Ольга Беклемищева: Сегодняшняя тема - гепатит. Сегодня мы постараемся рассказать обо всем семействе вирусных гепатитов, от сравнительно безобидного гепатита "А" (который еще называют "болезнью Боткина") до гепатита "С" - его научились диагностировать совсем недавно, в 90-х годах XX века, но уже успели прозвать "ласковым убийцей" за его способность во многих случаях никак не проявлять себя до того момента, когда станет слишком поздно.
Сегодняшний эксперт московской студии - профессор кафедры инфекционных болезней Московской Медицинской академии имени Сеченова Елена Васильевна Волчкова. А из студии в Нью-Йорке в нашем разговоре принимает участие медицинский эксперт Радио Свобода профессор вирусологии Даниил Голубев.
Обычно я начинают с краткого рассказа о проблеме, но сегодня я хочу поступить по-другому и начать с письма от одного из наших слушателей, которое пришло на сайт Радио Свобода.
"Здравствуйте! Меня зовут Сергей. Мне 27 лет. Есть семья, маленькая дочка. В 1995 году я заразился гепатитом "С". По многочисленным рассказам уважаемых врачей я понял, что, потратив большие деньги на лечение, нет полной вероятности победить вирус, и вообще, лечение - довольно сложный процесс. И еще получается так, что, когда у меня возникает проблема со здоровьем, то обратиться за консультацией не к кому. Объясните, пожалуйста, насколько часто мне придется задумываться о смерти? Я хочу жить".
Елена Васильевна, скажите, пожалуйста, заражение вирусом гепатита "С" - это уже окончательный приговор или что-то можно сделать?
Елена Волчкова: Вирусным гепатитом "С" в основном, конечно, заражение происходит парентерально, то есть при попадании непосредственно в кровь. Все остальные пути имеют очень малое значение, хотя, в общем-то, нельзя исключить и половой путь передачи.
Что касается лиц зараженных, в настоящее время разработано достаточно эффективное лечение, но оно зависит в значительной степени от следующих факторов: возраст, во время которого произошло заражение; сам тип вируса. Дело в том, что мы знаем в настоящее время 6 разновидностей гепатита "С", одни из них более, будем говорить, злокачественно протекают, другие - более доброкачественно. Следующая особенность - это, действительно, подходы финансовые, то есть в состоянии ли человек оплатить. И наконец, самое главное, мне кажется, - это правильная диагностика. Только при правильной, адекватной диагностике мы можем действительно строить какой-то прогноз.
Ольга Беклемищева: То есть обязательно нужно пройти так называемую ПЦР-диагностику?
Елена Волчкова: Ну, диагностика должна быть комплексной. Прежде всего, это, конечно, биохимические показатели, которые говорят об активности, то есть уровень трансаминаз (у кого поражена печень, они хорошо знают, что это такое) - это говорит о степени, распада печени на данный момент. Это уровень биллерубина, который характеризует нарушения печени по ее связывающей функции и выраженность желтухи. Затем хорошо бы посмотреть, что в самой печени творится, то есть мы говорим о том, что врачи очень часто рекомендуют биопсию, и правильно делают, особенно когда неизвестно, когда произошло заражение. И наконец, последнее, действительно, это ПЦР-диагностика, которая позволяет выявить интенсивность размножения вируса и определить генотип вируса. Вот на этом комплексе действительно можно построить прогноз для данного больного.
Надо сказать, что иногда результаты исследований настолько обнадеживающие, что врач честно говорит, что сейчас у вас нет необходимости лечиться, мы можем подождать год, два, три и только при активизации процесса действительно начнем интенсивное лечение. То есть я не могу сказать, что все фатально, если человек болен гепатитом "С". Все нуждается в обследовании и в соответствующем подходе.
Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь, нас слышит Сергей.
И каковы же меры профилактики от заражения гепатитом "С"?
Елена Волчкова: Надо сказать, что прежде всего это донорская кровь, которая должна быть проверена обязательно, и надо сказать, что она адекватно проверяется. Второй момент - это инструментарий, которым пользуются, обеззараживание его. То есть действительно в медицинских учреждениях прежде всего должна проводиться обработка адекватная.
Но надо сказать, что все-таки основное (как по зарубежным данным, так и у нас), основной контингент зараженных вирусом гепатита "С" - это лица, которые ранее употребляли наркотики или употребляют сейчас. То есть практически от 40 до 60 процентов всех зараженных гепатитом "С" - это лица, употреблявшие наркотики, поэтому профилактика наркомании, особенно парентерального введения препаратов, - это основной путь профилактики гепатита "С". Это касается прежде всего подростков, потому что в будущем, когда они действительно осознают проблему, иногда бывает очень поздно.
Ольга Беклемищева: А вот то, что рассказывают о заражении в татуировочных салонах, в парикмахерских?
Елена Волчкова: Ситуация следующая. В парикмахерских, конечно, больше вероятность заражения вирусным гепатитом "В", потому что устойчивость этого вируса достаточно высока в окружающей среде, это первое, и второе - инфицирующая доза. То есть количество вируса, которое может вызвать заболевание, оно очень маленькое для вируса гепатита "В".
Ольга Беклемищева: А для гепатита "С" оно выше?
Елена Волчкова: Да, для "С" оно достаточно высоко, то есть должно быть большое количество вируса внесено в организм человека - в парикмахерских это практически невозможно.
Что касается татуировочных салонов, действительно, они сейчас очень широко развернули пропаганду, мы знаем с вами, что это и как украшение идет, и прочее. Надо сказать, что они тоже приняли определенные меры, используют определенный специальный, профессиональный инструментарий. Если вы приходите в салон и видите, что там самоделки, естественно, из такого салона надо бежать.
Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, а как изменилась заболеваемость вирусными гепатитами в США за последние 10-20 лет?
Даниил Голубев: Ну, очень существенно изменилась. Гепатит "А" резко уменьшился. Гепатит "В" существенно уменьшился, и главным образом потому, что имеется эффективная вакцина и широко используется она для профилактики. И "служба крови", конечно, по выявлению крови, в которой содержатся опасные компоненты, существенно и модифицировалась, и усовершенствовалась, поэтому гепатита "В" меньше.
А вот гепатита "С" больше. Его лечение малоэффективно, вакцины нет. И я бы сказал, что имеет место такая предэпидемическая ситуация с гепатитом "С", который, кстати, в США очень достаточно широко, скажем так, распространяется половым путем, просто в семьях. И тут речь не идет о распутстве, а он вносится одним из членов семьи в семью и продолжает там свое пребывание.
Эффективного метода лечения Америка не знает. Разного рода интерфероны - это тот предел, на который сегодня можно рассчитывать. И избавиться от хронических, длительно текущих форм совсем не просто.
Ольга Беклемищева: То есть "С" - это серьезная проблема и для Америки тоже?
Даниил Голубев: "С" - это очень серьезная проблема. Единственное, что хорошо продвинуто и с чем я полностью согласен с Еленой Волчковой, - это диагностика. В Америке широко распространены такие киты, то есть наборы, укладки фармацевтических компаний, которые позволяют выявлять и антиген, и компоненты вируса, и антитела. Вот это налажено хорошо. Но, выявив все это, избавить больного от заболевания совсем не просто.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор.
Вообще, вирусных гепатитов сейчас, настолько я знаю, насчитывают даже 7 видов. Из них наиболее часто встречаются гепатиты "А", "В", "С", о чем уже говорил профессор Голубев. И о том, как часто болеют гепатитами в России, расскажет главный специалист отдела профилактики ВИЧ (СПИДа) и гепатитов Департамента санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России Лариса Дементьева.
Лариса Дементьева: По данным ВОЗ, в настоящее время в мире около 1,2 миллиарда населения инфицировано вирусом гепатита "В" и 170 миллионов населения инфицировано вирусом гепатита "С". Ежегодно в мире гепатитом "В" заболевает 50 миллионов человек, умирает от него до 2 миллионов человек. Гепатит "С" тоже не менее опасная инфекция - 3-4 миллиона человек в мире также ежегодно инфицируются гепатитом "С".
Для России эта проблема, особенно в середине 90-х годов, встала достаточно остро, и, в общем-то, она нарастает. Но тут наметились различные тенденции. До 2000 года в Российской Федерации заболеваемость гепатитом "В" и "С", в общем-то, все время нарастала, и цифры намного превышали такие же показатели в Европе. Например, гепатит "В" в 1991-92 году - это 17,9 на 100 тысяч населения, а уже в 1999 году - 43,3 на 100 тысяч населения заболеваемость. Начиная с 2001 года, наметилась тенденция к снижению заболеваемости этими инфекциями. И в 2001 году уже показатель заболеваемости гепатитом "В" составил 35,3 на 100 тысяч населения (то есть уменьшился на 17 процентов по сравнению с прошлым годом), а гепатитом "С" - уменьшился на 20 процентов по сравнению с 2001 годом. В 2002 году и в этом, 2003 году эта тенденция сохраняется. И последние официальные данные, которые я вам могу сообщить, - это заболеваемость гепатитом "В" сегодня составляет 7,7 на 100 тысяч населения (вот за 8 месяцев 2003 года), и 3,1 - гепатитом "С" (также за 8 месяцев 2003 года).
Идет снижение. Радоваться, с одной стороны, есть чему - значит, какие-то наши меры профилактические все-таки действуют на этот процесс. Но в то же время нарастает другая ситуация - увеличивается количество больных хроническими формами гепатита и "В", и "С", увеличивается количество носителей, то есть, соответственно, увеличивается группа, опасная в эпидемиологическом плане, в плане передачи инфекции.
Ольга Беклемищева: Елена Васильевна, вот Лариса Дементьева говорила о том, что в последние два-три года в России наблюдаются хорошие темпы снижения заболеваемости гепатитом, и говорит о том, что это результат каких-то мер. Каких именно мер, как вы считаете?
Елена Волчкова: Ну, по гепатиту "В" это, конечно, вакцинация. Надо сказать, что результаты в Москве вообще очень обнадеживающие. Мы действительно видимо резкое снижение заболеваемости гепатитом "В" и именно в тех контингентах, которые давали максимальный прирост, то есть это дети и подростки. Потому что вакцинация дает, будем говорить, гарантии у 95 процентов вакцинированных развитие защитного иммунитета, человек не будет болеть.
Что касается вирусного гепатита "С", то мне кажется, что здесь ситуация немножечко другим обусловлена. Все-таки пропаганда того, что наркомания является основной причиной заражения гепатитом "С", дала свои результаты. То есть даже подростки стали относиться к этому по-другому, даже самый непросвещенный, будем говорить, подросток знает, что вирусного гепатита "С" возможна передача со шприцом. Так что вот эти две вещи - пропаганда, с одной стороны, и вакцинация - с другой - они дали очень обнадеживающий результат. И конечно, то, что в календарь прививок с 1998 года внесена обязательная вакцинация детей, а мы знаем, что именно у детей чаще всего наиболее высок процент хронизации (перехода заболевания в хроническую форму - О.Б.).
И буквально я хотела бы сказать, еще небольшая деталь. Дело в том, что на самом деле вирусный гепатит "В" не всегда протекает в желтушной форме. Я хочу сразу же сказать, что число хронических форм нарастает по одной простой причине: количество безжелтушных гепатитов составляет 65 процентов от всех больных гепатитом "В", и мы их просто не замечаем, они проходят мимо нас. Поэтому, если программа вакцинации будет продолжаться, то в перспективе мы увидим снижение заболевания хроническим гепатитом "В". Потому что то, что человек не болел гепатитом "В" (он считает, что он не болел), - у него просто не было желтушной формы. А безжелтушная форма, которая потом и даст нам вот это увеличение числа носителей так называемых "Аш-Бэ-Эс-антигенов", она, к сожалению, очень значима.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела для наших слушателей заметить, что в национальный календарь прививок включена бесплатная прививка только для маленьких детей. Поэтому если у вас есть возможность, если средства вам позволяют, пройдите вакцинацию тоже. Это принесет свои результаты.
Профессор Голубев, а вот в Соединенных Штатах Америки какие пути распространения гепатитов самые значимые и как обстоят дела с вакцинацией населения?
Даниил Голубев: Пути распространения гепатитов такие же, как в России.
Ольга Беклемищева: Интернациональные.
Даниил Голубев: Интернациональные. Гепатит "А" распространяется фекально-оральным путем, гепатит "В" - через кровь и также от матери к ребенку при прохождении через родовые пути и при грудном вскармливании. Гепатит "С", уже говорили, - через кровь и при половых контактах тоже. Есть еще гепатит "D", он диагностируется, он передается через кровь, но поражает только тех, кто уже был инфицирован вирусом гепатита "В". Еще есть гепатит "Е", который передается интеральным путем, как гепатит "А", но он в Америке не регистрируются, его вспышки на Американском континенте отмечены только в Мексике.
Ольга Беклемищева: И, насколько я знаю, в России тоже.
Елена Волчкова: Единичные случаи, завозные, как правило. Надо сказать, что есть эндемичный (регион, где данная инфекция встречается постоянно, в небольшом количестве, вне зависимости от общей эпидемиологической ситуации - О.Б.) регион, до сих пор непонятно почему, вроде бы Башкирия, но это под большим вопросом и требует изучения.
Ольга Беклемищева: То есть, профессор Голубев, в принципе, ситуация достаточно похожая. Мы можем сказать, есть глобализация инфекции.
Даниил Голубев: Да, безусловно, распространение гепатита "В" и "С" через кровь и кровяные продукты и, я еще раз подчеркиваю, половым путем имеет ведущее значение.
Что касается профилактики, то вакцинация против гепатита "В" ведется широко, в общем, покрывается всеми страховками, и проблем с оплатой этого вида профилактики, насколько я знаю, нет. А вот у гепатита "С" пока нет вакцины, и поэтому я еще раз подчеркиваю высокую актуальность этой проблемы и ее нерешенность.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела спросить у Елены Васильевны. Насколько я понимаю, от "С" нет вакцины, от "В" - есть и от "А" есть вакцина. А почему вакцину от гепатита "А" не ввели в национальный календарь (национальный календарь прививок, согласно которому всем детям делаются прививки бесплатно)?
Елена Волчкова: Ну, вопрос достаточно сложный. Вакцина недавно появилась на рынке, будем говорить так, особенно на российском, где-то приблизительно 2-3 года назад (за рубежом раньше - 8-10 лет приблизительно). Но дело все в том, что это заболевание эндемичное и характерно для регионов с низким социально-экономическим уровнем, будем так говорить. И скорее, оно имеет распространение во время эпидвспышек, потому что та же однократная вакцинация уже на 7-8-е сутки дает полностью защитный титр (антител), а развитие заболевание требует где-то 10-14 дней в среднем - и мы можем опередить ситуацию.
Пока на нашем уровне, я думаю, актуален вопрос постановки о вакцинации обязательной в социально неблагополучных регионах и семьях, в эпидситуациях и так далее.
Ольга Беклемищева: То есть когда было наводнение в Краснодарском крае, там успели провакцинировать от гепатита "А" население, поскольку само наводнение длилось почти три недели, и в результате не было вспышки.
Елена Волчкова: Да, удалось предупредить в значительной степени. Потому что мы знаем из истории, что каждая такая катастрофа действительно приводила к грандиозной вспышке кишечных инфекций, и следующим этапом просто шел вирусный гепатит "А".
Ольга Беклемищева: А целиком это, в общем, не имеет большого значения, в Москве, например, в других крупных городах?
Елена Волчкова: Я думаю, что пока не имеет большого значения, потому что тогда нужно вообще все население поголовно прививать или вводить это уже пожизненно в календарь вакцинаций.
Ольга Беклемищева: То есть каждые 5-7 лет.
Елена Волчкова: Да, 5-7 лет. Это, в общем-то, нужно изучать. И я думаю, что время покажет, насколько это будет актуально.
Ольга Беклемищева: Да, может так случиться, что в конце концов человек потеряет чувствительность или у него нарастают осложнения от самой вакцинации.
Елена Волчкова: Да, может. Время покажет.
Ольга Беклемищева: Возвращаясь к проблеме гепатита "В", вы начали говорить о том, что является последствиями. И если, скажем, гепатит "А" в большинстве случаев проходит без каких-то тяжелых отдаленных последствий (ну, может быть, фиброз есть, но все равно это не так серьезно), то гепатит "В" и гепатит "С" приводят к хроническому гепатиту и, как следствие, циррозу печени, и даже к гепатокарциноме. Вот что можно посоветовать в плане профилактики осложнений таких гепатитов?
Елена Волчкова: Ну, мы должны говорить, что это не столько осложнения, сколько исходы, в общем-то, потому что осложнения-то самое страшное наступает в острый период гепатита, особенно они свойственный гепатиту "В", в еще большей степени - вирусному гепатиту "Д". Значит, летальность при гепатите "А", остром, составляет 1 процент у взрослых. Но надо сказать, что хронизация - 5 процентов.
Но особенно значима эта ситуация для детей, я еще раз хочу к этому вернуться, потому что хронизация у детей - до 40 процентов по гепатиту "В". Гепатит "А" - это острая инфекция, циклическая, она не хронизируется. А вот по гепатиту "В", действительно, у детей хронизация достаточно высокая. Почему я и говорю, что самое главное внимание нужно обратить на вакцинацию у детей подросткового возраста.
У взрослых - 5 процентов. Но если люди попадают в эти 5 процентов (и глубокоуважаемый профессор Голубев это тоже подтвердил), действительно, излечиться крайне трудно. Это дорогостоящее лечение. И здесь ведущую роль играет еще и образ жизни человека. Если он продолжает употреблять в большом количестве алкоголь, если ведет, будем так говорить, нездоровый образ жизни, то, конечно, в этой ситуации гепатит "В" будет прогрессировать гораздо быстрее, нежели у человека, который будет придерживаться определенных гигиенических правил.
Что касается вирусного гепатита "С", данные очень сильно колеблются. Мы говорили о том, что зависит о генотипа.
Ольга Беклемищева: От генотипа вируса?
Елена Волчкова: От генотипа вируса. Данные, например, доктора Мана, известного очень гепатолога из Германии, говорят о том, что есть случаи, когда лица живут 45-50 лет - и у них хронический гепатит "С" имеет очень небольшие проявления. Ну, на стадии таких незначительных проявлений человек может вести нормальный образ жизни. В то же время есть сообщения о том, что цирроз печени формируется за 10-20 лет. То есть, в общем, все индивидуально, все должно обязательно изучаться. Ну и прежде всего такой пациент должен наблюдаться в специализированном учреждении, когда действительно вот эту грань он перешел - из компенсированного состояния в декомпенсированное, - чтобы медики смогли бы уловить и вовремя оказать уже медицинскую специализированную помощь.
Ольга Беклемищева: А он должен наблюдаться как часто? Простой советский человек, как он часто должен приходить к гепатологу?
Елена Волчкова: У нас есть приказ, который говорит о том, что так называемые носители "Аш-Бе-Эс-антигена" один раз в год обязательно должны обследоваться. А что касается лиц с хроническим гепатитом, - по мере самочувствия. В принципе, если он чувствует себя хорошо, тоже достаточно посещения один раз в год. Но если у него нарастающая симптоматика - слабость, недомогание, какие-то проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, в общем самочувствии и так далее, - конечно, он тут же должен обратиться к врачу, чтобы обследоваться и знать, идет у него обострение или нет, нуждается ли он сейчас в помощи или нет.
Ольга Беклемищева: А куда лучше обратиться пациенту? Насколько я понимаю, в рядовой, районной поликлинике низкие шансы встретить хорошего врача.
Елена Волчкова: Ну, в Москве ведь создан гепатологический центр.
Ольга Беклемищева: Это Москва, но есть и вся Россия.
Елена Волчкова: В России считается, что люди должны наблюдаться у инфекционистов в районных поликлиниках, во всяком случае по приказу Минздрава наблюдение за такими пациентами - в кабинетах инфекционных заболеваний.
Ольга Беклемищева: Ну, надо пользоваться тем, что есть, и, конечно, стремиться к лучшему. А если, скажем, поставлен диагноз, вот, у меня... или не у меня...
Елена Волчкова: Лучше не у вас.
Ольга Беклемищева: Ну, лучше не у кого, конечно. Ну, появился хронический гепатит, человек , например, набрался мужества, изменил образ жизни. Какое все-таки ему "угрожает" лечение? Правда ли, что само лечение хронического гепатита достаточно тяжелое? Насколько оно дорогостоящее?
Елена Волчкова: Ситуация следующая. Если мы возьмем вирусный гепатит "В", то сейчас у нас появился противовирусный препарат, это препарат "ламивудин", который действует непосредственно на вирус. И второе - это...
Ольга Беклемищева: То есть это специфическая уже терапия, не просто интерферон?
Елена Волчкова: Нет, не просто интерферон, это уже непосредственно действует на вирус гепатита "В". Правда, это же лечение, мы знаем, используется для ВИЧ-инфицированных, этот же препарат, но оказалось, что он эффективен и при вирусе гепатита "В". Сейчас на апробации в Европе находится препарат "адефавир", для которого тоже, в общем-то, показана высокая эффективность. Если лечение монотерапией, то есть вот этим противовирусным препаратом, не помогает, конечно, показано комбинированное лечение, то есть противовирусный препарат с интерферонами.
И надо сказать, что здесь эффективность колеблется от 40 до 60 процентов. Это уже вторая сторона медали - индивидуальная чувствительность больного и особенности его организма и как давно идет процесс. То есть, конечно, если уже на стадии цирроза - эффективность будет крайне низка, это понятно. То есть чем раньше поставлен диагноз и чем раньше принято решение о лечении, тем надежнее мы можем иметь хороший результат.
Второй вопрос - это вирусный гепатит "С". Вот здесь мы уже сказали о том, что существуеющая в настоящее время монотерапия (я с доктором Голубевым абсолютно согласна и очень рада, что наши мнения совпали), монотерапия интерферонами действительно недостаточно эффективна. Но сейчас есть комбинированная терапия - это рибоверины в сочетании с интерферонами. Эффективность повысилась, но не для всех видов генотипов вируса гепатита "С".
Ольга Беклемищева: К сожалению, да, пока еще нет панацеи, даже не такого лекарства, которое бы гарантировало 100 процентов. Поэтому, уважаемые слушатели, поймите, что если вам кто-то обещает 100 процентов, вас просто обманывают.
Вторую часть нашей программы мы начнем с медицинских новостей от Евгения Муслина, с которыми нас познакомит Олег Винокуров.
Олег Винокуров: Многие лекарственные препараты приходится вводить в организм больного с помощью болезненных уколов. Исследователь из Университета Джона Гопкинса в Балтиморе, профессор Джастин Хейнс работает над более щадящим способом доставки лекарств. Он пытается упаковать их в микроскопические пластиковые шарики, которые больной сможет просто вдыхать. Попав в легкие, шарики будут растворяться и выпускать медикаменты с заданной врачом скоростью в течение определенного количества часов, дней или даже недель. Они не должны слипаться друг с другом и не должны вызывать острой иммунной реакции со стороны организма. Профессору Хейнсу и его коллегам уже удалось синтезировать полимерный пористый биоматериал, удовлетворяющий этим непростым требованиям.
Канадские исследователи из Торонтского университета показали, что добавка фолиевой кислоты в пищу беременных женщин на 60 процентов снижает частоту заболеваний нейробластомой - этой смертоносной разновидностью детского рака. "Наши исследования впервые показывают, - говорит профессор Гедеон Корен, возглавляющий научную группу, - что материнская диета способна предотвратить определенные виды детского рака, в данном случае нейробластому. Этой второй по частоте детский рак, ежегодно поражающий только в Северной Америке от 6 до 7 тысяч детей младше 5 лет. Благотворная роль фолиевой кислоты в предотвращении врожденных дефектов спинного мозга хорошо известна, обязательное по этой причине в Канаде с 1997 года добавление фолиевой кислоты в муку повлекло за собой и снижение заболеваний нейробластомой. Этот факт и стал отправной точкой для исследователей.
Вопреки классической модели старения, повышенное кровяное давление не способствует ускорению естественного возрастного ослабления умственных способностей. К такому выводу пришли исследователи из Университета Дюка, опубликовавшие свои результаты в журнале "Старение, нейропсихология и познавательные способности". Эксперимент был проведен на 96 добровольцах, а тесты проводились на персональных компьютерах, измерявших быстроту визуального поиска и быстроту извлечения ими данных из своей памяти. Как заявил руководитель исследования и специалист по возрастной психологии доктор Дэвид Мадден, никакой корреляции между повышением кровяного давления и степенью ослабления умственных способностей с возрастом не наблюдалось.
Ольга Беклемищева: И у нас уже есть первый звонок в студию. Здравствуйте. Представьтесь, пожалуйста, и задавайте ваш вопрос.
Слушатель: Юрий Ильич из Москвы. У меня вопрос к эксперту. Вот если после полугода лечения интерфероном и рибоверином получен нулевой уровень вируса, это означает полное выздоровление? Можно ли считать, что такой человек безопасен в половом отношении?
Елена Волчкова: Уважаемый Юрий Ильич, исчезновение вируса при анализе на ПЦР после лечения, проведенного комбинированной терапией, говорит о том, что человек не заразен. Выделения, которые у него есть из организма, абсолютно не содержат вируса, поэтому в половом отношении он безопасен. Но я вас должна предупредить, что, к сожалению, вирус коварен и он может сохраняться в недоступных для лекарств местах организма - это, скажем, лимфоузлы, определенные клетки крови , костный мозг. Поэтому такой человек все-таки периодически все равно должен сдавать анализы и проверяться, скажем, хотя бы раз в год. Хотя, опыт показывает, что, как правило, такие периоды длятся довольно долго.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор. Следующий звонок в студию. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Это Александра Сергеевна из Москвы. Вот все-таки мне непонятно, в гепатите виноват только сам больной или он бывает невинным пострадавшим? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, но в любом случае есть вторая сторона - это вирус.
Елена Волчкова: Александра Сергеевна, в общем, в вашем вопросе содержится и ответ. К сожалению, иногда недобросовестные медицинские работники могут при несоблюдении определенных правил, используя недостаточно обработанный инструментарий внести этот вирус. Но хочу еще раз подчеркнуть, что для вирусного гепатита "С" все-таки основное - это парентеральное употребление наркотиков. Потому что доза вируса должна быть достаточно велика, и загрязненный инструментарий содержит его в минимальном количестве.
Донорская кровь сейчас проверяется достаточно хорошо, и такая вероятность передачи вируса гепатита "С" очень мала.
Ольга Беклемищева: Кроме того, есть еще так называемые вирусные гепатиты "С" неясной этиологии, когда, на самом деле нельзя сказать точно, как именно заразился человек.
Елена Волчкова: Этиология - это происхождение, то есть вирус гепатита "С" - это уже этиология вируса гепатита "С". Просто факторы риска заражения неизвестны - можно вот так вот сказать. Вот это другой вариант. Известно про такие случаи, как передача вируса при трансплантации органов и прочее, но это очень редкие случаи. В какой-то степени, может быть, причиной передачи вируса гепатита "С" ... и ослюнение - скажем, недостаточно мытая посуда и прочее. Но надо сказать, что этого вероятность тоже достаточно мала, хотя я думаю, что, может быть, если еще доктор Голубев у нас будет на связи, он скажет нам, какова вероятность, но считается, что 10 процентов вероятность, возможность при передаче другими путями, в том числе бытовыми, половым путем и так далее. Поэтому, конечно, использование одноразовой посуды в каких-то учреждениях, затем привлечение санитарных органов контроля над нашим общественным питанием и прочее не потеряло своего значения.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела еще добавить, что на самом деле, конечно, к больному человеку нужно относиться прежде всего как к больному человеку, то есть к тому, кто заслуживает нашей помощи. Мне недавно рассказали совершенно средневековую историю про одну московскую фирму, где нечаянно стало известно о том, что бухгалтер заразилась гепатитом "С", ее практически изолировали, запретили всем сотрудникам общаться с ней иначе, как по электронной почте или по телефону. Я считаю, что это колоссальное проявление агрессивного невежества, поэтому прошу в эфире Елену Васильевну, профессора Волчкову, подтвердить для тех руководителей, которым лень залезть в Интернет и убедиться сами, что гепатит "С" воздушно-капельным путем, по крайней мере, не передается.
Елена Волчкова: Да, воздушно-капельным не передается - это точно. Единственное, что это может быть со слюной, но думаю, что никто чашек друг за другом не вылизывает, поэтому я думаю, что здесь опасности никакой сотрудникам не грозит.
Ольга Беклемищева: Да, они живут с нами и должны иметь возможность жить по-человечески.
Мы как раз начинали говорить о том, что есть, к сожалению, недобросовестные врачи, недобросовестные шарлатаны... ну, шарлатан - по определению недобросовестен, и недобросовестная реклама. В частности, вот мне встречалась реклама так называемого эколайзера, что-то в этом роде, - пищевой добавки, которую пытались выдавать за лекарство от гепатита. И мне бы хотелось нашим слушателям сказать, что такого не бывает. Может быть, мне не следует брать на себя такую ответственность, но я надеюсь, что Елена Васильевна скажет нам о том, какие трудности ожидают человека при лечении гепатита и может ли он их избежать.
Елена Волчкова: Уважаемые слушатели, во-первых, мы должны с вами помнить, что лекарства и пищевые добавки - это совершенно разные вещи. Ни одной пищевой добавкой никакого заболевания вылечить нельзя. Глубокоуважаемый профессор Голубев еще раз подтвердил, что даже специальное лечение не дает 100-процентной гарантии, и мы это можем еще раз с вами подтвердить. Если вы встречаете специалисты, который говорит, что он 100-процентно, не глядя, излечит вас от вирусного гепатита, значит, вас обманывают, этому специалисту доверять нельзя.
Честный врач всегда скажет, что вероятность того, что будет неуспешное лечение, достаточно велика, и больной должен приготовиться к большому, длительному труду. Я это называю именно трудом, потому что он должен будет постоянно принимать лекарства, следить за этим, должен следить за своим состоянием и должен помнить, что лекарства на всех действуют по-разному: одни переносят их прекрасно, даже не чувствуют, что они принимают, что то или иное лечение проводится, а у части пациентов действительно развиваются побочные эффекты. И задача пациента - вовремя предупредить врача, чтобы он смог помочь ему преодолеть эти неприятные последствия лечения.
Надо сказать, что сейчас все это отработано, мы знаем прекрасно, какие препараты могут помочь и изменению, скажем, в поведении человека, изменению в его самочувствии. Поэтому, если достаточно серьезно относиться к лечению, вполне возможно, что с доктором они вместе смогут все преодолеть.
Ольга Беклемищева: У нас следующий звонок в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Татьяна, у меня такой к вам вопрос. Вот если у человека проблемы с иммунитетом, как быть тогда с прививками? В частности, моей дочери когда-то давно делали прививки от дифтерии, полиомиелита, потом контролировали результат анализом крови в Институте педиатрии, и выяснилось, что у нее не образовались необходимые антитела. Как вот в такой ситуации быть по поводу прививки от гепатита "В"?
Елена Волчкова: Уважаемая Татьяна, ситуация следующая. Вакцина против гепатита "В" уникальна. Это первая вакцина, которая, в общем-то, не имеет отношения к вирусу, она создана искусственным путем, синтетическим. И надо сказать, что практически побочные эффекты тяжелые не описаны, и даже лицам с иммунодефицитом рекомендуется обязательно проводить эту прививку, для того чтобы к своему тяжелому состоянию еще не добавить вирусный гепатит "В". Поэтому никакой опасности для вашего ребенка эта вакцина не представляет.
Ольга Беклемищева: А может случиться так, что она не подействует?
Елена Волчкова: Надо сказать, что развитие полной поствакцинальной реакции защитной наблюдается у 95 процентов пациентов, у 5 процентов все-таки может не наблюдаться. Поэтому в случаях иммунодефицита надо посоветоваться с вашим врачом обязательно. Иногда доза увеличивается в два раза, то есть она должна быть увеличена, чтобы вызвать адекватный ответ. Либо нужно потом проконтролировать будет, будут ли защитные антитела у вашего ребенка. Это первое.
И второе, мне хотелось бы отметить, что не надо бояться вакцины против гепатита "В". В отличие от вакцины дифтерии и прочих, она не содержит животных белков, поэтому аллергических реакций как таковых практически не бывает.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор. Это очень хорошо, что мы начали говорить о вакцинах и о том, что они дают детям, потому что мне бы хотелось, чтобы о проблемах гепатита у детей мы послушали академика Учайкина Василия Федоровича, профессора кафедры детских инфекционных болезней Российского Государственного Медицинского Университета.
Василий Учайкин: Гепатит - серьезное заболевание. У детей, конечно, и сейчас, как и раньше, чаще встречается гепатит "А" - это тот гепатит, которым дети, да и все люди заражаются фекально-оральным путем - через инфицированную пищу, и просто контактным путем. По распространенности гепатит "А" - это самая распространенна инфекция. А по тяжести заболевание все-таки протекает легко и доброкачественно и заканчивается благоприятно, исходом не является формирование хронического гепатита. Достаточно часто - от 5 до 10 процентов - заболевание довольно длительное, то есть 2, 3 и даже 6 месяцев.
А вот гепатит "В", гепатит "С" - они у детей, конечно, тоже часто встречаются - 15, 20, 30 процентов. При гепатите "В", например, может быть и злокачественная форма, может ребенок и умереть от фульминантного гепатита, тяжелейшей формы, в исходе которой бывает распад печени. А так, конечно, часто (чаще у детей первого месяца жизни) у тех детей, которые в силу каких-то обстоятельств получили массивное переливание крови. Вот в этом случае стечения обстоятельств: массивность инфицирования, ранний возраст - возникают условия для развития тяжелого гепатита. А вторая неприятность - это то, что заболевание часто дает хроническое течение, а хронический гепатит заканчивается циррозом печени, как вы сами понимаете. Ну, гепатит "С", конечно, не дает таких фульминантных, злокачественных форм, зато очень часто заканчивается хроническим.
По поводу любого гепатита нужно немедленно обратиться к врачу. Начинается заболевание, как правило, остро, сразу можно сказать, что в этот день ребенок заболел: у него появилась вялость, слабость, он стал отказываться от еды, могут быть боли в животе, а еще раньше могла мать заметить изменение окраски мочи (моча стала цвета пива, то есть достаточно темная), или обесцвеченный кал проскочил вдруг, боли в животе, преимущественно справа.
Вакцинопрофилактике нет альтернативы. Вакцинапрофилактика - это самый эффективный, самый дешевый, самый простой, самый безопасный способ борьбы. И весь мир идет по этому пути.
Ольга Беклемищева: И у нас опять звонки в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Мария. Скажите, пожалуйста, а в гепатологическом центре могут обследоваться жители Грозного, из Чечни, бесплатно? Или за это нужно большие деньги платить?
Ольга Беклемищева: Простите, какой центр вы назвали?
Елена Волчкова: Гепатологический.
Слушатель: Да.
Ольга Беклемищева: Елена Васильевна, что вы посоветуете?
Елена Волчкова: Вы знаете, вообще я затрудняюсь ответить на этот вопрос. Я думаю, что это надо обращаться к администрации Москвы, к властям Москвы, потому что это они финансируют работу этого центра. И конечно, для москвичей там прием бесплатный. А вот что касается приезжающих из других регионов, здесь действительно ситуация достаточно сложная. Я думаю, что надо обратиться просто в наше Министерство здравоохранения и получить соответствующее направление.
Ольга Беклемищева: Да, да, я рекомендую вам обратиться в поликлинику Министерства здравоохранения, - вы можете в Министерстве здравоохранения как раз узнать ее адрес, - и получить там уже направление. И оплачено ваше лечение будет из средств федерального бюджета, а он, естественно, один и на жителей Чечни точно так же распространяется.
Следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте, я хотела уточнить, к какой группе относится "болезнь Боткина", к группе гепатитов "А", "В" или "С" по классификации? И если человек перенес лет 10 тому назад, нужно ли пройти провериться и так далее?
Ольга Беклемищева: Спасибо. Наверное, это моя вина, я немножечко неправильно информировала наших слушателей, но профессор Волчкова сейчас все нам объяснит.
Елена Волчкова: К сожалению, слушательница не сказала, как ее зовут, поэтому я не буду обращаться конкретно. Ситуация следующая. "Болезнь Боткина" - это большое, сборное название, которое закрепилось просто исторически за всеми теми заболеваниями, в которых поражается печень и появляется желтуха. Количество этих заболеваний очень велико.
Ольга Беклемищева: Боткин жил до того, как мы смогли выделить вирусы, и он просто описывал желтухи.
Елена Волчкова: Да, до того, как существовали вирусологическая диагностика, естественно. Поэтому "болезнь Боткина" - в принципе, в Москве во всяком случае, последние 20 лет такой диагноз не ставится за редким исключением, когда, будем говорить, "скорая помощь" случайно поставит и так далее. В принципе, всегда ставится "вирусный гепатит". А вот какой вирусный гепатит, если вы не знаете, какой 10 лет назад вы перенесли, конечно, лучше всего сейчас провериться, безусловно. Может быть, это был вирусный гепатит "В", может быть, это был вирусный гепатит "А", а может быть, и вирусный гепатит "С". Так что, естественно, провериться необходимо.
Ольга Беклемищева: И возвращаясь к предыдущему вопросу, я бы хотела спросить нашего медицинского коллегу из США, доктор Голубев, а вот в Америке кто лечит гепатиты - частные, муниципальные, государственные врачи? Кто за это платит?
Даниил Голубев: Государственных врачей как таковых нет в США. Есть один Главный врач, который имеет такой титул, в Министерстве здравоохранения, но он выполняет больше общественные функции. Все врачи работают либо в частных офисах, как владельцы или как служащие по найму, или в госпиталях. А вот госпиталя могут быть частные, городские или штатные. Городские или штатные приближаются к понятию государственных, но они, скорее или точнее, являются муниципальными.
Но все участники этой цепочки, если они, конечно, не нарушают закон, обязаны следовать единым медицинским доктринам и правилам, предписывающим обязательные или рекомендуемые методы диагностики, профилактики и лечения. А это рекомендации "Си-Ди-Си" - центра по контролю заболеваний в Атланте - вот он является главным эпидемиологическим центром по инфекционной патологии; "Эф-Ди-Эй", который контролирует все пищевые продукты и лекарства, и Врачебной Ассоциации.
Так вот, вирусные гепатиты все лечатся в инфекционных отделениях госпиталей, независимо от того, какого они подчинения. И врачи, любые, выявившие или заподозрившие такое заболевание, - у себя ли в офисе или при амбулаторном приеме в госпитале, - обязаны направить такого больного в госпиталь. Что касается инфекционной острой патологии, то такого больного, конечно, положат и будут лечить. Что касается долечивания, контроля за выздоровлением и прочее, конечно, такой больной должен попасть уже к семейному врачу или к терапевту по месту своего обычного пребывания.
И это, конечно, должно покрываться страховкой, той или иной. Вот бедные слои населения все имеют страховку "Медикей", поэтому их лечат безотказно. А вот третье сословие, третий класс, которые работают на небольшую зарплату, может быть, и без страховки - это одна из сложнейших проблем современной жизни Америки. Их миллионы людей, и каждый раз с их лечение возникают проблемы, им надо или получать временную медицинскую страховку, либо как-то еще. Во всяком случае, это проблема. Но, повторяю, острые вирусные гепатиты, конечно, после диагностики лечат без всяких задержек в любом госпитале.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор Голубев. У нас еще звонки в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Татьяна Алексеевна. Я хочу вот что сказать. На Соколе у нас есть больница для беременных желтушечных. Вот я как раз провела там не всю беременность, но позволили мне родить. У меня отрицательный резус, и сначала как бы думали, что это желтуха у меня, гепатит на отрицательный резус. Потом, когда я уже родила, у ребенка тоже был отрицательный резус, и мне написали "сывороточный гепатит". А потом, через много лет, муж проверялся, и у него нашли "австралийский ген" что ли. Ну, раз у мужа - значит, и у жены. И он как бы дремлет в крови. Вот что это все такое?
Ольга Беклемищева: Спасибо за вопрос, Татьяна Алексеевна.
Елена Волчкова: Татьяна Алексеевна, я думаю, что вам нужно углубленно обследоваться. То, что нашли у вашего мужа "Аш-Бэ-Эс-антиген", как мы теперь называем (не "австралийский Аш-Бэ-Эс-антиген"), - это поверхностный антиген, как бы маркер, говорящий о том, что у вашего мужа есть вирусный гепатит "В", - требует все-таки проверки и вашей, и ребенка. Поэтому мой совет: обследуйтесь сначала, а потом уже тогда можно ответить и на остальные вопросы. Но прежде всего надо обследоваться.
Ольга Беклемищева: И у меня есть дополнительный вопрос. Вы говорили о том, что, если в семье есть гепатит "В", то хорошо бы вакцинировать и всех остальных членов семьи. А как поступать в таком случае?
Елена Волчкова: Сначала всем провериться, потому что может сложиться очень интересная ситуация, что муж инфицирован, а жена и ребенок нет. Так тоже бывает, мы не можем стопроцентно давать гарантии, что уже все инфицированы. Поэтому, если жена и ребенок окажутся отрицательными по "Аш-Бэ-Эс-антигену", конечно, им показана вакцинация.
Ольга Беклемищева: Спасибо. И следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Москва. Зоя Игнатьевна. Вы знаете, у нас молодой человек, 26 лет, наркоман. Но он сейчас вроде на водку перешел. Он уже перенес желтуху, у него с желудком плохо. Вот могут такие служить в армии, нужны они?
Елена Волчкова: Перед службой в армии сейчас всех обязательно проверяют на маркеры вирусных гепатитов. И если они выявляются, отправляют в специализированные учреждения, там проводится обследование, вплоть до биопсии печени, и при подтверждении хронического гепатита их комиссуют.
Ольга Беклемищева: И для того чтобы подытожить наш разговор, я хотела бы такое блиц-интервью провести с нашим уважаемым профессором Волчковой о том, что нужно знать человеку, который подозревает, что у него есть гепатит. Но сначала я бы хотела дать слово профессору Голубеву и попросить его сказать о том, какие новинки, может быть, в лечении гепатитов существуют в США.
Даниил Голубев: Ну, я внимательно выслушал профессора Волчкову и должен сказать, что в лечении гепатитов никаких особых новинок. А вот в лечении циррозов печени, как печальнейших исходов хронического гепатита, все больше места при всей своей эксклюзивности занимает пересадка печени. Есть уже десятки больных, которым буквально спасена жизнь за счет пересадки либо целой печени (естественно, это в тех случаях, когда используются материалы погибших), либо доли печени, а доля печени может быть даже дана донором - это не противоречит его дальнейшей жизни. Конечно, это и дорогие, и тяжелые операции, но это, конечно, совершенно новая стадия в лечении циррозов, которые, по сути дела, мы знаем, неизлечимы. Вот это в отношении новинок лечения.
А так разнообразные виды интерферонов, которые не дают успеха, я повторяю. И я бы не сказал, что очень обнадеживающие данные в отношении противовирусных химиопрепаратов - все они находятся, как и говорила профессор Волчкова, в стадии апробации, и широко в практику лечения гепатитов, пожалуй, не вошли еще.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор Голубев. У меня только уточняющий вопрос. Я где-то читала, что в Америке произведено чуть ли не 20 тысяч трансплантаций печени, а вы говорите о десятках. Это была неправильная информация?
Даниил Голубев: Нет, я говорю о десятках людей, которым спасена буквально жизнь в рамках этого дела. Да, пересадки печени производятся достаточно широко, ну, я бы даже сказал, что я имел в виду под десятками почти что знакомых людей, которые у меня перед глазами. И потом, у меня нет цифр о конечном исходе этих вот тысяч операций, но то, что они входят в жизнь, что они спасают - это совершенно точно. Хотя, я повторяю, операция и сложна, и дорога, и так далее.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Итак, короткое блиц-интервью. Елена Васильевна, вот у взрослого человека гепатит часто начинается с неспецифических симптомов - слабость, тошнота, тяжесть в желудке или в правом подреберье. А на что нужно обратить внимание, что должно человека насторожить, что может быть гепатит?
Елена Волчкова: Изменение мочи. Если моча потемнела, надо срочно идти к врачу и обследоваться.
Ольга Беклемищева: Диагностика гепатита включает в себя какие совершенно необходимые манипуляции?
Елена Волчкова: Обязательно взята кровь на серологические маркеры.
Ольга Беклемищева: Это желательно?
Елена Волчкова: Нет, обязательно. Серологические маркеры - это тот же, как мы говорили, "Аш-Бэ-Эс-антиген", то есть поверхностный антиген вирусов гепатитов. А еще дополнительные маркер, доктора знают. Это специальная диагностика серологическая, это первое. Второе - биохимические показатели, которые говорят о том, насколько интенсивно идет процесс распада печеночных клеток (мы говорили - трансаминаза, биллерубин). И для гепатита "С" желателен все-таки метод ПЦР, который говорит об интенсивности размножения вируса.
Ольга Беклемищева: И наконец, если у вас гепатит "А", то, скорее всего, он полностью вылечится и особо беспокоиться не надо. Но если у вас гепатит "В", то вам периодически нужно проверять что?
Елена Волчкова: Если хронический гепатит "В", то тогда "Аш-Бэ-Эс-антиген", затем уровень трансаминаз, конечно. И я думаю, что осмотр врача необходим, потому что признаки хронизации процесса видны иногда для специалиста сразу, как только он раздел пациента.
Ольга Беклемищева: И если у вас гепатит "С", вы должны следить за чем?
Елена Волчкова: Гепатит "С" - то же самое, что мы сказали при "В" - серологические маркеры и биохимический анализ, и метод ПЦР-диагностики на наличие вируса, его размножения в крови.
Ольга Беклемищева: Я благодарю наших экспертов. Удачи и здоровья всем нам.
Сегодняшний эксперт московской студии - профессор кафедры инфекционных болезней Московской Медицинской академии имени Сеченова Елена Васильевна Волчкова. А из студии в Нью-Йорке в нашем разговоре принимает участие медицинский эксперт Радио Свобода профессор вирусологии Даниил Голубев.
Обычно я начинают с краткого рассказа о проблеме, но сегодня я хочу поступить по-другому и начать с письма от одного из наших слушателей, которое пришло на сайт Радио Свобода.
"Здравствуйте! Меня зовут Сергей. Мне 27 лет. Есть семья, маленькая дочка. В 1995 году я заразился гепатитом "С". По многочисленным рассказам уважаемых врачей я понял, что, потратив большие деньги на лечение, нет полной вероятности победить вирус, и вообще, лечение - довольно сложный процесс. И еще получается так, что, когда у меня возникает проблема со здоровьем, то обратиться за консультацией не к кому. Объясните, пожалуйста, насколько часто мне придется задумываться о смерти? Я хочу жить".
Елена Васильевна, скажите, пожалуйста, заражение вирусом гепатита "С" - это уже окончательный приговор или что-то можно сделать?
Елена Волчкова: Вирусным гепатитом "С" в основном, конечно, заражение происходит парентерально, то есть при попадании непосредственно в кровь. Все остальные пути имеют очень малое значение, хотя, в общем-то, нельзя исключить и половой путь передачи.
Что касается лиц зараженных, в настоящее время разработано достаточно эффективное лечение, но оно зависит в значительной степени от следующих факторов: возраст, во время которого произошло заражение; сам тип вируса. Дело в том, что мы знаем в настоящее время 6 разновидностей гепатита "С", одни из них более, будем говорить, злокачественно протекают, другие - более доброкачественно. Следующая особенность - это, действительно, подходы финансовые, то есть в состоянии ли человек оплатить. И наконец, самое главное, мне кажется, - это правильная диагностика. Только при правильной, адекватной диагностике мы можем действительно строить какой-то прогноз.
Ольга Беклемищева: То есть обязательно нужно пройти так называемую ПЦР-диагностику?
Елена Волчкова: Ну, диагностика должна быть комплексной. Прежде всего, это, конечно, биохимические показатели, которые говорят об активности, то есть уровень трансаминаз (у кого поражена печень, они хорошо знают, что это такое) - это говорит о степени, распада печени на данный момент. Это уровень биллерубина, который характеризует нарушения печени по ее связывающей функции и выраженность желтухи. Затем хорошо бы посмотреть, что в самой печени творится, то есть мы говорим о том, что врачи очень часто рекомендуют биопсию, и правильно делают, особенно когда неизвестно, когда произошло заражение. И наконец, последнее, действительно, это ПЦР-диагностика, которая позволяет выявить интенсивность размножения вируса и определить генотип вируса. Вот на этом комплексе действительно можно построить прогноз для данного больного.
Надо сказать, что иногда результаты исследований настолько обнадеживающие, что врач честно говорит, что сейчас у вас нет необходимости лечиться, мы можем подождать год, два, три и только при активизации процесса действительно начнем интенсивное лечение. То есть я не могу сказать, что все фатально, если человек болен гепатитом "С". Все нуждается в обследовании и в соответствующем подходе.
Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь, нас слышит Сергей.
И каковы же меры профилактики от заражения гепатитом "С"?
Елена Волчкова: Надо сказать, что прежде всего это донорская кровь, которая должна быть проверена обязательно, и надо сказать, что она адекватно проверяется. Второй момент - это инструментарий, которым пользуются, обеззараживание его. То есть действительно в медицинских учреждениях прежде всего должна проводиться обработка адекватная.
Но надо сказать, что все-таки основное (как по зарубежным данным, так и у нас), основной контингент зараженных вирусом гепатита "С" - это лица, которые ранее употребляли наркотики или употребляют сейчас. То есть практически от 40 до 60 процентов всех зараженных гепатитом "С" - это лица, употреблявшие наркотики, поэтому профилактика наркомании, особенно парентерального введения препаратов, - это основной путь профилактики гепатита "С". Это касается прежде всего подростков, потому что в будущем, когда они действительно осознают проблему, иногда бывает очень поздно.
Ольга Беклемищева: А вот то, что рассказывают о заражении в татуировочных салонах, в парикмахерских?
Елена Волчкова: Ситуация следующая. В парикмахерских, конечно, больше вероятность заражения вирусным гепатитом "В", потому что устойчивость этого вируса достаточно высока в окружающей среде, это первое, и второе - инфицирующая доза. То есть количество вируса, которое может вызвать заболевание, оно очень маленькое для вируса гепатита "В".
Ольга Беклемищева: А для гепатита "С" оно выше?
Елена Волчкова: Да, для "С" оно достаточно высоко, то есть должно быть большое количество вируса внесено в организм человека - в парикмахерских это практически невозможно.
Что касается татуировочных салонов, действительно, они сейчас очень широко развернули пропаганду, мы знаем с вами, что это и как украшение идет, и прочее. Надо сказать, что они тоже приняли определенные меры, используют определенный специальный, профессиональный инструментарий. Если вы приходите в салон и видите, что там самоделки, естественно, из такого салона надо бежать.
Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, а как изменилась заболеваемость вирусными гепатитами в США за последние 10-20 лет?
Даниил Голубев: Ну, очень существенно изменилась. Гепатит "А" резко уменьшился. Гепатит "В" существенно уменьшился, и главным образом потому, что имеется эффективная вакцина и широко используется она для профилактики. И "служба крови", конечно, по выявлению крови, в которой содержатся опасные компоненты, существенно и модифицировалась, и усовершенствовалась, поэтому гепатита "В" меньше.
А вот гепатита "С" больше. Его лечение малоэффективно, вакцины нет. И я бы сказал, что имеет место такая предэпидемическая ситуация с гепатитом "С", который, кстати, в США очень достаточно широко, скажем так, распространяется половым путем, просто в семьях. И тут речь не идет о распутстве, а он вносится одним из членов семьи в семью и продолжает там свое пребывание.
Эффективного метода лечения Америка не знает. Разного рода интерфероны - это тот предел, на который сегодня можно рассчитывать. И избавиться от хронических, длительно текущих форм совсем не просто.
Ольга Беклемищева: То есть "С" - это серьезная проблема и для Америки тоже?
Даниил Голубев: "С" - это очень серьезная проблема. Единственное, что хорошо продвинуто и с чем я полностью согласен с Еленой Волчковой, - это диагностика. В Америке широко распространены такие киты, то есть наборы, укладки фармацевтических компаний, которые позволяют выявлять и антиген, и компоненты вируса, и антитела. Вот это налажено хорошо. Но, выявив все это, избавить больного от заболевания совсем не просто.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор.
Вообще, вирусных гепатитов сейчас, настолько я знаю, насчитывают даже 7 видов. Из них наиболее часто встречаются гепатиты "А", "В", "С", о чем уже говорил профессор Голубев. И о том, как часто болеют гепатитами в России, расскажет главный специалист отдела профилактики ВИЧ (СПИДа) и гепатитов Департамента санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России Лариса Дементьева.
Лариса Дементьева: По данным ВОЗ, в настоящее время в мире около 1,2 миллиарда населения инфицировано вирусом гепатита "В" и 170 миллионов населения инфицировано вирусом гепатита "С". Ежегодно в мире гепатитом "В" заболевает 50 миллионов человек, умирает от него до 2 миллионов человек. Гепатит "С" тоже не менее опасная инфекция - 3-4 миллиона человек в мире также ежегодно инфицируются гепатитом "С".
Для России эта проблема, особенно в середине 90-х годов, встала достаточно остро, и, в общем-то, она нарастает. Но тут наметились различные тенденции. До 2000 года в Российской Федерации заболеваемость гепатитом "В" и "С", в общем-то, все время нарастала, и цифры намного превышали такие же показатели в Европе. Например, гепатит "В" в 1991-92 году - это 17,9 на 100 тысяч населения, а уже в 1999 году - 43,3 на 100 тысяч населения заболеваемость. Начиная с 2001 года, наметилась тенденция к снижению заболеваемости этими инфекциями. И в 2001 году уже показатель заболеваемости гепатитом "В" составил 35,3 на 100 тысяч населения (то есть уменьшился на 17 процентов по сравнению с прошлым годом), а гепатитом "С" - уменьшился на 20 процентов по сравнению с 2001 годом. В 2002 году и в этом, 2003 году эта тенденция сохраняется. И последние официальные данные, которые я вам могу сообщить, - это заболеваемость гепатитом "В" сегодня составляет 7,7 на 100 тысяч населения (вот за 8 месяцев 2003 года), и 3,1 - гепатитом "С" (также за 8 месяцев 2003 года).
Идет снижение. Радоваться, с одной стороны, есть чему - значит, какие-то наши меры профилактические все-таки действуют на этот процесс. Но в то же время нарастает другая ситуация - увеличивается количество больных хроническими формами гепатита и "В", и "С", увеличивается количество носителей, то есть, соответственно, увеличивается группа, опасная в эпидемиологическом плане, в плане передачи инфекции.
Ольга Беклемищева: Елена Васильевна, вот Лариса Дементьева говорила о том, что в последние два-три года в России наблюдаются хорошие темпы снижения заболеваемости гепатитом, и говорит о том, что это результат каких-то мер. Каких именно мер, как вы считаете?
Елена Волчкова: Ну, по гепатиту "В" это, конечно, вакцинация. Надо сказать, что результаты в Москве вообще очень обнадеживающие. Мы действительно видимо резкое снижение заболеваемости гепатитом "В" и именно в тех контингентах, которые давали максимальный прирост, то есть это дети и подростки. Потому что вакцинация дает, будем говорить, гарантии у 95 процентов вакцинированных развитие защитного иммунитета, человек не будет болеть.
Что касается вирусного гепатита "С", то мне кажется, что здесь ситуация немножечко другим обусловлена. Все-таки пропаганда того, что наркомания является основной причиной заражения гепатитом "С", дала свои результаты. То есть даже подростки стали относиться к этому по-другому, даже самый непросвещенный, будем говорить, подросток знает, что вирусного гепатита "С" возможна передача со шприцом. Так что вот эти две вещи - пропаганда, с одной стороны, и вакцинация - с другой - они дали очень обнадеживающий результат. И конечно, то, что в календарь прививок с 1998 года внесена обязательная вакцинация детей, а мы знаем, что именно у детей чаще всего наиболее высок процент хронизации (перехода заболевания в хроническую форму - О.Б.).
И буквально я хотела бы сказать, еще небольшая деталь. Дело в том, что на самом деле вирусный гепатит "В" не всегда протекает в желтушной форме. Я хочу сразу же сказать, что число хронических форм нарастает по одной простой причине: количество безжелтушных гепатитов составляет 65 процентов от всех больных гепатитом "В", и мы их просто не замечаем, они проходят мимо нас. Поэтому, если программа вакцинации будет продолжаться, то в перспективе мы увидим снижение заболевания хроническим гепатитом "В". Потому что то, что человек не болел гепатитом "В" (он считает, что он не болел), - у него просто не было желтушной формы. А безжелтушная форма, которая потом и даст нам вот это увеличение числа носителей так называемых "Аш-Бэ-Эс-антигенов", она, к сожалению, очень значима.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела для наших слушателей заметить, что в национальный календарь прививок включена бесплатная прививка только для маленьких детей. Поэтому если у вас есть возможность, если средства вам позволяют, пройдите вакцинацию тоже. Это принесет свои результаты.
Профессор Голубев, а вот в Соединенных Штатах Америки какие пути распространения гепатитов самые значимые и как обстоят дела с вакцинацией населения?
Даниил Голубев: Пути распространения гепатитов такие же, как в России.
Ольга Беклемищева: Интернациональные.
Даниил Голубев: Интернациональные. Гепатит "А" распространяется фекально-оральным путем, гепатит "В" - через кровь и также от матери к ребенку при прохождении через родовые пути и при грудном вскармливании. Гепатит "С", уже говорили, - через кровь и при половых контактах тоже. Есть еще гепатит "D", он диагностируется, он передается через кровь, но поражает только тех, кто уже был инфицирован вирусом гепатита "В". Еще есть гепатит "Е", который передается интеральным путем, как гепатит "А", но он в Америке не регистрируются, его вспышки на Американском континенте отмечены только в Мексике.
Ольга Беклемищева: И, насколько я знаю, в России тоже.
Елена Волчкова: Единичные случаи, завозные, как правило. Надо сказать, что есть эндемичный (регион, где данная инфекция встречается постоянно, в небольшом количестве, вне зависимости от общей эпидемиологической ситуации - О.Б.) регион, до сих пор непонятно почему, вроде бы Башкирия, но это под большим вопросом и требует изучения.
Ольга Беклемищева: То есть, профессор Голубев, в принципе, ситуация достаточно похожая. Мы можем сказать, есть глобализация инфекции.
Даниил Голубев: Да, безусловно, распространение гепатита "В" и "С" через кровь и кровяные продукты и, я еще раз подчеркиваю, половым путем имеет ведущее значение.
Что касается профилактики, то вакцинация против гепатита "В" ведется широко, в общем, покрывается всеми страховками, и проблем с оплатой этого вида профилактики, насколько я знаю, нет. А вот у гепатита "С" пока нет вакцины, и поэтому я еще раз подчеркиваю высокую актуальность этой проблемы и ее нерешенность.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела спросить у Елены Васильевны. Насколько я понимаю, от "С" нет вакцины, от "В" - есть и от "А" есть вакцина. А почему вакцину от гепатита "А" не ввели в национальный календарь (национальный календарь прививок, согласно которому всем детям делаются прививки бесплатно)?
Елена Волчкова: Ну, вопрос достаточно сложный. Вакцина недавно появилась на рынке, будем говорить так, особенно на российском, где-то приблизительно 2-3 года назад (за рубежом раньше - 8-10 лет приблизительно). Но дело все в том, что это заболевание эндемичное и характерно для регионов с низким социально-экономическим уровнем, будем так говорить. И скорее, оно имеет распространение во время эпидвспышек, потому что та же однократная вакцинация уже на 7-8-е сутки дает полностью защитный титр (антител), а развитие заболевание требует где-то 10-14 дней в среднем - и мы можем опередить ситуацию.
Пока на нашем уровне, я думаю, актуален вопрос постановки о вакцинации обязательной в социально неблагополучных регионах и семьях, в эпидситуациях и так далее.
Ольга Беклемищева: То есть когда было наводнение в Краснодарском крае, там успели провакцинировать от гепатита "А" население, поскольку само наводнение длилось почти три недели, и в результате не было вспышки.
Елена Волчкова: Да, удалось предупредить в значительной степени. Потому что мы знаем из истории, что каждая такая катастрофа действительно приводила к грандиозной вспышке кишечных инфекций, и следующим этапом просто шел вирусный гепатит "А".
Ольга Беклемищева: А целиком это, в общем, не имеет большого значения, в Москве, например, в других крупных городах?
Елена Волчкова: Я думаю, что пока не имеет большого значения, потому что тогда нужно вообще все население поголовно прививать или вводить это уже пожизненно в календарь вакцинаций.
Ольга Беклемищева: То есть каждые 5-7 лет.
Елена Волчкова: Да, 5-7 лет. Это, в общем-то, нужно изучать. И я думаю, что время покажет, насколько это будет актуально.
Ольга Беклемищева: Да, может так случиться, что в конце концов человек потеряет чувствительность или у него нарастают осложнения от самой вакцинации.
Елена Волчкова: Да, может. Время покажет.
Ольга Беклемищева: Возвращаясь к проблеме гепатита "В", вы начали говорить о том, что является последствиями. И если, скажем, гепатит "А" в большинстве случаев проходит без каких-то тяжелых отдаленных последствий (ну, может быть, фиброз есть, но все равно это не так серьезно), то гепатит "В" и гепатит "С" приводят к хроническому гепатиту и, как следствие, циррозу печени, и даже к гепатокарциноме. Вот что можно посоветовать в плане профилактики осложнений таких гепатитов?
Елена Волчкова: Ну, мы должны говорить, что это не столько осложнения, сколько исходы, в общем-то, потому что осложнения-то самое страшное наступает в острый период гепатита, особенно они свойственный гепатиту "В", в еще большей степени - вирусному гепатиту "Д". Значит, летальность при гепатите "А", остром, составляет 1 процент у взрослых. Но надо сказать, что хронизация - 5 процентов.
Но особенно значима эта ситуация для детей, я еще раз хочу к этому вернуться, потому что хронизация у детей - до 40 процентов по гепатиту "В". Гепатит "А" - это острая инфекция, циклическая, она не хронизируется. А вот по гепатиту "В", действительно, у детей хронизация достаточно высокая. Почему я и говорю, что самое главное внимание нужно обратить на вакцинацию у детей подросткового возраста.
У взрослых - 5 процентов. Но если люди попадают в эти 5 процентов (и глубокоуважаемый профессор Голубев это тоже подтвердил), действительно, излечиться крайне трудно. Это дорогостоящее лечение. И здесь ведущую роль играет еще и образ жизни человека. Если он продолжает употреблять в большом количестве алкоголь, если ведет, будем так говорить, нездоровый образ жизни, то, конечно, в этой ситуации гепатит "В" будет прогрессировать гораздо быстрее, нежели у человека, который будет придерживаться определенных гигиенических правил.
Что касается вирусного гепатита "С", данные очень сильно колеблются. Мы говорили о том, что зависит о генотипа.
Ольга Беклемищева: От генотипа вируса?
Елена Волчкова: От генотипа вируса. Данные, например, доктора Мана, известного очень гепатолога из Германии, говорят о том, что есть случаи, когда лица живут 45-50 лет - и у них хронический гепатит "С" имеет очень небольшие проявления. Ну, на стадии таких незначительных проявлений человек может вести нормальный образ жизни. В то же время есть сообщения о том, что цирроз печени формируется за 10-20 лет. То есть, в общем, все индивидуально, все должно обязательно изучаться. Ну и прежде всего такой пациент должен наблюдаться в специализированном учреждении, когда действительно вот эту грань он перешел - из компенсированного состояния в декомпенсированное, - чтобы медики смогли бы уловить и вовремя оказать уже медицинскую специализированную помощь.
Ольга Беклемищева: А он должен наблюдаться как часто? Простой советский человек, как он часто должен приходить к гепатологу?
Елена Волчкова: У нас есть приказ, который говорит о том, что так называемые носители "Аш-Бе-Эс-антигена" один раз в год обязательно должны обследоваться. А что касается лиц с хроническим гепатитом, - по мере самочувствия. В принципе, если он чувствует себя хорошо, тоже достаточно посещения один раз в год. Но если у него нарастающая симптоматика - слабость, недомогание, какие-то проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, в общем самочувствии и так далее, - конечно, он тут же должен обратиться к врачу, чтобы обследоваться и знать, идет у него обострение или нет, нуждается ли он сейчас в помощи или нет.
Ольга Беклемищева: А куда лучше обратиться пациенту? Насколько я понимаю, в рядовой, районной поликлинике низкие шансы встретить хорошего врача.
Елена Волчкова: Ну, в Москве ведь создан гепатологический центр.
Ольга Беклемищева: Это Москва, но есть и вся Россия.
Елена Волчкова: В России считается, что люди должны наблюдаться у инфекционистов в районных поликлиниках, во всяком случае по приказу Минздрава наблюдение за такими пациентами - в кабинетах инфекционных заболеваний.
Ольга Беклемищева: Ну, надо пользоваться тем, что есть, и, конечно, стремиться к лучшему. А если, скажем, поставлен диагноз, вот, у меня... или не у меня...
Елена Волчкова: Лучше не у вас.
Ольга Беклемищева: Ну, лучше не у кого, конечно. Ну, появился хронический гепатит, человек , например, набрался мужества, изменил образ жизни. Какое все-таки ему "угрожает" лечение? Правда ли, что само лечение хронического гепатита достаточно тяжелое? Насколько оно дорогостоящее?
Елена Волчкова: Ситуация следующая. Если мы возьмем вирусный гепатит "В", то сейчас у нас появился противовирусный препарат, это препарат "ламивудин", который действует непосредственно на вирус. И второе - это...
Ольга Беклемищева: То есть это специфическая уже терапия, не просто интерферон?
Елена Волчкова: Нет, не просто интерферон, это уже непосредственно действует на вирус гепатита "В". Правда, это же лечение, мы знаем, используется для ВИЧ-инфицированных, этот же препарат, но оказалось, что он эффективен и при вирусе гепатита "В". Сейчас на апробации в Европе находится препарат "адефавир", для которого тоже, в общем-то, показана высокая эффективность. Если лечение монотерапией, то есть вот этим противовирусным препаратом, не помогает, конечно, показано комбинированное лечение, то есть противовирусный препарат с интерферонами.
И надо сказать, что здесь эффективность колеблется от 40 до 60 процентов. Это уже вторая сторона медали - индивидуальная чувствительность больного и особенности его организма и как давно идет процесс. То есть, конечно, если уже на стадии цирроза - эффективность будет крайне низка, это понятно. То есть чем раньше поставлен диагноз и чем раньше принято решение о лечении, тем надежнее мы можем иметь хороший результат.
Второй вопрос - это вирусный гепатит "С". Вот здесь мы уже сказали о том, что существуеющая в настоящее время монотерапия (я с доктором Голубевым абсолютно согласна и очень рада, что наши мнения совпали), монотерапия интерферонами действительно недостаточно эффективна. Но сейчас есть комбинированная терапия - это рибоверины в сочетании с интерферонами. Эффективность повысилась, но не для всех видов генотипов вируса гепатита "С".
Ольга Беклемищева: К сожалению, да, пока еще нет панацеи, даже не такого лекарства, которое бы гарантировало 100 процентов. Поэтому, уважаемые слушатели, поймите, что если вам кто-то обещает 100 процентов, вас просто обманывают.
Вторую часть нашей программы мы начнем с медицинских новостей от Евгения Муслина, с которыми нас познакомит Олег Винокуров.
Олег Винокуров: Многие лекарственные препараты приходится вводить в организм больного с помощью болезненных уколов. Исследователь из Университета Джона Гопкинса в Балтиморе, профессор Джастин Хейнс работает над более щадящим способом доставки лекарств. Он пытается упаковать их в микроскопические пластиковые шарики, которые больной сможет просто вдыхать. Попав в легкие, шарики будут растворяться и выпускать медикаменты с заданной врачом скоростью в течение определенного количества часов, дней или даже недель. Они не должны слипаться друг с другом и не должны вызывать острой иммунной реакции со стороны организма. Профессору Хейнсу и его коллегам уже удалось синтезировать полимерный пористый биоматериал, удовлетворяющий этим непростым требованиям.
Канадские исследователи из Торонтского университета показали, что добавка фолиевой кислоты в пищу беременных женщин на 60 процентов снижает частоту заболеваний нейробластомой - этой смертоносной разновидностью детского рака. "Наши исследования впервые показывают, - говорит профессор Гедеон Корен, возглавляющий научную группу, - что материнская диета способна предотвратить определенные виды детского рака, в данном случае нейробластому. Этой второй по частоте детский рак, ежегодно поражающий только в Северной Америке от 6 до 7 тысяч детей младше 5 лет. Благотворная роль фолиевой кислоты в предотвращении врожденных дефектов спинного мозга хорошо известна, обязательное по этой причине в Канаде с 1997 года добавление фолиевой кислоты в муку повлекло за собой и снижение заболеваний нейробластомой. Этот факт и стал отправной точкой для исследователей.
Вопреки классической модели старения, повышенное кровяное давление не способствует ускорению естественного возрастного ослабления умственных способностей. К такому выводу пришли исследователи из Университета Дюка, опубликовавшие свои результаты в журнале "Старение, нейропсихология и познавательные способности". Эксперимент был проведен на 96 добровольцах, а тесты проводились на персональных компьютерах, измерявших быстроту визуального поиска и быстроту извлечения ими данных из своей памяти. Как заявил руководитель исследования и специалист по возрастной психологии доктор Дэвид Мадден, никакой корреляции между повышением кровяного давления и степенью ослабления умственных способностей с возрастом не наблюдалось.
Ольга Беклемищева: И у нас уже есть первый звонок в студию. Здравствуйте. Представьтесь, пожалуйста, и задавайте ваш вопрос.
Слушатель: Юрий Ильич из Москвы. У меня вопрос к эксперту. Вот если после полугода лечения интерфероном и рибоверином получен нулевой уровень вируса, это означает полное выздоровление? Можно ли считать, что такой человек безопасен в половом отношении?
Елена Волчкова: Уважаемый Юрий Ильич, исчезновение вируса при анализе на ПЦР после лечения, проведенного комбинированной терапией, говорит о том, что человек не заразен. Выделения, которые у него есть из организма, абсолютно не содержат вируса, поэтому в половом отношении он безопасен. Но я вас должна предупредить, что, к сожалению, вирус коварен и он может сохраняться в недоступных для лекарств местах организма - это, скажем, лимфоузлы, определенные клетки крови , костный мозг. Поэтому такой человек все-таки периодически все равно должен сдавать анализы и проверяться, скажем, хотя бы раз в год. Хотя, опыт показывает, что, как правило, такие периоды длятся довольно долго.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор. Следующий звонок в студию. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Это Александра Сергеевна из Москвы. Вот все-таки мне непонятно, в гепатите виноват только сам больной или он бывает невинным пострадавшим? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, но в любом случае есть вторая сторона - это вирус.
Елена Волчкова: Александра Сергеевна, в общем, в вашем вопросе содержится и ответ. К сожалению, иногда недобросовестные медицинские работники могут при несоблюдении определенных правил, используя недостаточно обработанный инструментарий внести этот вирус. Но хочу еще раз подчеркнуть, что для вирусного гепатита "С" все-таки основное - это парентеральное употребление наркотиков. Потому что доза вируса должна быть достаточно велика, и загрязненный инструментарий содержит его в минимальном количестве.
Донорская кровь сейчас проверяется достаточно хорошо, и такая вероятность передачи вируса гепатита "С" очень мала.
Ольга Беклемищева: Кроме того, есть еще так называемые вирусные гепатиты "С" неясной этиологии, когда, на самом деле нельзя сказать точно, как именно заразился человек.
Елена Волчкова: Этиология - это происхождение, то есть вирус гепатита "С" - это уже этиология вируса гепатита "С". Просто факторы риска заражения неизвестны - можно вот так вот сказать. Вот это другой вариант. Известно про такие случаи, как передача вируса при трансплантации органов и прочее, но это очень редкие случаи. В какой-то степени, может быть, причиной передачи вируса гепатита "С" ... и ослюнение - скажем, недостаточно мытая посуда и прочее. Но надо сказать, что этого вероятность тоже достаточно мала, хотя я думаю, что, может быть, если еще доктор Голубев у нас будет на связи, он скажет нам, какова вероятность, но считается, что 10 процентов вероятность, возможность при передаче другими путями, в том числе бытовыми, половым путем и так далее. Поэтому, конечно, использование одноразовой посуды в каких-то учреждениях, затем привлечение санитарных органов контроля над нашим общественным питанием и прочее не потеряло своего значения.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела еще добавить, что на самом деле, конечно, к больному человеку нужно относиться прежде всего как к больному человеку, то есть к тому, кто заслуживает нашей помощи. Мне недавно рассказали совершенно средневековую историю про одну московскую фирму, где нечаянно стало известно о том, что бухгалтер заразилась гепатитом "С", ее практически изолировали, запретили всем сотрудникам общаться с ней иначе, как по электронной почте или по телефону. Я считаю, что это колоссальное проявление агрессивного невежества, поэтому прошу в эфире Елену Васильевну, профессора Волчкову, подтвердить для тех руководителей, которым лень залезть в Интернет и убедиться сами, что гепатит "С" воздушно-капельным путем, по крайней мере, не передается.
Елена Волчкова: Да, воздушно-капельным не передается - это точно. Единственное, что это может быть со слюной, но думаю, что никто чашек друг за другом не вылизывает, поэтому я думаю, что здесь опасности никакой сотрудникам не грозит.
Ольга Беклемищева: Да, они живут с нами и должны иметь возможность жить по-человечески.
Мы как раз начинали говорить о том, что есть, к сожалению, недобросовестные врачи, недобросовестные шарлатаны... ну, шарлатан - по определению недобросовестен, и недобросовестная реклама. В частности, вот мне встречалась реклама так называемого эколайзера, что-то в этом роде, - пищевой добавки, которую пытались выдавать за лекарство от гепатита. И мне бы хотелось нашим слушателям сказать, что такого не бывает. Может быть, мне не следует брать на себя такую ответственность, но я надеюсь, что Елена Васильевна скажет нам о том, какие трудности ожидают человека при лечении гепатита и может ли он их избежать.
Елена Волчкова: Уважаемые слушатели, во-первых, мы должны с вами помнить, что лекарства и пищевые добавки - это совершенно разные вещи. Ни одной пищевой добавкой никакого заболевания вылечить нельзя. Глубокоуважаемый профессор Голубев еще раз подтвердил, что даже специальное лечение не дает 100-процентной гарантии, и мы это можем еще раз с вами подтвердить. Если вы встречаете специалисты, который говорит, что он 100-процентно, не глядя, излечит вас от вирусного гепатита, значит, вас обманывают, этому специалисту доверять нельзя.
Честный врач всегда скажет, что вероятность того, что будет неуспешное лечение, достаточно велика, и больной должен приготовиться к большому, длительному труду. Я это называю именно трудом, потому что он должен будет постоянно принимать лекарства, следить за этим, должен следить за своим состоянием и должен помнить, что лекарства на всех действуют по-разному: одни переносят их прекрасно, даже не чувствуют, что они принимают, что то или иное лечение проводится, а у части пациентов действительно развиваются побочные эффекты. И задача пациента - вовремя предупредить врача, чтобы он смог помочь ему преодолеть эти неприятные последствия лечения.
Надо сказать, что сейчас все это отработано, мы знаем прекрасно, какие препараты могут помочь и изменению, скажем, в поведении человека, изменению в его самочувствии. Поэтому, если достаточно серьезно относиться к лечению, вполне возможно, что с доктором они вместе смогут все преодолеть.
Ольга Беклемищева: У нас следующий звонок в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Татьяна, у меня такой к вам вопрос. Вот если у человека проблемы с иммунитетом, как быть тогда с прививками? В частности, моей дочери когда-то давно делали прививки от дифтерии, полиомиелита, потом контролировали результат анализом крови в Институте педиатрии, и выяснилось, что у нее не образовались необходимые антитела. Как вот в такой ситуации быть по поводу прививки от гепатита "В"?
Елена Волчкова: Уважаемая Татьяна, ситуация следующая. Вакцина против гепатита "В" уникальна. Это первая вакцина, которая, в общем-то, не имеет отношения к вирусу, она создана искусственным путем, синтетическим. И надо сказать, что практически побочные эффекты тяжелые не описаны, и даже лицам с иммунодефицитом рекомендуется обязательно проводить эту прививку, для того чтобы к своему тяжелому состоянию еще не добавить вирусный гепатит "В". Поэтому никакой опасности для вашего ребенка эта вакцина не представляет.
Ольга Беклемищева: А может случиться так, что она не подействует?
Елена Волчкова: Надо сказать, что развитие полной поствакцинальной реакции защитной наблюдается у 95 процентов пациентов, у 5 процентов все-таки может не наблюдаться. Поэтому в случаях иммунодефицита надо посоветоваться с вашим врачом обязательно. Иногда доза увеличивается в два раза, то есть она должна быть увеличена, чтобы вызвать адекватный ответ. Либо нужно потом проконтролировать будет, будут ли защитные антитела у вашего ребенка. Это первое.
И второе, мне хотелось бы отметить, что не надо бояться вакцины против гепатита "В". В отличие от вакцины дифтерии и прочих, она не содержит животных белков, поэтому аллергических реакций как таковых практически не бывает.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор. Это очень хорошо, что мы начали говорить о вакцинах и о том, что они дают детям, потому что мне бы хотелось, чтобы о проблемах гепатита у детей мы послушали академика Учайкина Василия Федоровича, профессора кафедры детских инфекционных болезней Российского Государственного Медицинского Университета.
Василий Учайкин: Гепатит - серьезное заболевание. У детей, конечно, и сейчас, как и раньше, чаще встречается гепатит "А" - это тот гепатит, которым дети, да и все люди заражаются фекально-оральным путем - через инфицированную пищу, и просто контактным путем. По распространенности гепатит "А" - это самая распространенна инфекция. А по тяжести заболевание все-таки протекает легко и доброкачественно и заканчивается благоприятно, исходом не является формирование хронического гепатита. Достаточно часто - от 5 до 10 процентов - заболевание довольно длительное, то есть 2, 3 и даже 6 месяцев.
А вот гепатит "В", гепатит "С" - они у детей, конечно, тоже часто встречаются - 15, 20, 30 процентов. При гепатите "В", например, может быть и злокачественная форма, может ребенок и умереть от фульминантного гепатита, тяжелейшей формы, в исходе которой бывает распад печени. А так, конечно, часто (чаще у детей первого месяца жизни) у тех детей, которые в силу каких-то обстоятельств получили массивное переливание крови. Вот в этом случае стечения обстоятельств: массивность инфицирования, ранний возраст - возникают условия для развития тяжелого гепатита. А вторая неприятность - это то, что заболевание часто дает хроническое течение, а хронический гепатит заканчивается циррозом печени, как вы сами понимаете. Ну, гепатит "С", конечно, не дает таких фульминантных, злокачественных форм, зато очень часто заканчивается хроническим.
По поводу любого гепатита нужно немедленно обратиться к врачу. Начинается заболевание, как правило, остро, сразу можно сказать, что в этот день ребенок заболел: у него появилась вялость, слабость, он стал отказываться от еды, могут быть боли в животе, а еще раньше могла мать заметить изменение окраски мочи (моча стала цвета пива, то есть достаточно темная), или обесцвеченный кал проскочил вдруг, боли в животе, преимущественно справа.
Вакцинопрофилактике нет альтернативы. Вакцинапрофилактика - это самый эффективный, самый дешевый, самый простой, самый безопасный способ борьбы. И весь мир идет по этому пути.
Ольга Беклемищева: И у нас опять звонки в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Мария. Скажите, пожалуйста, а в гепатологическом центре могут обследоваться жители Грозного, из Чечни, бесплатно? Или за это нужно большие деньги платить?
Ольга Беклемищева: Простите, какой центр вы назвали?
Елена Волчкова: Гепатологический.
Слушатель: Да.
Ольга Беклемищева: Елена Васильевна, что вы посоветуете?
Елена Волчкова: Вы знаете, вообще я затрудняюсь ответить на этот вопрос. Я думаю, что это надо обращаться к администрации Москвы, к властям Москвы, потому что это они финансируют работу этого центра. И конечно, для москвичей там прием бесплатный. А вот что касается приезжающих из других регионов, здесь действительно ситуация достаточно сложная. Я думаю, что надо обратиться просто в наше Министерство здравоохранения и получить соответствующее направление.
Ольга Беклемищева: Да, да, я рекомендую вам обратиться в поликлинику Министерства здравоохранения, - вы можете в Министерстве здравоохранения как раз узнать ее адрес, - и получить там уже направление. И оплачено ваше лечение будет из средств федерального бюджета, а он, естественно, один и на жителей Чечни точно так же распространяется.
Следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте, я хотела уточнить, к какой группе относится "болезнь Боткина", к группе гепатитов "А", "В" или "С" по классификации? И если человек перенес лет 10 тому назад, нужно ли пройти провериться и так далее?
Ольга Беклемищева: Спасибо. Наверное, это моя вина, я немножечко неправильно информировала наших слушателей, но профессор Волчкова сейчас все нам объяснит.
Елена Волчкова: К сожалению, слушательница не сказала, как ее зовут, поэтому я не буду обращаться конкретно. Ситуация следующая. "Болезнь Боткина" - это большое, сборное название, которое закрепилось просто исторически за всеми теми заболеваниями, в которых поражается печень и появляется желтуха. Количество этих заболеваний очень велико.
Ольга Беклемищева: Боткин жил до того, как мы смогли выделить вирусы, и он просто описывал желтухи.
Елена Волчкова: Да, до того, как существовали вирусологическая диагностика, естественно. Поэтому "болезнь Боткина" - в принципе, в Москве во всяком случае, последние 20 лет такой диагноз не ставится за редким исключением, когда, будем говорить, "скорая помощь" случайно поставит и так далее. В принципе, всегда ставится "вирусный гепатит". А вот какой вирусный гепатит, если вы не знаете, какой 10 лет назад вы перенесли, конечно, лучше всего сейчас провериться, безусловно. Может быть, это был вирусный гепатит "В", может быть, это был вирусный гепатит "А", а может быть, и вирусный гепатит "С". Так что, естественно, провериться необходимо.
Ольга Беклемищева: И возвращаясь к предыдущему вопросу, я бы хотела спросить нашего медицинского коллегу из США, доктор Голубев, а вот в Америке кто лечит гепатиты - частные, муниципальные, государственные врачи? Кто за это платит?
Даниил Голубев: Государственных врачей как таковых нет в США. Есть один Главный врач, который имеет такой титул, в Министерстве здравоохранения, но он выполняет больше общественные функции. Все врачи работают либо в частных офисах, как владельцы или как служащие по найму, или в госпиталях. А вот госпиталя могут быть частные, городские или штатные. Городские или штатные приближаются к понятию государственных, но они, скорее или точнее, являются муниципальными.
Но все участники этой цепочки, если они, конечно, не нарушают закон, обязаны следовать единым медицинским доктринам и правилам, предписывающим обязательные или рекомендуемые методы диагностики, профилактики и лечения. А это рекомендации "Си-Ди-Си" - центра по контролю заболеваний в Атланте - вот он является главным эпидемиологическим центром по инфекционной патологии; "Эф-Ди-Эй", который контролирует все пищевые продукты и лекарства, и Врачебной Ассоциации.
Так вот, вирусные гепатиты все лечатся в инфекционных отделениях госпиталей, независимо от того, какого они подчинения. И врачи, любые, выявившие или заподозрившие такое заболевание, - у себя ли в офисе или при амбулаторном приеме в госпитале, - обязаны направить такого больного в госпиталь. Что касается инфекционной острой патологии, то такого больного, конечно, положат и будут лечить. Что касается долечивания, контроля за выздоровлением и прочее, конечно, такой больной должен попасть уже к семейному врачу или к терапевту по месту своего обычного пребывания.
И это, конечно, должно покрываться страховкой, той или иной. Вот бедные слои населения все имеют страховку "Медикей", поэтому их лечат безотказно. А вот третье сословие, третий класс, которые работают на небольшую зарплату, может быть, и без страховки - это одна из сложнейших проблем современной жизни Америки. Их миллионы людей, и каждый раз с их лечение возникают проблемы, им надо или получать временную медицинскую страховку, либо как-то еще. Во всяком случае, это проблема. Но, повторяю, острые вирусные гепатиты, конечно, после диагностики лечат без всяких задержек в любом госпитале.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор Голубев. У нас еще звонки в студии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Татьяна Алексеевна. Я хочу вот что сказать. На Соколе у нас есть больница для беременных желтушечных. Вот я как раз провела там не всю беременность, но позволили мне родить. У меня отрицательный резус, и сначала как бы думали, что это желтуха у меня, гепатит на отрицательный резус. Потом, когда я уже родила, у ребенка тоже был отрицательный резус, и мне написали "сывороточный гепатит". А потом, через много лет, муж проверялся, и у него нашли "австралийский ген" что ли. Ну, раз у мужа - значит, и у жены. И он как бы дремлет в крови. Вот что это все такое?
Ольга Беклемищева: Спасибо за вопрос, Татьяна Алексеевна.
Елена Волчкова: Татьяна Алексеевна, я думаю, что вам нужно углубленно обследоваться. То, что нашли у вашего мужа "Аш-Бэ-Эс-антиген", как мы теперь называем (не "австралийский Аш-Бэ-Эс-антиген"), - это поверхностный антиген, как бы маркер, говорящий о том, что у вашего мужа есть вирусный гепатит "В", - требует все-таки проверки и вашей, и ребенка. Поэтому мой совет: обследуйтесь сначала, а потом уже тогда можно ответить и на остальные вопросы. Но прежде всего надо обследоваться.
Ольга Беклемищева: И у меня есть дополнительный вопрос. Вы говорили о том, что, если в семье есть гепатит "В", то хорошо бы вакцинировать и всех остальных членов семьи. А как поступать в таком случае?
Елена Волчкова: Сначала всем провериться, потому что может сложиться очень интересная ситуация, что муж инфицирован, а жена и ребенок нет. Так тоже бывает, мы не можем стопроцентно давать гарантии, что уже все инфицированы. Поэтому, если жена и ребенок окажутся отрицательными по "Аш-Бэ-Эс-антигену", конечно, им показана вакцинация.
Ольга Беклемищева: Спасибо. И следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Москва. Зоя Игнатьевна. Вы знаете, у нас молодой человек, 26 лет, наркоман. Но он сейчас вроде на водку перешел. Он уже перенес желтуху, у него с желудком плохо. Вот могут такие служить в армии, нужны они?
Елена Волчкова: Перед службой в армии сейчас всех обязательно проверяют на маркеры вирусных гепатитов. И если они выявляются, отправляют в специализированные учреждения, там проводится обследование, вплоть до биопсии печени, и при подтверждении хронического гепатита их комиссуют.
Ольга Беклемищева: И для того чтобы подытожить наш разговор, я хотела бы такое блиц-интервью провести с нашим уважаемым профессором Волчковой о том, что нужно знать человеку, который подозревает, что у него есть гепатит. Но сначала я бы хотела дать слово профессору Голубеву и попросить его сказать о том, какие новинки, может быть, в лечении гепатитов существуют в США.
Даниил Голубев: Ну, я внимательно выслушал профессора Волчкову и должен сказать, что в лечении гепатитов никаких особых новинок. А вот в лечении циррозов печени, как печальнейших исходов хронического гепатита, все больше места при всей своей эксклюзивности занимает пересадка печени. Есть уже десятки больных, которым буквально спасена жизнь за счет пересадки либо целой печени (естественно, это в тех случаях, когда используются материалы погибших), либо доли печени, а доля печени может быть даже дана донором - это не противоречит его дальнейшей жизни. Конечно, это и дорогие, и тяжелые операции, но это, конечно, совершенно новая стадия в лечении циррозов, которые, по сути дела, мы знаем, неизлечимы. Вот это в отношении новинок лечения.
А так разнообразные виды интерферонов, которые не дают успеха, я повторяю. И я бы не сказал, что очень обнадеживающие данные в отношении противовирусных химиопрепаратов - все они находятся, как и говорила профессор Волчкова, в стадии апробации, и широко в практику лечения гепатитов, пожалуй, не вошли еще.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор Голубев. У меня только уточняющий вопрос. Я где-то читала, что в Америке произведено чуть ли не 20 тысяч трансплантаций печени, а вы говорите о десятках. Это была неправильная информация?
Даниил Голубев: Нет, я говорю о десятках людей, которым спасена буквально жизнь в рамках этого дела. Да, пересадки печени производятся достаточно широко, ну, я бы даже сказал, что я имел в виду под десятками почти что знакомых людей, которые у меня перед глазами. И потом, у меня нет цифр о конечном исходе этих вот тысяч операций, но то, что они входят в жизнь, что они спасают - это совершенно точно. Хотя, я повторяю, операция и сложна, и дорога, и так далее.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Итак, короткое блиц-интервью. Елена Васильевна, вот у взрослого человека гепатит часто начинается с неспецифических симптомов - слабость, тошнота, тяжесть в желудке или в правом подреберье. А на что нужно обратить внимание, что должно человека насторожить, что может быть гепатит?
Елена Волчкова: Изменение мочи. Если моча потемнела, надо срочно идти к врачу и обследоваться.
Ольга Беклемищева: Диагностика гепатита включает в себя какие совершенно необходимые манипуляции?
Елена Волчкова: Обязательно взята кровь на серологические маркеры.
Ольга Беклемищева: Это желательно?
Елена Волчкова: Нет, обязательно. Серологические маркеры - это тот же, как мы говорили, "Аш-Бэ-Эс-антиген", то есть поверхностный антиген вирусов гепатитов. А еще дополнительные маркер, доктора знают. Это специальная диагностика серологическая, это первое. Второе - биохимические показатели, которые говорят о том, насколько интенсивно идет процесс распада печеночных клеток (мы говорили - трансаминаза, биллерубин). И для гепатита "С" желателен все-таки метод ПЦР, который говорит об интенсивности размножения вируса.
Ольга Беклемищева: И наконец, если у вас гепатит "А", то, скорее всего, он полностью вылечится и особо беспокоиться не надо. Но если у вас гепатит "В", то вам периодически нужно проверять что?
Елена Волчкова: Если хронический гепатит "В", то тогда "Аш-Бэ-Эс-антиген", затем уровень трансаминаз, конечно. И я думаю, что осмотр врача необходим, потому что признаки хронизации процесса видны иногда для специалиста сразу, как только он раздел пациента.
Ольга Беклемищева: И если у вас гепатит "С", вы должны следить за чем?
Елена Волчкова: Гепатит "С" - то же самое, что мы сказали при "В" - серологические маркеры и биохимический анализ, и метод ПЦР-диагностики на наличие вируса, его размножения в крови.
Ольга Беклемищева: Я благодарю наших экспертов. Удачи и здоровья всем нам.
