Ссылки для упрощенного доступа

logo-print

Высокие технологии и медицина


Александр Костинский: Сегодня мы начнем разговор о том, как высокие технологии влияют на практическую медицину и, в частности, на хирургию.

В студии Радио Свобода Николай Матвеев, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Московского медико-стоматологического университета, и Анатолий Якушин, старший ординатор ортопедического отделения Московского госпиталя ветеранов войн №3.

Начинает разговор Анатолий Якушин.

Анатолий Якушин: Конечно, традиционная медицина всегда была, есть и, наверное, долгое время будет больше искусством, опытом, чем наукой. Всегда в медицине ценились врачи, обладающие огромным опытом. Как это всегда было в традиционной медицине: кафедра, клиника, на кафедре был профессор, доценты, они и сейчас, естественно, в любой клинике есть. И всегда ценился опытный врач. В медицине всегда ценился опыт - это те знания, которые нельзя получить по книгам, даже если их очень много прочесть, нельзя получить по справочникам, рентгенограммам. То есть надо работать и работать, надо лечить больных годами. Десятилетиями накапливается опыт, собственные ошибки, чужие ошибки. Сейчас с появлением современных технологий, скажем так, компьютерных, хотя это, конечно, расширительное толкование, технологий коммуникации, связи, современных баз данных, Интернета появилась возможность этот опыт суммировать, приблизить к обычному практическому врачу, дать ему возможность получать эту информацию практически мгновенно. Раньше, чтобы получить медицинскую информацию, надо было пойти в медицинскую библиотеку, долго там искать в картотеке нужные статьи, их получить, читать. Сейчас эту информацию врач может получать практически мгновенно. Тем более с появлением беспроводных технологий он может, пользуясь карманным компьютером, получать эту информацию практически у постели больного - информацию о лекарствах, информацию о заболеваниях, информацию о симптомах.

Александр Костинский: Даже на выезде где-то.

Анатолий Якушин: Даже на выезде, даже будучи просто на обходе в клинике. Сейчас для этого даже не надо идти к персональному компьютеру. Существуют компьютеры, которые помещаются в кармане...

Александр Костинский: Наладонные компьютеры.

Анатолий Якушин: Да, они имеют доступ в Интернет, и сопоставимы с современными настольными компьютерами.

Александр Костинский: Врач также может подключиться в сеть поликлиники, да?

Анатолий Якушин: Да. То есть современные технологии в первую очередь приблизили вот этот общечеловеческий опыт к врачу, это с одной стороны. И с другой стороны, они приблизили врачей друг к другу. Если раньше вам надо было проконсультироваться с каким-то своим коллегой, особенно если этот коллега жил в другом городе, в другой стране, то это была целая история. Вам надо было либо послать туда больного, либо пригласить оттуда специалиста, который, я не знаю, на собаках, на оленях добирался к бошльному. Сейчас, имея компьютер, веб-камеру, сканер, можно любому своему коллеге послать любые материалы. Нужна только добрая воля этого коллеги, чтобы он захотел посмотреть на вашего больного. Вы можете этого больного показать через Сеть, не надо никого никуда возить. И это, конечно, особенно важно в тех областях медицины, где счет иногда идет даже не на часы, а на минуты, все это мы прекрасно знаем.

Александр Костинский: В тех случаях, когда нужны уникальные специалисты, где возникает узкоспециальная задача?

Анатолий Якушин: Да. Есть редкие заболевания, есть сложные заболевания. Сейчас эту информацию можно разместить на сайте - и она станет доступна мгновенно твоим коллегам. Можно послать коллеге по электронной почте любую информацию и так далее. То есть в первую очередь, конечно, современные технологии устранили эти рамки. Если с помощью Интернета мир превратился в "большую деревню", то современная мировая медицина превращается в деревенскую больницу при этой всемирной деревне.

Александр Костинский: Больной стал ближе к врачу, врач - к информации, и врачи - друг к другу.

Анатолий Якушин: Да.

Александр Костинский: Николай, скажите, пожалуйста, насколько вы чувствуете, как изменилась медицина за последние годы, когда рост компьютерных технологий дошел до конкретной медицины?

Николай Матвеев: Вы знаете, я хотел бы еще в преамбулу внести небольшое добавление. Оно связано с тем, что действительно медицина была искусством и остается во многом искусством, но искусство подразумевает определенный талант. А в медицине талантов ровно столько, сколько в архитектуре, в художественном творчестве, танцах и так далее. Ну, может быть, 10 процентов талантливых людей, и все больные не могут к этим 10 процентам пойти. А что будут делать остальные?

Александр Костинский: Такое впечатление, что больные никогда к ним не попадают.

Николай Матвеев: И вот современные технологии позволяют обычным врачам, оказывать помощь больным на таком же примерно высоком уровне, советуясь с более талантливыми коллегами, и многим больным получать нормальную, квалифицированную помощь.

Александр Костинский: Можем ли мы сказать, что вот эти самые высокие технологии позволяют искусство сделать технологией?

Анатолий Якушин: Да, несомненно.

Николай Матвеев: Да. И поставить высокие технологии на пользу пациенту. Может быть, это высокопарно немножко звучит, но, тем не менее, это так. Мы же все работаем именно для людей.

Анатолий Якушин: Пациент не виноват, что он попал не к талантливому врачу, это не вина пациента.

Николай Матвеев: А сейчас достаточно быть хотя бы пытливым, не обязательно талантливым, но хотя бы пытливым врачом. На самом деле, мне кажется, сейчас хирургия, и ортопедия, как часть общей системы хирургии, идет в одном направлении - это снижение операционной агрессии, снижение операционной травмы в целом.

Александр Костинский: Чтобы во время операции человека меньше резать?

Николай Матвеев: Как можно меньше травму нанести и как можно меньше кровопотерю ему устроить, соответственно, меньше осложнений получить, быстрее отправить человека домой, чтобы он быстрее выздоровел, начал работать и так далее. Понимаете, все же замыкается, если мы говорим про всю систему здравоохранения, - это оплата, это страховая компания, это койко-день, как мы говорим у нас в стране, это период временной нетрудоспособности и так далее. И помимо того, что человек хочет просто побыстрее поправиться, это все еще экономика, между прочим, очень серьезная экономика.

Александр Костинский: То есть такая медицина выгодна?

Николай Матвеев: Такая медицина выгодна. И поэтому все технологические новшества подстегиваются не только желанием пациента быть здоровым, но и желанием тех людей и тех органов, которые финансируют эту всю систему, меньше потратить.

Александр Костинский: Это разумно. Хорошо, что это так получается.

Николай Матвеев: Естественно. И поскольку тут одно другое подстегивает, то хирургия минимальной инвазии, как мы говорим, минимально травматичная, минимально агрессивная хирургия, сейчас внедряется во всех областях.

Александр Костинский: Как бы человека ни оперировали, что бы ему ни делали, стараются это сделать с минимальными затратами, и, соответственно, должна возрастать точность.

Николай Матвеев: Да. Есть один стереотип. Некоторые пациенты считают, что хирург испытывает огромное удовольствие оттого, что он по локоть засовывает руки в живот человеку, и, обагренный кровью, выходит из операционной, вытирает пот - такой стереотип существует. А на самом деле все не так. И если помогать человеку, то желательно помочь ему так, чтобы он прежде всего побыстрее поправился. Поэтому все эти компьютерные технологии получения медицинских изображений, они все настроены на то, чтобы человека как можно быстрее и качественнее вылечить.

Александр Костинский: Сейчас мы поговорим, об одном замечательном диагностическом изобретении, которое во многом перевернуло медицину, - о томографии. Это принципиально компьютерная технология, с использованием которой строится трехмерная модель живого человека. И, естественно, это, наверное, помогает в хирургии, да?

Николай Матвеев: Да, конечно. Томография - это методика, которая позволяет воспринять изображение не человеческим глазом, а сенсором компьютера. Возьмем компьютерную томографию, которая у всех на слуху, и часто применяется, - это ни что иное, как та же самая рентгенография. Только она делается из нескольких точек, то есть полипозиционный, как мы говорим, снимок, и плюс сенсор компьютера воспринимает гораздо большее количество градаций серого цвета, собственно из которых строится картинка. Человеческий глаз на картинке видит кость, ну, тень, допустим, печени, а компьютер видит и мягкие ткани, и органы, и позволяет строить всеобъемлющий, так скажем, срез человека.

Анатолий Якушин: Алгоритм томографии позволяет получить не трехмерное изображение, а набор плоскостных срезов, причем проведенных в разных плоскостях человеческого тела. Это может быть поперечная плоскость, это может быть продольная плоскость. Это сам алгоритм. А источник получения изображения может быть разный. В рентгеновской томографии источником изображения выступают обыкновенные рентгеновские лучи и стандартный приемник, только, как сказал мой коллега, они вращаются относительно тела и сразу снимают в нескольких точках. В магнитно-резонансной томографии, используется эффект резонанса молекул тела человека под воздействием мощного магнитного поля. А потом на основе полученных плоскостных срезов стандартными способами компьютерной графики (это стандартные алгоритмы, которые применяются и в фильмах, и в трехмерном моделировании объектов металлургии, и т.д.), можно получить трехмерную картину человеческого тела. Мало того, что можно получить трехмерную картину, сегодня мощности компьютеров и алгоритмы компьютерной графики настолько возросли, что мы можем получить внутреннее изображение органов. Представляете, гастроскопия. Человеку вводят внутрь прибор с лампочкой - гастрофиброскоп - осматривают поверхность и компьютер может смоделировать кишечник человека и показать его хирургу изнутри с привычной для него точки зрения. Это очень перспективное направление, оно так и называется "компьютерная эндоскопия", "виртуальная эндоскопия" его еще иногда называют, - это очень перспективное направление, которое позволяет увидеть те области под привычным для врача-клинициста углом зрения, которые обычным приборам просто недоступны. Есть области тела, куда мы просто пока не умеем задвинуть гастроскоп, а компьютер в состоянии это делать. Это трехмерное моделирование. И модели могут быть самые разные. Можно показать только печень, только почку, только кость или их взаимоотношения и так далее. Тут есть огромные возможности.

Александр Костинский: Николай, расскажите, пожалуйста, как вы используете эти технологии.

Николай Матвеев: Понимаете, дело в том, что в нашей стране, к сожалению, их не так просто использовать. Бывают определенные финансовые ограничения. Но, тем не менее, дай бог, мы все-таки начали сотрудничать с зарубежными коллегами, поэтому имеем возможность все-таки к этому как-то приобщиться. Если говорить про диагностические изображения, тут, в принципе, все понятно. Мы можем увидеть органы, рассмотреть под разными углами, увидеть какую-то опухоль...

Александр Костинский: Не только кости, но и мягкие ткани?

Николай Матвеев: Да можно увидеть, например, опухоль или врожденное, приобретенное нарушение и так далее. Но с точки зрения хирургии мы можем наложить это изображение, полученное с помощью той или иной системы сканирования, на операционное поле и прогнозировать наличие тех или иных анатомических образований, которые мы не видим простым глазом. То есть под каким-то органом что-то находится, то, что мы сейчас не видим, но нам до этого нужно дойти, а компьютерное изображение помогает нам спрогнозировать наши дальнейшие действия и под нужным углом войти в это место и что-то выделить, удалить. Вот это, если говорить про компьютерные изображения, безусловное достижение. Мы еще забыли сказать про ультразвуковое сканирование, которое тоже очень важная вещь.

Анатолий Якушин: Несомненно.

Александр Костинский: Это точно безболезненно.

Анатолий Якушин: Абсолютно безвредно.

Николай Матвеев: Да, наименее вредное из всех перечисленных нами методов сканирования человека. Три основных, базовых метода -рентгеновское, магнитное и ультразвуковое сканирование.

Александр Костинский: Ультразвук - это обыкновенный звук высокой частоты?

Николай Матвеев: Да-да, определенной частоты. И если переходить больше к хирургии, то большой прорыв состоит в сочетании методов получения компьютерных медицинских изображений и разработки новых доступов, то, что мы называем в хирургии "доступ". Это тот способ, с помощью которого мы внедряемся в ту или иную полость или подходим к тому или иному органу, кости, печени и так далее. В традиционной хирургии на протяжении веков использовался так называемый "открытый", как мы сейчас его называем, доступ...

Александр Костинский: Это что такое? Просто разрезали человека?

Николай Матвеев: Разрезали человека в том или ином месте, и потом руками его оперировали с помощью тех или иных инструментов через большой разрез, через большой доступ.

Александр Костинский: Чтобы руки влезли? Руки все-таки достаточно большие.

Николай Матвеев: Да, большие.

Анатолий Якушин: Но, мало того, чтобы руки влезли, еще надо увидеть, куда они влезли. То есть вам же еще надо смотреть, что вы делаете.

Николай Матвеев: Это то, что мы называем экспозицией.

Анатолий Якушин: На ощупь оперировать сложно. По поводу доступа я просто попробую пояснить. Банальная вещь - надо удалить человеку желчный пузырь. Все люди примерно представляют, где он находится. И традиционно было так как говорил мой коллега - широкий доступ. То есть человеку разрезали брюшную полость (как говорят: живот разрезали). Получался большой рубец, сантиметров 15.

Николай Матвеев: Около 20-ти сантиметров.

Анатолий Якушин: Около 20-ти. Чтобы увидеть этот пузырь, чтобы засунуть туда руки, чтобы поместить туда крючки. Теперь представьте на минуточку, сколько это все зашитое будет заживать. Это же все должно потом срастись.

Александр Костинский: Сколько крови уйдет...

Анатолий Якушин: Болеть это будет, вы еще это не забывайте. Это больно. Для многих людей, и для дам, да сейчас и для многих мужчин, это еще и не красиво - это же рубец останется. А сейчас есть методы, которые позволяют удалить тот же самый желчный пузырь из прокола. Сколько вам нужно проколов?

Николай Матвеев: Четыре прокола.

Анатолий Якушин: Вот, четыре прокола.

Александр Костинский: Николай, расскажите, что значит четыре прокола?

Николай Матвеев: Этот так называемый лапроскопический доступ: "lapara" - это "живот", "skopeo" - это "вижу", значит, "вижу в животе что-то". Это слово само по себе ничего не объясняет на самом деле. Но что за этим стоит? В живот вводятся манипуляторы, манипуляторы имеют диаметр примерно 5 миллиметров и длину около 30 сантиметров. Они представляют из себя уменьшенные копии обычных хирургических инструментов. И также в живот вводится видеокамера через отдельный сантиметровый прокол.

Александр Костинский: Вводится маленькая цифровая видеокамера?

Николай Матвеев: Да, специальная хирургическая видеокамера, мало того, что цифровая, сейчас они стали трехчиповые, то есть самые-самые прогрессивные, какие могут быть, но они, конечно, миниатюрные по сравнению с бытовыми. Затем живот наполняется газом (чаще всего используется для этих целей углекислый газ), и под контролем видеокамеры, то есть мы смотрим на экран монитора, и с помощью инструментов выполняем те или иные манипуляции. Сейчас качество и количество этих манипуляций, в общем, уже не поддается никакому перечислению. Начиналось все с желчного пузыря, совершенно справедливо, еще в 1986 году.

Александр Костинский: Это что, камни удаляются?

Николай Матвеев: Нет, весь орган.

Александр Костинский: А как же его вытащить, ведь он же большой? Как его через дырочку-то вытащить?

Николай Матвеев: Этот вопрос задают все. Никто не спрашивает, как его удалить, никто не спрашивает, как перевязать сосуды, а только как достать. Хотя это на самом деле самое простое. Это же просто мешочек, наполненный желчью. Желчь удаляется, и мешочек вытаскивается, как целлофановый пакет. Удаление желчного пузыря таким способом уже стало "золотым стандартом" в хирургии. Во всем мире открытые методы хирургии, когда делают широкие разрезы, уже практически совсем не применяются, ну, может быть в нескольких процентах случаев. Но самое существенное, что таким способом стало возможно оперировать очень много чего. И сейчас через небольшие проколы выполняются операции вплоть до резекции желудка, резекции кишечника, резекции легкого.

Александр Костинский: Неужели тоже не разрезают? Раньше резекция желудка - там прямо всю брюшную полость распахивали.

Николай Матвеев: Да. Удаление предстательной железы, допустим, удаление женских половых органов.

Александр Костинский: Это же очень сложно.

Николай Матвеев: Это уже высший пилотаж, серьезные операции, но их, тем не менее, делают во всем мире, в том числе и у нас в России. Почему я об этом упомянул в связи с компьютерными изображениями, потому что с помощью этого метода стало возможным формализовать использование компьютерных изображений. Потому что в отличие от открытой хирургии, здесь у нас эти точки доступа фиксированы в брюшной стенке, они могут являться началом координат. Компьютер же не понимает, как мы с вами, "право - лево", "вверх - вниз", "больше - меньше", он понимает "ноль, один, два, ось абсцисс, ось ординат" и так далее. Так вот мы к этим точкам, пункции в брюшной стенке можем привязаться и построить отсюда ход операции и это нам помогает.

В ортопедии проще привязаться к конкретному месту. В ортопедии как раз поэтому гораздо раньше стало все это применяться, чем в хирургии.

Александр Костинский: Потому что кость?

Николай Матвеев: Кость - это достаточно стабильная структура, ее хорошо видно, она может быть неподвижна если относительно ее фиксировать. А в хирургии мягких тканей все гораздо сложнее. И стали возможными такие операции, когда появились эти фиксированные доступы, фиксированные точки, через которые мы вводим инструменты. И после этого использование компьютерных технологий сделало дополнительный скачок именно в абдоминальной хирургии, то есть, например, в хирургии живота.

Александр Костинский: Анатолий, как ортопед, расскажите о прогрессе в вашей области.

Анатолий Якушин: Ну, у нас это даже не касается, может быть, напрямую операций. Дело в том, что ортопедия отличается от той же полостной хирургии тем, что, как у нас говорят: раз в своей жизни связавшись с ортопедом, пациент будет с ним связан всю жизнь. Например, мы замещаем сустав на искусственный, лечим человека от одной болезни. Но у него возникает другая проблема. У него в теле появляется искусственный орган. Была такая шутка: он искусственный, но болит как настоящий. То есть он, конечно, не болит, это шутка, но...

Александр Костинский: Но болит все, что с ним соприкасается.

Анатолий Якушин: Он может расшатываться, он может воспаляться, он может еще что-то. То есть наши пациенты вынуждены даже не годами, а десятилетиями наблюдаться у ортопедов. И в ортопедии использование компьютерных методов началось как раз с того, что возникла проблема: а как сохранить рентгеновский снимок 10-20 лет? Больной, часто, не живет 20 лет в одном месте. Не все живут в одном городе, даже в одной стране. Люди куда-то ездят, перемещаются по миру. Как сохранить ту информацию о больном, которая была получена после операции? Как ее сравнить с информацией, полученной через 5 лет, через 10 , через 20 лет? И в ортопедии применение компьютерных методов началось как раз не с операций, оно началось с учета. Впервые это широко стали использовать наши швейцарские коллеги. Есть такой Моррис Мюллер, один из основоположников эндопротезирования в мире. Потом научились хранить сами изображения, научились их сравнивать. И это, конечно, для ортопедии оказалось решающим. Опыт, накопленный десятилетиями, конечно, позволил сделать массу интересных выводов, разработать новые методы лечения, новые методы диагностики, новые подходы к тому же эндопротезированию, к другим заболеваниям. Поэтому у нас это сейчас, конечно, используется в первую очередь для контроля и учета. Но мы тоже занимаемся такими малоинвазивными, как у нас говорят, методами, но только в суставах. Раньше для того, что удалить поврежденный мениск у человека...

Александр Костинский: Из ноги?

Анатолий Якушин: Да, из коленного сустава. Это была проблема. Колено надо было разрезать, причем широко, потом оно заживало, иногда плохо, долго, болело. Сейчас эта операция также делается через проколы. Но самое главное, что все эти операции фиксируются, учитываются. Проводится видеозапись операции, она цифруется и хранится в базе данных.

Александр Костинский: Ее можно переслать коллеге.

Анатолий Якушин: Ее можно переслать, ее можно хранить. Предположим, к вам обратился пациент через год, через два, через пять с какими-то жалобами. Вы не семи пядей во лбу, вы не помните, что у вас было 5 лет назад на операции. Сейчас современные базы данных позволяют хранить и видеофрагменты, и рентгенограммы, и фотографии.

Александр Костинский: На одного больного?

Анатолий Якушин: На одного больного. И это все достаточно компактно.

Николай Матвеев: Электронная история болезни.

Анатолий Якушин: Электронная история болезни. Причем мало того, что это можно хранить где-то в больнице, это можно записать на CD-диск и отдать больному на руки, и он будет всегда иметь у себя запись. Мало того, что все учитывается, если у вас серьезная клиника, и вы фиксируете все операции - у вас нет места халтурщикам. Любого врача так можно проконтролировать. И если, предположим, возникает вопрос, например, больной жалуется, что что-то ему не так сделали...

Александр Костинский: Не туда пришили.

Анатолий Якушин: И во многих случаях раньше у нас как было? Больной сказал, значит, так и есть - он всегда прав, он лицо не заинтересованное. Сейчас этот спор можно рассудить. Есть документальное подтверждение того, что делалось во время операции.

Александр Костинский: Это, кстати, очень важно, потому что может быть даже судебное разбирательство.

Анатолий Якушин: Самые разные, конечно бывают случаи.

Александр Костинский: Это же здоровье человека, он переживает.

Анатолий Якушин: Конечно, это очень важно.

Все ссылки в тексте программ ведут на страницы лиц и организаций, не связанных с радио "Свобода"; редакция не несет ответственности за содержание этих страниц.

XS
SM
MD
LG