Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

По следам Эскулапа - современная медицина и здравоохранение


Уникальная хирургическая операция - трансплантация обеих рук, новые профилактические противораковые препараты, а также последние медицинские новости- вот темы нашей сегодняшней передачи.

Впервые осуществлена операция по пересадке обеих рук.

Евгений Муслин:

В историю трансплантологии- раздела медицины, занимающегося пересадкой органов, вписана новая яркая страница: во Франции впервые произведена пересадка человеку обеих рук! Мы попросили рассказать об этом событии профессора Даниила Голубева.

Даниил Голубев:

Прежде всего необходимо отметить, что во Франции хирургия находится на очень высоком уровне. В стране ежегодно осуществляется около 20 тысяч операций по пересадке почек, тысячи операция по трансплантации сердца и легких, печени, пальцев, кистей и стоп. Здесь же в Лионе, в госпитале, носящем имя Эдуарда Эррио, в 1998-м году профессор Жан-Мишель Дюбернар и его помощники впервые произвели пересадку правой руки новозеландцу Клинту Халламу, а вот теперь большая международная группа специалистов под руководством того же профессора Дюбернара произвела пересадку сразу двух рук одному человеку.

Евгений Муслин:

Скажите, еще где-нибудь в мире проводятся такие операции?

Даниил Голубев:

Надо отметить, что американские хирурги-трасплантологи совершенно не ожидали, что французские коллеги окажутся первыми в деле пересадки верхних конечностей и восприняли их первенство в данной области достаточно ревниво. Поэтому неудивительно, что после первой операции профессора Дюбернара в Лионе в 1998-м году подобная же операция в январе 1999-го года была произведена в США (Луисвилль, штат Кентукки) -американские хирурги пересадили своему соотечественнику Дэвиду Скотту левую руку. Но вот новое известие из Лиона о пересадке сразу двух рук одному человеку показало, что французы безусловно лидируют в этой сложной области медицинской науки и практики.

Евгений Муслин:

Расскажите пожалуйста подробнее об этой новой операции.

Даниил Голубев:

После перовой успешной операции в 1998-м году профессор Дюбернар получил от специального комитета по медицинской этике и медицинских правительственных органов Франции разрешение на проведение 5 операций подобного рода и финансовое обеспечение каждой их них в размере 50 тысяч долларов. Для выполнения этой сложной задачи под руководством профессора Дюбернара была сформирована большая международная группа специалистов из Англии, Австралии, Италии, Испании, и, естественно, Франции. В июне, сентябре и ноябре прошлого года "команда" была готова провести такие операции, но каждый раз дело срывалось из-за отсутствия необходимого донора. Но вот несколько дней тому назад такой донор внезапно "нашелся". Им стал трагически погибший 19-летний юноша, семья которого дала разрешение на пересадку любым реципиентам его сердца, почек, печени и рук. Специалисты из разных стран немедленно прибыли в Лион, где влились в "команду Дюбернара", которая насчитывала 50 различных специалистов, включая врачей, сестер и технических помощников разного рода. Пациентом стал бывший художник по интерьерам, потерявший в 1996-м году обе руки в результате взрыва самодельной петарды.

Евгений Муслин:

Как непосредственно проходила эта необычная операция и сколько времени она продолжалась?

Даниил Голубев:

Началась она в 6 часов утра и продолжалась:17 часов. С каждой стороны - правой и левой - работала свой бригада хирургов. Одной из них руководил доктор Марко Ланцетта из Милана, а второй - доктор Джулиано Герцберг из Лиона. Кисть и предплечье донора присоединялись к культе реципиента с каждой стороны примерно в 10 сантиметрах ниже локтевого сустава, как и в первой операции, проведенной в 1998-м году новозеландцу Халламу. После установления (репозиции) костей последовательно сшивались кровеносные сосуды, сухожилия, мышцы, нервы и другие ткани каждой руки. Во время операции больному было перелито много крови и целые галлоны различных жидкостей. Первые сведения о состоянии реципиента весьма обнадеживающие. По словам доктора Нэди Хакима - английского члена международной команды, после операции больной проснулся и все показатели жизнедеятельности у него нормальные, хотя о полной победе говорить рано:

Евгений Муслин:

Что внушает наибольшие опасения специалистам в плане долгосрочного прогноза?

Даниил Голубев:

Возможность отторжения трансплантированной ткани. Это, бесспорно, главная опасность. Надо отметить, что самая первая пересадка руки в мире была осуществлена еще в 1964-м году в Эквадоре, но весь трансплантат отторгся еще через 2 недели. Так что, если считать, что в этом вопросе произошла революция, то это не только, и даже не столько достижения хирургии, сколько огромный прогресс в области иммунологии, благодаря чему стало возможно столь основательно подавлять реакцию отторжения при пересадке органов. За последние годы создан целый арсенал средств, обеспечивающих стойкое подавление иммунных механизмов: антилимфоцитарные сыворотки, разнообразные стероиды и совершенно новые, еще недавно совершенно неизвестные препараты: такролимус, микофенолат и другие. Кстати, необходимость использовать такого рода средства создает для врачей-трансплантологов дополнительные сложности, не столько медицинского, сколько этического свойства.

Евгений Муслин:

Поясните, что именно имеется в виду?

Даниил Голубев:

Применение иммуно-супрессоров совсем не безобидная процедура, поскольку люди, подвергнувшиеся их воздействию, становятся намного более чувствительными к различным инфекциям, у них тяжелее протекает диабет, наблюдается повышенная ломкость костей и может возникнуть целый ряд других патологических состояний. Когда пересаживаются сердце, почки или печень, то это значит, что осуществляется операция по жизненным показаниям, поскольку без этих органов жить вообще нельзя. В этих случаях риск от применения иммуно-супрессоров является оправданным. Но пересадка руки - совсем другое дело, здесь речь идет не о жизненных показаниях, а о компенсации инвалидности. Оправдан ли риск подавления иммунной системы в этом случае? Ведь возможное отторжение пересаженной руки само по себе может создать угрозу для жизни. Именно таково было содержание критических выступлений коллег против профессора Дюбернара после совершения им первой операции в 1998-м году. Вторая операция, о которой мы рассказали сегодня, в значительной степени смягчила эту критику, и не только потому, что "победителей не судят", а потому, что жизнь без обоих рук - это трагедия, не нуждающаяся в дополнительной характеристике. Попытка избавить человека от такого несчастья оправдывает любой риск!

Евгений Муслин:

А какова компенсация после такой трансплантации? Насколько полноценно функционирует пересаженная рука?

Даниил Голубев:

По этому поводу пока известно немного, поскольку успешных операций по пересадке рук - и при этом только одной! - было только 2. У обоих пациентов - и у новозеландца Клинта Халлама и у американца Дэвида Скотта после операций в значительной степени восстановились нервная проводимость и мышечный тонус, появилась чувствительность в пальцах новой кисти, но полностью функция руки пока не восстановилась. Что будет после пересадки двух рук - покажет будущее. Реципиенту, если, конечно, не произойдет отторжения, предстоит в известном смысле начать новую жизнь - жизнь с новыми руками!

Евгений Муслин:

Какое же общее заключение можно сделать по поводу этого неординарного события?

Даниил Голубев:

Не может быть никаких сомнений в том, что в учении о пересадке органов произошла настоящая сенсация. И если коллеги, занимающиеся той же проблемой, могут испытывать понятное чувство ревности, то французская общественность видит в профессоре Дюбернаре национального героя! Тем более, что он - человек разносторонних, в том числе и чисто общественных интересов. Достаточно сказать, что он является членом Парламента Франции и заместителем мэра Лиона.

Лилия Шукаева:

История этого открытия уходит своими корнями в 1970-й год, когда в офисе доктора Уильяма Уэддела, в Центре наук о здоровье при Колорадском университете (город Денвер) появилась 23-летняя пациентка, страдавшая редкой и опасной наследственной болезнью - аденоматозным полипозом. Часто этому названию предшествует слово "семейный", так как болезнь, как правило, охватывает целые семьи и свирепствует в нескольких поколениях. Выражается она в том, что прямая кишка покрывается изнутри сотнями или даже тысячами полипов, которые со временем превращаются в раковые опухоли. Полипов так много, что удалить их один за другим невозможно и приходится удалять всю кишку.

Доктор Уэддел подверг свою пациентку этой операции и на прощание выразил надежду, что больше ей хирургическое вмешательство не понадобится. Восемь лет прошли спокойно, а затем пациентку не миновали последствия полипоза: в ее брюшной полости выросли похожие на шрамы доброкачественные, пока еще доброкачественные, опухоли, а в толстой кишке начали расти полипы. Уэддел решил, что ласт им немного подрасти и размножиться, а потом все-таки удалит кишку, пока же попытается воздействовать на опухоли в брюшине медикаментами.

Он прописало пациентке индометацин. Было известно, что это - довольно распространенное противовоспалительное средство останавливает рост таких, как у пациентки опухолей и даже заставляет их сжиматься. Два года спустя, в июне 1980-го года пациентка пожаловалась Уэдделу, что индометацин вызывает у нее расстройство желудка, и врач заменил его другим противовоспалительным средством - сулиндаком. Каково же было его изумление, когда через некоторое время все опухоли исчезли.

Поразмыслив, Уэддел решил прописать сулиндак трем родственникам своей пациентки, у которых тоже обнаружился аденоматозный полипоз. Первый пациент был молодой человек 21 года, у которого толстую кишку уже удалили, но в прямой кишке оставалось 15 полипов. Вторым был 42-летний мужчина, у которого в толстой кишке насчитывалось 50 полипов и третьей - 16-летняя девушка с 25 полипами в толстой кишке. Через год у юноши исчезли все 15 полипов, у мужчины из 50 полипов остались 4 очень маленьких, у девушки из 25 осталось 3 и тоже очень маленьких.

Уэддел понял, что натолкнулся на нечто из ряда вон выходящее, но коллеги поспешили его в этом разуверить, а ведущие медицинские журналы отказались напечатать его сообщение об этом удивительном факте. Только в 1983-м году "Журнал хирургической онкологии" опубликовал небольшую заметку Уэддела, но на нее никто не обратил внимания. Уэддел однако не пал духом. Он продолжал лечить своих пациентов сулиндаком, собирал и анализировал факты, печатал о них сообщения. "Мало кто воспринял тогда открытие Уэддела всерьез, - вспоминает Берт Фогелстайн, онколог из Университета Джона Гопкинса.- Прочитав одну из его статей, я был заинтригован и хотел повторить его опыты с сулиндаком, но коллеги охладили мой пыл, заверив, что все это крайне сомнительно".

Непризнание длилось шесть лет, до тех пор, пока в 1989-м году Фрэнсис Гьярделло, специалист по раку толстой кишки из университета Джонса Гопкинса, услышав об открытиях Уэддела, не решил испытать сулиндак на 22 своих пациентах. Половина из них получала лекарство, половина - плацебо. Через год у первых стало на 44 процента меньше полипов, а оставшиеся полипы уменьшились на треть. Неплохо, конечно, но не так эффектно, как у Уэддела: ни у кого полипы не исчезли совсем. Тем не менее, Гьярделло счел эти результаты "потрясающими". В 1993-м году он опубликовал отчет о своих опытах в ""Медицинском журнале Новой Англии". Отчет прочли все, кому он предназначался, и не только потому, что это одно из самых престижных медицинских изданий, но и потому, что онкологи, наконец, заинтересовались сулиндаком.

Тогда же Раймон Дюбуа, руководитель программы профилактики рака в Медицинском Центре университета Вандербильдта заявил во всеуслышание, что люди, которые регулярно принимали аспирин против артритных болей, вдвое реже заболевают раком толстой кишки, чем все остальные. Сначала, сказал он, его коллеги и он сам сомневались в этом, но обследование 104 тысяч пожилых пациентов, сделанное в рамках одной из медицинских программ в штате Теннесси, подтвердило их первоначальные наблюдения. Затем Дюбуа исследовал в лаборатории действие противовоспалительных средств на раковые клетки, испытал эти средства на животных. Идея подтверждалась, как говорится, на всех уровнях.

Правда, у идеи не было теоретического обоснования. Но это - полбеды. В свое время обоснования не было ни у пирамидона, ни у горчичников. Беда была в том, что все противовоспалительные средства, от аспирина до его родственника сулиндака, могли вызвать крайне нежелательный побочный эффект - кровотечения, и чаще всего в пищеварительном тракте. Нужно было найти нечто, подобное сулиндаку, но без побочного эффекта.

Поисками занялись в Национальном институте рака. Там, наконец, поняли, что дело может идти не об очередном средстве, замедляющем рост злокачественных опухолей, каковых перепробовано уже сотни, а о средстве, предотвращающем их появление, и что даже в наш век, когда над разработкой какой-либо идеи трудится целый коллектив, вооруженный суперсовременной техникой, открытие может сделать один человек. В данном случае - доктор Уэддел.

Вообще-то кандидатов на роль веществ, предотвращающих рак, в институте повидали немало. Претендовали на эту роль и бета-каротин, и витамин А, но испытания не выдержали. Тамоксифен и ралоксифен обещали избавить женщин от рака груди. Оба лекарства замечательно блокировали эстроген, который способствует развитию этого рака, но оба вызывали образование опасных кровяных сгустков, а тамоксифен, как выяснилось, еще и вдвое увеличивало опасность заболеть раком матки.

Столько разочарований! Можно ли обвинять онкологов в том, что они чересчур долго раскаивались, прежде чем взяться за изучение противовоспалительных средств! Но взялись, проверили и перепроверили, и с позиций цитологии, и с позиций молекулярной биологии, и с позиций генетики - со всех возможных позиций. Все сошлось. Путь верен, и цель ясна: нужно было найти противовоспалительное лекарство без побочного эффекта. И такое лекарство было найдено. Это ингибитор кокса-2, фермента, играющего важную роль в воспалительном процессе. Больные артритом тоже пользовались им, чтобы подавить боль, и он, как и аспирин, тоже мог вызвать кровотечение, но, в отличие от аспирина и сулиндака его удалось лишить этого неприятного свойства.

Почему этот ингибитор предотвращает рак, неизвестно. Гипотезы выдвигаются одна за другой. Но общепризнанной пока нет. Не проведено и решающих испытаний нового средства на большом количестве людей - здоровых людей, которые лишь могут заболеть раком, но еще не заболели. Сколько заболело бы без ингибитора, и сколько заболеет, если заболеет, с ним? Не нанесет ли он сам вред здоровым людям? Испытания должны охватить многие тысячи добровольцев.

В этом году Институт начинает такие массовые испытания нового лекарства, чтобы выяснить, защищает ли оно от рака прямой кишки, пищевода, мочевого пузыря, кожи. Подобные же испытания начинает фармацевтическая фирма "Мерк". "Время таких испытаний назрело, - говорит Эрнест Хоук, один из руководителей отделения профилактики рака в Институте. - Около 50 исследований на животных показали, что блокатор кокса-2 предотвращает появление злокачественных и предзлокачественных опухолей, и не в одной лишь толстой кишке".

Испытания на людях можно было бы начать и раньше, продолжает Хоук, но по разным причинам для них не хватало препарата. Однако, положение стало меняться после того, как фармацевтическая фирма "Сирл" разработала лекарство селебрекс, которое должно было помочь больным артритом. По сути, это было не что иное, как ингибитор кокса-2, противовоспалительное средство без побочного эффекта. То, что нужно онкологам. И тогда онкологи из Института рака отправились к Филиппу Нидлеману, вице-президенту фирмы "Сирл" и упросили его заняться не только артритными проблемами, но и раковыми.

Нидлеман согласился и решил испытать селебрекс на людях, у которых были обнаружены один или два полипа, иначе говоря, у которых был риск заболеть раком толстой кишки. К испытаниям было привлечено 83 человека и длились они полгода. У всех, кто принимал лекарство. Количество полипов уменьшилось на 28 процентов, у тех же, кому давали плацебо, только на 5 процентов. Лечение аденоматозного полипоза селебрексом получило официальное одобрение.

Что же дальше? Дальше, как уже говорилось, предстоят массовые испытания ингибиторов, причем на группах населения с различной степенью риска. "Дело может занять не один год, - говорит Хоук. - Но игра стоит свеч. Это вам не бета-каротин".

Евгений Муслин:

Может ли человек усилием воли задержать наступление смерти? "Да, может", - отвечают нью-йоркские медики, изучавшие статистику смертности на пороге третьего тысячелетия. Эта статистика показала, что в течение первой недели 2000-го года смертность в Нью-Йорке, например, была заметно выше, чем в последнюю неделю 1999-го года.

Многие исследователи уже давно замечали, что люди способны оттянуть свою смерть в ожидании важных семейных событий, например, свадеб или рождения правнуков.

"Воля к жизни играет важную роль", - считает Роберт Батлер, президент Международного центра исследования долголетия в Нью-Йорке. Доктора Батлера не удивило вышеупомянутое изменение смертности, но поразила величина разницы. Так, в последнюю неделю декабря 1999-го года в Большом Нью-Йорке умерли 1226, а за время первой недели 2000-гго года - 1791 человек, то есть почти на 50 процентов больше. Год назад, между 1998-м и 1999-м годами, разницы почти не было, так что сейчас многие люди явно собрали всю свою волю, чтобы дожить до третьего тысячелетия.

Такого мнения, в частности, придерживается ведущий сотрудник Национального института старения в Бетезде под Вашингтоном, доктор Ричард Сузман. "Механизм этого явления для нас пока загадочен, -сказал он, - но феномен несомненно реален".

У женщин, подверженных риску развития смертоносной преэклампсии, то есть позднего токсикоза при беременности, этот риск понижается, если следующая беременность наступит от другого партнера. Однако, у женщин без истории такого заболевания риск при смене партнера, наоборот, увеличивается почти на 30 процентов. К этому выводу пришел калифорнийский врач доктор Де Кун Ли, и его сотрудники из Кайзеровского исследовательского института в Оклэнде, изучившие истории более чем 140 тысяч дважды рожавших женщин.

"Если у вас в первый раз не было токсикоза, - говорит доктор Ли, - то смена партнера только повысит ваш риск".

Преэклампсия начинается с того, что в последние недели беременности у женщины резко повышается кровяное давление. При этом плоду грозит недостаток кислорода, а у самой женщины могут начаться судороги, иногда приводящие к смерти. За такими женщинами обычно устанавливают тщательное наблюдение, и если их состояние ухудшается, врачи вызывают преждевременные роды.

Авторы этого исследования. опубликованного в Американском эпидемиологическом журнале предполагают, что опасность эклампсии связана с высоким уровнем определенного протеина и у жены, и у мужа.

XS
SM
MD
LG