Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

По следам Эскулапа


Передачу ведет из Нью-Йорка Евгений Муслин. Крупнейший успех генной терапии при лечении иммунной недостаточности, анонимные доноры, жертвующие органы для пересадки незнакомым людям, а также последние медицинские новости - вот темы нашей передачи.

Евгений Муслин:

Генная терапия - как новое направление в лечебной практике современной медицины, еще не вышла из младенческой стадии своего развития. Именно поэтому каждый новый, казалось бы, локальный успех воспринимается как победа всего этого направления. Мы попросили профессора Даниила Голубева рассказать о самом последнем достижении генной терапии при лечении одной из тяжелейших форм врожденной недостаточности иммунной системы.

Даниил Голубев:

Речь идет о так называемой ОКИН - то есть, острой комбинированной иммунной недостаточности - врожденной патологии, в большинстве случаев обрекающей новорожденного на гибель. Родившийся с таким заболеванием ребенок может существовать только в специальных камерах, непроницаемых для микроорганизмов, поскольку любая микрофлора окружающей среды может быть для него смертельно опасной. Попытки лечения таких заболеваний до сих пор связаны только с пересадкой костного мозга, которая далеко не всегда оказывается сколько-нибудь эффективной. В связи с этим становится понятным исключительный интерес к сообщению французского специалиста по детской иммунологии доктора Алана Фишера и его коллег из детской больницы в Париже, которые спасли от неминуемой гибели двух детей с врожденной ОКИН - 8 и 11 месяцев, с помощью генной терапии. Через 3 месяца после проведенной процедуры дети уже находились дома в обычных условиях, а исследования, проведенные через 10 месяцев, показали, что их иммунная система была совершенно нормальной. К сказанному необходимо добавить, что все без исключения новорожденные с подобной патологией, если их не содержать в специальных герметически закрытых камерах, не доживают до своего первого дня рождения.

Евгений Муслин:

Расскажите пожалуйста, что представляет собой процедура генной терапиии такого врожденного заболевания?

Даниил Голубев:

При врожденной ОКИН стволовые клетки костного мозга содержат дефектные гены, которые не могут инициировать синтез полноценных белков, необходимых для выполнения клетками своих функций. Цель генной терапии является замена дефектных генов на нормальные способные определять и регулировать полноценную иммунную защиту организма. Для решения этой задачи проводятся следующие процедуры: при врожденной ОКИН стволовые клетки костного мозга содержат дефектные гены, которые не могут индуцировать синтез полноценных белков, необходимых для выполнения клетками своих функций. Целью генной терапии является замена дефектных генов на нормальные, способные определять и регулировать полноценную иммунную защиту организма. Для решения этой задачи проводятся следующие процедуры:

От больного ребенка получают пробы костного мозга, из которых специальными методами отбираются стволовые клетки. Именно они являются родоначальниками всех специализированных иммунных клеток - так называемых плазматических клеток, Т и В лимфоцитов, и других, и наличие в них дефектных генов делает несостоятельной всю систему иммунной защиты организма.. Независимо от этих клеток исследователи готовят препараты особых вирусов, в структуру которых встраивают гены, полученные из нормальных стволовых клеток какого-то здорового донора. Затем стволовые клетки больного ребенка с дефектными генами инфицируют вирусом, содержащим нормальные гены. Вирус, выполняя роль транспортного средства, проникает в клетку, привносит туда встроенный в него ген, и как бы заражает им клетку. Фактически это означает, что, по крайней мере, в некоторые клетки вместо дефектного гена встраивается нормальный ген. Все это собственно и есть генная терапия. Затем такие клетки с нормальными генами собираются, и их взвесь трансплантируется в костный мозг больного ребенка. В случае успеха эти клетки начинают размножаться, вытесняют клетки с дефектными генами, и нормальные функции костного мозга восстанавливаются. Именно так произошло с двумя детьми, о которых шла речь. Мы уже говорили, что через 10 месяцев никаких отличий в функционировании иммунной системы этих маленьких пациентов от обычных здоровых детей выявлено не было.

Евгений Муслин:

Насколько часто встречается подобная патология - ОКИН?

Даниил Голубев:

Она довольно редка: 1 случай заболевания на 75 тысяч нормальных новорожденных, но если учесть общие масштабы рождаемости - миллионы и миллионы ежегодно, то общее количество больных будет весьма внушительным. Важно подчеркнуть, что в данном случае генной терапии нет альтернативы: как мы уже говорили, обычная трансплантация костного мозга малоэффективна, а жизнь в герметически закупоренной камере мучительна, и тоже - практически невозможна. Генная терапия - единственный явный реальный шанс на спасение жизни при этом врожденном заболевании. К сказанному надо добавить, что доктор Фишер и его коллеги продолжают свои усилия в этом направлении: сейчас под их наблюдением еще 2 других маленьких пациента с ОКИН, и они надеются спасти и их.

Евгений Муслин:

Насколько стабильны полученные результаты? Не может ли быть рецидива заболевания?

Даниил Голубев:

Этого исключить никто не может. Такие дети остаются, конечно, под пристальным наблюдением, и врачи готовы в случае угрозы рецидива иммунной недостаточности повторить всю процедуру.

Евгений Муслин:

Насколько широко используется в настоящее время генная терапия, и при каких заболеваниях ее применяют?

Даниил Голубев:

По данным Национального института здоровья, в последнее десятилетие в одних только США развивается 390 самостоятельных генно-инженерных проектов, вовлекших в свою орбиту около 4000 пациентов с целым рядом различных заболеваний: пузырчатым фиброзом, сердечно-сосудистой патологией, болезнью Альцгеймера, гемофилией, гиперхолестеринемией. Почти 75 процентов таких больных страдают разными формами злокачественных новообразований. Все эти исследования носят характер поисковых и предварительных, и проводятся с определенным риском, и для пациентов, и для репутации врачей. Так, например, в прошлом году в Университете штата Пенсильвания молодой человек Джесси Гелсингера умер после проведения ему процедуры генной терапии. Этот прискорбный факт повлек за собой целый ряд административно-контрольных мероприятий со стороны FDA и Министерства здравоохранения США, и резко усложнил правила получения разрешения на такого рода исследования. Тем не менее, генная терапия медленно, но верно завоевывает внимание и доверие к своим, возможностям. В этом отношении опыт французских коллег по успешному лечению ОКИН очень показателен.

Лилия Шукаева:

Джойс Руш - 45-летнюю медсестру из Форт Уэйна - штат Индиана, пригласили в Балтимор на медицинское обследование. Вручая ей билет на самолет билетный агент задержала взгляд на ее лице и спросила: "Вы та самая леди, что отдала мальчику свою почку"? -Джойс кивнула. "Я собираюсь сделать то же самое", - сказала агент. Джойс обрадовалась: ее выступление по телевизору приносит плоды.

Сама по себе идея пересадки органов от живого человека далеко не нова. В прошлом году более 4 тысяч американцев отдали свои почки родственникам, друзьям и знакомым, что и обеспечило 31 процент всех почечных пересадок. Свыше 100 человек пожертвовали частью печени, а некоторые даже поделились легкими.

Но того, что сделала Джойс Руш, практика трансплантации еще не знала. Она обратилась к доктору Ллойду Ратнеру, хирургу Медицинского центра при Университете Джонса Гопкинса в Балтиморе, и предложила свою почку не для близкого ей человека, а просто для того, кто в ней нуждается, для неизвестного, чья жизнь может висеть на волоске. "Кто там у вас на листе ожидания первый? Вот ему и пересаживайте", - сказала миссис Руш.

Предложение было принято, и левая почка Джойс Руш была пересажена Кристоферу Биенек - 13-ти летнему мальчику из Абердина в штате Мэриленд.

Почти в тот же день в Миннеаполисе, в Медицинском центре университета Миннесоты, 50-летняя женщина отдала свою почку незнакомой женщине. Обе они пожелали остаться неизвестными, так что имена их мы раскрыть не можем.

Таких, как эти две женщины в Америке называют добрыми самаритянами в память о некоем жителе Самарии из евангельской притчи, оказавшем помощь несчастному незнакомцу в то время, как те, от кого можно было ожидать помощи, прошли мимо. Пример двух добрых самаритянок нашел подражателей, которые теперь обращаются в центры трансплантации, предлагая свою почку страждущим. Движением это, конечно, нельзя назвать, но инициативой можно, и она более, чем своевременна. В прошлом году на листе ожидания были 42 тысячи пациентов и 2300 из них умерли, так и не дождавшись пересадки - хватило лишь на треть списка. Не удивительно, что многие хирурги приветствовали благородный поступок Джойс Руш и анонимной самаритянки из Миннеаполиса, а Объединенный центр распределения органов в Ричмонде в штате Вирджиния, координирующий использование трансплантантов по всей Америке, поддержал их инициативу.

Вместе с тем, специалисты по медицинской этике и некоторые врачи решили обсудить на страницах медицинских журналов все аспекты пересадки органов незнакомым людям. "Было время, когда разрешалось отдавать органы только кровным родственникам, - говорит Джеффри Кан. - Затем в качестве реципиентов появились супруги, за ними друзья, сослуживцы, члены общины. Теперь - следующий логический шаг, и если вдуматься удивляться тут нечему".

"Но почему человек хочет вытерпеть боль и рискнуть неизвестно ради кого? Ведь если вдруг откажет оставшаяся почка, он сам попадет на лист ожидания", - рассуждает доктор Кан. "Я думаю, - говорит он, - что большинство из нас не нашло бы в этом ничего привлекательного. Нет, это не обдуманное решение, а импульсивный порыв. Во всяком случае, так должно казаться нашему эгоистичному миру. Но прав ли мир? И разве исчез из него альтруизм"?

"Помочь нуждающемуся - именно этим и руководствовался наш донор, - вторит доктору Кану Шэрил Джекобс - координатор трансплантаций в университете Миннесоты. - Это ее основная мотивация. Между прочим, прежде, чем она постучалась к нам, несколько медицинских центров отказали ей. Видно, что она хорошо все обдумала, а не поддалась мгновенному порыву, раз не сложила руки после первой неудачи".

Не в пример женщине из Миннеаполиса миссис Руш охотно рассказывает о себе. Ей даже хочется, чтобы о ее поступке надо побольше людей и побольше нашлось подражателей. Она чувствует, что на нее возложена особая духовная миссия. "Господь коснулся моего плеча и сказал мне: "Сделай это", - говорит она. И она вовсе не страдает от одиночества, как сразу подумали скептики и доморощенные психологи. У нее пятеро детей, младшему только что исполнилось 15. "Будь он поменьше, я бы, может и не решилась бы пожертвовать почкой", - признается миссис Руш. У нее любящий муж, он врач - окулист. Сначала он, конечно, возражал против ее затеи, но потом смирился, а под конец стал ее поддерживать. Дети тоже. "Они боялись за меня, - рассказывает она, - но верили, что я не сделаю ничего такого, что повредит моему здоровью"!

Работает миссис Руш в организации, которая поставляет больницам органы для трансплантации от трупов. Положение в этой области было ей хорошо известно, а решение свое она приняла после того, как прослушала доклад доктора Ратнера о новой технологиии удаления почек.

Большого наплыва добровольцев, желающих последовать примеру миссис Руш и женщине из Миннеаполиса врачи не ожидают. "Альтруистов во сто крат меньше, чем эгоистов", - говорит Кэтрин Дэйн - координатор трансплантаций в балтиморской больнице, где оперировали Джойс Руш и спасенного ей мальчика. И все же, интервью которое она дало по телевизору, задело людей за живое. 20 человек позвонили в больницу и предложили свою почку, а трое - часть печени. 12 человек обратились с такими же предложениями в больницу Миннеаполиса. Звонили и в другие больницы.

"Кое у кого это была, конечно, импульсивная реакция, - говорит доктор Ратнер, - но многие подошли к этому, отдавая себе отчет во всем. И если они не преследуют никаких побочных или суеверных целей - честь им и хвала".

Ратнер и Кан думают, что больше всего последователей у новых самаритянок окажется, в конце концов, среди доноров больницы в Миннеаполисе, где, вообще, половина всех пересаживаемых почек берется у живых людей - больше, чем в других больницах.

"Но несмотря на всеобщий энтузиазм, - говорит Кан, - некоторым будет отказано, и люди должны знать это. Представьте себе, кто-нибудь скажет: "Я хочу, чтобы моя почка была пересажена только белому человеку". Или, наоборот : "Только черному". Что мы должны ему ответить? "Нет", - скажем мы. Тогда он скажет: "Не хотите - не надо". -"Не надо - так не надо", - ответим мы.

Миссис Руш была не первой, кто предложил свою почку незнакомому пациенту. Она была первой, кому это разрешили. Ее предшественникам отказывали, так как считали удаление почки небезопасным. Теперь другое дело, хотя опасность только снизилась до трех на 10 тысяч, а не исчезла совсем. Совсем еще недавно, чтобы удалить почку, делали через весь бок большой разрез, рассекали главные мышцы, что причиняло сильную боль: в больнице донор находился не меньше недели, а на полное выздоровление могло уйти два месяца.

Ллойд Ратнер и его коллега Луис Кавусси предложили иную схему операции. Делаются несколько маленьких разрезов на животе. В один разрез шириной приблизительно в сантиметр вводится тонкая трубочка с прибором на волоконной оптике, а через два других разреза - миниатюрные хирургические инструменты. Почка удаляется через четвертый разрез - самый большой - от 5 до 7 сантиметров в ширину. Все это менее болезненно, чем раньше, и люди выздоравливают вдове быстрее.

"Нет сомнения, что увеличением количества живых доноров мы в значительной мере обязаны улучшению техники удаления почек", - считает доктор Ратнер. - Раньше в нашем центре насчитывали 235 таких доноров ежегодно, а теперь их больше 100. И пятая часть из них признается, что, не будь нового метода, они бы на риск не пошли, а для двух третей, в том числе и для миссис Руш, это было решающим обстоятельством".

Но как уж упоминалось, и новый метод не обеспечивает стопроцентной безопасности, поэтому хирургов и специалистов по этике одолевает некоторое сомнение. Они беспокоятся о людях, которым объективно говоря нет нужды рисковать.

"Все выгоды от своего риска у них не медицинского характера, - говорит о новых самаритянах Марк Сиглер, глава центра медицинской этики при Чикагском университета. - Они мнят себя спасителями чьих-то жизней. Они думают, что их самопожертвование - это нечто, равного чему не было в их жизни. И они сами чувствуют себя героями, и все на них взирают как на героев. У них была потребность совершить громкий поступок, и они ее удовлетворили. Одна трубит о нем при каждом удобном случае, другая помалкивает, скрывается, но это - "уничижение, которое паче гордости".

"Все это так, - отвечает ему Дэвид Эдвин, психолог из университета Джонса Гопкинса, - хотя, степень самолюбования у всех разная, а у некоторых ее нет вообще. Может быть, для миссис Руш, например, главное, не подвиг, а действительное желание помочь ближнему и вовлечь в это других. И вообще, то, что они делают, прекрасно, какими бы мотивами они не вдохновлялись. Кроме того, для реципиента получить орган от неизвестного человека иногда даже лучше, чем от родственника или друга, которые, возможно, отдали тебе почку или часть печени не совсем охотно, а под воздействием психологического давления, вынужденно, не желая, чтобы их винили в черствости и так далее. И ты будешь всю жизнь изнемогать от благодарности по отношению к дарителю. А тут - свободная воля... Уж я не говорю о том, что анонимность реципиента или анонимность донора, или, лучше всего, их обоих, исключает всякую продажу органа для пересадки, что часто попахивает дурно..."

"Что же, кажется вы меня убедили, говорит Синглер. - Видимо, полная анонимность, как это было в Миннеаполисе - идеальная форма альтруизма, и Моисей Маймонид, определивший девять уровней дарения, пожалуй, одобрил бы ее".

"Пусть человек думает о себе что угодно, но он счастлив от того, что помог другому. Разве это плохо? - добавляет доктор Кан. - И этот другой живет где-то далеко. И, если он человек религиозный, просто молится за своего неведомого спасителя. Так и должны жить люди".

Евгений Муслин:

И в заключение нашей передачи короткие медицинские новости.

14 миллионов американцев страдают изжогой, которая не только вызывает неприятные ощущения, но и может привести к заболеванию пищевода. Традиционное лечение - лекарства. Но вот недавно Федеральное управление по контроль качества пищевых продуктов и лекарственных средство одобрило два инвазивных метода избавления от изжоги, которая возникает из-за проникновения желудочной кислоты в пищевод при ослаблении сфинктера.

Первый заключается в том, что в пищевод вводят машинку, напоминающую швейную, и она накладывает стежки на ослабевший сфинктер нижней части пищевода.

Второй метод похож на первый, только вместо стежков используются электроды, которыми прижигают сфинктер. В месте прижиганий при заживлении образуется грубая соединительная ткань, которая тоже сужает кольцо. Методы испытаны на добровольцах, две трети из которых в течение полугода после операции ни разу не пожаловались на изжогу. Однако, медики полагают, что нужны более длительные испытания.

Результаты последней конференции Североамериканской ассоциации по борьбе с ожирением показали, что любая диета ( а их в мире предлагается более 700), перестает помогать по истечении 6 месяцев. Точного объяснения этого явления пока нет, но наблюдения показали, что если в течении первых 24 недель диета помогает сбросить до 12-15 килограммов, то потом ее действие замедляется, а нередко и прекращается вовсе. Поэтому желающим похудеть рекомендуется менять диету хотя бы раз в полгода.

XS
SM
MD
LG