Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

"По следам Эскулапа"


Новые противогриппозные лекарства, диагностическая аппаратура и искусство врачевания в американской медицинской практике, а также последние медицинские новости - вот темы сегодняшней передачи.

Евгений Муслин:

Почти каждая осень сопровождается интенсивным ростом числа заболевших острыми респираторными заболевания, львиная доля которых приходится на грипп. Нынешняя осень, увы, не явилась исключением, и, хотя количество вакцинируемых против гриппа неуклонно увеличивается, поиск новых средств лечения этой самой массовой инфекции современного человечества продолжается. Мы попросили рассказать о новостях в этой важной области современной медицины профессора Даниила Голубева.

Даниил Голубев:

Действительно, даже ежегодная вакцинация не может предотвратить постоянно возникающие гриппозные эпидемии. Нынешняя осень в этом отношении, казалось бы, особенно благоприятна для активного предотвращения гриппа с помощью вакцин, поскольку вирус, вызывающий в этом году заболеваемость, так называемый "А-Сидней", аналогичен вакцинному вирусу, а это бывает очень редко. Как правило, вирус успевает измениться к началу новой эпидемии и изготовители вакцин не успевают за ним "угнаться" В этом году это удалось, но, будем справедливы, это произошло не потому, что вирусологи "угадали" пути изменчивости вируса -они, к сожалению, пока вне нашего контроля. Просто вирус почему-то "припоздал" со своей изменчивостью, и прошлогодний вакцинный вирус оказался ему соответствующим. Но, так или иначе, вакцина в этом году соответствует эпидемическому штамму. А, повторяю, это случается крайне редко.

Евгений Муслин:

Сказалось ли это на результатах вакцинации?

Даниил Голубев:

Безусловно. Я вообще хотел бы со всей определенностью высказаться за необходимость вакцинации против гриппа. Это важно, потому, что "репутация" у гриппозной вакцины в глазах населения неважная - несравнимая с репутацией вакцины против кори, например, или полиомиелита. И это несправедливо. Конечно, вакцина против гриппа не так эффективна, как эти перечисленные вакцины, но, тем не менее, весьма полезна.

Бесспорно, что вакцинированные реже заболевают гриппом, и у них достоверно реже возникают осложнения. В этом году это особенно очевидно. И все же, ликвидировать гриппозную заболеваемость с помощью вакцин не удается. Грипп остается неконтролируемой инфекцией. В одних только США гриппом ежегодно заболевают не менее 20 миллионов человек, а до 20 тысяч погибает. Неудивительно, что параллельно с разработкой вакцин ведется постоянный поиск лекарственных средств для лечения заболевших, которых, как мы видим, очень и очень много.

Евгений Муслин:

Какова же эффективность этих неиммунологических методов борьбы с гриппозной инфекцией?

Даниил Голубев:

Прежде всего, надо подчеркнуть, что противовирусных химиопрепаратов вообще очень мало. Абсолютный паразитизм вирусов, их тесная связь с клеточными структурами и, в частности, с ферментными системами, делает почти невозможной избирательную ингибицию(подавление) вирусной репродукции, не затрагивающей клеточных синтезов. Поэтому, известны лишь очень немногие препараты, которые удовлетворяют этим требованиям, то есть такие, которые способны затормаживать вирусное размножение и при этом "щадить" клетки. Повторяю: их мало, но они есть. Есть среди них и противогриппозные препараты.

Так, несколько десятилетий тому назад на фармацевтической фирме "Дюпон -Де Немур" был создан препарат адамантамин, обладающий отчетливой противогриппозной активностью. Он и по сей день значится в списке разрешенных в США к практическому применению, но для лечения гриппа практически не применяется в силу все же достаточно высокой токсичности. Адамантамин остался в практике как препарат для лечения болезни Паркинсона. Именно так он и обозначен в американской "Фармакопее", то есть, в официальном перечне лекарств, разрешенных к использованию. От себя я могу добавить, что это его свойство отнюдь не случайно, поскольку болезнь Паркинсона, по всей вероятности, связана с хронической гриппозной инфекцией. Боле активно для лечения гриппа использовался, да и используется по сей день препарат ремантадин - одно из производных адамантамина. Любопытна "судьба" этого препарата: тон был синтезирован также на фирме "Дюпон де Немур", вскоре после создания адамантамина, но был недооценен в США и нашел свою "вторую родину" в бывшем СССР. Именно там, в Ленинградском Институте гриппа, и в Москве, в Институте вирусологии имени Ивановского, он прошел всестороннюю апробацию и широко применялся в течение многих лет в практике лечения больных гриппом. Но... этот препарат, как и немногие другие противогриппозные средства, действует только на вирус гриппа А и совершенно неактивен при взаимодействии с вирусами гриппа В.

Евгений Муслин:

А насколько актуален этот второй вариант гриппозного вируса?

Даниил Голубев:

Судите сами: из 20 миллионов заболевших гриппом в течение прошедшего года американцев, не менее одной трети были поражены вирусом гриппа В. Эти вирусы представляют собой самостоятельный серотип семейства гриппозных вирусов. Они никогда не вызывают пандемий, захватывающих целые континенты, как периодически делают вирусы гриппа А. В отличие от последних, вирусы гриппа В не поражают животных и птиц. Но в человеческой популяции они достаточно активны, вызывая спорадическую, то есть "случайную" заболеваемость, а также могут поразить большие группы населения (очаговая заболеваемость) и даже вызвать более или менее значительные эпидемии гриппа. Специалисты вирусологи и эпидемиологи знают, что после завершения эпидемии гриппа А, как говорят, "на ее хвосте" нередко возникают эпидемии гриппа В. Главная же проблема состоит в том, что нет никакой возможности установить, каким именно серотипом вируса гриппа поражен каждый отдельный заболевший - А, В или С (есть еще и такой серотип - С - самый скромный "разбойник", сравнительно со своими собратьями А и В). Для практического здравоохранения нужен такой препарат, который можно было бы давать любому больному с синдромом ОРЗ, зная, что он подействует и на вирус А, и на вирус В. До сих пор ни одного такого препарата в американской медицине не было.

Евгений Муслин:

А теперь, судя по вашему тону, появились?

Даниил Голубев:

Да, совсем недавно FDA - Федеральное агентство США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами разрешило применить для лечения гриппа первую лекарственную форму, эффективную против обоих серотипов вируса гриппа (А и В) - тамифлу ( другое название - озелтамивир). Этот препарат выпускается фирмой "Хофман ля Рош" в виде пилюль для приема внутрь и он может сочетаться с другим препаратом, также недавно разрешенным FDA к использованию - реленца, распыляемым в носовых ходах аэрозольно и также действующим на оба вида гриппозной инфекции.

Евгений Муслин:

Насколько же этот тамифлу эффективен?

Даниил Голубев:

По данным специалистов фирмы "Хофман ля Рош", подтвержденных экспертами FDA, тамифлу укорачивает острый период заболевания у невакцинированных людей. Это укорочение казалось бы, незначительно - всего на один день, по сравнению с лицами контрольной группы, принимавшими таблетки плацебо, то есть пустышки.

Нужно также отметить, что этот лечебный эффект достигается только в том случае, если лечение начать в течение 40 часов после проявления первых симптомов заболевания. А это означает, что больной при первых признаках ОРЗ должен немедленно обращаться к врачу, чтобы получить рецепт и начать лечение.

Евгений Муслин:

А есть ли какие-либо побочные последствия от приема этого лекарства?

Даниил Голубев:

Они довольно редки. Но, тем не менее, FDA указывает на то, что прием тамифлу может вызывать тошноту и сонливость.

Евгений Муслин:

Не кажется ли вам, что достоинства нового препарата весьма умеренные?

Даниил Голубев:

Нет, не кажется, не надо забывать, что речь идет о самом массовом заболевании современного человечества. Казалось бы, что особенного в том, что человек, принявший таблетку тамифлу, болеет на один день меньше, чем тот, кто этой таблетки не принимал? Всего на один день. Но это означает, что в масштабах страны сэкономлены миллионы рабочих дней, что имеет колоссальное экономическое и социальное значение.

По данным исследователей Университета Вирджинии, в течение первых 6 недель эпидемии гриппа 1997-го - 1998-го годов, 520 человек принимали тамифлу, и только 1 процент из них заболел, в то время, как в аналогичной по численности контрольной группе количество заболевших составило 5 процентов. С учетом того, сколько миллионов людей заболевают ежегодно гриппом, эти различия более, чем существенны.

Будем надеяться, что новый препарат, который входит в жизнь в настоящее время, внесет свою лепту в историю борьбы с самой массовой инфекцией человечества.

Лилия Шукаева:

Когда-то, впрочем, не так давно, в середине нашего столетия, прежде, чем направить пациента на рентген и на анализы, врач приставлял к его груди и спине стетоскоп, стучал ему по колену молоточком, просил его показать язык, выстукивал его особым образом - это называлось перкуссией, ударял по почкам - словом, проводил физический осмотр. Теперь он тоже его проводит, но бегло, неполно, как некий ритуал, как почти досадную дань традиции. А, бывает, измерит давление, и все. И пациент отправляется сдавать кровь и мочу, потом на рентген грудной клетки, на эхограмму и кардиограмму, на CAT Scan и MRI, на галлиевый тест и таллиевый тест, на гастроэндоскопию и кардиокатетеризацию. Месяца через два изможденный пациент снова у врача. Тот, конечно, его не узнает. Ведь он его видел мельком. Но улыбается ему, как старому знакомому и, пошелестев бумагами, сообщает, что особых отклонений пока нет, хотя такие-то и такие-то лекарства не повредят.

Спору нет, новые и новейшие методы обследования дают более полную картину состояния пациента, чем старомодный физический осмотр. Однако, во многих случаях, и вдумчивый врач это всегда увидит, физическим осмотром вполне можно ограничиться, избавив пациента от процедур, отнимающих силы и время, а часто и деньги. Некоторые из старомодных приемов могут безошибочно указать на неполадки в организме. Врач, умеющий, например, различать в стетоскоп характерные хрипы, скрипы и свисты, сразу скажет, что у пациента с сердцем. Наконец, физический осмотр, как справедливо говорит Сальваторе Мангионе, специалист по легочным заболеваниям в филадельфийской больнице Джефферсона: "Это единственная возможность соприкосновения врача с пациентом, и отказываться от нее было бы ошибкой", - говорит она. Доктор Мангионе написала учебник по физической диагностике, которым пользуются во многих медицинских колледжах. Учебники есть, и предмет такой есть, и, тем не мене, в век компьютеров искусство физической диагностики постепенно утрачивается. Врач, который с одного взгляда мог определить у пациента болезнь, стал достоянием легенды. Но есть ли все-таки необходимость поддерживать традицию? Еще 10 лет назад авторы большого обзора в "Анналах терапии" утверждали, что здоровому взрослому человеку, не достигшему 60 лет и чувствующему себя хорошо, ничего, кроме обычного прослушивания сердца, измерения давления, обследования кожи и взвешивания, не требуется. Женщинам, разумеется, необходим периодический осмотр у гинеколога и онколога. И все. Но мало-помалу даже этот скудный перечень сокращается. В некоторых органах здравоохранения считают, что периодические ежегодные осмотры нужны только детям, а взрослым, если все в порядке, не обязательно каждый год показываться врачу - достаточно вызубрить факторы риска - курение, вождение машины без ремня безопасности, и так далее, вплоть до способа подхватить СПИД. Так что, получается, что и пациента ограждают от контакта с врачом.

Многим не по душе эта тенденция. Майкл Лакон, глава отделения кардиологии в медицинском центре Госты (штат Мэн) согласен с доктором Мангионе. "Упразднение ежегодных физических осмотров может иметь серьезные последствия, - говорит он. - Если врачи перестанут обследовать, как заведено, здоровых пациентов, они разучатся понимать, что такое здоровый организм. Что такое норма, и им станет труднее разобраться в отклонениях от нее".

Наблюдения давно подтверждают, что Лакон недалек от истины. Резиденты, проходившие практику в Медицинском центра университета Дюка в Дареме( Северная Каролина), считающимся одним из самых престижных мест в Америке по изучению внутренних болезней, в 50 процентах случаев не могли поставить правильный диагноз больным с повреждением сердечного клапана. Ничего, кроме стетоскопа для этого не нужно. Когда студентам и резидентам, проходившим практику в больницах Филадельфии и окрестных городов, дали послушать записи характерных звуков, полученных через стетоскоп при осмотре легочных больных, количество правильных диагнозов также не превысило 50 процентов.

Даже простое измерение кровяного давления становится трудной задачей, а ведь это азы для любой больничной санитарки. На последнем заседании Американского гипертонического общества рассказывалось о недавнем исследовании в Милуоки. Из ста студентов, прошедших специальный курс по измерению давления, без ошибок это могли сделать только пятеро.

Преподаватели потрясены столь плачевной статистикой. "Физическая диагностика всегда была мощным и вместе с тем дешевым инструментом в руках врача, - говорит Роберт Флетчер, профессор профилактической медицины в Гарвардской медицинской школе. - Она позволяла сразу отделить тех, кто нуждается в дорогих тестах с применением новейшей техники, от тех, кому они не нужны. Теперь же это искусство, к сожалению, атрофируется, так как молодые врачи, едва закончив обучение, прыгают прямо к этой технике. Они заворожены ею, и их ракет только и умеют, что нажимать на кнопки. Без этой техники они не могут принять ни одного решения. Это очень грустно".

За последние 20 лет проведено множество исследований, в которых делались попытки определить, какие элементы физического обследования отжили свой век, а какие нет. В конце концов, выяснилось, что не отжило ничего, и главным критерием полезности того или иного элемента служит затрачиваемое на него время. А оно, в свою очередь, зависит от конкретных обстоятельств.

В 1992-м году в "Журнале Американской медицинской ассоциации" обсуждался, например, известный всем врачам способ, с помощью которого выясняется, скопилась ли жидкость в животе ( это случается при различных заболеваниях). Врач выстукивает пациента и по звуку определяет наличие или отсутствие жидкости. Все "за" и "против" суммирует и комментирует в своем учебнике физической диагностики доктор Мангионе.

В противоположность всем обычным учебникам описание каждого элемента диагностики сопровождается у Мангионе пространным комментарием, и этот комментарий объективен: автор не всегда отдает предпочтение старинной традиции, приверженцем которой Мангионе является. Описывая диагностику сердечных неполадок и дойдя, например, до звуков, характерных для опухоли в сердце, она замечает, что пациента нужно немедленно подвергнуть ультразвуковому обследованию, в этом случае ультразвук точнее стетоскопа.

Дело, однако, не в одной точности. Время - вот что определяет действие врача. Ему легче выписать направление на ультразвук или рентген, чем ждать, пока пациент разденется, да еще облачится в специальную больничную одежду. Легче, проще, быстрее. "Я не могу теперь осматривать пациента так тщательно, как четыре года назад, когда я начинал работать в клинике, - признается Анке Джейкобс, терапевт в Манхэттенской больнице ветеранов. - У меня нет на это времени. Если я хочу подвергнуть пациента физическому обследованию, то я вынужден ждать 10 минут, пока санитарка найдет ему подходящий халат, а мне еще нужно заполнить все бумаги для лабораторий. На самого пациента ничего не остается".

На нехватку времени ссылаются все, но некоторые еще добавляют к этому иронию по адресу пациентов. "Это все психологические реликты, - сказал один нью-йоркский терапевт, - Пациенты обожают, когда мы слушаем их легкие и сердце. Но важные решения все равно основываются на лабораторных тестах".

Преподаватели в медицинских колледжах и на медицинских факультетах озабочены тем, что ситуация с физической диагностикой становится достоянием их учеников, изучающих этот предмет на втором курсе. Студенты разбиваются на маленькие группы и под руководством наставника обследуют вначале друг друга, а потом и пациентов в больницах. В специальных клиниках их обучают гинекологическому осмотру.

Доктор Мангионе утверждает, что поначалу это всем нравится, все чувствуют себя этакими Шерлоками Холмсами. Но когда они приступают к настоящей работе в больнице, все иллюзии улетучиваются. Все, что может заинтриговать, пробудить исследовательский азарт, привести к неожиданному открытию, все берут на себя бездушные аппараты и приборы, а пациент, которого вы должны расспросить, сидит не у вас в кабинете, а в очереди на MRI, то есть на обследование с помощью магнитного резонанса.

В странах, где больницы и клиники не так густо оснащены техникой, искусство врачевания еще остается искусством. "В Европе физическому осмотру и диагностике все еще уделяется немало внимания, - рассказывает Жаклин Ачкар, получившая медицинское образование в Германии и Англии. Теперь доктор Ачкар преподает физическую диагностику на медицинском факультете Нью-Йоркского университета. - Здесь, в Америке, студенты меньше разговаривают с пациентами, чем в Европе, и больше проводят времени у компьютера, - делится она своими наблюдениями. - Я спрашиваю своего ученика, нащупал ли он печень у пациента, и что он может сказать о ней. В ответ он рассказывает мне, что выявил анализ крови. Я спрашиваю: желтого ли цвета пациент. Он отвечает: не знаю, пойду проверю".

"Я наблюдаю то же самое, - подхватывает доктор Лакон из Огасты, - И вся эта ситуация напоминает мне роман Брэдбери "451 градус по Фаренгэйту", которым мы увлекались в юности. Помните, там описывается тоталитарное государство, в котором сожгли все книги. Но маленькая группа людей знала эти книги почти наизусть: кто - Шекспира, кто Данте, кто - Толстого. Они собирались, пересказывали их друг другу и ждали лучших времен. Не придется ли и нам в ожидании лучших времен хранить аналогичным способом секреты физической диагностики"?

Евгений Муслин:

В заключении нашей передачи короткие медицинские новости.

В США цинковые добавки к пище в последние годы рассматривались как потенциальное средство против обычной простуды. Но в развивающихся странах и странах, где с продуктами питания положение менее благополучное, цинковые добавки могут стать самым действенным средством для уменьшения детской смертности от ее главных причин - от воспаления легких и желудочных расстройств. Недостаток цинка в питании - характерная черта для всех бедных стран. Какую именно роль он играет в организме, пока неясно, но недостаток цинка ослабляет иммунитет. Добавка небольших количеств цинка к хлебу, как пишут американские исследователи в Педиатрическом журнале, уменьшала заболеваемость респираторными и накожными болезнями, а также желудочными расстройствами, в частности, у турецких школьников, более чем вдвое.

Участники исследования, посвященного состоянию здоровья детей во всем мире, предпринятого по инициативе ВОЗ, Гарвардского университета и университета Джонса Гопкинса, тщательно проанализировали данные, полученные из 10 стран. Оказалось, что цинковые добавки снижают в среднем желудочные расстройства на 25, а пневмонию - на 40 процентов.

Опасны ли переносные сотовые телефоны для здоровья? В 1993-м году для изучения этого вопроса в США была создана авторитетная комиссия, которая отвергала утверждения, что радиоволны способствуют возникновению опухолей мозга.

Тем не менее, комиссия постановила, что следует продолжить изучение влияния электромагнитных излучений на человеческий мозг. И вот теперь возникло опасение, что такая радиация ослабляет память и интеллект.

В частности, соответствующие исследования, правда, пока на мышах, провел профессор Вашингтонского университета доктор Генри Лай. Исследования показали, что у мышей, которых облучали в течение часа пульсирующим электромагнитным полем, аналогичным полю сотового телефона, заметно ухудшались долговременная память и способность к ориентации.

Американские исследователи обнаружили несколько новых закономерностей, связанных с клиническими депрессиями. Так оказалось, что у пожилых людей старше 70 лет депрессии способствуют развитию множества болезней, не меньше, чем курение. К такому выводу пришли медики из Мичиганского университета на основе наблюдений за 6 тысячами пожилых американцев о результатах своих исследований на ежегодной конференции Американского геронтологического общества. Раньше считалось, что депрессии способствуют, в основном, только раку и ослаблению интеллектуальных способностей.

Кстати, о курении. Исследователи из университета Джонса Гопкинса обнаружили, что курящим подросткам угрожает большая вероятность заболевания депрессией. Депрессия, однако, не побуждает молодых людей курить.

Наконец, для людей, страдающих от ювенильного диабета, депрессия является более надежным признаком грядущих коронарных заболеваний, нежели высокое содержание сахара в крови. К такому выводу пришли исследователи из Питтсбургского университета, которые собираются опубликовать эти результаты в январском номере журнала "Атеросклероз".

XS
SM
MD
LG