологов, экономистов, государственных и общественных деятелей, представителей различных международных организаций. Конгресс начал свою работу вскоре после посещения президентом США Джорджем Бушем 5 африканских стран - Сенегала, Южной Африки, Ботсваны, Уганды и Нигерии, где самая высокая в мире заболеваемость, и проблема борьбы со СПИДом была одной главных тем переговоров американского президента с лидерами этих стран. И эти переговоры, и парижский конгресс были пронизаны колоссальной тревогой за судьбу человечества перед лицом такого грозного врага, каким является СПИД.

В этой тревоге нет ничего удивительного, если учесть, что с 1981-го года возбудителем СПИДа - вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - инфицировано в общей сложности около 60 миллионов человек, причем более 20 миллионов из них умерли. Инфекция распространена повсеместно, так что мы имеем дело не с эпидемией, а с пандемией, причем эта пандемия еще не достигла своего пика. Эксперты ООН считают, что, если не принять самых решительных мер для борьбы с инфекцией, то в ближайшие 20 лет СПИДом заболеют еще 60 миллионов человек, и не менее 20 миллионов из них погибнут.

Евгений Муслин: Сколько людей поражены вирусом иммунодефицита в настоящее время?

Даниил Голубев: По самым приблизительным подсчетам, сейчас на планете не менее 40 миллионов инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Больше половины из них - в Африке.

Евгений Муслин: Каковы наиболее существенные итоги работы Парижского конгресса?

Даниил Голубев: Я бы сказал, что наиболее важными являются прозвучавшие на конгрессе сведения о тех сложностях, которые стоят на пути эффективной профилактики и лечения СПИДа. Что касается профилактики, то, к сожалению, на конгресс не было сообщений о создании и внедрении в практику эффективных противоспидовых вакцин. Работа в этом направлении ведется, причем очень активно, но существенных положительных результатов пока нет. Более того, на конгрессе прозвучали сообщения о новых, ранее неизвестных препятствиях на пути создания таких вакцин.

Евгений Муслин: Какие именно сведения вы имеете в виду?

Даниил Голубев: Таковы новые данные о возможности суперинфицирования людей разными штаммами ВИЧ. Так, в Париже было сообщено о нескольких достоверных случаях суперинфицирования вирусом иммунодефицита человека. Поясню: человек инфицируется одним штаммом ВИЧ, вылечивается с помощью лекарств или даже без них (подобные случаи редко, но бывают), а затем, через какое-то время вновь заболевает, заразившись другим штаммом ВИЧ. Таким образом, если бы вакцина против первого штамма уже была готова и применена, то она никак не защитила бы человека от повторного инфицирования. "Суперинфекция при СПИДе - это реальность, которая серьезно осложняет проблему получения эффективных вакцин", - сказал в своем выступлении на конгрессе доктор Энтони Фаучи, директор Национального института аллергии и инфекционных болезней США и руководитель американского Центра по борьбе со СПИДом. Другой осложняющий вакцинацию момент - это образование вирусных рекомбинатов прямо в организме больного.

Евгений Муслин: Поясните, пожалуйста, что это значит?

Даниил Голубев: В результате суперинфекции в кровяном русле больного может оказаться 2 разных штамма ВИЧ - скажем, штамм "А" и штамм "С". Они могут "скреститься" между собой - этот процесс называется рекомбинацией. В результате рекомбинации возникает новый штамм - "А/С", против которого ни вакцина "А", ни вакцина "С" не действует.

Евгений Муслин: А разве нельзя создать поливакцину, состоящую из штаммов "А" и ""С" одновременно, наподобие вакцины против полиомиелита, в которую входят вирусы 1-го, 2-го и 3-го серотипов?

Даниил Голубев: К сожалению, нет, причем по многим причинам. Во-первых, смешанная инфекция, вызванная рекомбинантом "А/С", протекает тяжелее, чем моноинфекции "А" или "С". Во-вторых, совсем не факт, что вакцина, состоящая из смеси вирусов "А" и "С" будет предупреждать инфекцию, вызванную рекомбинантом "А/С". Рекомбинант - это не механическая смесь разных вирусов, это гибридный организм, свойства которого не "выводятся" из свойств, вирусов, вступивших в рекомбинацию - как свойства детей не являются суммой свойств родителей. В-третьих, к моменту создания полиомиелитной вакцины было точно известно, что существует 3 разных серотипа этого возбудителя, каждый из которых может вызвать полиомиелит. Такой уверенности в отношении ВИЧ сегодня нет. Помимо того, что могут существовать еще не открытые штаммы, те из них, которые известны, очень активно меняются ("мутируют") и могут, как об этом уже говорилось, рождать гибриды (рекомбинанты). В-четвертых - и это главное! - никакой из известных штаммов ВИЧ не стал пока вакцинным, то есть, вакцина против него не прошла соответствующих испытаний и поэтому не внедрена в практику. Так что, даже об ограниченной эффективности какой-либо антиспидовской вакцины пока говорить рано.

Евгений Муслин: Ну а какие новые трудности стоят на пути лечения уже заболевших СПИДом или инфицированных ВИЧ?

Даниил Голубев: В настоящее время существуют 17 противоспидовых химиопрепаратов, относящихся к 3-м различным классам химических веществ. Их использование, безусловно, полезно: они и продлевают жизнь больных, и могут предотвращать переход вирусоносительства в активную клиническую форму СПИДа. Но на пути их широкого применения стоят, по меньшей мере, 2 серьезных препятствия. Первое из них - и этому вопросу было посвящено на Парижском конгрессе немалое внимание - способность ВИЧ быстро формировать резистентные к химиопрепаратам штаммы. Медицинская наука хорошо знакома с этим феноменом - феноменом устойчивости бактерий и вирусов к антибиотикам и химиопрепаратам. Уже вскоре после открытия и широкого внедрения в лечебную практику антибиотиков, появление устойчивых к ним "рас" бактерий стало очевидной, но печальной реальностью. Достаточно вспомнить об антибиотикорезистентых стафилококках, представляющих большую опасность для хирургических больных в послеоперационном периоде. Появление в циркуляции среди людей стрептомициноустойчивых туберкулезных палочек обусловило оживление туберкулеза во многих регионах мира. Так, крупная вспышка туберкулеза в Нью-Йорке несколько лет тому назад возникла именно по этой причине. То же самое происходит и с противовирусными препаратами: довольно быстро возникают ремантадинрезистентные штаммы вируса гриппа, устойчивые к ацикловиру штаммы герпесвирусов, ну и вот - устойчивые к химипрепаратам штаммы ВИЧ,

Евгений Муслин: Насколько часто встречается это явление?

Даниил Голубев: К сожалению, совсем нередко: на конгрессе в Париже было сообщено, что каждый десятый случай лечения СПИДа химиопрепаратами неэффективен в связи с возникновением штаммов ВИЧ, устойчивых к тем или иным лекарственным препаратам. Учитывая, что ВИЧ-инфицированных - миллионы, нетрудно понять, насколько серьезные препятствия стоят на пути эффективной терапии СПИДа.

Евгений Муслин: Какой же выход из создавшегося положения?

Даниил Голубев: Один путь - непростой, но очевидный: создавать новые химиопрепараты, к которым - по крайней мере, пока - нет резистентных штаммов ВИЧ. Именно так поступают в бактериологии, изыскивая и создавая все новые и новые антибиотики. Второй путь - абсолютно нереален для Африки, где, как мы говорили, живет подавляющее число и больных СПИДом, и ВИЧ-инфицированных. Речь идет о том, что лечение химиопрепаратом надо начинать только после того, как сделан специальный тест, с помощью которого отбираются препараты, способные подавить рост именно того штамма, который инфицировал данного больного. Звучит это многообещающе, но стоимость одного такого теста - 600-800 долларов. Если учесть, что жители стран, которые посетил президент Буш во время своей африканской поездки, живут на один доллар в день, то легко себе представить, насколько этот путь нереален. Да и сами лекарства очень дороги: лечение одного больного по ценам США обходится ежемесячно во многие тысячи долларов.

Евгений Муслин: Наверное, проблемы финансирования борьбы со СПИДом тоже обсуждались на конгрессе в Париже?

Даниил Голубев: Я бы сказал, что этот вопрос был центральным, поскольку без чрезвычайно обширного финансирования СПИДу вообще невозможно противостоять. Как известно, президент Буш обещал выделить на борьбу со СПИДом в Африке и в Карибском бассейне 15 миллиардов долларов за 5 лет. Маловероятно, чтобы Конгресс выделил такую сумму, но 2 с лишним миллиарда на первый год африканским странам министр здравоохранения и социального обеспечения США Томсон на парижском конгрессе достаточно твердо обещал. О деньгах говорили все: и врачи, и экономисты, и видные общественные деятели - в частности, Нельсон Мандела, который похвалил Буша за то, что вместо обещания миллионов на борьбу со СПИДом тот заговорил о миллиардах. Все ждут финансовой помощи от развитых стран, в первую очередь, конечно, от США. Что касается моего личного мнения по поводу перспектив противостояния СПИДу в современном мире, то без эффективных вакцин и поголовной прививки этими вакцинами целых континентов, начиная, естественно, с африканского, никакого успеха добиться невозможно. Никакие деньги не помогут до тех пор, пока не появятся вакцины, аналогичные по своей эффективности оспенной, коревой, полиомиелитной... Будем надеяться, что они все же появятся!

Лилия Шукаева: Что вы будете делать, если у вас родится ребенок неопределенного пола, так сказать, интерсексуальный ребенок, ребенок с нечетко выраженными внешними и внутренними гениталиями? Каким образом вы решите, сделать ли ребенка мальчиком или девочкой посредством коррегирующей хирургической операции?

Хотя такого рода вопросам в последнее время было посвящено немало исследований, четкого ответа на них пока нет. Более того, практически оказывается, что сложнейшая проблема выбора пола для того или иного ребенка часто зависит не от объективных медицинских показателей, а от того, в какой больнице родился ребенок и какие в этой больнице традиции. Безусловно, такое положение, мягко говоря, не в ладу с современной медицинской этикой.

Лет 10-12 назад решение о судьбе такого рода детей, в среднем одного на 1250 новорожденных, принимали в США исключительно врачи. Так что, когда рождался ребенок с некоторыми гормональными отклонениями, врачи укорачивали, например, переразвитый клитор и создавали искусственное влагалище. Хирурги также превращали младенцев мужского пола, рожденных с патологически уменьшенным мужским членом, так называемым "микропенисом", в девочек, наделяя их клитором и влагалищем.

Чем руководствовались врачи, принимая столь важные решения для судьбы ребенка, часто даже не консультируясь с родителями? В значительной мере это объяснялось сильным влиянием, которое приобрела после Второй мировой войны фрейдистская психиатрия, придававшая повышенное значение строению половых органов. Так что врачи считали тогда анатомические особенности ребенка полностью определяющими его судьбу, и с помощью хирургии устраняли неопределенность его половой идентификации. В частности, они легко решались на удаление яичников и на перестройку внешних половых органов. Как говорили тогда хирурги, "режешь, значит, лечишь".

Проблема, однако, была в неясности, что именно вылечивалось таким образом. Вопрос об этом подняла группа подвергшихся подобным операциям людей, которые, став взрослыми в 90-х годах, решили заняться выяснением создавшейся ситуации. Некоторые из них столкнулись с серьезными сексуальными или медицинскими проблемами, связанными с их половыми органами. Другие смогли ознакомиться со своими медицинскими историями. Всех их объединяло возмущение тем, что их нестандартные гениталии врачи квалифицировали как болезнь и, так сказать, "исправляли" под покровом тайны.

Возглавляла всех этих активистов некая Черил Чэйз, родившаяся в 1957-м году с микропенисом. Хотя сначала они посчитали ее мальчиком, врачи, в конечном счете, ампутировали ее гениталии и сказали родителям, чтобы они воспитывали ее как девочку. Черил пробыла искусственной женщиной много лет, прежде чем решилась объявить о своей проблеме во всеуслышание.

Вместе с другими такими же интерсексуальными людьми, а также при содействии университетских ученых и врачей она основала в 1993-м году общественную организацию для защиты прав этих людей - "INTERSEX SOCIETY of NORTH AMERICA". Как и другие группы такого же рода, возникшие в США после 1970-го года, эта организация добивалась полного доступа к медицинской информации, чтобы на ее основе можно было принять оптимальное решение. Применительно к интерсексуальным проблемам такая стратегия означает, что в их решении активное участие должны принимать родители ребенка.

Историк медицины доктор Алиса Дрегер, бывшая до недавнего времени председательницей Интерсексуальной Ассоциации, упрекает хирургов за их попытки относиться к сложным психосоциальным проблемам, как к простым анатомическим нарушениям, которые можно легко исправить. Такая стратегия, по ее мнению, базируется на поверхностных гипотезах, а не на серьезных исследованиях.

Недавно "INTERSEX SOCIETY" призвало к мораторию на хирургические операции для интерсексуальных детей, если их состояние не представляет смертельной опасности. Такие операции следует отложить до тех пор, пока дети вырастут и смогут принимать участие в принятии касающихся их решений. Это позволит избежать возникновения многих сексуальных и психологических проблем.

В одном исследовании, опубликованном в апреле в британском медицинском журнале "Ланцет", британская исследовательница Кэтрин Минто писала об обследовании 39 взрослых интерсексуальных людей, выращенных женщинами. Все сексуально активные среди них жаловались на сексуальные трудности. Те, чьи клиторы оперировали хирурги, жаловались на частую неспособность испытывать оргазм.

"Я еще не встречала интерсексуального индивида, который был бы благодарен за сделанную ему в детстве операцию",- говорит доктор Моника Каспер, социолог и исполнительный директор Интерсексуальной ассоциации.

В результате некоторые врачи, например, педиатр-эндокринолог Филип Группузо из Браунского университета, рекомендуют воздерживаться от оперирования интерсексуальных детей и откладывать операции на будущее.

Конечно, с таким подходом тоже согласны не все медики. Так, педиатр-уролог из Колумбийского университета доктор Кеннет Гласберг считает, что подобная отсрочка наносит значительный моральный ущерб интерсексуальным детям, так как школьные сверстники начинают считать их уродами.

По-видимому, для определения правильной политики в такого рода вопросах необходимо собрать больше статистических данных. Этим в США сейчас занимается специальная комиссия, которую возглавляет педиатр-уролог из Медицинского ун-та Южной Каролины доктор Ян Ааронсон. Однако следует иметь в виду, что из-за исключительного многообразия интерсексуальных проблем и из-за их деликатного интимного характера даже самая обширная статистика вряд ли сможет вооружить родителей бесспорными ответами на все возникающие вопросы.

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи - короткие медицинские новости:

Женщины, беременные мальчиками, едят на 10% больше, чем беременные девочками, сообщает исследовательница из Гарвардского университета доктор Рулла Тамими. Возможно, это объясняется тем, что средний вес мальчиков при рождении обычно на 100 грамм больше, и мужской плод, выделяя мужской гормон тестостерон, заранее оповещает будущую мать, что ей нужно больше пищи. Интересно, что дополнительные калории никак не отражаются на весе матери, а только на весе ребенка. Эти результаты были получены в результате наблюдения и опросов нескольких сотен рожениц в Бостонских больницах в 1994-95-м годах.

Новая практика лечения жертв коматозных сердечных приступов охлаждением эффективна не только потому, что пониженная температура замедляет нанесение ущерба сердечной мышце из-за перерыва в ее кровоснабжении, но еще и потому, что способствует выделению в мозгу целебных веществ.

Об этом сообщил руководитель исследования доктор Клифтон Каллавэй из медицинского центра Питтсбургского университета на конференции Академического общества врачей скорой помощи в Бостоне. Это исследование подтверждает результаты австрийских и австралийских врачей, полученные на людях, у которых внезапно из-за артимии остановилось сердце.

Хотя у каждого третьего такого больного, говорит доктор Каллавэй, cердце удается запустить вновь, только 10% процентов этих пациентов избегают повреждения мозга. Вместе с тем умеренное понижение температуры тела до 91-92 градусов резко повышает шансы на полное выздоровление.

Исследование доктора Каллавэя, проведенное на собаках, показало, что охлаждение тела дает существенный положительный эффект, даже если это охлаждение начать через час после остановки сердца. Ибо при охлаждении мозг начинает синтезировать вещества, способствующие его заживлению.

Руководствуясь такими результатами, доктор Каллавэй и его коллеги начали применять в отделении скорой помощи охлаждение пациентов. При этом они использовали холодные одеяла и ледяную воду, закачивая и откачивая ее из желудка больных, у которых сердечные приступы вызывались аритмией.

Председатель Комиссии по скорой помощи Американской ассоциации кардиологов доктор Винай Надкарни сказал, что новый метод лечения в ближайшее время будет официально одобрен Ассоциацией и через год получит широкое распространение в американских больницах.

XS
SM
MD
LG