Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

По следам Эскулапа - современная медицина и здравоохранение


Передачу ведет из Нью-Йорка Евгений Муслин. Эффективность радикальной и нерадикальной хирургии при раке грудной железы, вредная и полезная депрессия, а также последние медицинские новости - вот темы сегодняшней передачи.

Евгений Муслин:

Несмотря на несомненные успехи в деле ранней диагностики, профилактики и лечения, рак грудной железы остается, к сожалению, лидирующей формой злокачественных новообразований у женщин. В этой связи понятен интерес и внимание к каждому новому сообщению, раскрывающему причины возникновения этого заболевания и постепенному совершенствованию способов борьбы с ним. Мы попросили рассказать о новых исследованиях в этой области профессора Даниила Голубева.

Даниил Голубев:

Действительно, частота выявления рака грудной железы у женщин в США не только не уменьшается, но даже несколько возросла в последние годы, что, возможно, хотя бы частично, объясняется усовершенствованием методом раннего выявления заболевания. Особое беспокойство специалистов в последнее время вызывает одна из форм такого рода патологии, так называемая дистальная карцинома грудной железы ин ситу. За этим сложным названием скрывается самая ранняя форма злокачественного новообразования, развивающаяся внутри молочного протока грудной железы и не выходящая за его пределы. Ежегодно в США диагностируется до 40 тысяч случаев такого рода заболеваний, и это не считая 180 тысяч случаев так называемого инвазивного рака, то есть таких форм, когда имеет место активное прорастание опухолью соседних тканей.

Евгений Муслин:

Скажите пожалуйста, одинакова ли тактика лечения этих форм рака грудной железы?

Даниил Голубев:

Нет, до самого последнего времени она была различной. При инвазивных формах рака шгрудной железы в США, да и во всем мире, производится так называемая мастэктомия, то есть хирургическое удаление всей железы с последующим лучевым лечением и или химиотерапией. При дистальной карциноме грудной железы ин ситу в подавляющем большинстве случаев врачи ограничиваются более щадящим методом - так называемой лампэктомией, то есть удалением только определенного пораженного участка - секторальная реакция, с последующим лучевым лечением. Считалось, что такой объем оперативного вмешательства достаточен при отсутствии признаков прорастания опухолью окружающих молочный проток тканей. Начиная с 1992-го года тотальное удаление всей железы (мастэктомия) при дистальной карциноме проводилось и проводится не более, чем в 40 процентах случаев заболеваний. Во всех остальных случаях, то есть в подавляющем их большинстве, дело ограничивалось лампэктомией с последующей радиацией. Но вот совсем недавно стали известны результаты специального исследования, проведенного доктором Фрэнком Виццини и его коллегами в госпитале имени Вильяма Бимонта в Мичигане, которые могут внести в такую тактику существенные коррективы.

Евгений Муслин:

Что же именно было обнаружено при проведении этого исследования?

Даниил Голубев:

Под наблюдением мичиганских врачей в течение 7 с лишним лет находились 146 женщин, подвергнувшихся лампэктомии с последующей радиацией по поводу карциномы ин ситу. Оказалось, что у женщин, перенесших секторальную резекцию грудной железы и последующее лучевое лечение в возрасте 45 лет и старше, рецидив заболевания имел место в 8,6 процентах случаев, у женщин моложе 44 лет в ... 26 процентах случаев. Если учесть, что в 1983-м году указанный метод лечения применялся при лечении дистальной карциномы грудной железы ин ситу, в 6 процентах случаев, а в 1993-м году в 23 процентах, то действительно есть от чего испугаться. Неудивительно, что среди врачей не утихают споры о том, какой метод лечения разных форм рака грудной железы следует считать оптимальным.

Евгений Муслин:

А каково мнение других специалистов о работе доктора Вицини и его коллег из Мичиганского госпиталя?

Даниил Голубев:

Необходимо подчеркнуть, что сам доктор Вицини с известной осторожностью оценивает свои собственные данные. Он считает, что его наблюдения о наличии всего 17 обострений заболевания, потребовавших повторных операций, это только предварительные данные, и окончательные выводы еще делать рано. Но и, можно сказать: к сожалению! - другая группа авторов пришла одновременно к тому же самому выводу. Сотрудники Нью-Йоркского Онкологического Центра "Слоан Кэттеринг", руководимые доктором Кимберли Ван Зее, опубликовали недавно результаты своего совершенно независимого исследования, в котором также обнаружили, что у молодых женщин при "щадящем" методе хирургического вмешательства, то есть после секторальной резекции, рецидивы возникают намного чаще, чем у пожилых женщин. Нью-Йоркские специалисты связывают это обстоятельство с особенностями строения ткани грудной железы: у молодых женщин, сравнительно с пожилыми молочные протоки открыты и более тесно связаны с окружающими тканями. Это, видимо, и обусловливает более частое рецидивирование процесса. "Нередко, - говорит доктор Ван Зее, - на позицию хирурга оказывает влияние сам возраст пациентки, нежелание доставлять ей, так сказать. "косметические неудобства", что далеко не всегда оправдано. Именно потому, что риск рецидива после секторальной резекции при дистальной карциноме грудной железы за последние годы достигает 30 и даже 40 процентов. Многие женщины сами предпочитают более радикальное хирургическое вмешательство, то есть мастэктомию, которая при сочетании с эффективным лучевым лечением продлевает полноценную жизнь на многие годы и даже десятилетия".

Евгений Муслин:

Все эти данные свидетельствуют о том, как важна профилактика рака грудной железы, как необходимо избегать всяких воздействий, предрасполагающих к возникновению злокачественного перерождения тканей. Как в этой связи следует относиться к гормонам, которые принимают женщины в менопаузе?

Даниил Голубев:

Это очень непростой вопрос. Согласно данным Северо-Американской ассоциации проблем менопаузы, более 16 миллионов американских женщин в возрасте 45-65 лет принимают гормоны: эстроген или эстроген в сочетании с прогестином. Это необходимо для предотвращения многих пагубных последствий менопаузы: профилактики различных сердечных и особенно сосудистых патологических проявлений ("приливов"), нервных расстройств, ломкости костей и так далее. Но, к сожалению, эта компенсация не проходит бесследно. В начале 80-х годов появились сведения о том, что прием эстрогена может способствовать возникновению рака матки. В этой связи врачи стали выписывать женщинам эстроген в сочетании с прогестином - синтетической формой мужского гормона прогестерона, который блокировал воздействие эстрогена на матку. Но вслед за этим появились данные о том, что такая комбинация способствует возникновению рака грудной железы.

Евгений Муслин:

В общем, пациентки попадают в положение между Сциллой и Харибдой. Как же все-таки поступать в таких случаях?

Даниил Голубев:

На этот вопрос отвечает доктор Катарина Шейрер- эпидемиолог Национального Ракового Института:
" При кратковременном приеме гормонов для купирования острых последствий менопаузы риск возникновения рака грудной железы невелик и может во внимание не приниматься, но этот риск возрастает при длительном приеме: на 1 процент каждый год при приеме эстрогена и на 8 процентов при приеме двух препаратов. Для купирования последствий менопаузы надо шире использовать диетотерапию, активный образ жизни, предотвращение стрессов, а не только лекарства", В этом, кстати, состоит и один из способов профилактики рака грудной железы. Нельзя исключить того, что одной из причин его учащения в последние годы является огромная по своим масштабам гормонотерапия женщин в менопаузе.

Лилия Шукаева:

Последний выпуск "Архивов общей психиатрии" журнала испокон веку осторожного и сугубо академического произвел настоящую сенсацию. Рандольф Нессе, руководитель эволюционной программы в Институте социальных исследований при Мичиганском университете в Энн-Арборе объявил в напечатанной там статье, что бывает депрессия вредная, а бывает и полезная. Причем полезная встречается не реже, чем вредная.

В поддержку своей теории доктор Нессе приводит несколько примеров из своей психиатрической практики. Вот один из них:

Молодая женщина обращается в психиатрическую клинику за помощью. Ее замучила депрессия. Она начинающий музыкант. Пять лет училась музыке. Правда, ее учителя с самого начала предупреждали ее, что даже скромного успеха как профессионал она не добьется, в лучшем случае будет музицировать на вечеринках. Она все это понимала, но упорно занималась музыкой, потому что об этом мечтала ее мать. Теперь вот депрессия мешает ей совершенствовать свое мастерство и найти подходящую работу. Как избавиться от нее?

Врачи прописывают ей антидепрессанты, назначают ей курс психотерапии. Ничего не помогает. Но когда в один прекрасный день она вдруг решает бросить ненавистную музыку навсегда и занятья другим делом, к которому уже давно лежит ее душа, депрессия бесследно улетучивается.

Перед нами случай полезной, положительной депрессии, рассуждает доктор Нессе. Бессознательное на своем языке давало понять пациентке, что занятие неподходящим делом, которое вызывает у нее отвращение, сколько бы она ни убеждала себя в обратном, губительно для ее душевного з здоровья. Откажись от музыки навсегда, иначе будет плохо, взывало к ней бессознательное, и счастье, что она в конце концов расслышала его голос.

Бывает депрессия и депрессия - говорит Нессе. Одна коренится в нарушениях мозговой химии, во врожденной уязвимости, в генетике и доводит человека до самоубийства. Такой депрессией страдал Хемингуэй, отец которого, кстати, тоже покончил с собой. Страдала Вирджиния Вульф, у которой приступы маниакального психоза сменялись психозом депрессивным, повергавшим ее в пучину отчаяния и ужаса. И бывает депрессия другого рода, коренящаяся в далекой древности, когда у наших предков вырабатывались и закреплялись в генах полезные для выживания эмоциональные состояния.

Депрессия, - продолжает Нессе, - могла зародиться и приобрести современные формы в качестве полезной реакции на обстоятельства, в которых цель оказывается недостижимой или избранная дорога никуда не ведет и пропадает в густом лесу разнообразных препятствий. Депрессия может помочь человеку отказаться от бесплодных усилий, от ложного пути. По сути, это не что иное, как защитная реакция или сигнал-предостережение. Ее можно также назвать регулятором общей стратегии поведения: она побуждает нас тратить больше времени на то, что полезно для выживания, и меньше на то, что бесполезно.

Во многих отношениях теория Нессе перекликается с концепцией психоаналитика Эмми Гат, выпустившей в 1989-м году книгу "Продуктивная и непродуктивная депрессия". Случаи, которые она описывает, как две капли воды похожи на примеры, приводимые Нессе. Она упоминает, например, некоего Альберта, биохимика по профессии, который впадал в депрессию, если выбранный им метод исследований заводил в тупик. Когда же ощущения отчаяния и безысходности проходило, оказывалось, что новый, правильный метод перед ним как на ладони. Бывало, оно приходило и тогда, когда нового метода еще не было, зато было отчетливое осознание бесперспективности прежнего, а иногда и ошибочности самой цели. "Я думаю, что депрессия - это нормальный механизм, - говорит Гат. - Это попытка приспособится к проблеме - понять ее и решить",

В отличие от статьи Нессе книга доктора Гат сенсации не произвела, несмотря на ее недвусмысленное название. По каком-то причинам она осталась почти незамеченной. Но и доктор Гат не была первой, кто подходил к депрессии и к различным формам угнетенного состояния с эволюционной точки зрения. В примерах, приводимых Нессе и Гат, легко разглядеть подтверждение взглядам Фрейда о работе бессознательного, которое часто, если не всегда, видит глубже и дальше сознания. Однако, Фрейд лишь подхватил и развил мысль Дарвина, который говорил, что эмоции бессознательны, возникают они прежде, чем рассудок способен осмыслить вызвавшее их событие. Если мы посмотрим на депрессию как на закрепившуюся, растянутую во времени эмоцию, идея Дарвина, называвшего эмоции разведчиками рассудка, покажется нам вполне логичной и современной.

Отрицательных эмоций гораздо больше, чем положительных. Первым на этот факт обратил внимание Шопенгауэр и нашел в нем приспособительный смысл. Он писал, что человеку всю жизнь суждено стремиться к гармонии, к удовлетворению желаний, но гармония недостижима - на смену одним желаниям приходят другие и человек страдает от вечной неудовлетворенности. Кто не страдает, говорит философ, тот не живет. Страдание движет нашими поступками и служит источником великих дел.

Шопенгауэр вдохновил физиолога Павла Симонова на создание информационной теории эмоций, с которой ученый выступил лет сорок назад. Нашим предкам было выгодно быть неудовлетворенными и вечно стремиться к удовлетворению. Естественный отбор косил благодушных, не склонных к поискам, не умевших страдать от потерь и неудач. Страдания удесятерили силы у сильных духом. Но ведь можно и не страдать, а спокойно взвешивать все "за" и "против", двинуться на преодоление преграды. В том то и дело, что на взвешивание требуется время, а главное, достаточное количество информации, которой может и не оказаться. Страдание возникает при недостатке сведений и побуждает организм их искать. Сведения найдены - мы успокаиваемся. Правда, не надолго, до нового повода для страдания.

В ХХ веке было создано немало теорий депрессии. Одни видели в ней мольбу о помощи, другие - бессознательную уловку для манипулирования окружающими, четвертые - способ сохранить силы организма, если наступят тяжелые времена. Еще раз напомним, что истинную, "вредную" депрессию, вызванную нарушениями в химическом балансе мозга, мы здесь оставляем в стороне.

Последовательнейшим эволюционистом среди всех ученых оказался доктор Нессе. Он задался целью изучить, как эволюция сформировала взаимодействие человека и болезни. Первое, что он понял, была необходимость различать болезнь и защитную реакцию на нее, необходимую для выживания.

Кашель, говорит доктор Нессе, это не болезнь, а попытка организма избавиться от микробов, попавших в легкие. Понос и рвота, хотя они и неприятны, служат тем же благим целям. То, что мы ощущаем боль - ценнейшее приобретение эволюции. Люди, которые не способны ощущать боль, а такое случается изредка, долго не живут.

Точно так же тревожность, страх, другие эмоции того же типа и, разумеется, депрессия - все это из области защитной стратегии. Организм любит ими пользоваться, утверждает Нессе, потому что на них расходуется очень мало энергии. Они ему ничего не стоят. На рвоту уходят сотни калорий, а на страх и тревогу - десятки. Иногда, правда, дело может пойти вкривь и вкось - возникает синдром хронической боли или человека начинают мучить приступы беспричинной паники. Но ничто на свете. В том числе и эволюция не проходит гладко.

Нессе задается вопросом, почему в Америке так много людей - 10 миллионов! - Страдает от клинической депрессии, и еще больше - от состояний близких к ней. Причем среди тех, кто жалуется на нее, преобладают люди, родившиеся после Второй Мировой Войны. "Ирония заключается в том, что в нашем обществе мало кто по настоящему голодает, мы можем путешествовать, мы обладаем относительной свободой и так много людей чувствуют себя несчастными"!

Отчего это происходит? Быть может, оттого, что мы ставим перед собой слишком много целей, и большинство из них трудно достижимые, Мы хотим выглядеть как супермодели, сколотить миллион на биржевых операциях, купить дома и так далее. Так ли жилось нашему предку, бродившему по лесам в поисках ягод и мела, или даже вступавшему в схватку с диким зверем? Знал ли он, что такое депрессия?

Нессе ссылается на исследования психолога Эрика Клингера из университета Миннесоты, который специально изучал, как люди ставят перед собой цели и достигают их или отказываются от них. Если цель не дается им в руки, они чувствуют разочарование и раздражение, а это легкая форма депрессии. Благодаря ей они, может быть, получают запоминающийся урок и впредь не соблазняются сомнительной целью.

Настало время, полагает Нессе, четко разграничить вредную и полезную депрессии, депрессию как заболевание психики и как защитную реакцию, и перестать валить в кучу депрессию, дурное настроение, меланхолию, печаль, мнительность и так далее. И, что очень важно, надо не хвататься за антидепрессанты там, где налицо защитная реакция. Не для того изобрела ее эволюция, чтобы чуть что беспощадно ее подавлять.

Статья доктора Нессе уже успела разжечь ожесточенную дискуссию. Часть ученых безоговорочно поддерживает его, некоторые сомневаются в частностях. Не такой уж сладкой была жизнь у наших предков, указывает один из них. Иначе бы их жизнь не была бы такой короткой и не выработался бы целый комплекс защитных реакций, включая и депрессию. Тут доктор Нессе сам себе противоречит. А один оппонент каламбурит, вспоминая Несси - фантастическое чудовище, якобы живущее в древнем шотландском озере. "Все, что пишет доктор Нессе - сплошная фантазия", - хочет он этим сказать. Чье мнение возобладает, пока неясно.

Евгений Муслин:

Научные новости:

Медики-исследователи, изучающие проблему резкого роста заболеваемости астмой и различными видами аллергий в последние годы в наиболее развитых странах, высказывают предположение, что такая заболеваемость, как это ни странно, видимо, связана с чрезмерной чистотой нашего быта, с чистотой, из-за которой наша иммунная система не получает закалки в раннем детстве.

Недавнее итальянское исследование, результаты которого были опубликованы в британском медицинском журнале "Ланцет", может служить подтверждением этой теории. Так, обследование итальянских призывников, служивших в ВВС, показало, что юноши, чаще подвергавшиеся опасности инфекции из-за немытья рук и потребления загрязненной пищи, гораздо реже страдали от респираторных аллергий.

Итальянские медики из Римской иммунологической и аллергологической лаборатории, проводившие это исследование не рекомендуют, конечно, отказаться от разумной гигиены в целях профилактики астмы. Они, однако, надеются, что их исследования прольют свет на то, каким именно образом микроорганизмы стимулируют усиление иммунной реакции организма на опасные внешние воздействия. Их цель - разработать новые методы на молекулярном уровне, которые бы имитировали стимулирующее действие инфекционных агентов на иммунную систему, не вызывая при этом каких-либо заболеваний.

Если врачи отмечают у плода признаки анемии, которая в некоторых случаях требует лечения еще до рождения ребенка. Они рекомендуют будущей матери проделать некоторые тесты, связанные с физическим прокалыванием матки. Такие тесты могут оказаться опасными и для матери, и для плода.

Исследователи из Йельского университета предложили более простой и безопасный диагностический метод, основанный на ультразвуковом просвечивании пациентки. Йельские медики обнаружили, что кровь в мозговых артериях и венах у анемичных детей течет быстрее, а скорость такого течения легко определить по допплеровскому изменению частоты отраженного ультразвука. Соответствующий ультразвуковой тест занимает от 3 до 5 минут, и не представляет никакой опасности ни для матери, ни для ребенка.

XS
SM
MD
LG