Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Оспа - проблемы массовой вакцинации. Пшеница и плевел в медицинских исследованиях


Темы передачи: проблемы массовой вакцинации от оспы, отделение пшеницы от плевел в медицинских исследованиях, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: После событий 11 сентября 2001-го года и особенно после так и не раскрытого до сих пор нападения на американцев с помощью спор сибиреязвенного возбудителя (антракса), полузабытое слово "оспа" все чаще упоминается в средствах массовой информации. И не просто упоминается а является поводом для ожесточенных споров среди специалистов-медиков, политиков и администраторов. Мы попросили профессора Даниила Голубева рассказать о том, как сегодня в США решается вопрос о защите от оспы.

Даниил Голубев: Нельзя не подивиться тому, как меняется, подчас, на наших глазах смысл одного и того же слова в зависимости от реальных условий, в которых оно произносится. Веками слово "оспа" (еще с прилагательными: "натуральная", "черная" или с добавлением ":человека", то есть оспа людей (в отличие от оспы коров, обезьян, верблюдов и других животных) произносилось буквально с содроганием, поскольку обозначало название тяжелейшей, так называемой "особо опасной" инфекции, легко передающейся от человека к человеку и вызывающей более чем в 30 процентах случаев смертельные исходы. Оставшиеся в живых могли ослепнуть или, как минимум остаться "рябыми" на всю жизнь. Трудно даже представить себе, что осталось бы от человечества, если бы гениальный Дженнер в конце ХVIII века не "подарил" бы ему свою вакцину, которая позволила людям не только выжить, но в начале 80-х годов ХХ столетия отпраздновать полную победу над этим заклятым врагом человечества. В то время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) торжественно объявила: "Натуральная (или: "черная") оспа на планете Земля полностью ликвидирована. Это был действительно великий праздник, триумф медицинской науки и практики, поскольку полное прекращение регистрации случаев оспенной инфекции у людей последовало после многих десятилетий практически поголовной иммунизации всего населения земли противооспенной вакциной Дженнера. С того времени, то есть более 25 лет, ни одного случая оспы на планете не зарегистрировано, и повсеместно прекращено до этого обязательное оспопрививание. (В США прививки против оспы прекратились еще раньше, с 1972-го года). Слово "оспа" стало каким-то музейным, вроде слов "динозавр" или "мамонт", утратило свой первоначальный зловещий смысл и вообще стало редко употребляться: не стало повода:

Во всяком случае, если это слово произносилось, то уже без всякого "трепета":

Евгений Муслин: Но, как говорилось в начале нашей беседы, вот трагические события недавнего прошлого заставили это слово вспомнить:

Даниил Голубев: Да. Осенью 2001-го народ Америки, да и вообще все человечество столкнулось с такой бездной жестокости и коварства, что вынуждено было вспомнить все кошмары прошлого. И среди этих кошмаров - на одном из самых видных мест - возбудители особо опасных инфекций, но уже не как "бич божий", а как биологическое оружие в руках преступников, способное поразить сотни тысяч и миллионы людей. Вы уже упоминали о применении спор сибиреязвенных бацилл для нападения на людей. Те, кто думает, что это был малозначимый эпизод - заблуждаются. Из 18 заболевших 5 человек умерли - почти треть. Можно себе представить, что бы было, если бы споры антракса попали в вентиляционные ходы, например здания Конгресса, который подвергся нападению. Но возбудители антракса не передаются от человека к человеку, и на них, к счастью, действуют некоторые антибиотики. В преддверии возможных новых атак биотеррористов правительство США не могло не вспомнить о вирусе оспы как о страшном потенциальном виде бактериологического оружия, тем более, что известно: потенциальные противники США располагают этим видом биологического оружия.

Евгений Муслин: Каков же главный вид контроружия против вируса оспы?

Даниил Голубев: Все та же противооспенная вакцина Дженнера. За сотни миллионов долларов наготовлено этой вакцины в таком количестве, что можно привить все население США: 300 миллионов человек. По поводу того, что такой запас вакцины надо иметь, никаких особых споров не было: деньги были выделены и вакцина приготовлена. Но что с ней делать? Как и когда применять? Кого и когда прививать? Вот на все эти вопросы нет, да и не может быть однозначных ответов:

Евгений Муслин: Каковы же главные альтернативы?

Даниил Голубев: Первая точка зрения, разделяемая одной частью специалистов, состоит в том, что до первого случая реального заболевания ничего не предпринимать, иметь запас вакцины и следить за развитием событий. Ну, определенным исключением является прививка военнослужащих, направляемых в зону Персидского Залива. Это делается, и по этому поводу споров нет, но вот гражданское население - не трогать. Такова позиция. Ее сторонники ссылаются на то, что оспопрививание само по себе отнюдь не безвредно. По прошлому многолетнему опыту известно, что на миллион вакцинированных приходится 10-15 довольно тяжелых поствакцинальных осложнений, а 1-2 человека могут умереть. Не исключена также опасность рассеивания инфекции вокруг себя самим вакцинированным - ведь вакцина Дженнера -"живая", это живой вирус коровьей оспы, и он в редких случаях, пройдя "через" организм человека, может рассеиваться и заражать окружающих.

Евгений Муслин: Были ли известны все эти побочные стороны оспопрививания в прошлом?

Даниил Голубев: Конечно. Все, о чем я упоминаю, только в прошлом и было известно, причем, в довольно далеком прошлом, потому что многие десятилетия никто в мире оспопрививанием не занимались. Но все эти побочные явления во внимание не принимались, когда натуральная оспа была "неконтролируемой" инфекцией. Слишком велика была опасность возникновения смертоносной инфекции среди непривитых. Сегодня же совершенно другое положение: ни одного случая заболеваний пока нет, а есть только неясная потенциальная угроза возможности нападения биотеррористов. И в этих условиях, каждая реакция привитого человека будет рассматриваться как нанесение умышленного вреда - со всеми вытекающими отсюда последствиями, присущими и характерными для американского общества.

Евгений Муслин: Были ли подобные ситуации в США в прошлом?

Даниил Голубев: Да, были. В 1976-м году во время вспышки ОРЗ у военнослужащих на форте Детрикс в Нью-Джерси от нескольких заболевших был выделен вирус гриппа "свиного" типа, один рекрут умер от этого заболевания. Появилось вполне обоснованное опасение, что в циркуляцию среди людей "вернулся" зловещий вирус "свиного" гриппа, вызвавший пандемию "испанки", от которой в1918-20-м годах погибли 20 миллионов человек. Тревога была страшная. Срочно наготовили многие дозы вакцины против этого свиного гриппа, привили несколько десятков миллионов американцев, а эпидемия "свиного" гриппа:не возникла. Дело ограничилось несколькими заболевшими, заразившимися от свиней. И вот на фоне отсутствия эпидемии случаи аллергических осложнений от самой вакцинации - а их было немало! - воспринимались крайне болезненно и принесли немало неприятностей всем участникам этой эпопеи. А ведь опасения медиков тогда были более чем обоснованны.

Евгений Муслин: Ну и какое же положение дел с оспопрививанием в настоящее время?

Даниил Голубев: Только что специальный комитет Центра по контролю за заболеваемостью в Атланте принял "соломоново решение": начать выборочную иммунизацию медицинского персонала тех больниц и госпиталей, в которые могут поступить больные натуральной оспой. Это касается в общей сложности 510 тысяч человек, которые постепенно будут привиты. Установлен строгий медицинский контроль за каждым привитым. В случае возникновения вакцинальных реакций будут немедленно использованы эффективные лечебные препараты: противооспенный гамма глобулин, то есть препарат крови, содержащий противовирусные антитела, и химиотерапевтический препарат цидофовир, подавляющий размножение вируса. Созданы запасы и того, и другого. Врачей и других медицинских работников срочно обучают распознаванию первых признаков оспенной инфекции - это необходимо, потому что несколько поколений врачей ни одного такого больного в глаза не видели...

Таковы сегодняшние реалии. Слово "оспа" вновь стало звучать зловеще! Но все это, как говорится, цветочки: Положение сразу же изменится, если только появится первый случай заболевания: Дай Бог, чтобы этого не произошло!

Лилия Шукаева: Каждый из нас время от времени слышит или читает о каких-нибудь интересных и важных медицинских исследованиях. То какая-нибудь пищевая добавка оказывается эффективным средством предотвращения рака или облегчения симптомов артрита или, на худой конец, она прекращает выпадение волос. Мы узнаем о новых лекарствах, предотвращающих смерть от сердечных болезней или от инсульта, о новом амбулаторном лечении, к которому можно теперь прибегнуть вместо сложной хирургической операции.

Раньше интерпретацией и истолкованием результатов исследований занимались только врачи. Впрочем, и они не всегда оказывались для этого достаточно квалифицированными. Теперь же у широкой публики развился такой неутолимый аппетит к новой медицинской информации, что интерпретацией исследований пришлось заняться и журналистам, многие из которых гораздо хуже подготовлены, чем врачи, и которым гораздо труднее правильно оценить данные, полученные исследователями.

Газетчики и репортеры часто плохо разбираются в методике научных исследований, в тонких статистических закономерностях, необходимых для правильной оценки полученных результатов, они не всегда понимают, насколько ограниченны и неполны данные тех или иных экспериментов и часто не могут различить неуловимые, но имеющие решающее значение нюансы. К несчастью, все эти обстоятельства не останавливают журналистов и не мешают им объявлять всякого рода находки "фактами", хотя в этих так называемых "фактах" часто нет основания быть твердо уверенными.

Итак, как же все-таки читать между строк и как разобраться, имеет та или иная медицинская сенсация действительный смысл? Вот несколько советов по этому поводу, которые дает широкой публике широко известная в США медицинская обозревательница газеты "Нью-Йорк Таймс" Джейн Броди.

Не все исследования, пишет она, дают одинаково надежные результаты. Менее всего надежны результаты, полученные на животных. Хотя у людей много общих генетических характеристик с подопытными животными, метаболизм и иммунная защита у них могут быть настолько различными, что обнаруженные закономерности могут оказаться неприменимыми к людям.

Эпидемиологические исследования или наблюдения над испытуемыми, которые длятся годами, могут обнаружить корреляцию между потреблением определенных продуктов, жизненными привычками и какими-то медицинскими последствиями этих факторов. Причем иногда полученные результаты являются действительно истинными закономерностями, тогда как в других случаях они могут объясняться совершенно другими непредвиденными или неизмеримыми обстоятельствами.

Аналогичным образом так называемые контрольные исследования, когда пациенты с определенными заболеваниями сравниваются с аналогичными, но здоровыми людьми, иногда дают основания предполагать, но еще далеко не доказывают, что болезнь объясняется тем или иным фактором.

Все чаще и чаще, пишет далее Джейн Броди, нам приходится слышать или читать о так называемом "мета-анализе". Этот термин подразумевает комбинирование результатов многих мелких исследований с целью получения результатов, которые могут быть получены только от обширного исследования. В таких случаях важно понимать, мета-анализы не более надежны, чем входящие в них исследования. И если эти мелкие исследования были плохо спланированы, то и заключения, полученные мета-анализом скорее всего будут ошибочными.

Даже так называемый "золотой стандарт" медицинских исследований - контролируемые с помощью плацебо, основанные на случайных выборках клинические испытания с двойным слепым контролем - и то иногда дают либо ложные результаты, либо результаты, приложимые к ограниченной группе случаев, или же результаты, относящиеся только к определенным, ограниченным условиям.

И все же такие испытания вероятнее всего дадут результаты, которые можно надежно относить к группам людей, подобных испытуемым. В такого рода исследованиях участники экспериментальной или контрольной группы отбираются случайным образом, и ни участники, ни оценивающие их исследователи не знают, к какой группе те или иные из них относятся, до тех пор, пока исследование не будет завершено.

Выбор участников исследования может существенным образом повлиять на надежность полученных от него результатов. Так, отбор по объявлению в газете может сместить равновесие в сторону более образованных или обладающих более сильной мотивацией, чем все население в среднем. У таких людей могут быть особые привычки или пристрастия, которые способны повлиять на результаты исследования.

Часто из исследований исключаются люди, имеющие другие болезни, люди, принимающие определенные лекарства, или люди, говорящие не по-английски, а на других языках. Если исследование какого-нибудь нового лекарства проводится на здоровых молодых мужчинах, его результаты могут быть не приложимы к пожилым женщинам с какими-то заболеваниями. А если исследование проводится на людях с запущенным заболеванием, его результаты могут быть не действительны для людей с более мягкими формами болезни.

И, наконец, когда и как проводилось исследование? Если участников нужно было госпитализировать, или если в исследовании применялась аппаратура, недоступная рядовым практикующим врачам, то результаты такого исследования могут быть бесполезными для амбулаторных пациентов, которые лечатся у частных докторов.

Надежность и приложимость результатов того или иного исследования ограничиваются вопросами, которые это исследование призвано было разрешить. Так, в одном исследовании, касавшемся постклимактерического гормонозамещения, проводившегося на случайно отобранных участницах с применением плацебо, у женщин, принимавших гормоны, содержание жиров в крови свидетельствовало об их сильной защищенности от сердечных болезней. Точнее сказать, это следовало считать некоторым показателем защищенности, но отнюдь не ее доказательством. Для того, чтобы обоснованно сделать заключение о наличии такой защищенности, следовало включить в исследование гораздо больше участниц и продолжать его гораздо дольше, чтобы показать, что у тех, кто принимает гормоны, уменьшается или не уменьшается вероятность возникновения кардиологических проблем.

Многие исследования предпринимаются с целью выяснить, что определенный результат обладает статистической значимостью. Иногда к нему добавляются и другие, также статистически значимые, но уже менее надежные результаты, и эти результаты могут впоследствии не оправдаться. Так, когда предпринималось исследование с целью проверить связь между раком поджелудочной железы и курением, была также обнаружена вроде бы корреляция между этим раком и потреблением кофе. Эта вторичная корреляция впоследствии оказалась ложной.

Важную роль также играет объем и продолжительность исследования. Очевидно, оно должно быть достаточно обширным и продолжаться столь долго, чтобы дать статистически значимые результаты, а это определяется вероятностью проявления изучаемого феномена среди участников исследования в заданный отрезок времени.

Так, например, медико-статистические подсчеты показывают, что для получения надежных результатов при клинических испытаниях по оценке сравнительной эффективности двух препаратов в предотвращении рака молочной железы у здоровых женщин, относящихся к группе повышенного риска в отношении этой болезни, необходимы 22 тысяч участниц, наблюдения за которыми должны продолжаться, по крайней мере, 7 лет.

В то же время, для исследования эффективности лечения женщин, уже больных раком груди, может оказаться достаточным иметь только 6 тысяч участниц при продолжительности наблюдения за ними в течение 5 лет. Такое исследование даст возможность достоверно определить, предотвращает ли изучаемый метод лечения рецидивы болезни.

Если же речь идет о значительно более распространенных заболеваниях, например, о сердечных болезнях, то, чтобы определить, понижает ли какое-нибудь лекарство уровень холестерина в крови или предотвращает ли оно инфаркты среди людей старше 65 лет, участников клинических испытаний потребуется гораздо меньше.

Для оценки добросовестности исследователей важно также знать, кто финансировал эту работу и подвергалась ли она проверке независимыми инстанциями или специалистами. Сейчас в США все больше медицинских исследований финансируется фармацевтическими и другими коммерческими компаниями и проводится индивидуальными медиками. Поэтому важно знать, заинтересована ли финансирующая организация в том или ином результате исследования. Короче говоря, во избежание пагубного конфликта интересов, желательно, чтобы результаты исследований проверялись независимыми экспертами.

Впрочем, тот факт, что то или иное исследование финансировала фармацевтическая компания, не обязательно означает, что его результаты предумышленно искажены. Так, например, исследование, которое финансировала компания "Вьет-Айерст", производящая гормональный препарат "Премпро", показало к всеобщему разочарованию, что гормонозаместительная терапия не понижает, а повышает смертность среди женщин, уже ранее страдавших от кардиологических болезней.

И, наконец, важно понимать, что даже результаты самых обстоятельных и тщательно проводимых исследований могут потребовать независимых подтверждений, прежде чем их можно счесть достаточным основанием для внесения изменений в клиническую практику. Случаи, когда на основании единственного исследования медики существенно изменяют методы лечения или предотвращения каких-либо заболеваний, чрезвычайно редки.

Евгений Муслин: Исследователи из Национального института здоровья разработали несколько экспериментальных лекарств, уже успешно испытанных на животных и обещающих защитить мозг от тяжелых поражений, наносимых неожиданными инсультами. Лекарства, возможно, окажутся эффективными также при лечении таких хронических нейродегенеративных заболеваний, как болезни Альцгеймера и Паркинсона. Эти препараты, так называемые "ингибиторы пи-53", атакуют ключевой протеин, способствующий гибели нервных клеток, и могут стать основой для новой стратегии предохранения мозговых функций при внезапных травмах или хронических болезнях.

Биоинженеры Пенсильванского университета разработали прототип ультразвукового пластыря диаметром примерно 4 сантиметра и весом в несколько граммов, способного вводить диабетикам инсулин через кожу. Эксперименты на крысах и людях показали, что для введения терапевтически эффективных доз инсулина, в конечном счете, потребуется от одной до пяти минут. Сейчас инсулин либо впрыскивают больным с помощью гиподермальных шприцев, либо вводят его миниатюрным насосиком, снабженным катетером и имплантируемым под кожу. Ультразвуковой пластырь представляет собой менее болезненную и менее инвазивную альтернативу.

Детям до 16 лет следует избегать аспирина, так как он может вызвать синдром Рея - серьезное заболевание мозга и печени. К такому выводу пришли сотрудники британского Committee on Safety of Medicines - медицинского органа, контролирующего безопасность лекарств. Как заявил его председатель, профессор Аласдар Брекенридж, "особых оснований для паники нет, но подростков не следует подвергать риску, сколь мал бы он ни был". Исследователи сообщают, что в США синдром Рея практически исчез с тех пор, как родители перестали давать аспирин детям, болеющим гриппом или ветряной оспой.

XS
SM
MD
LG