Ольга Беклемищева: Сегодня мы рассказываем о болях в спине. Конечно, мы уже обращались к этой теме, и у нас в эфире уже были хирурги. Но сегодня мы говорим об этой теме совершенно в другом ключе. Во-первых, потому, что надвигается дачно-загородный период, когда такие боли, к сожалению, будут достаточно частыми, будут и обоснованные жалобы от очень многих. А во-вторых, потому, что у нас сегодня в гостях два невролога, два старых друга нашей программы – это Алексей Алексеевич Никонов и Гагик Норайрович Авакян. И они как раз и расскажут о болях в спине с точки зрения неврологии, о том, что за этим скрывается, и о том, от чего нужно отличать боли в спине, и не может ли за этим скрываться какое-то острое, требующее немедленной помощи состояние. Я очень рада, что мы эту тему в начале дачного сезона поднимаем, и надеюсь, что она поможет нашим слушателям в том случае, если таковая боль у них случится.
А теперь слово нашим гостям. И я обращаюсь к Алексею Алексеевичу. Профессор Никонов, вот что такое боль в спине, наверное, это знают все, к несчастью. В основном делят так: то, что сверху, - это остеохондроз, то, что снизу, - это радикулит. Ну а что делают с этими болями в спине неврологи? Как вы их делите?
Алексей Никонов: Боли в спине – это общее понятие. И я хочу сказать, что боль в спине условно может быть поделена так, как вы, Оля, предложили – на боли в шее, боли в грудном отделе и боли в нижнем этаже – в поясничном отделе, в крестцовом, и даже боли в ягодицах и в промежности тоже можно сюда отнести. Их объединяет одно – то, что на 90 процентов они связаны с поражениями позвоночного столба. И даже не столько с поражением костных структур позвоночного столба, сколько с поражением дисков, которые и обеспечивают эластичность, мягкость движений нашего позвоночника, доступность его движений при наклонах влево, вправо, вперед и назад.
Но я хочу сказать, что боль в спине – это общее понятие. И в самом начале передачи вы правильно сказали, что при физических нагрузках может возникать боль в спине, связанная не только с поражением опорно-двигательного аппарата или с поражением дисков, мышц – перенапряжение, избыточные нагрузки на одну группу мышц при повторных, стереотипных движениях, которыми является та же копка земли или уход за цветочками, в вынужденном положении...
Ольга Беклемищева: Окучивание картошки.
Алексей Никонов: Посадка сначала. До окучивания еще надо дожить.
Но сейчас все на грядках же работают согнувшись. И вот это вынужденное, длительное положение в согнутом, не физиологическом состоянии, оно вызывает, с одной стороны, растяжение одних длинных мышц спины и резкое сокращение других. И если эта позиция уже превосходит возможности человека... а человек должен готовиться к любым избыточным движениям, а как правило, назовите мне хоть одного дачника, который с зимы, кроме, так сказать, различных садовых инструментов и семян, начинает готовить свою спину и мышцы оси своего туловища, и свой позвоночник вот к этим избыточным движениям. Наверное, мы таких не найдем.
Ольга Беклемищева: А вообще это возможно, Гагик Норайрович?
Гагик Авакян: Возможно. Речь идет о мышечном корсете, о разгибателях спины, которые можно тренировать. Есть определенные упражнения...
Ольга Беклемищева: Что, гнуться в другую сторону?
Гагик Авакян: Нет. Есть йоговские упражнения определенные, связанные с тренировкой длинных мышц спины, разгибателей. Это велосипед, это плавание брассом или «собачкой».
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, действительно, может быть, все-таки в бассейн сначала, а потом – на дачу.
Алексей Никонов: Не у всех на даче есть бассейн.
Ольга Беклемищева: По крайней мере, в городе-то бассейн есть.
Но вот действительно, есть резкая смена физического стереотипа движений.
Алексей Никонов: Совершенно верно. Изменение стереотипа движений, оно наиболее часто вызывает вот те самые мышечные боли, или как принято в неврологии говорить о патологии связочного и дискового аппарата – дискалгии, то есть боли из-за какого-то страдания диска, чаще всего это разрывы соединительно-тканные, грыжевые выпячивания, выход содержимого диска, так сказать, с последующим спазмом и ущемлением.
Но я хотел бы в самом начале оговориться. Да, 90 процентов связано с тем, что в народе называется «радикулит» или «остеохондроз», и «вот у соседа Ивана Ивановича спину заклинило, он полежал – и все прошло». Я хочу обратить внимание наших слушателей на то, что боль в спине – это слишком общий симптом. И боли, например, в верхнем этаже, к которым относится шея, надплечье, межлопаточная область, могут быть проявлением и воспаления легких, и единственным, к сожалению, приступом пусть редкого, но все-таки существующего варианта течения сердечной патологии, инфаркта миокарда.
В грудном отделе радикулита не бывает. Человек расплачивается радикулитом за прямохождение. Это избыточные нагрузки. И здесь важна сохранность мышечного корсета. Но боли в грудном отделе – это может быть связано и с патологией и содержимого грудной клетки, и, что самое неприятное, с патологией аорты – разрыва интима аорты и начало, так сказать, расслаивающей аневризмы аорты, а особенно, если это боль сильная, интенсивная и мигрирующая.
Ольга Беклемищева: То есть здесь ключевым признаком дифференциации между обычным остеохондрозом и опасным состоянием является характер боли?
Алексей Никонов: Не только характер. Интенсивность и длительность, хотя это тоже сомнительно.
Но я позволю себе закончить. В пояснице боли, да, чаще всего связаны с патологией позвоночника и мышечного аппарата. Но в пояснице боли – это могут быть еще и признаки погрешности в диете. Опоясывающие боли – типичный признак панкреатита. А также определенное количество людей страдают мочекаменной болезнью, и боль в пояснице может быть проявлением начала почечной колики.
Критерий простой, и я думаю, что наши слушатели должны им пользоваться, не только знать, но и активно пользоваться. Если возникает острая боль, то ее не надо превозмогать – первая позиция. Вторая позиция – мышечная боль, боль, связанная с патологией позвоночника, она, как правило, или исчезает, или резко уменьшается по своей выраженности и интенсивности в покое, если человек ляжет. А вот если в покое эта боль не исчезает, а сохраняется, то это уже совершенно обоснованное положение для того, чтобы трубить тревогу и вызывать «скорую помощь» или транспортировать больного в лечебное учреждение.
Гагик Авакян: И исключать именно метастазы, злокачественные новообразования, что очень важно. Для этого надо проводить специальные нейровизуализационные исследования – магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию.
Алексей Никонов: Гагик Норайрович совершенно справедливо здесь мне напоминает о том, что, действительно, 3-5 процентов случаев болей в спине могут быть связаны с патологией костных структур. Просто так позвоночный столб не ломается, если нет какой-либо сверхтяжелой травмы. А сверхтяжелой травмой можно назвать, простите, когда человек поскользнулся и с размаха сел на ягодицы, - это уже может быть компрессионный перелом какого-то тела поясничного – позвонка или грудного, не дай Бог. Но если есть перелом позвоночника или острая боль локальная, с соответствующим очень сильным болевым синдромом, то ни в коем случае нельзя прибегать к домашним средствам и считать, что все пройдет. Если эта боль не обходится в течение нескольких буквально часов, то это уже повод не для того, чтобы бежать к мануальному терапевту, к рефлексотерапевту или, не дай Бог, физиотерапией заниматься. Перед любым исследованием надо поставить точный диагноз. И вот здесь, действительно, целый ряд моментов фантастических выявляется.
Гагик Авакян: Я хочу сказать, что боль – это защитная реакция организма, это психофизиологическое состояние на раздражения...
Ольга Беклемищева: Мы об этом говорили.
Гагик Авакян: И организм при этом реагирует, компенсирует, организует определенные функциональные системы для борьбы с болью, с одной стороны, а особенно в острой стадии. И поэтому в это время четкая диагностика имеет огромное значение.
Ольга Беклемищева: И как правило, именно в этот момент и нет врача, и нет контакта больного с врачом. То есть человеку нужно иметь какие-то свои начатки знаний. Хотя бы запомнить то, что вы чувствуете именно в этот момент.
Гагик Авакян: В первую очередь, если это острая боль, мощный спазм, то можно, с одной стороны, произвести какие-то согревающие процедуры. Но если этот процесс старый, то, наоборот, здесь может быть отек, и надо делать дегидратацию, то есть мочегонные препараты давать. Сосудистые – противопоказаны.
Ольга Беклемищева: Я думаю, что это нужно объяснить поподробнее. Гагик Норайрович, вот вы сказали о том, что процесс есть как бы свежий и более застарелый...
Гагик Авакян: Понимаете, есть острая боль и есть хроническая боль – это абсолютно разные вещи. Ну, в среднем считается, что через три месяца боли возникает хронизация болей, тогда образуется возбуждение определенных нервных центров и формируется патологическая болевая система. Ее разрушить можно уже абсолютно другими препаратами, как антикомульсанты, как антидепрессанты, или специальный метод для стимуляции…
Ольга Беклемищева: Другой подход.
Гагик Авакян: Абсолютно другой подход. А при острой боли обязательно, в любом случае, надо выяснить причину. Потому что, как сказал Алексей Алексеевич, здесь могут быть абсолютно разные причины и внутренних органов, связанные с внутренними органами, и в первую очередь мы должны исключить опухоли, а особенно, если возраст 50 и более лет. И здесь могут быть и обменные процессы. С возрастом смывается кальций, витамин D , и надо это восполнить. Здесь очень много различных патологических состояний. Это может быть ревматизм – и это абсолютно другой подход.
Ольга Беклемищева: И даже, насколько я слышала, во всяком случае, в Америке болями в спине и занимаются ревматологи.
Гагик Авакян: Ну, отчасти занимаются ревматологи, отчасти занимаются анестезиологи. Но это проблема больше неврологическая. Здесь очень много моментов именно лечения острой хронической, подострой боли и правильная диагностика. Это могут быть эпидуральные абсцессы, это могут быть состояния, связанные с паращитовидной железой, нарушением кишечного всасывания. И обязательно надо первопричину выяснить. Иначе результата не будет.
Ольга Беклемищева: Алексей Алексеевич, вы хотели что-то добавить?
Алексей Никонов: Я хочу все-таки сказать о том, что, во-первых, если человек на даче, и возникает острая боль в спине, если даже он сейчас в выходные находится дома, и при неловком движении у него возникла боль в спине, первое, что необходимо сделать человеку – это лечь и сохранять себя в состоянии покоя.
Гагик Авакян: Есть понятие «режимное мероприятие». Иммобилизация – это правильно. Потому что организм принимает именно такую позу, при которой боль исчезает. Но, с другой стороны, так называемая антальгическая поза фиксируется. И если это будет несколько месяцев, то уже формируется определенный двигательный патологический стереотип, который надо разрушить.
Ольга Беклемищева: Иначе человек так и будет все время в этой позе.
Гагик Авакян: И надо носить, с одной стороны, эластичные корсеты шейные или поясничные – в зависимости от уровня поражения, и на этом фоне лечить и разрабатывать, и выпрямлять, делать определенные упражнения, массаж и назначать лекарственную терапию.
Ольга Беклемищева: Корсет – это, в общем-то, хорошо. И даже я слышала такую рекомендацию, что когда вы выезжаете на дачу первый раз, то наденьте корсет превентивно, по крайней мере на поясницу. Как вы к этому относитесь?
Гагик Авакян: В этом что-то есть, да.
Алексей Никонов: Я хотел бы все-таки по какой-то системе продолжить нашу беседу. Первое. Если у человека внезапно заболела спина, то он должен лечь. Если эта боль обошлась – это один разговор. Можно принять нестероидные, противовоспалительные препараты, обезболивающие, надеть тот же, только лежа, поясничный корсет. Кстати, сейчас они на рынке присутствуют в больших количествах. И отечественные, Гагик Норайрович, я знаю, работают совершенно не хуже, совместного производства корсеты работают абсолютно не хуже, чем фирменные, но дорогостоящие корсеты. Сейчас они доступны. И человек, у которого хроническая боль, он должен иметь такой корсет. И должен, наверное, все-таки физические упражнения...
Гагик Авакян: А особенно при физической нагрузке он должен его надевать. Но надо знать, что они есть мягкие, полужесткие и жесткие. Речь идет больше о полужестких корсетах, которые фиксируют именно разгибатели спины.
Алексей Никонов: И я знаю, что наши коллеги-ортопеды в этом плане очень четко подходят, именно врачи, когда назначают корсет. Человек не покупает корсет сразу, ему дают один или два варианта корсетов поносить, и через какое-то время, когда он себе подбирает и по размеру, и по высоте – там целая система, это ортопедические вещи подбора, только после этого он уже покупает пригодный, индивидуально подобранный ему корсет. Просто так заочно...
Ольга Беклемищева: Алексей Алексеевич, вам не кажется, что вы рассказываете о каком-то уж очень идеальном случае?
Алексей Никонов: Нет.
Ольга Беклемищева: Человек приходит в аптеку, и посоветовавшись с провизором...
Гагик Авакян: Нет, ортопедические салоны. И дальше, я хочу сказать, очень важное значение имеет ношение не больше 8 часов в день. Потому что перетяжка, сдавление сосудов приводит к атрофиям.
Ольга Беклемищева: Тем более, даже болевой синдром в основном завязан на сосуды.
Алексей Никонов: Я хочу сказать про физические упражнения на участке, назовем это так. Если у человека были радикулиты, были боли в спине, в шее, он заранее должен прийти, действительно, к врачу-ортопеду. И не советоваться с аптекарем, какую таблетку купить и какой корсет купить подороже. Дороже в этой ситуации не значит лучше. Корсет должен быть индивидуально подобран не невропатологом, не терапевтом, не фармацевтом. Есть специальность – хирург-ортопед-травматолог, который, в общем-то, этой тематикой занимается, и они ее успешно ведут. Но это первая позиция.
Если же боль не уменьшается, а меняет свой характер, пусть она станет меньше по выраженности, но она начинает мигрировать и быть какой-то не такой, то это уже повод для того, чтобы обращаться за срочной врачебной помощью. Я приведу классический пример, которым мы обучаем, так сказать, наших коллег-ординаторов. Вот мы - как профильная Первая градская больница. Привозят «почечную колику». Вызывают невропатолога. И он говорит: «Да, это радикулит». Почему? Признак-то предельно простой: больной с радикулитом лежит, боится подвинуться, потому что любое минимальное движение вызывает обострение, а больной с почечной коликой, с локализацией боли в том же месте, он на месте минуты не улежит – он ищет оптимальное для себя положение.
Ольга Беклемищева: И не может найти.
Алексей Никонов: Да, не может найти.
Гагик Авакян: Хочу сделать добавление – где лежит. Вот постель имеет огромное значение. Раньше считали, что лучше лежать на щите. Речь идет о том, что постель должна быть ровной, но она должна быть со специальным ортопедическим матрасом – и это другая проблема. Ее надо подбирать тоже индивидуально.
Алексей Никонов: По поводу ортопедических матрасов. Я полностью согласен с Гагиком Норайровичем в том, что подборка ортопедического матраса – это тоже, в общем-то, медицинское назначение и медицинская рекомендация.
Ольга Беклемищева: А насколько это важно? Насколько я понимаю себе дачную ситуацию, редко кто хороший ортопедический матрас возит на дачу. Насколько именно от него зависит...
Гагик Авакян: Они могут быть и не очень дорогими.
Алексей Никонов: Я могу сказать, что, да, действительно, у нас на дачах не у всех стоят гарнитуры мебельные специальные и соответствующие массивные ортопедические матрасы. А вот как дачный вариант есть складывающийся, недорогой вариант...
Гагик Авакян: ...из определенного поролона.
Алексей Никонов: Да. И я одно могу сказать, во-первых, он транспортабелен вплоть до электрички, это как сверточек небольшой. И во-вторых, он позволяет даже неправильно сформированному положению позвоночника придать оптимальное положение, если человек лег на кровать. И на выходные в каком-то синтетическом мешке, чтобы он на даче не отсырел, не испортился, или с собой – любому человеку это доступно.
Гагик Авакян: Я хочу сказать, что во сне человек переворачивается 120 раз – компьютер посчитал. А в идеальном варианте можно снизить на порядок, в 10 раз. И это считается правильным.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле правильно мы должны не более 12 раз...
Гагик Авакян: Да, 12 раз, не просыпаясь, вы вращаетесь в постели. И это можно подобрать.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, по-моему, об этом стоит задуматься, если так много проблем можно решить просто с помощью матраса.
Гагик Авакян: Это очень важная проблема.
Алексей Никонов: Ряд болей в шее могут быть сняты при правильно подобранной подушке.
Гагик Авакян: Да. И я скажу, что подушки у нас, к сожалению, все одного размера - для полных, для худых, для подростков. А они подбираются, как минимум, по двум размерам, и они должны быть трехплоскостными, и они должны принимать оптимальное положение индивидуального пациента. И такие тоже есть.
Ольга Беклемищева: А правда ли (вот мне рассказывали), что подушка должна полностью занимать расстояние между краем плеча и головой, чтобы позвоночник не сгибался?
Гагик Авакян: Они все разные. Самое главное, чтобы... есть такой физиологический лордоз шейный, он в каждом индивидуальном случае должен принимать то положение, которое оптимально для конкретного больного.
Ольга Беклемищева: Вообще-то в той ситуации, когда мы рассказываем о том, как человеку удобнее отдыхать, у меня возникает желание: может быть, тогда и не работать, если так хорошо можно...
Алексей Никонов: После работы, когда мышцы перенапряжены, нужно оптимально находиться в оптимальных физиологических условиях.
Гагик Авакян: Должна быть релаксация.
Алексей Никонов: А релаксация, если она идет на адекватной кровати, на хорошем матрасе, с хорошей подушкой, она не вызывает болевых синдромов. Ведь очень часто наши пациенты говорят о том, что «мы ночью проснулись, днем поработали – ничего не болело, а ночью где-то неловко во сне повернулся – и возникает отек».
Гагик Авакян: Выделяется такое вещество – кинины, которые резко снижают порог болевой чувствительности – и возникает боль.
Ольга Беклемищева: А отек чего возникает? Перетружденных мышц или...
Гагик Авакян: Нет. В первую очередь сдавливаются, с одной стороны, не корешки нервов, не нервные волокна...
Ольга Беклемищева: Как обычно об этом говорят.
Гагик Авакян: ...да, а в первую очередь страдают сосуды. И на этом фоне нарушается питание именно нервных волокон, которые проводят импульсы. И они тоже бывают разные. Есть так называемые ноцицепторы, которые проводят именно боль. И когда равновесие между проводниками толстыми миелинизированными и болевыми нарушается – прорывается на уровне спинного мозга болевой импульс, идет в вышестоящий таламус – и человек ощущает боль. Это защитная реакция. С одной стороны, если это укол, - одергивание руки, а если это вегетативная, жгучая боль с окраской, длительная, то она говорит о том, что что-то не в порядке и надо принимать меры. Это защитная реакция организма.
Ольга Беклемищева: И начинается все это с опухшего несчастного венозного русла, да?
Гагик Авакян: Вот именно в этих случаях надо начинать с мочегонных препаратов. Тепло здесь противопоказано, а особенно в острой стадии.
Ольга Беклемищева: Но как человек может сам на даче догадаться, произошел ли у него уже этот отек или еще нет?
Гагик Авакян: Мы уже сказали, что в первую очередь – это покой. Дальше – простые препараты, типа анальгетиков простых, Парацетамол. И дальше – обращаться к врачу.
Ольга Беклемищева: Алексей Алексеевич, вы согласны?
Алексей Никонов: Вне всякого сомнения. Здесь, действительно, я уже в очередной передаче... при любой медицинской проблеме невозможно, к сожалению, неспециалисту, да и специалисту порой затруднительно докопаться до истины, а только истинный диагноз позволяет назначить правильное и адекватное лечение.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, я еще раз обращаю внимание на то, как важно быть серьезным и как важно серьезно относиться к собственному здоровью.
А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
У червей-нематод обнаружен ген долголетия. Американским ученым из Института биологических исследований Салка удалось обнаружить, что отключение гена PHA -3 у круглых червей-нематод нивелирует эффект увеличения продолжительности жизни при ограничении питания. У человека есть похожий ген, регулирующий синтез гормона поджелудочной железы глюкагона, и так же наблюдается эффект увеличения периода активной старости при ограничении в питании. В ближайшее время ученые намерены исследовать работу генов, близких к PHA -3 у млекопитающих. Если эффект, замеченный у нематод, повториться у млекопитающих, можно будет говорить о «гене долголетия» и о физиологии долголетия, связанной с регулированием уровня сахара в крови.
Генная терапия – дело близкого будущего. Врачи Лондонской офтальмологической больницы Мурфилдс под руководством профессора Робина Али осуществили первую в мире попытку вылечить врожденное заболевание глаза инъекцией в сетчатку работающих генов RPE 65. Больной Роберт Джонсон видит днем очертания предметов и не видит ничего ночью, причем с возрастом его состояние прогрессирует. Одна из причин – нарушение работы гена RPE 65. Если имплантированные гены приживутся и состояние Джонсона улучшиться (а это будет ясно через несколько месяцев), то генная терапия войдет в арсенал современной практической медицины. Разработке этой технологии предшествовали 15 лет научного поиска. Роберт Джонсон и 11 его коллег по несчастью – первые люди в мире, которым пробуют вылечить слепоту при помощи генной терапии.
Один укол в год может защитить от остеопороза. С увеличением продолжительности жизни все больше пожилых людей (особенно женщин) страдает от переломов, возникающих при, казалось бы, обычных нагрузках. Причиной является остеопороз, который обнаруживается у 75 процентов женщин в постменопаузе. Кампания Novartis объявила об успешном испытании лекарства Alcasta , активным веществом которого является золедроновая кислота. Это лекарство можно вводить всего один раз в год, что выгодно отличает его от других лекарств от остеопороза, которые надо принимать ежедневно после 40-45 лет. Исследование, проведенное на 8 тысячах женщинах, подтвердило, что однократный укол Alcasta на 40 процентов снижает риск перелома шейки бедра – основного бича пожилого возраста.
В Государственную Думу внесен проект бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования на 2008-2010 годы. В соответствии с новой практикой составления бюджета России на трехлетний период, правительство представило в Госдуму проект бюджете Федерального Фонда. На 2008 год проект предполагает расходовать почти 123 миллиарда рублей, на 2010 год – 104 миллиарда рублей. И такое уменьшение предусмотрено потому, что в 2010 году уже не будет действовать Национальный проект «Здравоохранение». В то же время, современная оплата труда участковых врачей и медсестер в существенной своей части финансируется из бюджета медицинского страхования. Что будет с зарплатой участковых врачей в 2010 году - неясно.
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Итак, мы говорили о том, как важно подготовиться к дачному периоду, как важно обеспечить себя хорошим уходом, ну, хорошими условиями для релаксации после того, как ты напрягаешь спину. Но еще есть такой момент, а особенно сейчас, когда очень холодно на самом деле для мая. Это тоже может как-то влиять, Гагик Норайрович?
Гагик Авакян: Обязательно. Холодовой фактор играет огромную роль. И здесь, конечно, лучше прогревать, как-то подогреть постель перед тем, как лечь в постель ночью.
Ольга Беклемищева: То есть нужно греть не только сам домик...
Гагик Авакян: ...не только помещение, но и подготовить постель. И это очень важно.
Я еще хочу сказать, что, конечно, наследственные факторы, наследственная предрасположенность играет огромную роль. Также важное значение имеет профессия, экологические факторы. Еще очень важным является пол – женщины лучше переносят и предрасположены к боли, это генетически определено. И возраст пациента. Поэтому все эти факторы мы должны учитывать. Есть еще, с медицинской точки зрения, понятие «нейропсихофизиология, нейрофизиология боли», химические факторы, вещества, которые играют огромную роль – нейротрансмиттеры болевые и, наоборот, повышающие боль. Нейротрансмиттеры – Глутамат в первую очередь и Аспартат. И такие препараты, как Глицин в том числе, как тормозные медиаторы. Все это определяет многоликость, многопрофильность боли и борьбы против боли в зависимости от первопричины, от конкретного состояния. Это может быть инфекция – здесь меняется аутоиммунный фон, надо давать противогистаминные препараты. Это может быть целый ряд других состояний.
Алексей Никонов: Я хочу добавить. Действительно, все эти вещи, которые, к сожалению, в практике нашей учитываются очень сложно, но есть более простые вещи, на которые я хотел бы обратить внимание и напомнить просто людям. То же самое разностояние ног, которое в просторечии называется плоскостопием... В норме человек ассиметричен. Один-два сантиметра разницы по длине, официально зафиксированные, между левой и правой ногой в норме никак не проявляются. Но при физических нагрузках, при формировании мышечно-тонического феномена они еще могут дать большую разницу. И нагрузка, даже если человек стоит, длительно стоит, стопа уплощается. И вот здесь есть, в общем-то, достаточно простые, но достаточно радикальные вещи - ортопедические стельки. Вот если мы спросим своих пациентов с радикулитами «как вы пользуетесь различными ортопедическими способами?», 99 отвечают: «А что это такое?». А иногда наши коллеги-ортопеды простым назначением стельки существенно снижают боли в пояснице, в грудном отделе и даже в шейном отделе позвоночника. Вот, казалось бы, такие вещи.
То есть позвоночный столб, я хочу сказать, реагирует на движение. Движение сейчас на даче в связи с разными нагрузками, и не обязательно землю копать, та же самая простая ходьба, но чрезмерная, она может вызывать уплощение...
Гагик Авакян: Мышечный спазм.
Алексей Никонов: ...да, может вызвать уплощение свода стопы. А дальше уже...
Ольга Беклемищева: ...а дальше уже вот этот тонкий механизм разлаживается.
Алексей Никонов: ...да, тонкий механизм разлаживается мышечного тонуса. И где-то сокращается, где-то растягивается – и возникает боль. А мы потом думаем, что это радикулит. Не всегда это связано с поражением позвоночника и нервов.
Гагик Авакян: Это может быть миофасциальная боль. Потому что рецепторы боли, они находятся именно в оболочке мышцы, не в самой мышце. И при спазмах, и если это закрепляется со временем, идет отложение солей, и вплоть до разреза фасций, необходимо при хронических процессах, при миофасциальных болях. Это не связано с вертебрагенной патологией.
Ольга Беклемищева: И я хотела бы сейчас предоставить слово слушателям. Первой позвонила Юлия Павловна из Москвы. Здравствуйте, Юлия Павловна.
Слушатель: Здравствуйте. Мне 76 лет. В общем, ничего не болит. Я вегетарианка, ни молока, ни молочных продуктов не ем, и очень в этом плане слежу за собой. Но вот одно «но» - пошатывание, головокружение, и с годами все хуже и хуже. И даже близко к потере сознания. Врачи говорят, что это брадикардия. Но от чего она? Шейный остеохондроз. Много вязала на вязальных машинках, вручную, шила, за кульманом конструктором работала. И никогда нам раньше ничего не говорили, ни о каких упражнениях.
Ольга Беклемищева: Юлия Павловна, но ведь дело в том, что медицина тоже развивается. И я думаю, что просто лет 40-50 назад особо никто и не придавал значения вот этим миофасциальным болям, остеохондрозу и так далее.
Алексей Никонов: Наверное, в первую очередь здесь сложно... происхождение данных ваших жалоб. Это и головокружение, и связанное с ним пошатывание при ходьбе, так называемая атаксия. Ну, во-первых, есть доброкачественное старческое пошатывание и доброкачественные старческие головокружения. И обычно головокружение... кстати, передача у нас уже была по поводу головокружений, мы говорили об этом, и это допустимо, и это тренируется (так как вы очень внимательно следите за собой) определенными упражнениями. Комплекс этих упражнений проще всего получить во врачебно-физкультурном диспансере. Я не буду их перечислять. Вам просто дадут листочек, и вы будете это соблюдать.
Второй момент - связано ли с шейным остеохондрозом головокружение. Вопрос очень сложный и очень неоднозначный. И я думаю, что вот то, что вы про себя рассказали, что вы много работали, так сказать, включая мышцы верхнего плечевого пояса, плюс возрастные изменения нормальные и естественные в таком возрасте – это все может играть свою роль.
Но меня настораживает то, что вы сознательно исключили незаменимые аминокислоты, пользуясь вот тем видом диеты, которой вы являетесь, так сказать, приверженцем. И я думаю, что вы из тех продуктов, которые вы употребляете, должны особое внимание уделить тем, где содержатся незаменимые животные аминокислоты. Потому что недостаток аминокислот, он сам по себе может вызывать то пошатывание... нет материалов для того, чтобы синтезировать необходимые белки, которые обеспечивают определенные процессы, регулирующие отсутствие головокружения и, естественно, походку. Жесткая диета тоже вредит.
Гагик Авакян: С другой стороны, считается, что рис очень полезен, а особенно в возрасте, после 40 лет. Вареный рис принимать в теплом виде по две-три столовые ложки в день в течение одного-полутора месяцев.
Алексей Никонов: Гагик Норайрович, здесь не идет речь о том, что что-то чрезмерно. Если бы радиослушательница сказала, что...
Гагик Авакян: Но она придерживается определенной диеты, в том числе исключает, может быть, и кальций.
Алексей Никонов: Незаменимые аминокислоты, кальций и другие вещи. Поэтому надо, как минимум, принимать витамины – то, что можно посоветовать конкретной слушательнице.
Гагик Авакян: При остеопорозе необходим кальций.
Алексей Никонов: И второй момент – то, что необходимо, пускай вегетарианские, но белки обязательно вы должны в достаточных количествах потреблять. Эффекта следует ждать не раньше, чем через месяц.
Ольга Беклемищева: Да, одна из последних рекомендаций, кстати, Американской диетологической ассоциации – это то, что строгая диета вегетарианская, она не является оптимальной. Если вы вегетарианец, то обязательно должны добавлять в рацион молочные продукты. И сою, естественно, и орехи.
Гагик Авакян: Необходим магний, кальций.
Ольга Беклемищева: И слушаем Николая из Москвы. Здравствуйте, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. У меня возникли боли в спине, а потом переместились под лопаточную область.
Алексей Никонов: Влево или вправо?
Слушатель: Вправо. Все необходимые в этом случае стандарты лечения применялись. Я попросил у врача направление на МРТ или КТ, так как не исключена возможность межпозвоночной грыжи в шейной и в грудной области. Он отказал мне в этом. Известно, как вы сказали, сначала правильная диагностика, а потом – лечение. А в моем случае не совсем так. Подскажите, как поступить в данном случае? Спасибо большое.
Гагик Авакян: В идеале необходима нейровизуализация, хотя бы компьютерная томография. Потому что там могут быть сужения и определенное сдавление спинного мозга. Это может быть и межреберная невралгия старая. И здесь необходима в первую очередь фиксация. Есть и для грудного отдела определенные корсеты.
Ольга Беклемищева: Но я так поняла, что вопрос состоит в другом – как подействовать на врача, чтобы он дал направление на компьютерную томографию. Насколько я понимаю, к сожалению, сейчас главврачи пытаются экономить.
Алексей Никонов: Да, это дорогостоящая процедура. Врачи имеют определенный лимит на дорогостоящие эти процедуры. Но я думаю, здесь единственный вариант – есть заведующий отделением, есть начмед, есть официальное обращение. Вы говорите о том, что «это снижает мое качество жизни, на протяжении такого-то времени мое лечение неэффективно, и я считаю...
Ольга Беклемищева: В письменном виде, да?
Алексей Никонов: Да, в письменном виде просто обратиться...
Ольга Беклемищева: ...в письменном виде вышестоящему начальнику данного врача.
Алексей Никонов: Медицинскому начальнику. И я думаю, что любой заведующий отделением, посмотрев вас, либо изменит лечение, либо направит на магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Сейчас в Москве много этих приборов. Они часто ломаются, к сожалению, - им уже по 5-10 лет. И в общем-то, есть очереди, есть комиссии, которые решают. Даже в больнице это иногда для нас составляет проблему – соблюсти очередность, кому делать, кому не делать. К сожалению, это дорогостоящая процедура. Но в вашей ситуации, я думаю, мы вам подсказали оптимальный путь.
Ольга Беклемищева: Во всяком случае, хорошо бы это сделать именно в письменном виде, и тогда вам сложнее будет отказать, насколько я понимаю. И можно, в конце концов, сделать ее за деньги, что, конечно, неприятно, но можно.
И слушаем Валентину Васильевну из Москвы. Здравствуйте, Валентина Васильевна.
Слушатель: Добрый день. У меня вопрос к Алексею Алексеевичу. Скажите, пожалуйста, а как можно пройти обследование в вашей больнице? Я уже пенсионного возраста, но работаю. И я старший научный сотрудник отдела рукописей Ленинской библиотеки. Работа, конечно, сидячая. У меня распространенный остеохондроз, кифоз и сколиоз. И мне бы очень хотелось пройти у вас обследование и получить квалифицированную консультацию. Спасибо.
Алексей Никонов: У нас при Первой градской больнице есть Консультативно-диагностический центр, куда из вашей поликлиники вам дадут направление. Вы туда приходите, и в течение недели вас смотрят наши кафедральные специалисты, которые там ведут прием один или два раза в неделю, я вот сейчас сомневаюсь. Как минимум, один раз в неделю у нас сотрудник сидит два-три часа на консультативном приеме.
Ольга Беклемищева: И Гагик Норайрович также принимает в Первой градской больнице. Это, в общем, знаменитая больница.
Гагик Авакян: Мы не только принимаем, но мы в первую очередь обучаем врачей.
Алексей Никонов: Да, мы обучаем врачей. И здесь тоже есть своя бюрократическая иерархия. Есть врач-консультант Консультативно-диагностического центра, затем – сотрудник кафедры. Если эта ситуация сложная, только тогда подключают уже и Гагика Норайровича, и других наших профессоров, и вашего покорного слугу.
Ольга Беклемищева: Дело в том, что среди врачей тоже есть та же самая иерархия, как и среди методов инструментального исследования. Во всяком случае, профессор Никонов или профессор Авакян – это дорогостоящее для бюджета удовольствие. Так?
Алексей Никонов: Нет-нет, все это бесплатно. У нас, кстати, это безвозмездно делается.
Ольга Беклемищева: Нет, понятно, что для людей – бесплатно, но государство должно же чего-то за это дело платить.
И слушаем Галину Алексеевну из Москвы. Здравствуйте, Галина Алексеевна.
Слушатель: Здравствуйте. Я скажу сначала о своих ощущениях коротко. У меня страшное онемение рук. И читаю заключение: у меня центральная грыжа межпозвоночного диска с тенденцией к правосторонней латерализации на уровне 4-го и 5-го позвонков, частичный стеноз позвоночного канала, остеофиты и какие-то признаки кисты. Самое страшное – это онемение рук, что мне не дает работать. Я человек пенсионного возраста. Мне в Институте нейрохирургии предлагают срочно делать операцию. А другие специалисты говорят, что этого ни в коем случае делать нельзя. Мне мешает в жизни страшное онемение рук, меня это буквально лишает сна. И нужно ли мне после обследования МРТ еще где-либо обследоваться и консультироваться? И каким путем мне дальше идти?
Гагик Авакян: Есть критерии, если процесс прогрессирует и идет сдавление спинного мозга, то в этих случаях необходимо обязательно оперативное вмешательство нейрохирургическое. И здесь решает нейрохирург.
Алексей Никонов: Если нейрохирурги сказали, что операция целесообразна, то надо соглашаться. Потому что спинальное отделение НИИ нейрохирургии – это высшая инстанция не только российской, но и европейской нейрохирургии.
Ольга Беклемищева: А вот что там может происходить? Понятно, грыжа, она, скажем, неудачно локализована...
Алексей Никонов: Здесь речь идет о врожденной суженности канала, о кисте внутри спинного мозга. И с тем, чтобы она не росла, нейрохирурги приняли наверняка обоснованное решение. И это тоже часть нашей кафедры в Институте нейрохирургии. Мы называемся кафедрой неврологии и нейрохирургии. И там работают наши коллеги. И смею вас уверить, без оснований на дорогостоящее, финансируемое государством оперативное лечение никто не пойдет.
Гагик Авакян: Механическую причину надо устранять нейрохирургическим способом.
Ольга Беклемищева: Иначе будет хуже, да?
Алексей Никонов: Критерий простой – если, как сказал профессор Авакян, три-шесть месяцев - прогрессирующее ухудшение, то эта ситуация нейрохирургическая. Потому что вот то, что сохранили, еще можно сохранить, а то, что утрачено, этого уже не вернешь.
Ольга Беклемищева: Так что думайте, Галина Алексеевна. Наверняка это все не просто так.
Алексей Никонов: Дообследований никаких не нужно.
Ольга Беклемищева: И слушаем Людмилу из Смоленска. Здравствуйте, Людмила.
Слушатель: Добрый день. Я живу в деревне, а врачи не очень-то хотят с 70-летними людьми разговаривать. Так у нас и в советское время было, и сейчас. Вот такой вопрос. Могут ли быть боли в лопаточной области из-за бывшего три года назад перелома двух ребер? И второй вопрос. В давние годы, когда мне было 27 лет, были неправильно принятые роды. Организм замечательный, сильный, мышцы были, жира не было. Держалась до этого времени. А сейчас опущение органов дает страшно себя знать. Может ли такое быть? Простите за такие вопросы.
Ольга Беклемищева: Да не за что. Мы сами призываем вас обращаться к нам.
Алексей Никонов: К сожалению, мы можем ответить только заочно. Если это межлопаточные боли, и связано ли это с переломом ребер, ну, здесь, конечно, нужно смотреть конкретно. Теоретически это допустимо. И надо просто применять местно, локально мази какие-то, обезболивающие, нестероидные и противовоспалительные препараты.
То, что касается второй части вопроса. Роды не повлияли на опущение женских органов в 70-летнем возрасте. Вы говорите, что вы физически крепкий человек. Есть целый ряд упражнений для укрепления мышц дна брюшной полости. И в ряде случаев, и это знает и обычный терапевт, и гинеколог, грубо говоря, это укрепление мышц брюшного пресса, чтобы живот не выпячивался наружу, а отсюда – все те женские проблемы, от которых вы сейчас страдаете, и мы себе прекрасно их представляем.
Гагик Авакян: Кстати, вес тоже играет очень большое значение.
Алексей Никонов: Да, избыточный вес.
Ольга Беклемищева: К сожалению, Людмила, рассказать вам что-то более подробно, не видя вас, тяжело.
Алексей Никонов: И еще одна вещь – это регулярность стула. Если есть запоры, то опущение и все остальное тоже возможно, как один из сопутствующих факторов.
Ольга Беклемищева: И слушаем Татьяну из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Здравствуйте. Во-первых, госпожа Ольга, хотела бы поблагодарить вас за передачу о трофической язве. Это для моей мамы. Спасибо большое.
Ольга Беклемищева: Спасибо.
Слушатель: И теперь обо мне. Мне 60 лет. Я вожу машину, ну, где-то примерно шесть часов в день я за рулем. Веду очень подвижный образ жизни, очень, и вообще как белка в колесе в течение дня. Но у меня не очень сильные боли в пояснице, то есть я могу это терпеть, но все время забываю мазать на ночь... в общем, у меня есть хорошее средство.
Ольга Беклемищева: Татьяна, а вы знаете, что такое «шоферский радикулит»? Шесть часов за рулем, и как вам кажется... я прошу прощения.
Гагик Авакян: Да, огромная нагрузка на спину. И обязательно вы должны делать какие-то упражнения, хотя бы по 7-10 минут в день 2-3 раза, и тогда эта проблема уйдет. Дальше – легкий массаж. Есть механические массажеры. По 7-10 минут несколько раз в день. Вы всегда должны снимать мышечное напряжение.
Ольга Беклемищева: Это закон!
Алексей Никонов: И как водитель, могу еще посоветовать, не только как врач, но и как водитель. Сейчас есть накидки на сиденье. Лучше всего посоветоваться с врачом-ортопедом, какой индивидуально на ваше машинное сиденье, на вашу машину купить чехол, с какими подкладками и какие валики.
Гагик Авакян: Они называются «подушки для спины», для поясничного и шейного отдела.
Алексей Никонов: Для разгрузки и боковая поддержка. Это уже все зависит от конфигурации кресел в автомобиле.
Ольга Беклемищева: То есть, уважаемые слушатели, высокая двигательная активность, она, к сожалению, еще не все решает, и даже от многих болячек не гарантирует.
Гагик Авакян: Это образ жизни.
Ольга Беклемищева: Она должна быть правильной, эта активность.
И слушаем Галину Ивановну из Москвы. Здравствуйте, Галина Ивановна.
Слушатель: Здравствуйте. Вопрос такой. Много травм у меня и остеохондроз. Я хотела бы узнать, как бороться... с болью могу бороться, со стяжением позвоночника могу бороться, но очень мешает стяжение сухожилий вдоль всего позвоночного столба.
Ольга Беклемищева: Не совсем понятно, о чем, собственно говоря, спрашивает радиослушательница.
Алексей Никонов: Очень сложно на такие вопросы отвечать. Единственное, что хотелось бы сказать, что вот в этой ситуации мягкие упражнения в положении лежа, мягкие движения руками, ногами, вытягивание, наверное, они будут целесообразными.
Гагик Авакян: Я хотел бы сказать, что, вообще-то, нет препарата идеального. Однократный укол – и все. Вот это меня смущает. Есть такой стандарт борьбы против боли – это морфий, 10 миллиграммов внутримышечно. Все остальные препараты сравниваются именно с этим. Но даже морфий имеет время по его введению. Когда он есть в организме – он действует. Поэтому здесь нужен комплекс в первую очередь оздоровительный. Образ жизни играет огромную роль и профилактика боли.
Ольга Беклемищева: И что самое главное в этой профилактике?
Алексей Никонов: И в этой профилактике болей в спине есть три составляющие. Первая – то, что генетически нам предопределено Господом, то, что зависит от нас, от нашей фигуры, от нашего ритма жизни, питания, наличия или отсутствия физических упражнений. Но, наверное, здесь стоит сказать о том, что еще есть две трети – это то, что зависит от нас с вами в меньшей степени, - это постель, белье, матрасы, подголовники.
Гагик Авакян: Ортопедические мероприятия.
Алексей Никонов: И третье – то, что от нас не зависит, но регулируется нами, - это степень тех физических нагрузок, которыми мы внезапно нагружаем наш организм.
Ольга Беклемищева: Поэтому вывод такой для наших слушателей – берегите себя, относитесь к себе внимательнее.
Желаю вам всего доброго! Постарайтесь не болеть.
