Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Переоценка гормоно-заместительной терапии. Массовое генетическое обследование новорожденных в США


Евгений Муслин: Трудно назвать другое, казалось бы, сугубо медицинское событие, которое вызвало бы столь бурный общественный резонанс, как это случилось в США после сообщения Национального института здоровья о том, что гормональная заместительная терапия может вызывать опасные последствия. Мы попросили профессора Даниила Голубева прокомментировать эту ситуацию.

Даниил Голубев: Об общественном резонансе этого сообщения Национального института здоровья достаточно ясно свидетельствует название редакционной статьи в газете "Нью-Йорк Таймс" от 10 июля этого года: "Результаты изучения последствий применения гормональной заместительной терапии - вызвали шок медицинской системы". Надо подчеркнуть, что медицинские новости на первой странице этой влиятельнейшей американской газеты печатаются не так уж часто, а редакционные статьи на такие темы - вообще редчайшее исключение...

Евгений Муслин: И чем же вызвано такое исключение? В чем, собственно, заключается "шок"?

Даниил Голубев: Причина такого исключительного внимания к сугубо медицинской проблеме состоит в том, что более 8 миллионов (!) американских женщин в состоянии менопаузы на протяжении многих лет, фактически постоянно, получают гормональный препарат, представляющий собой комбинацию эстрогена и прогестина (так называемый "Премпро"). Принимают этот препарат они отнюдь не по собственной инициативе, а только по предписанию лечащих врачей, поскольку без рецепта такие лекарства в аптеке не выдадут. Итак: восьми миллионам женщин многие тысячи врачей годами рекомендовали принимать определенные препараты и делали они это на основании медицинской доктрины, господствовавшей все эти годы и отраженной в соответствующих директивных медицинских документах. И вдруг: самая авторитетная медицинская организация США - Национальный институт здоровья - заявляет, что от гормональной терапии больше вреда, чем пользы. Именно поэтому и возникла шоковая реакция.

Евгений Муслин: Расскажите, пожалуйста поподробней, на чем основывалась доктрина, на основе которой врачи рекомендовали женщинам принимать гормоны, какую цель они при этом преследовали и каких результатов добивались?

Даниил Голубев: У этой доктрины - долгая история.

Еще в 1942-м году FDA (Федеральное управление США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами) впервые разрешило применять гормон эстроген для лечения женщин от крайне неприятных и опасных проявлений менопаузы: мучительных "приливов", ночных "проливных" потоотделений, слабости, а главное - для профилактики остеопороза, то есть "разрежения" костной ткани, приводящего к переломам костей. Достаточно назвать перелом шейки бедра, который являлся до недавнего времени буквально бичом пожилых женщин, да и сейчас ещё, к сожалению, весьма "актуален".

Благодаря заместительной гормональной терапии миллионы женщин получили возможность на несколько десятилетий продлить свою "женскую" жизнь, сохранить бодрость и работоспособность, избежать многих болезней пожилого возраста.

Особенно активное применение гормональной заместительной терапии развернулось с середины шестидесятых годов. Именно с этого времени фармацевтические компании начали "агрессивное освоение" рынка эстрогеном и произошло это после выхода в свет книги доктора Роберта Вилсона под рекламным названием "Женщина навсегда". В этой книге автор представил эстроген как удивительное универсальное средство продления женственности. Такое представление оставалось незыблемым до самого последнего времени, то есть до сенсационного заявления Национального института здоровья, о котором говорилось в начале нашей беседы.

Евгений Муслин: И что же за все эти десятилетия не было никаких указаний на побочные эффекты такой терапии?

Даниил Голубев: Нет, конечно, дело обстояло не так. Уже в 1975-м году FDA впервые призвало врачей к осторожности при выписке женщинам препаратов эстрогена в связи с появившимися данными о риске учащения под его влиянием случаев рака матки, а в 1990-м году появилось сообщение о том, что под влиянием эстрогена у женщин на 36 процентов увеличивается вероятность развития рака молочной железы.

Нельзя сказать, что все эти грозные предупреждения оставались незамеченными. Уже с 1980-го года для уменьшения риска возникновения рака матки вместе с эстрогеном рекомендуется назначать другой фермент - прогестин. Но необходимо отметить, что параллельно с тревожными сообщениями о возможных побочных эффектах гормонотерапии в течение многих лет накапливались данные о несомненных достоинствах этого подхода к преодолению "сложностей" постменопаузной жизни женщин. Так, в 1984-м году тот же НИЗ сообщает о том, что эстроген безусловно(!) уменьшает ломкость костей у женщин в менопаузе, а в 1990-м году фармацевтическая компания "Америкэн Хоум Продактс" просит FDA утвердить премарин (препарат, содержащий эстроген) в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых заболеваний женщин в постменопаузе. Таким образом, и женщины, принимавшие гормоны, и - в известном смысле - врачи все эти годы находились как бы "между молотом и наковальней": и применять вроде бы опасно, и отказаться от приема не хочется, поскольку достоинства очевидны...

Евгений Муслин: Ну и когда же наступил "момент истины"?

Даниил Голубев: Он не "наступил", а "наступал"... В 1993-м году Национальный институт здоровья начинает первое длительное исследование последствий применения заместительной гормональной терапии. В 2001-м году - после 8(!) лет исследований - Американская Кардиологическая Ассоциация сообщает, что женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями не должны принимать гормональные препараты, а в июле 2002-го года Институт здоровья заявляет, что от заместительной терапии больше вреда, чем пользы. Более того, 16 тысяч женщин, участвующих в исследовании последствий применения заместительной гормональной терапии, которое до сих пор проводилось Национальным институтом здоровья, получили письма с предписанием немедленно прекратить прием лекарств, а само исследование было прервано. Есть от чего ужаснуться и миллионам женщин, и тысячам врачей! В "Нью-Йорк Таймс" появился портрет пожилой женщины - врача-педиатра Деборы Бублиц, которая с грустью говорит: "Сегодня утром я приняла последнюю таблетку!"

Но в шоке не только пациентки и врачи - куда большее потрясение испытывают фармацевичесие компании, производящие гормональные препараты такого рода. После оглашения результатов проверки действия указанных лекарств акции крупнейшей фармацевтической компании "Америкэн Хоум Продактс" моментально упали на...24 процента!

Евгений Муслин: Что же все-таки установлено? Чем реально "провинились" препараты, давным-давно разрешенные к широкому применению?

Даниил Голубев: В заявлении Национального института здоровья, этого центрального научно-исследовательского медицинского учреждения США - от 8 июля 2002-го года говорится, что Институт прерывает главную часть многолетнего исследования последствий применения комбинированного препарата заместительной гормональной терапии "Премпро", включающего в себя 2 гормона - эстроген и прогестин, поскольку выявлено небольшое, но явное учащение под его влиянием числа случаев рака молочной железы, инфарктов миокарда, инсультов и других проявлений сосудистой патологии. Отмечается, что риск возникновения инфарктов особенно велик в первый год приема лекарства. В заявлении руководства Национального института здоровья отмечается, что все эти опасности перекрывают те небольшие преимущества, в частности, уменьшение опасности костных переломов, которые заместительная гормональная терапия дает женщинам в менопаузе.

Евгений Муслин: Как ко всему этому следует относиться миллионам женщин, принимающих гормональные препараты?

Даниил Голубев: Во-первых, без паники! Речь идет об очень малой по вероятности возникновения опасности, а не о реальной угрозе. Целесообразность изменения лечебной практики каждая пациентка должна обсудить со своим врачом, который получил соответствующие подробные уведомления по этому поводу и от Национального института здоровья, и от компаний, производящих эти препараты. Компания "Америкэн Хоум Продактс" рассылает сейчас 500 тысяч (!) таких писем. Лечащему врачу предстоит решить, как изменить лечебную тактику в отношении каждой конкретной пациентки. Несомненно, что применение препарата "Премпро" будет ограничено, или полностью отменено, особенно тем, кто его принимал в течение нескольких лет. А вот использование другого гормонального препарата "Премарина", не содержащего прогестин, может быть продолжено, возможно, с корректировкой дозы. Может быть рекомендовано более частое прохождение маммографии. Во всяком случае, все решения врача должны быть сугубо индивидуальными.

Евгений Муслин: Какие же общие выводы можно сделать из всей этой непростой истории?

Даниил Голубев: Мне хотелось бы подчеркнуть, что вся эта история в значительной степени обусловлена не столько медицинскими, сколько финансовыми мотивами. "Агрессивный маркетинг", который проводят фармацевтические компании для того, чтобы увеличить объем продаваемых лекарств, создает атмосферу ажиотажа вокруг того или иного средства и порождает некритическое к нему отношение. Так было в прошлом со снотворными препаратами, со средствами для похудения, так произошло сейчас и с гормональной терапией. Убежден, что так же будет и с лекарством от импотенции "Виагрой". Благодаря радио, телевидению и целому ряду книг гормональная заместительная терапия приобрела репутацию источника вечной молодости, что, естественно, обусловило повышенный спрос на такие препараты и некритическое к ним отношение. Это не первый подобный пример и, к сожалению, увы, не последний. С моей точки зрения, коммерческая реклама лекарственных препаратов, которые выписывает врач - вообще недопустимая вещь, она должна быть заменена спокойной информацией о том, что такое средство существует. А вот назначать или не назначать его пациенту - должен решать врач и только врач!

Лилия Шукаева: В 1963г. доктор Роберт Гутри, работавший тогда в университете города Буффало, заложил основу ранней диагностической техники, которая с тех пор спасла здоровье и жизнь бессчетному числу детей. Взяв несколько капелек крови из пятки новорожденного младенца, он показал, что фенилкетонурия, это генетическое, нарушение, приводящее к умственной отсталости, может быть не только вовремя обнаружено, но и вылечено еще до того, как мозгу больного ребенка будет нанесен непоправимый ущерб.

Сейчас почти каждый ребенок из более чем четырех миллионов младенцев в год, рождающихся в американских больницах или родильных домах, часто даже без ведома родителей проходит тесты на фенилкетонурию и, по крайней мере, на еще два серьезных метаболических или генетических нарушения, которые раньше могли бы пройти незамеченными и обнаружиться слишком поздно - либо когда их уже нельзя исправить, либо вообще после смерти больного.

Теперь, когда эти нарушения обнаруживаются вовремя и сразу же принимаются нужные меры, многих детей удается спасти от таких тяжелых последствий, как умственная отсталость, остановка в росте или даже ранняя смерть.

Практикующие врачи часто имеют весьма смутное представление о таких врожденных болезнях, потому что многие из них встречаются чрезвычайно редко, может быть, один только раз на несколько сот тысяч рождений. Но без массовой проверки новорожденных детей, у которых неожиданно появлялись симптомы таких болезней, приходилось подвергать бесчисленным тестам, что приводило к задержкам в диагнозе и, значит, в лечении и зачастую кончалось трагически.

Сейчас массовое обследование новорожденных проводится в каждом американском штате, так что такое обследование стало одним из самых обширных профилактических медицинских мероприятий в США. К сожалению, конкретная программа обследований разрабатывается в каждом штате по-своему, так что набор тестов, которым подвергнут младенца, в значительной мере зависит от места его рождения.

Дети, родившиеся в штате Массачусетс, где тестирование производится наиболее тщательно, проверяются на 11 потенциальных болезней, в штате Нью-Йорк - на 8, в штате Западная Вирджиния - только на 3, а в Калифорнии и еще в нескольких штатах - на 4 заболевания.

Как говорит доктор Кеннет Пасс, руководящий программой массового обследования младенцев в штате Нью-Йорк, на каждые 550 обследованных новорожденных приходится один с угрозой одной из 8 потенциальных наследственных болезней. Лечащего врача и больницу ставят в известность о результатах обследования в течение 7 дней, после чего сразу начинается лечение ребенка.

Всеамериканское обследование младенцев позволяет ежегодно обнаружить 3 тысяч детей с излечиваемыми заболеваниями, которые, будучи не замечены вовремя, могли бы привести к непоправимым трагическим последствиям.

Как сказал недавно доктор Пассс на одном научном семинаре в Нью-Йорке, быстрый прогресс медицинской техники сделает скоро возможным обследование новорожденных на 40 потенциальных болезней, причем для такого сложного анализа потребуется всего 5 капелек крови. "Хотя каждая из потенциальных наследственных болезней встречается весьма редко, - сказал далее доктор Пасс, - суммарная их вероятность не так уж мала. И по мере развития медицинской техники массовые обследования делаются все дешевле и общедоступнее. В частности, в штате Нью-Йорк обследование новорожденных на все 40 болезней начнется сразу, как только в лаборатории поступит новая аппаратура".

По каким показателям медики решают, что данную наследственную болезнь нужно включить в программу обследований? Во-первых, болезнь не должна себя проявлять каким-либо внешним образом при рождении, что повышает опасность ее пропустить. Во-вторых, отбираются болезни, наносящие здоровью ребенка значительный ущерб в первые же недели или месяцы жизни, причем ущерб, который своевременными мерами можно предотвратить.

Кроме теста на фенилкетонерию, нью-йоркские медики рекомендуют тест на Эм-Кад, как американские медики сокращенно называют наследственную болезнь с труднопроизносимым биохимическим названием, которая встречается у одного новорожденного на 15 тысяч и которая заключается в том, что у ребенка возникает нехватка некоторых аминокислот, необходимых для метаболизма жиров. На первый взгляд здоровые дети без этих аминокислот внезапно начинают корчиться в судорогах, у них нарушается дыхание, останавливается сердце, они впадают в кому и быстро умирают. Лечение заключается в непрерывном приеме пищи или вливании глюкозы и в недопустимости даже кратковременного голодания.

Далее идет тест на врожденный гипотиреоз, поражающий одного новорожденного из 4 тысяч, когда из-за недостаточности щитовидной железы сильно задерживается рост и умственное развитие ребенка. Нормальное развитие обеспечивается принятием дополнительных доз тироидного гормона.

Следующим номером в нью-йоркских обследованиях идет тест на врожденную адреналиновую гиперплазию - наследственное заболевание, поражающее одного новорожденного на 5 тысяч и связанное с нарушениями синтеза адреналиновых гормонов. В тяжелой форме вызывает интенсивную потерю соли, угрожающую жизни. Лечение заключается в возмещении потерянной соли и нехватающего гормона.

Объект пятого теста - авитаминоз, поражающий одного новорожденного на 70 тысяч. Он вызывается нехваткой важного витамина Б и приводит к частым инфекциям, к расстройству координации движений, к потере слуха, к судорогам и умственному отставанию. Все это можно предотвратить, давая ребенку недостающий витамин.

Шестой тест имеет целью выявление китоасудерии, в буквальном переводе с английского "мочевой болезни кленового сока". Это потенциально смертельное метаболическое расстройство, которое встречается крайне редко: у одного новорожденного на 250 тысяч и приводит к резкой задержке умственного развития. Ущерб от этого заболевания можно свести к минимуму специальной пожизненной диетой.

Седьмой тест выявляет галактоземию - болезнь одного из 50 тысяч новорожденных, при которой у ребенка отсутствует печеночный энзим, необходимый для превращения молочного сахара в глюкозу. Болезнь приводит к слепоте, умственной дефективности, к инфекциям и к смерти. При лечении следует исключить из диеты молоко и молочные продукты.

Восьмой тест призван выявить гомоцистинурию - отсутствие у одного новорожденного на 275 тысяч специфического энзима, способствующего превращению гомоцистина в цистатиомин, необходимый для нормального развития мозга. Болезнь приводит к умственной отсталости, проблемам со зрением, к отклонениям в строении костей скелета и к инсультам. Риск подобной болезни можно существенно уменьшить специальной диетой и высокими дозами витамина Б6 или Б12.

И, наконец, последний, девятый тест, выявляет наличие серповидной анемии, наследственной болезни красных кровяных телец. Эта болезнь поражает каждого 400-го афроамериканца и в несколько раз реже встречается у новорожденных испанского происхождения. Больные испытывают сильные боли и повреждения важных внутренних органов, а также весьма восприимчивы к опасным бактериальным инфекциям и к инсультам и иногда умирают уже в раннем детстве. Такие дети требуют тщательного медицинского ухода, специальной иммунизации, агрессивной обезболивающей терапии и в некоторых случаях лечения кислородом.

Если у новорожденного ребенка обнаружена одна из вышеперечисленных наследственных болезней, целесообразно подвергнуть проверке и его родителей, и других детей в семье, чтобы выявить носителей дефектных генов. В некоторых случаях это даст возможность проводить надежную предродовую диагностику при новых беременностях.

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи сообщение о борьбе с инфекционными болезнями, в частности, с лейшманиозом в развивающихся странах.

Более полумиллиона людей в бедных странах, причем в основном детей, ежегодно заболевают болезнями, которые им передаются от собак. Недавнее исследование, проведенное в Иране, показало, что такая простая предосторожность, как собачьи ошейники, пропитанные инсектицидами, снижают заболеваемость на 40%.

В статье, опубликованной в британском медицинском журнале "Ланцет", говорится, что усилия, направленные на искоренение висцерального лейшманиоза - опасной инфекционной болезни, передающейся москитами, заключается в основном в опылении домов инсектицидами и в уничтожении бродячих собак, являющихся носителями инфекции.

Британские исследователи из Лондона и персидские медики из Тебризского университета в Иране, провели обследование в 18 иранских деревнях. В половине деревень всем собакам дали ошейники, пропитанные инсектицидами. Через год проверка показала, что инфицирование детей в этих деревнях снизилось на 42%.

Проверка так называемого "эффекта белого халата", который заключается в том, что у пациента кажый раз повышается кровяное давление из-за нервного возбуждения, когда он видит врача в белом халате, показала, что этот феномен не только вполне реален, но и настолько важен, что врачам лучше основывать свои решения на данных, полученных при измерении давления либо медсестрами, либо самими пациентами.

В исследовании, опубликованном в БРИТАНСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ, сравнивались уровни кровяного давления, измеренного врачами в трех медицинских офисах, с уровнями, полученными в специальной исследовательской клинике, при измерении в амбулаторных условиях автоматической аппаратурой и в результате многократных измерений медицинскими сестрами и самими пациентами у себя дома.

Исследователи из Саутгемптонского ун-та, проводившие эту работу, подтвердили, что давление измеренное врачами, неизменно оказывалось самым высоким. Д-р Дэниел Джонс из Миссиссипского ун-та, являющийся членом комиссии Американской кардиологической ассоциации по гипертонии и не принимавший участия в данном исследовании, сказал по этому поводу, что предыдущие исследования также показывали, что данные амбулаторных измерений и измерений давления медсестрами дают самые точные результаты при прогнозировании дальнейшего течения гипертонии.

Основной вывод, который из этого можно сделать, говорит д-р Джонс, заключается в том, что врачи должны с повышенной осторожностью подходить к подбору лекарств и методики лечения гипертонии. Кровяное давление нужно измерять многократно, причем измерять его в самой непринужденной для больного обстановке.

XS
SM
MD
LG