Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Нужно ли делать маммографию? Опиоиды и хронические боли


Темы передачи: Современная точка зрения на целесообразность маммографии, применение опиоидов для лечения хронических болей, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин:

Вопрос о том, нужно ли женщинам периодически делать маммографию, не может не показаться странным. В течение уже многих лет ежегодная маммография с целью выявления ранних стадий рака молочной железы стала почти что обязательной частью образа жизни миллионов американских женщин. Но, тем не менее, целесообразность проведения этой процедуры стала в последнее время предметом жарких дискуссий. Мы попросили прокомментировать эту ситуацию профессора Д.Голубева.

Даниил Голубев:

Нужно начать с того, что частота возникновения рака молочной железы у женщин и в США, и в других странах в последние годы не только не уменьшилась, но даже несколько возросла. Особое беспокойство специалистов вызывает одна из форм этого заболевания - так называемая дистальная карцинома молочной железы ин ситу (ДКИС). За этим сложным названием скрывается самая ранняя форма злокачественного новообразования, развивающаяся внутри молочного протока железы и не выходящего за его пределы. Ежегодно в США диагностируется до 40 тысяч случаев такого рода заболеваний, и это не считая 180 тысяч случаев так называемого инвазивного рака, то есть таких форм, когда имеет место активное прорастание опухолью молочной железы соседних тканей. Для раннего выявления признаков заболевания, и в первую очередь для ранней диагностики именно дистальных карцином, женщинам США в течение уже несколько десятилетий рекомендуется проводить ежегодную маммографию. Эти рекомендации исходят от самых авторитетных в данной области медицинских инстанций - Национального Ракового Института и Американской Ассоциации Онкологов. Считается, что проведение такого исследования, выявление на его основе ранних форм заболевания и последующее их лечение почти на 30 процентов увеличивает шансы обследованных женщин на благоприятный исход, что выражается в удлинении сроков жизни женщины после операции и, кроме того, в возможности избежать тяжело переносимых (лучевых и химиотерапевтических) методов лечения в послеоперационном периоде.

Евгений Муслин:

Напомните, пожалуйста, что легло в основу столь масштабных практических рекомендаций?

Даниил Голубев:

Целесообразность проведения периодических маммографий для ранней диагностики рака молочной железы основана на ставших буквально хрестоматийными данных нью-йоркских врачей, полученных почти 25 лет тому назад. В этих исследованиях в течении 18 лет врачи следили за судьбой 60 тысяч женщин, половина из которых систематически обследовалась посредством маммографии, а половина - этому исследованию не подвергалась. При этом в судьбах женщин первой группы были выявлены явные преимущества. Долгие годы полезность маммографии считалась абсолютно бесспорной и никем не оспаривалась.

Евгений Муслин:

Что же изменилось теперь?

Даниил Голубев:

В последнее время были опубликованы результаты 7 независимых друг от друга весьма обширных и обстоятельных исследований, которые позволяют усомниться в обоснованности такого понимания роли маммографий в судьбе больных раком молочной железы.

Так, доктор Петер Готше - директор Онкологического Центра в Копенгагене и доктор Оле Ослон - его заместитель, основываясь на данных своего института и на четырех других, независимых от них, исследований, проведенных в Швеции, приходят к выводу, противоречащему описанным выше результатам американских врачей 25-летней давности. Под наблюдением скандинавских онкологов в течение 9 лет находились 2 группы женщин одинаковой численности (примерно по 20 тысяч). За эти годы из группы, регулярно подвергавшейся маммографии - со всеми вытекающими отсюда последствиями в плане сроков и объема лечения - умерли от рака молочной железы 63 женщины, в то время как в аналогичной контрольной группе - 66 женщины. Различие статистически недостоверно. Еще более отчетливые - по своей негативности применительно к роли и значению маммографии - данные получены в Канаде. За 10 лет наблюдения за группой из 45 тысяч женщин, регулярно проводивших маммографию, умерли от рака молочной железы 120 человек, а в аналогичной по численности контрольной группе - 111. Комментарии излишни.

Евгений Муслин:

Вы говорите о числе заболевших или умерших. А как обстоит дело с объемом хирургического вмешательства у тех, кто подвергался маммографии, и кто ее не проходил?

Даниил Голубев:

Позвольте уточнить ваш вопрос. При инвазивных формах рака молочной железы, то есть при далеко зашедших случаях с прорастанием опухолью соседних тканей, производится так называемая мастэктомия, то есть хирургическое удаление всей железы с последущим лучевым лечением и (или) химиотерапией. При начальной форме заболевания, о которой мы говорили выше как о дистальной карциноме грудной железы ин ситу (ДКИС), в подавляющем большинстве случаев врачи ограничиваются более щадящим методом, так называемой лампэктомией, то есть удалением только определенного пораженного участка (секторальной резекцией) с последующим лучевым лечением. Считалось, что такой объем оперативного вмешательства достаточен при отсутствии признаков прорастания опухолью окружающих молочный проток тканей. Начиная с 1992-го года, тотальное удаление всей железы (мастэктомия) при дистальной карциноме проводилось и проводится не более, чем в 40 процентах случаев заболеваний. Во всех остальных случаях, то есть в подавляющем их большинстве, дело ограничивалось лампэктомией с последущей радиацией. Теперь по существу. Казалось бы, среди тех женщин, которые проходили маммографическое обследование, заболевание выявляется в ранней стадии, и у них, соответственно, должно быть меньше тотальных оперативных вмешательств (мастэктомий)? Но фактические данные этого не подтверждают. Так, согласно данным шведских врачей, в равных группах женщин при маммографическом обследовании сделано 424 радикальных удалений молочной железы, а в контрольной - 339 (?): Опять же комментарии излишни.

Евгений Муслин:

Какие же выводы можно сделать из такого неожиданного развития событий?

Даниил Голубев:

Все вновь полученные данные и их анализ порождают острые споры между разными специалистами. Подавляющее большинство американских онкологов продолжает настаивать на том, что маммография выявляет ранние стадии рака молочной железы и, в общем, благотворно влияет на судьбу женщин с этим заболеванием. Планируются новые исследования такого же рода, как в Скандинавских странах и Канаде, так и в самих США. Авторы сделанных сообщений, естественно, стоят на своем, отрицая полезность этой диагностической процедуры.

Евгений Муслин:

Какие же выводы для себя должна сделать женщина, прочитав или услышав столь противоречивые мнения по вопросу, который она должна решить применительно к самой себе: делать или не делать маммографию?

Даниил Голубев:

Думается, что ей стоит прислушаться к совету и рекомендациям доктора Баррона Лернера, профессора онкологии Колумбийского университета, автора книги "Война с раком молочной железы" Доктор Лернер говорит: "Женщинам до 50 лет я предлагаю выбор - делать или не делать маммографию по их усмотрению. Но женщинам от 50 до 70 я настоятельно рекомендую проводить ежегодную маммографию, поскольку полагаю, что для них эта процедура полезна. Не надо забывать, что с раком молочной железы идет настоящая война, а "на войне, как на войне", нужно использовать все методы и приёмы для того, чтобы победить. Я считаю, что маммография - один из них!"

Лилия Шукаева:

Хронические боли, которые по тем или иным медицинским причинам, постоянно испытывают миллионы людей, лишают этих людей всякой уверенности в себе, способности продуктивно работать и вообще не дают им спокойно жить. Такие боли являются самой частой причиной, по которой люди обращаются за медицинской помощью.

И, тем не менее, именно боли до сих пор остаются самым недолеченным состоянием, от которого чаще всего страдают пациенты. Дело в том, что врачи очень неохотно выписывают, а пациенты очень неохотно принимают лекарства, способные эффективно избавлять больных от постоянных, изнурительных, выводящих из строя болей, не поддающихся вылечиванию обычными средствами.

Эффективные лекарства, о которых идет речь, называются опиоидами и представляют собой натуральные или синтетические соединения, родственные морфину, широко известному как наркотик. Медики-исследователи неоднократно обращали внимание на то, что недостаточная осведомленность и недопонимание свойств опиоидов даже врачами серьезно мешает их должному применению.

Исследования показывают, что более половины пациентов с онкологическими болями и 80% больных с хроническими болями, обусловленными другими причинами, получают в результате недостаточную медицинскую помощь. От этого бессмысленно страдают и сами больные, и их близкие.

"Постоянные изнуряющие боли, не облегчаемые соответствующими препаратами, изменяют саму структуру человеческой личности, - говорят доктор Ричард Чапмэн из университета штата Юта и доктор Джонатан Гаврин из Вашингтонского университета. - Хронические боли, - пишут они в статье, опубликованной в британском медицинском журнале "Ланцет",- приводят к стрессам, вызывающим разрушительные реакции в организме. Нарушается синтез мозговых гормонов, возникает усталость, происходят скачки настроения, ухудшаются умственные и физические способности. Нейрохимические изменения, вызываемые хроническими болями, увековечивают болевой цикл, повышая чувствительность пациента к боли и вызывая новые страдания в тех местах организма, которые до сих пор никогда не болели... Неблагоприятное сочетание физического дискомфорта и функциональных ограничений, - пишут далее исследователи, - создает заколдованный круг стресса и инвалидности. Сама мысль о том, что их боли не поддаются контролю, вызывает у больных ощущение безысходности. Такая ситуация лишает их всякой способности к продуктивной деятельности, к нормальной семейной жизни и к поддержанию социальных связей".

С такой оценкой согласна доктор Дженнифер Шнейдер из города Таксона в Аризоне, специализирующаяся по обезболиванию и борьбе с наркоманией. "Если пациенты чувствуют полную безнадежность и не надеются на облегчение своих страданий, - говорит она, - то ощущение хронической боли и ее влияние на их жизнь усиливается еще больше". По мнению доктора Шнейдер, неправильные представления и врачей, и больных в отношении целесообразности применения опиоидов в качестве болеутоляющих средств для борьбы с хроническими болями нужно исправить как можно быстрей. Сейчас врачи стали более склонны давать наркотики как болеутоляющие средства безнадежным онкологическим больным, так как считают, что поскольку они все равно обречены, то неважно, станут ли они наркоманами или нет. Однако те же врачи и сейчас отказываются прописывать опиоиды обычным больным, да и сами больные не желают принимать такие лекарства, даже если они им прописаны.

"Большая часть больных, так же, как и врачей, - говорит доктор Шнейдер, - недостаточно информированы о сравнительной безопасности применения наркотиков в качестве болеутоляющих средств и излишне их опасаются. И врачи, и больные не понимают разницы между физической зависимостью и настоящей наркоманией и в результате чрезмерно перестраховываются".

Доктор Генри МакКвэй, специалист по обезболивающей терапии из Оксфордского университета в Англии, формулирует создавшуюся ситуацию таким образом: Опиоиды - это самые эффективные аналгетики, но медико-политические соображения, предрассудки и наше непреодоленное невежество все еще мешают их должному использованию. Прописывать их людям, страдающим от болей, это совсем не то, что давать их здоровым. Разумное медицинское применение опиоидов не приводит к наркомании, и отказ от них только вредит пациента Несколько исследований, проведенных в последние годы с участием 25 тысяч пациентов, получавших опиоиды и не имевших ранее проблем с наркотиками, показали, что после лечения только 7 человек пристрастились к этим лекарствам.

Телевидение также излишне сгущает краски. В качестве примера доктор Шнейдер приводит недавнюю передачу канала "Си-Би-Эс", в которой героиня принимала обезболивающий опиоид Окси-Контин. Хотя лекарство облегчало ее хронические боли, больная решила от него отказаться, так как боялась стать наркоманкой. Дело в том, поясняет доктор Шнейдер, что вместо постепенного отвыкания, больная бросила принимать Окси-Контин сразу. Естественно, что это вызвало так называемую ломку - неприятные ощущения, знакомые наркоманам: боль во всем теле, слезящиеся глаза, заложенный нос, желудочные колики, понос. Все это мог бы заранее предсказать любой специалист по обезболиванию.

Физическая зависимость, будь то от опиоидов или от таких иммуно-депрессантов, как Преднизон, приводит к обратимым изменениям в организме. Чтобы предотвратить неприятные симптомы, нужно отвыкать от них постепенно. Пристрастие, наркомания - это в значительной степени психологические, поведенческие нарушения. Доктор Дженнифер Шнейдер определяет настоящие алкоголизм и наркоманию как полную потерю контроля над своей тягой к спиртному или наркотикам, как продолжающееся употребление их, несмотря на отрицательные последствия и как настоящую одержимость, стремление заполучить их любой ценой.

"В отличие от наркоманов, - говорит доктор Шнейдер, -жизнь которых все более ограничивается их одержимостью к наркотическим веществам, у больных, применяющих эти вещества для избавления от хронических болей, наоборот, расширяется круг жизненных интересов, как только они избавляются от своих непрерывных страданий. Наркоману, чтобы испытать наслаждение, требуются все большие дозы наркотика, возбуждающие его мозг. Но правильно применяемые обезболивающие опиоиды не вызывают у больного эйфории. Тем более, что врачи их дают так, чтобы они равномерно воздействовали на больного в течение всего дня".

Кстати, больным с хроническими болями не требуется и постоянного увеличения обезболивающих доз по той причине, что такие больные не становятся толерантными к правильно прописываемым наркотикам. Повышение доз требуется лишь при объективном усилении болей. У больных толерантность развивается только по отношению к таким побочным явлениям от опиоидов, как респираторная депрессия, тошнота, седативный эффект, в то время как, например, запоры продолжаются все время, пока больной принимает лекарства. Однако опиоиды, облегчающие хронические боли, не блокируют острых болевых ощущений, возникающих, например, при хирургических вмешательствах или травмах. Сломанная рука или удаление желчного пузыря, говорит доктор Шнейдер, остаются столь же болезненными, как и раньше, и требуют дополнительного обезболивания другими лекарствами.

Конечно, круглосуточный прием обезболивающих наркотиков, это только один из аспектов воздействия на хронические боли, не поддающиеся лечению менее сильными средствами. Как говорит доктор Шнейдер, хронические боли сами могут стать причиной дальнейших осложнений, включая бессонницу, мускульные спазмы и психическую депрессию. По этой причине специалисты по обезболиванию прописывают таким пациентам дополнительно небольшие дозы легких антидепрессантов типа элавила для улучшения сна, препараты, расслабляющие мышцы, противоконвульсивные и противовоспалительные лекарства, и более серьезные антидепрессанты для противодействия депрессии и стимуляции физической активности.

Кроме того, говорит доктор Шнейдер, я направляю таких больных к психологам, к физиотерапевтам, к гипнотизерам и даже к иглоукалывателям, которые своими методами могут облегчить бремя хронических болей.

Для уменьшения риска наркомании, доктор Шнейдер и другие специалисты по обезболиванию настаивают, чтобы больные перед получением опиоидов подписали своего рода контракт, согласно которому снабжать опиоидами их может только один врач и одна аптека, причем без консультации с этим врачом они не могут менять даже дозировку лекарств. Пациент также обязуется в любой момент по усмотрению врача делать анализ мочи, если врач заподозрит злоупотребление лекарством.

Евгений Муслин:

И в заключение нашей передачи короткие медицинские новости.

Вред, наносимый здоровью курением, зависит не только от сорта сигарет, но и от этнической принадлежности курильщиков. Как показало недавнее исследование, организм американцев китайского происхождения усваивает из каждой сигареты меньше никотина, чем организм белых, и метаболизация никотина у них происходит медленнее. В результате китайцам нужно меньше сигарет для поддержания комфортной концентрации никотина. Видимо, именно этим объясняется меньшая заболеваемость раком легких среди азиатов. Ведущий автор исследования доктор Нил Беновиц из Калифорнийского университета в Сан-Франциско пишет в Журнале национального ракового института, что этническую принадлежность курильщиков необходимо учитывать и при определении правильной дозировки лекарств, помогающих им избавиться от пагубной привычки. Исследования доктора Беновица также показали, что черные американцы, наоборот, усваивают при курении больше никотина, чем белые.

Американские ученые из Национального исследовательского института человеческого генома идентифицировали ген, связанный с наследственной формой рака предстательной железы. Исследователи надеются, что это открытие, в конечном счете, позволит врачам найти способы нейтрализации онкологической опасности, исходящей от этого гена. По данным американских онкологов, рак предстательной железы станет к 2020-му году самой распространенной формой раковых заболеваний у мужчин в развитых странах. Предполагается, что каждый десятый случай этой болезни имеет наследственное происхождение.

По мнению ведущего исследователя доктора Джеффри Трента, открытие проливает свет на сложные генетические механизмы, приводящие к заболеванию. Предыдущие исследования помогли генетикам найти приблизительное место на человеческой хромосоме, где мог скрываться опасный ген. Теперь же удалось точно определить этот ген, скрывающийся в области, называемой "РИБОНУКЛЕАЗОЙ ЭЛЬ". В нормальном состоянии этот ген защищает клетки от вирусов. Он также побуждает клетки, которым грозит озлокачествление, совершить самоубийство. Однако дефектная форма гена лишена подобной способности и дает возможность раковым клеткам свободно размножаться.

В процессе исследования ученые изучили ДНК у членов 26 семей, относившихся к группе повышенного риска в отношении рака предстательной железы, и обнаружили две семьи, в которых братья с этой болезнью унаследовали дефектные копии опасного гена. Такие наследственные мутации среди населения встречаются очень редко.

XS
SM
MD
LG