Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

По следам Эскулапа


Эффективное лекарство против рассеянного склероза, новый метод лечения рака почек, а также последние медицинские новости - вот темы нашей сегодняшней передачи.

Евгений Муслин:

Рассеянный склероз - весьма распространенное и очень тяжелое заболевание, лечение которого до сих пор представляет почти непреодолимые трудности. В связи с этим вполне понятен большой интерес к решению Федерального агентства США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA), разрешить лечение больных рассеянным склерозом противоопухолевым лекарственным средством, ранее для этой цели не применявшимся. Мы попросили профессора Даниила Голубева прокомментировать это решение FDA.

Даниил Голубев:

Во-первых, о самом рассеянном склерозе. В США сейчас насчитываются 350 тысяч больных этим тяжелейшим, и я бы сказал, зловещим заболеванием. Оно подкрадывается незаметно, как бы исподволь, без всяких очевидных, во всяком случае, видимых причин, поражает людей преимущественно в молодом возрасте - в 20-40 лет, и практически никогда не проходит полностью. Больной рассеянным склерозом, как правило, становится инвалидом, лишается возможности самостоятельно передвигаться, часто слепнет. Болезнь протекает с ремиссиями, то есть, периодами улучшения, иногда даже имитирующими полное выздоровление, и с неминуемо возникающими обострениями - рецидивами. Она длится годами и даже десятилетиями с неуклонным ухудшением в течение практически всей оставшейся жизни, часто укорачивая ее. Судьба больных рассеянным склерозом трагична, и можно только поражаться тому, что, по крайней мере, некоторые из них, как писатель Юрий Тынянов, например, будучи тяжело больными продолжали свою трудовую и творческую жизнь.

Евгений Муслин:

А что все-таки можно сказать сегодня о природе этого заболевания?

Даниил Голубев:

К сожалению, ничего сколько-нибудь определенного. Достаточно хорошо понятен патогенез рассеянного склероза, то есть, механизм развития патологического процесса при этом заболевании, но не его этиология, то есть не причины, этот механизм, порождающие.

Известно, что основным звеном патогенеза рассеянного склероза является поражение миелинового "футляра", окружающего нервные волокна головного и спинного мозга. Нервное волокно с достаточным основанием может быть уподоблено электрическому проводу, а миелиновый футляр - изоляционному покрытию. Подобно тому, как электрический сигнал не будет нормально передаваться по проводу с нарушенной изоляцией, так и нервный импульс или не передается совсем по нерву с нарушенным миелиновым покрытием или передается с непредсказуемыми искажениями, что и приводит к рассеянной симптоматике неврологических нарушений. Это и обуславливает появление чувства онемения и покалывания, так называемых парастезий, а также болезненной слабости в конечностях, чаще всего в нижних, изменений в глазных нервах, вплоть до периодически наступающей полной утраты зрения, и других симптомов рассеянного склероза.

Но это все - патогенез и клиника заболевания. А что является причиной поражения миелинового футляра нервов? Считается, что причиной таких поражения являются антитела к этому миелину, возникающие в самом организме - так называемые "аутоантитела". Иными словами, есть мнение, что рассеянный склероз является разновидностью аутоиммунных заболеваний. Если даже допустить, что дело обстоит именно так, то остается открытым вопрос о том, почему и под влиянием чего в данном организме начинается выработка этих необычных антител "к самому себе" ( а именно это подразумевается, когда говорят о возникновении "ауто-антител"). И вот тогда вспоминают о вирусах, которые могли бы вызвать такую реакцию. При этом разные авторы называют разные вирусы ( кори, гриппа, так называемые ретровирусы и так далее) но все это весьма неопределенно, на уровне предположения, прямых доказательств нет. В результате, в одних руководствах рассеянный склероз называют "аутоиммунным заболеванием", а в других - "медленной инфекцией предположительно вирусной природы". Но, бесспорно, это заболевание относится к категории болезней с невыясненной этиологией.

Евгений Муслин:

Как же оно лечится?

Даниил Голубев:

Скажем прямо, недостаточно эффективно. Наиболее часто для лечения рассеянного склероза в разных странах применяются кортикостероидные гормоны: так называемый АКТГ (адрено-кортико-тропный гормон) и преднизалон. Эти препараты способствуют репарации (восстановлению) миелиновой оболочки и могут вызвать стойкую и достаточно продолжительную ремиссию, но, увы, только ремиссию, за которой практически всегда следует обострение. Кроме того, и это, к сожалению, весьма существенно, гормоны вызывают много побочных реакций, в том числе, резкое снижение иммунной защиты организма. Казалось бы, это полезно для больного, учитывая, что в основе патогенеза рассеянного склероза лежит аутоиммунный компонент, но гормоны настолько сильно угнетают иммунитет организма, что больной оказывается совершенно беззащитным по отношению к внешним инфекционным агентам разной природы. В результате у тяжелого больного рассеянным склерозом могут возникнуть гнойные поражения в разных частях тела, что требует своего самостоятельного лечения антибиотиками, а подчас и с помощью хирургических методов. Так что, оптимальным лечение рассеянного склероза с помощью гормонов не назовешь. Помимо этого при лечении рассеянного склероза используются различные методы подавления иммунных функций. Сюда относятся такие препараты, как циклофосфамид, специальные антитела против лимфоцитов крови ("антилимфоцетарные") и другие. Широко используются, хотя и тоже с переменным успехом препараты интерферона - альфа и бета... Короче, лекарств много, но нет такого, которое, по словам великого иммунолога и основоположника химиотерапии Пауля

Эрлиха, подходило бы "как ключ к замку", то есть, было бы специфическим по отношению к этому заболеванию - в плане его лечения или профилактики, таким, как хинин при малярии, сальварсан при сифилисе, пенициллин при гнойной инфекции или эффективные вакцины - противооспенная, полиомиелитная или коревая. Вот почему так важна роль каждого нового препарата, вводимого в практику.

Евгений Муслин:

А как называется новое лекарство, разрешенное к применению FDA, и что оно собой представляет?

Даниил Голубев:

Его название - Митоксантрон, торговое наименование - Новантрон. Это не новое вещество, оно известно уже в течение многих лет и является препаратом, ранее разрешенным FDA как лекарство для лечения рака представительной железы и некоторых видов лейкемий. Сейчас FDA разрешило применять его для лечения самых тяжелых форм рассеянного склероза, когда все перечисленные выше средства уже никак не действуют. Препарат влияет на иммунную систему, подавляя и нейтрализуя иммунные клетки больного, то есть, препятствуя выработке аутоиммунных антител. Основанием для разрешения FDA использовать это лекарство в медицинской практике явились результаты наблюдения над 194 больными с выраженным и прогрессирующим рассеянным склерозом в разных европейских странах. Каждый из них получал каждые 3 месяца одну внутривенную дозу Новантрона и по прошествии двух лет, у 126 из них (65 процентов) было зарегистрировано стойкое улучшение. Во всяком случае, прогрессирование заболевания прекратилось.

Евгений Муслин:

Скажите, Новантрон не вызывает побочных эффектов?

Даниил Голубев:

Вызывает, как и всякий противоопухолевый препарат. Это и частные, так сказать, токсические проявления - тошнота, слабость и так далее, и более серьезные реакции вплоть до острой сердечной патологии. Но ничего не поделаешь, и рак, и лейкемии, и рассеянный склероз - настолько тяжелые и подчас безнадежные заболевания, что при их лечении определенный, а подчас и значительный риск оправдал. Во всяком случае, решение FDA дает многим тяжелейшим больным рассеянным склерозом какой-то шанс, какую-то надежду на облегчение своих страданий. И это отрадно.

Само собой разумеется, всесторонний поиск более эффективных и менее токсичных средств лечения рассеянного склероза продолжается.

Лилия Шукаева:

"Если бы я не знал, что это такое, я бы сказал, что это носки, в которые кто-то запихал мячи для гольфа", - сказал доктор Чайлдс своему коллеге Чернову, показывая ему снимки грудной клетки Джона Серманса, полученные методом компьютерного голографического сканирования: на носки были похожи легкие Серманса, а на мячи - опухоли. Рак, зародившихся в почках пациента, несмотря на все усилия врачей из Национального Института сердца, легких и крови, выбрал теперь новую мишень. Врачи были уверены, что пятидесятилетний Серманс больше не жилец на этом свете. Впрочем, оставалось еще одно средство...

Спустя два месяца Ричард Чайлдс и Аллен Чернов привезли Серманса в небольшой конференц-зал, чтобы показать ему и своим коллегам старые и новые, только что сделанные снимки. Чайлдс веселился как ребенок, попавший в парк Диснея. "Нет, вы только поглядите! - восклицал он. - Только поглядите!" И заливался счастливым смехом.

Поглядеть было на что. Опухоли сморщились на треть. А через четыре месяца они исчезли совсем. Легкие были чистыми. Серманс вернулся домой в Сентервилль, штат Огайо, и стал, как прежде, работать в техническом издательстве, где за ним сохраняли место. Сколько времени продлится ремиссия, предсказать невозможно. Серманс старается об этом не думать и жить, как ни в чем не бывало, у него трое детей - двое в колледже, один еще в школе. Думать есть о чем.

В одном из последних выпусков "Медицинского журнала Новой Англии" Джон Серманс значится как "пациент номер 19". Он завершает список первых 19 людей, получивших экспериментальное лечение - трансплантацию противостоящих раку клеток из иммунной системы их братьев или сестер. У всех 19 пациентов был рак почек, который распространился на другие органы и не поддавался традиционным методам лечения. И для всех 19 прогноз был один: больше года никто не протянет.

Какова же оказалась судьба этих пациентов? Для восьмерых из 19 эксперимент окончился неудачей, и они умерли от рака в предсказанный срок. Двое тоже умерли, но от осложнений, вызванных лечением. Девять пациентов - все они перенесли операцию пересадки больше года назад - живы, причем у четверых из них все признаки рака исчезли (один из этих четверых лечился новым методом целых три года тому назад). У троих из остальных пяти живущих опухоли съежились почти наполовину.

Такое улучшение редко бывает при развившемся раке почки, от которого каждый год умирает 12 тысяч американцев. Человека можно спасти, если болезнь обнаруживается вовремя: ему удаляют пораженную опухолью почку, но если раковые клетки начали распространяться за пределы почки, то дело плохо: половина пациентов умирает в течение года, менее 10 процентов живут 5 лет. С болезнью не справляются ни химиотерапия, ни радиотерапия: только иммунотерапия, при которой пациент получает "интерлейкин-2" и "интерферон", стимулирующие его собственную иммунную систему, может в некоторых случаях подавить злокачественные клетки. Статистика показывает, что эти лекарства помогают менее, чем 20 процентам пациентов.

В редакционной статье того же выпуска "Медицинского журнала Новой Англии" где Джон Серманс был обозначен номером 19, доктор Шимон Славин - исследователь-онколог из университета Хадасса в Израиле пишет, что экспериментальная процедура, которой подверглись первые 19 больных, открывает новые возможности для лечения рака не только почек, но и других органов, в первую очередь - тогда, когда болезнь не поддается традиционным методам воздействия. Онколог Роберт Мотцер из Ракового центра Слоун-Кеттеринг в Нью-Йорке соглашается со своим израильским коллегой, но с оговоркой. "19 пациентов, - замечает он, - это все-таки мало для объективной оценки нового метода. Вот когда их будет хотя бы 119, тогда его эффективность можно будет оценить по-настоящему".

Джон Серманс поступил в больницу Национальных институтов здоровья по настоянию его врача в Сентервилле сразу после того, как перестала действовать иммунотерапия. Доктор Чайлдс и его коллеги в Институте сердца, легких и крови занимались в это время экспериментами, выясняя, смогут ли клетки иммунного системы здорового брата или сестры пациента бороться с его раком почек. Для этой цели больше всего подходили так называемые стволовые клетки, из которых можно сформировать новую иммунную систему. Их берут из костного мозга донора или из его кровотока. В случае с Сермансом предпочли второй вариант. Серманс должен был получить совершенно новую иммунную систему, которая распознала бы раковые клетки как чужеродные и атаковала бы их. Врачи надеялись, что все будет именно так: все-таки рак почек чувствителен к иммунотерапии, хотя бы на 20 процентов, хотя бы в принципе, а трансплантируемые клетки известны как непримиримые борцы. Правда, против другого рака. А именно - некоторых видов лейкемии. Когда пациенту, больному лейкемией, пересаживают лоскуток живой ткани с этими клетками, они тотчас бросаются в яростную атаку и, случается, побеждают. В онкологии эта реакция так и называется "лоскуток против лейкемии".

Но использовать "лоскуток" против рака почек - это была новая идея. "Никто с этим не экспериментировал на животных, и никто не мог сказать точно, будет ли это работать, - говорить доктор Чайлдс. - В отличие от рака крови и иммунной системы, то есть, лейкемии, при которой пересадка костного мозга могла продлить жизнь пациента, насчет воздействия подобных пересадок на твердые опухоли, например, в груди или яичниках никаких обнадеживающих данных не было".

Пациенткам с этими опухолями пересадка делалась с другой целью, да и клетки были другие. У пациенток изымали клетки костного мозга перед тем, как дать им большие дозы радиации или химиотерапии, а затем возвращали эти клетки, чтобы заменить ими те, что пострадали во время мощного лечения. При раке почек ситуация была иная. Как мы уже сказали, никакие дозы радиации или химиотерапии к нему не были применимы, потому что не действовали, а клетки пересаживались пациентам не их собственные, а взятые у сестер или братьев. Стволовые клетки донора вводили в вену пациента точно таким же образом, как вводят кровь при переливании, и они сами находили способ добраться до его костного мозга, чтобы сформировать там свежую иммунную систему взамен прежней, которая была истощена борьбой с болезнью.

После этого пациентам, как это ни парадоксально, прописывали небольшой курс химиотерапии. Делалось это для того, чтобы чуть-чуть ослабить их иммунную систему и не дать ей отторгнуть пересаженные клетки. Конечно, доза была намного ниже той, что использовалась при обычной химиотерапии. Трансплантат брали только от сестер или братьев, да и то лишь от того из них, чьи клетки генетически заведомо подходили для этой цели. Здесь вероятность успеха обычно равна 25 процентам. Из трех сестер Серманса лишь одна оказалось подходящей на роль донора.

Отторжение трансплантата - не единственная проблема при пересадке. Гораздо опаснее реакция, которую называют "лоскуток ткани против хозяина". У доктора Чайлдса были все основания предупреждать пациентов, что те рискуют погибнуть от самого лечения, и риск составляет 30 процентов. Но никто из них от лечения не отказался - терять им было нечего. Пациентам давали лекарства, которые должны были так подействовать на иммунную систему, чтобы предотвратить "военные действия" во всех направлениях. Врачам приходилось балансировать между двумя крайностями: слишком слабо подействуешь на иммунную систему - спровоцируешь реакцию "лоскуток против хозяина", слишком сильно - удержишь "лоскуток", то есть, пересаженные клетки, от атаки на рак.

Уже говорилось, что двое пациентов из 19 умерли от осложнений. Осложнения и были вызваны упомянутой реакцией. Восемь пациентов тоже пострадали от этой реакции, правда, в умеренной форме. Их мучили запоры и понос, кожа у них покрылась сыпью. Некоторых неприятности миновали, среди них был и пациент, живущий без признаков рака более трех лет. Джон Серманс отделался сыпью, которую он лично приписал загару.

Часто опухоли сморщиваются не сразу после пересадки, а спустя несколько месяцев, когда клетки донора утверждаются в новом качестве и ослабевает воздействие лекарств, подавляющих иммунную систему. У Серманса опухоли вообще начали сжиматься лишь после того, как врачи, обеспокоенные их абсолютной неподвижностью, впрыснули ему вторую порцию сестринских клеток.

Что же происходит с клетками опухолей? Доктор Чайлдс предполагает, что цитотоксичные Т-клетки донора, являющиеся разновидностью белых кровяных телец, убивают раковые клетки, либо пробивая в них дырки и растворяя их, либо посылая им сигнал, заставляющий их кончать самоубийством. Как известно, всякая клетка способна при определенных обстоятельствах покончить с собой.

Чайлдс говорит, что новое лечение в самом ближайшем времени пройдет клинические испытания во многих медицинских центрах, причем на больных не только раком почек, но и раком груди, легких, простаты, толстой кишки, пищевода, желудка, печени, желчных протоков, костей, и кожи. "Метод еще нуждается в улучшении, - добавляет Чайлдс. - Во-первых, существует риск нежелательной, даже опасной реакции - его надо свести к минимуму. А во-вторых, новое лечение, как мы убедились, действует не на всех. Надо выяснить причину и посмотреть, нельзя ли ее устранить".

Евгений Муслин:

Научные новости.

Хорошо известно, что люди, придерживающиеся жестко ограниченной диеты, долго сохраняют бодрость духа, крепость тела, и вообще, медленнее стареют. Примерно то же самое происходит и с животными. Например, продолжительность жизни лабораторных мышей, получающих больше пищи, чем ее нужно для поддержания нормальной жизнедеятельности, сокращается почти в два раза. А те животные, которых кормят регулярно, но скромными порциями, живут гораздо дольше.

Исследователи Чеол-Ку-Ли, Ричард Вайдрук и Томас А. Пролла из университета города Мэдисон в штате Висконсин решили выяснить, не может ли диета задержать и старение мозга. О результате своих экспериментов они сообщили в журнале "Нейче Дженетикс". Как пишут ученые, они обнаружили, что строгая диета способствует сохранению и укреплению не только физического, но и психического здоровья. Оказывается, снижение калорийности питания влияет на активность генов, ведающих старением нервной ткани.

XS
SM
MD
LG