Ольга Беклемищева: Сегодня мы расскажем об операциях по реконструкции лица – о челюстно-лицевой хирургии. И чтобы никто не думал, что мы занимаемся пропагандой пластической хирургии, я сразу оговорюсь, сегодня мы рассказываем о тех ситуациях, когда либо врожденное уродство, либо последствия травмы, либо последствия онкологической операции приводят к тому, что человеку надо восстанавливать лицо. Такие случаи, к сожалению, нередки в нашей жизни. И как это делается, что за этим стоит, какая наука, какие есть прорывы в этом направлении, мы сегодня и расскажем.
Итак, у нас в гостях – профессор, доктор медицинских наук А лексей Федорович Безяев, он представляет Московский государственный медико-стоматологический университет, Андрей Алексеевич Орлов, он также доктор медицинских наук, окончил Медико-стоматологический университет, а сейчас является проректором по лечебной работе Института реабилитации и клеточных технологий имени Александра Фриденштейна. И мы еще анонсировали профессора Ипполитова, но, к сожалению, он не смог сегодня быть с нами, но мы обязательно расскажем о его замечательной операции, потому что должна страна знать своих героев.
И мы приступаем к нашей теме. Вот челюстно-лицевая хирургия – понятно, что это, наверное, уже достаточно древняя специальность. Алексей Федорович, а вообще с чего это все начиналось?
Алексей Безяев: Это начиналось с того, что ведь войны были и раньше, и они наносили всякие уродства. Потом, были и врожденные деформации. И вот такая неприглядная картина, она побуждала к исправлению. Например, индийский метод формирования носа... когда нос отрубали или он как-то травмировался, или исчезал в результате болезни, оперировался индийским методом. И было это довольно-таки давно.
Ольга Беклемищева: А насколько давно?
Алексей Безяев: Ну, приблизительно в XVI - XVII веках.
Ольга Беклемищева: Блестяще! То есть уже практически, можно сказать, 400 лет.
Алексей Безяев: Да, почти.
Ольга Беклемищева: А вообще основным посылом для возникновения реконструктивной хирургии лица была именно борьба с уродствами, да?
Алексей Безяев: Ну, в основном, конечно, реконструктивная хирургия направлена на то, чтобы по медицинским показаниям как-то восстановить человека социально активного. Это и какие-то функциональные нарушения – открывание рта, жевание, смещение челюсти. Это и дыхание, это и зрение, это и формы. Ну, форме головы и форме лица придавалось большое значение. Вы знаете эти схемы Леонардо да Винчи. Он тогда еще говорил о том, что у нас есть определенные симметричные линии, и их нужно соблюдать, когда проводятся или операции, или просто человек чувствует, что он чем-то неполноценен. Так что восстановительная хирургия лица реконструктивная, она входит и в преподавание студентам-ординаторам, эта тема, и практическим врачам тоже.
Она нужна в том аспекте, чтобы возможно было исправить самое элементарное. Например, бывает такое состояние, как ожоги угла рта. Они могут быть даже от каких-то... когда эксперименты делают. Или, например, они могут быть как травма. Люди берут в рот всякие предметы...
Ольга Беклемищева: А особенно – дети.
Алексей Безяев: ...да, и могут пораниться. Получается либо микростома, либо макростома. Вот это совершенно легко устранимая деформация, и эта операция вполне эффективная, и под силу просто врачу-стоматологу, хирургу, который владеет скальпелем, владеет возможностью ушивания раны, то есть самыми элементарными принципами.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей Федорович.
А теперь у меня вопрос к Андрею Алексеевичу Орлову. Доктор Орлов, а сейчас те же причины приводят к необходимости реконструктивной хирургии или что-то добавилось, может быть, или как-то изменилась частота обращений к челюстно-лицевым хирургам?
Андрей Орлов: Сказать о корреляции, изменении частоты довольно сложно за довольно большой период нашей практики. Но все-таки те типы повреждений и деформаций, с которыми мы встречаемся, больше сейчас связаны с травмой. Безусловно, если говорить о реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области, то мы должны сразу объяснить нашим слушателям то, что дефекты и деформации лица, которые возникают, они могут быть и врожденными...
Ольга Беклемищева: Та же самая «заячья губа», «волчья пасть»...
Андрей Орлов: ...да, и приобретенными, которые возникают вследствие онкологических заболеваний, вследствие воспалительных процессов и вследствие травм. К сожалению, количество травм, связанных с огнестрельными ранениями, с минно-взрывными ранениями, оно увеличивается. Также довольно большое количество и бытовых травм, связанных с банальными драками, которые происходят на улице или дома.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле это достаточно частая ситуация.
А у меня сразу такой вопрос к вам, профессор Безяев. А сейчас это оплачивается бюджетом? Одно время, я слышала, была какая-то неловкая ситуация, что, введя это все в пластическую хирургию, почему-то решили, что это чистая косметология, и из бюджетных программ это выкинули. И были человеческие трагедии по этому поводу.
Алексей Безяев: Конечно, оплачивается. То, что нарушает функцию человека, конечно, это оплачивается. А эстетика, связанная с коррекцией лица, ну, это уже...
Ольга Беклемищева: Это уже личное дело каждого, да?
Алексей Безяев: Да. И человек сам за себя отвечает и оплачивает это.
Ольга Беклемищева: А вот теперь, я думаю, обрисовав область применения, как раз и хотелось бы остановиться на самом актуальном. Вот насколько на самом деле можно восстановить человеку лицо и его функции? И от чего это зависит? Ведь, действительно, представить себе, скажем, одно дело – банальная «заячья губа», и она достаточно легко ушивается, хотя если речь идет о девочке, то все равно существуют проблемы – расстройство по поводу шрама и так далее. Но есть ведь и более тяжелые случаи. Например, мальчик попал под электричку – половины нижней челюсти нет. Что сейчас можно предложить, как дать людям надежду? Понятно, что мы же не можем сказать с полной ответственностью, что восстанавливается все. Так не бывает. Но до каких пределов совершенства можно дойти?
Андрей Орлов: Один из методов устранения деформации – это как раз есть метод Гиппократа, при котором ткани ушиваются на себя. Безусловно, при таком грубом вмешательстве возникает образование грубого рубца, который не дает возможность поправить фактически и эстетическую сторону, и, безусловно, функциональную. Челюстно-лицевая хирургия, реконструктивная хирургия, она уже выходит за рамки, и сейчас, скорее всего, о ней можно говорить как о хирургии, которая включает в себя больший объем оперативного вмешательства. И она имеет свой путь развития.
Когда-то наши учителя пытались заместить, допустим, дефекты костей трупными материалами, пытались заместить искусственными материалами. Потом в нашу практику активно стали внедряться металлоостеосинтезы – те конструкции, которые были. В дальнейшем мы использовали на мягких тканях и на костях свободную пересадку и кожи, и мышц, и костей. Но, к сожалению, в большинстве своем это все у нас разваливалось в послеоперационном периоде или в ближайшее время, или в отсроченное время.
И одно из перспективных направлений, которое уже длительное время существует, и в настоящее время – это микрососудистая хирургия, при помощи которой мы можем взять трансплантат или кожи, или кости и подсадить...
Ольга Беклемищева: На сосудистой ножке.
Андрей Орлов: ...да, на сосудистой ножке подсадить. Это очень интересная и красивая хирургия, безусловно. А само понятие челюстно-лицевой хирургии, оно расширяется до пределов совместных операций и микрососудистых хирургов, и нейрохирургов для того, чтобы выполнить такую сложную операцию.
Ольга Беклемищева: Я думаю, что большинство наших слушателей отдают себе отчет в том, что медицина и хирургия, как всякая наука, они развиваются, и наверное, интереснее всего обсудить именно передний край, что происходит сейчас. Вот трансплантат на сосудистой ножке – это замечательно! Но он, наверное, ограничен как-то объемом, ограничен степенью приростаемости и степенью испорченности тех тканей, к которым он должен прирасти. А вот если мы возьмем уже взрослого человека, у которого большие проблемы с костью просто из-за жизни - остеопороз и так далее, вот сейчас можно как-то улучшить качество лица, качество костей черепа?
Андрей Орлов: Безусловно, при выполнении операций, связанных с микрососудистой техникой, достичь той эстетики, которой хотелось бы нашим пациентам и нам, как докторам, не всегда представляется возможным. И у нас появляется, наверное, зарождается одна из технологий, которая, конечно, требует очень тщательного изучения, и мы работаем над этой тематикой, - это тематика биоинженерных конструкций. При которых мы можем воссоздать лицо из специального матрикса, по специальным 3 D -технологиям, с использованием стволовых клеток, то есть клеток человека, которые будут заселять этот матрикс. И этот матрикс потом будет внедряться в тот дефект, выполняя полностью анатомию утраченной части челюстно-лицевой области. И безусловно, мы в первую очередь сможем решить и функциональную сторону вопроса, и также, конечно, эстетическую, что очень важно. Потому что наши пациенты – это пациенты группы риска на довольно-таки плохие вещи, связанные с решением вопроса о сведении счетов с жизнью, в связи с такими большими дефектами.
Ольга Беклемищева: Я с трепетом услышала эти слова – «стволовые клетки», потому что мы уже о них рассказывали слушателям. Но вот сейчас вокруг этой темы такое количество вольного мифотворчества, что все время тянет выяснить, что же происходит на самом деле. Вот теоретически видно: мы создадим некий матрикс, подселим туда клеточки, в конце концов, возникнет новый орган из клеток самого организма, и мы, уже не задумываясь об иммунологии, об опасности отторжения, спокойно его пересаживаем. Но все-таки, мне кажется, это еще дело будущего. Вот на какой стадии это находится сейчас, профессор Безяев?
Алексей Безяев: Ну, сейчас, конечно, это находится на стадии исследования. Нужны большие эксперименты для того, чтобы доказать возможность и целенаправленность деления этих клеток. А в клинике в ограниченных возможностях используется это. В качестве примера можно взять альвеолярный отросток челюстей. Не всегда возможно при удалении зубов, при отсутствии зубов изготовить протез так, чтобы он хорошо держался, - не хватает костной части альвеолярного отростка. И вот этот ограниченный участок можно с помощью и искусственных материалов, и своих, и стволовых клеток, как инициаторов...
Ольга Беклемищева: ...дальнейшего деления остеобластов.
Алексей Безяев: ...да, и увеличения объема костных клеток, костей, можно использовать, и используется. Но должны быть очень хорошо подобраны пациенты и показания к этому. Во-первых, нужно детально исследовать организм, провести исследование полностью на характер обмена, характер функций гормональных, характер метаболических процессов.
Ольга Беклемищева: Это потому, что известно, что есть какие-то противопоказания к лечению стволовыми клетками, или потому, что мы еще не знаем, как скажется это лечение?
Алексей Безяев: Потому что мы еще не знаем. Например, тканевой ацидоз может абсолютно изменить характер формирования костей. И его нельзя допускать. Так же как и противоположное состояние. Это определяется кровотоком, кровоснабжением. И то было бы это проще, потому что мы можем создать кровоток, но оказывается, что существует такой фактор, как запрос тканей на кислородное голодание, на метаболизм. И вот это прогнозировать буквально на молекулярном уровне довольно-таки сейчас пока еще трудновато.
Ольга Беклемищева: А как это может быть – запрос ткани на кислородное голодание? Она хочет «отдохнуть»?
Алексей Безяев: Нет, не в этом дело. Существует такое понятие – порог аэробного (ПАО) и анаэробного (ПАНО) обмена. И вот он должен соблюдаться четко в организме, иначе возникают осложнения, как превалирование анаэробного процесса – окисление тканей, накопление карбоновых кислот – и изменение функций в организме. Это все прогнозируется исследованиями.
Ольга Беклемищева: Если, скажем, каждое исследование начинается с одного маленького, первого шага, вот доктор Орлов, можно сказать, что уже сделан этот первый шаг?
Андрей Орлов: Да, первый шаг сделан, и наверное, уже не первый шаг, и сделан нами совместно с академиком Репиным, с микробиологом Ириной Николаевной Сабуриной, с профессором Кондратьевым, с профессором Ипполитовым, с профессором Мэйсоном – очень большой круг тех людей, которые принимают в этом участие. И конечно, профессор Мурашов – это лаборатория, которая работает...
Ольга Беклемищева: Андрей Алексеевич, я знаю, что вы почтительный ученик. Я верю, что очень много людей в этом участвуют.
Андрей Орлов: Да. Мы работаем по GMPL -стандарту, нам запущено очень большое количество экспериментов. И уже по ряду этих экспериментов, по тем данным, которые мы имеем, мы готовы к проведению операций именно по реконструкции участков кости, участков мягких тканей. И вот я думаю, что в ближайшее время, в ближайшие, наверное, две недели мы запускаем очень большой эксперимент на базе аллогенных и аутоклеток, которые будут восполнять дефекты и мягких, и костной ткани.
Ольга Беклемищева: Я хотела бы уточнить вот что. Восполняют дефекты костных тканей остеобласты, да?
Андрей Орлов: Да, остеобласты.
Ольга Беклемищева: А мягких тканей? Это же должны быть какие-то...
Андрей Орлов: Мы отталкиваемся от определенных миксов клеток, где, будут, конечно, находиться в основном прогениторные и мезенхимальные стволовые клетки, которые будут потенциировать, инициировать развитие... может быть, даже не столько развитие, а сколько перестройку того матрикса, который будет восполнять дефект мягкой ткани или костной ткани.
Ольга Беклемищева: То есть это не будут смешенные... предшественники клеток кости и клеток мышцы, а это будут еще общие предшественники или нет?
Андрей Орлов: Вы знаете, если говорить о неких дермальных клеточках, если говорить об ангиопротекторных клетках, то нами был произведен один из экспериментов, при котором мы определили то, что фиксация мезенхимальной стволовой клеточки, прогениторной клеточки к жесткому матриксу дает нам остеобласты. И когда вот это большое количество остеобластов начинает функционировать в организме, и над ними клеточки так называемого остеокласта, который разрушают и находятся с остеобластами примерно в соотношении один к ста, если они не нарушают этот поток, то мы четко получаем костные мостики, и на этом фоне у нас формируется как раз костная ткань. Если говорить о мягкой ткани, то те же самые клетки... а мы знаем о том, что сама мезенхима, она дает развитие не только костной ткани, но и развитие паренхиматозных органов. Поэтому, безусловно, есть определенные матриксы, по которым мы работаем.
Я вам хочу сказать, что в нашей стране создание искусственной кости, создание искусственной кожи было очень и очень давно разработано нашими советскими, нашими русскими учеными. И если честно, то сейчас фактически нам приходится пересматривать ту литературу, где уже это было дано. Видимо, для какого-то определенного прорыва вперед, необходимо вернуться назад, посмотреть накопленный опыт нашими учителями, сделанные работы, произвести анализ, собрать это все воедино, четко рассчитать и понять, что нам надо, и уже сделать шаг вперед.
Ольга Беклемищева: Профессор Безяев, тогда, может быть, вы уточните, а что же такое открыли советские челюстно-лицевые хирурги в этом смысле, что можно как бы наполнить новым вином, так сказать, стволовыми клетками старые меха, матриксы тех трансплантатов, о которых шла речь?
Алексей Безяев: Челюстно-лицевые хирурги, они воплощают практически идеи экспериментаторов, исследователей, и путем филигранной техники не позволяют допустить дополнительные травмы, с тем, чтобы эта ткань росла так, как надо.
Ольга Беклемищева: Я все равно не поняла. Вот, скажем, нет у человека части лица – вместе с костью, вместе...
Алексей Безяев: Речь идет не о таких размерах.
Андрей Орлов: Пока.
Алексей Безяев: Я же оговорился вначале, что это фрагменты отдельных участков.
Ольга Беклемищева: А приблизительный размер фрагмента – это сантиметр, 2 сантиметра или 0,5 сантиметра?
Алексей Безяев: Ну, альвеолярный отросток, он не более 2,5 сантиметров в длину и 1,5 сантиметра в объеме. Этого вполне достаточно. Ведь очень важная функция человека – жевание, а это – зубы. А для этих целей нужны имплантаты, чтобы...
Ольга Беклемищева: Одно ведет за собой другое.
Алексей Безяев: Конечно.
Ольга Беклемищева: То есть нужно на самом деле выделить какую-то опорную точку, ее укрепить...
Алексей Безяев: Поэтому вот это стало первостепенным – обеспечение функции.
Ольга Беклемищева: ...а остальное - сработает традиционная техника. Наконец-то, мне стало понятнее, и я надеюсь, что и слушателям тоже.
Ольга Беклемищева: И до нас уже дозвонился слушатель – это Александр из Москвы. Здравствуйте, Александр.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. Возникла необходимость имплантировать зубы. И при обследовании обнаружилось, что толщина кости челюсти недостаточна. И врачи предлагали различные методы – путем сгустка крови, еще какие-то методы, наращивание костной массы челюсти. И сказали, что вероятность незначительная. Это очень долгий процесс. Есть ли что-нибудь новое? И что вы можете сказать по этому поводу? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Александр, за вопрос. Вот как раз об этом и идет речь.
Профессор Безяев, пожалуйста.
Алексей Безяев: Вы правы, конечно, это процесс длительный, потому что он состоит из нескольких этапов. Но, в принципе, возможно такое осуществление. И еще очень многое значит состояние вашего здоровья. Потому что какие-либо отклонения в основном обмене, а особенно нарушение сахарного обмена – это очень негативно влияет на процесс регенерации костной ткани. А в принципе, это возможно.
Ольга Беклемищева: Доктор Орлов, насколько я знаю, одной из побудительных причин к тому, чтобы заняться стволовыми клетками, у вас как раз и была вот эта ситуация, когда слишком тонкие и хрупкие кости для того, чтобы установить нормальный протез или нормальный имплантат.
Андрей Орлов: Одна из проблем, связанная с реконструктивными операциями, в частности: реконструктивными операциями на челюстях, является вопрос, связанный с аутоиммунными заболеваниями такими, как сахарный диабет, при котором теряется кость по высоте и по ширине. И безусловно, учитывая анатомические образования, невозможно поставить имплант. Даже если мы его ставим, то мы теряем высоту прикуса. И безусловно, пациент, получая зубы, он не получает эстетику лица, потому что все равно за счет снижения прикуса происходит как бы старческое лицо - западание губ, снижение высоты носогубного треугольника.
Безусловно, существует очень много техник. Если говорить о моделях, связанных с биоинженерией, о чем мы говорили, - это все проекты, и они как бы идут в стадии эксперимента. И безусловно, я думаю, через определенное количество времени это войдет в повседневную практику и мы будем этим пользоваться. Сейчас, на данный период времени разработаны методики профессором Павлом Тесье, его учениками, разработаны нашими российскими, советскими учеными – это и Алексей Федорович Безяев, и Владимир Петрович Ипполитов, и профессор Неробеев – очень много... И я боюсь как бы даже просто кого-то не назвать, потому что это по-настоящему свет мировой науки. Разработаны системы забора собственной ткани, допустим, с гребня подвздошной кости, с теменной кости, забора и ребра, забора костей с подбородка, с различных других участков верхней и нижней челюсти для того, чтобы произвести так называемую сэнгвич-технику или винирование костей. Существует очень много методов, подаренных, будем говорить так, одним из ведущих ученых мира, - это профессором Илизаровым. И тот великолепнейший метод, который есть у нас сейчас, - это компрессионно-диструкционный метод, который мы выполняем в полости рта, по тому принципу, который был разработан профессором Илизаровым. Очень много систем. Есть системы, которые предлагает сейчас профессор Кренкель – это австрийский доктор, который создал имплант, который выполняет функцию компрессионно-диструкционного аппарата.
Ольга Беклемищева: «Компрессионно-диструкционный» - это значит, что сначала разрушается кость...
Андрей Орлов: Сначала распиливается участок, фрагмент кости, и потом, на 5-7-ые сутки он начинает как бы отрываться с определенным интервалом (как правило, в сутки это миллиметр) от кости, и тем самым, к примеру, за несколько дней – дней за 10-15 – мы можем увеличить кость длиной на 1-1,5 сантиметра в различных участках.
Ольга Беклемищева: А это для любого человека или только для молодых?
Андрей Орлов: Это совершенно для любого человека. То есть существуют некоторые показания и противопоказания. Опять-таки нельзя говорить о реконструктивной особенно хирургии, потому что реконструктивная хирургия – это, как правило, хирургия вторичная. Вначале мы получаем у пациента травму, если мы говорим не о врожденных дефектах, мы оказываем первую помощь этому больному, и потом, уже через какое-то время оказывается повторная операция. Вот наши ученые и зарубежные ученые говорят о том, что необходимо как можно быстрее – именно тогда, когда пациент получает травму, производить реконструктивные операции на лице.
Ольга Беклемищева: Профессор Безяев, вы с этим согласны?
Алексей Безяев: Да, безусловно. Потому что ткани должны быстро регенерировать, а если они длительно находятся в рубцовых изменениях, то нарушается кровоток, а это значит, что нарушается регенерация.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Мария из Москвы. Здравствуйте, Мария.
Слушатель: Добрый день. Может быть, я чего-то не понимаю, но вопрос такой. Когда у меня стоял вопрос об имплантации мне нескольких зубов, то в одной поликлинике мне сказали, что потребуется 4-6 месяцев – в зависимости от заживления десны, которая будет разрезана, условно говоря. А в другой поликлинике мне сказали, что это можно сделать за один прием. Действительно ли существуют такие разные методы? И чем они отличаются? И опасно ли идти на второй вариант?
Алексей Безяев: Конечно, много различных методов, безусловно. Это зависит еще от характера дефекта альвеолярного отростка и от состояния организма. Но вот эти так называемые непосредственные имплантации, они, как правило, используются или применяются в случаях острой травмы...
Ольга Беклемищева: Это которые за один день, да?
Алексей Безяев: ...да, а не длительного заболевания, когда есть воспалительный процесс, когда изменяется характер формирования тканей. Это должно все пройти и восстановиться. И только потом, уже как бы в восстановленную ткань проводить имплантацию.
Ольга Беклемищева: То есть можно сказать, что вот такой быстрый имплант, он играет роль некоторой временной помощи, да?
Алексей Безяев: Ну, временной помощи... можно даже использовать специальный имплант, так он и называется – временный имплант.
Ольга Беклемищева: Но трудно сказать, не видя женщины, почему были такие разные и противоречивые рекомендации.
Алексей Безяев: Да, нужно иметь модель, характер окклюзии, рентгенограмму, и тогда уже оценить это все.
Ольга Беклемищева: Да, уважаемые слушатели, мы еще и еще раз, конечно, говорим о том, что радио – это источник получения знаний, но отнюдь не пособие по самолечению и отнюдь не жесткие рекомендации. Потому что, не видя вас, разве можно позволить себе что-то жестко рекомендовать.
А мы продолжаем нашу тему. И я бы хотела попросить доктора Орлова... поскольку и профессор Безяев, и доктор Орлов только что вернулись с остеоСТЭМ-митинга 2007, который был в Корее, в Сеуле, насколько я знаю, и там они делали доклад, как раз посвященный биоинженерным технологиям в реконструктивной хирургии. Вот можно рассказать именно эту этапность, именно так, как вы докладывали в Корее?
Андрей Орлов: Наш доклад состоял из трех разделов. Первый раздел - о подготовке больного к решению вопроса по поводу реконструктивных операций, связанных с заболеванием аутоиммунным тиреоидитом, с заболеванием сахарным диабетом и, безусловно, с инфекцией, которая находится в полости рта. Не та свободно лежащая и плавающая инфекция в слюнной жидкости, а та, которая уже находится в геноме клеточки и определяется при ПЦР-реакции. Это очень тяжелая группа пациентов, с которой очень тяжело заниматься, а особенно в плановом порядке. Потому что любая реконструктивная или любое хирургическое вмешательство, как правило, приводит к тому, что очень сложно решать все эти вопросы.
Следующая группа пациентов – безусловно, это группа пациентов, у которых имеются проблемы, у которых на фоне вот этих аутоиммунных заболеваний возникает процесс остеопении и остеопороза.
Ольга Беклемищева: А что это такое – остеопения?
Андрей Орлов: Это начало, это такой толчок, а потом идет остеопороз, который имеет определенные свои стадии. И это тоже очень тяжелая группа пациентов. Безусловно, как бы она проходит те этапы, и начинается с каких-то пусковых механизмов.
И вот наш доклад строился на том, что решая вот эти вопросы реконструктивной хирургии, мы, стоматологи, должны обращать внимание на то, что мы должны пациента видеть всего полностью. Эта школа, конечно, Алексея Федоровича, который нам, всем своим ученикам, ее четко передает, и мы от нее не уходим. Точно так же, как и Владимир Петрович Ипполитов, который заставляет нас, своих учеников, видеть не только ту проблему, допустим, отстреленный или разбитый нос, или разрушенную челюсть, но видеть весь организм. И безусловно, выстраивание вот этих алгоритмов в подготовке такого больного - это очень важная вещь.
Ну и третьей стороной нашего вопроса был вопрос, связанный непосредственно с хирургическим вмешательством, мануальными нашими работами, при которых мы определяли объемы и различные способы устранения этих дефектов путем забора аутотрансплантатов, путем подсадки, реконструкции тех поврежденных челюстей и слизистых, ну и безусловно, конечно, устранением, путем установки дентальных имплантов, которые позволяют потом реабилитировать... как бы вначале реабилитировать лицо, его эстетику, а потом окончательно реабилитировать, протезируя уже на этих имплантах, и функцию.
Ольга Беклемищева: Вот мне больше всего понравилось в свое время, когда я внимательно изучала ваши фотографии и рентгенограммы, - это моделирование лица на прозрачных модельках в натуральную величину, когда видно всю кость, видно даже ее внутреннее состояние. Причем, уважаемые слушатели, надо сказать, что у многих из нас это очень плачевное состояние. После остеопороза кости челюсти, они внутри как-то исполнены каверн, каких-то дырочек, полостей и так далее. В общем, ужас! Как мы этим жуем – не понятно. Следующий момент, насколько я понимаю, - эта зона дефекта, она должна быть отдельно как-то вынесена для того, чтобы ее можно было, условно говоря, напитать стволовыми клетками, будущими спасителями кости. Вот как это все происходит?
Андрей Орлов: Если говорить о схеме и алгоритме, допустим, с применением трансплантации, аутотрансплантации собственных тканей, именно той мезенхимы, предшественников, и насыщения неких таких матриксов, уже изготовленных, то есть алгоритм, который создан был давно, и мы как бы используем те накопленные знания, имеющиеся уже довольно-таки рано. Как правило, это происходит... мы изготавливаем при любом дефекте деформации лица... мы производим компьютерную томограмму. По компьютерной томограмме мы изготавливаем литографическую модель. На литографической модели путем измерений мы воссоздаем те дефекты и деформации с использованием, допустим, воска. Эта восковая модель – это может быть все лицо, это может быть пол-лица – нам изготавливают на основе бета3-кальция фосфата или кальциевых соединений матрикс...
Ольга Беклемищева: А что это такое – матрикс?
Андрей Орлов: Это вот тот дефект, который был.
Ольга Беклемищева: То есть это то, что должно было быть вместо дефекта, да?
Андрей Орлов: Да. Это может быть кусок нижней челюсти, это может быть кусок верхней челюсти, это может быть лобная кость, это могут быть кости носа, скуловая кость, скуловая дуга, допустим, та, что пострадала, к примеру, вследствие удара, некоего физического воздействия. И безусловно, когда мы говорим о микрососудистой хирургии, то восполняя дефект, производя забор ребра, гребня подвздошной кости, мы формируем это. То, над чем сейчас мы активно начинаем работать, чтобы уйти от этих больших операций и чтобы создать как бы более точную модель, вот создавая такие 3 D -композиции, создавая некую искусственную кость, насыщая ее собственной тканью, мы должны будем воссоздать лицо, как мягкие ткани, так и костные ткани. И вот по этому поводу мы и работаем экспериментально.
Ольга Беклемищева: А можно ли это понимать так, что вот этот кусочек дефекта, который в будущем будет подсажен человеку, одно время как бы растет и насыщается клетками вне его тканей?
Андрей Орлов: Безусловно.
Ольга Беклемищева: То есть отдельно как бы кусочек человеческого лица вырастили, а потом подсадили...
Андрей Орлов: Да, можно сказать и так.
Ольга Беклемищева: Здорово!
Андрей Орлов: Кстати, это не совсем, может быть, и новый способ, потому что мы брали костный мозг с гребня подвздошной кости, смешивали его, допустим, с препаратом Остима. В Институте стоматологии была произведена и защищена блестяще диссертация доктором Бахтиновым именно по заполнению дефектов челюстей. И такие работы ведутся. Понимаете, мы не можем говорить только о голове и о шее, у нас существуют и другие кости, другие участки тела, на которые надо воздействовать.
Ольга Беклемищева: Но это тема других наших передач, как вы понимаете.
А сейчас – голова и шея. И почему это еще так важно. Ну, все, наверное, представляют себе степень травматизма при нынешнем движении, и что из этого следует для многих и многих пострадавших.
И в заключение нашей программы я сворачиваю на традиционное для себя русло. Вот в случае травм и необходимости восстановить лицо детям со всеми присущими детскому возрасту особенностями – зонами роста костей и так далее. Вот как вы считаете, если нанесенная травма ребенку не сильно снижает функции жевания, дыхания, а несет только тяжелый эстетический дефект, то нужно ли восстанавливать ребенку лицо сразу после прохождения регенерационного периода после травмы или это следует делать тогда, когда он повзрослеет?
Алексей Безяев: Нет, ребенок есть ребенок. В два-три года едва ли будет такая тяжелая травма, а в последующем...
Ольга Беклемищева: Ну, подросток...
Алексей Безяев: Конечно, чем раньше, тем лучше, безусловно.
Ольга Беклемищева: То есть после травмы восстановительная хирургия должна начаться как можно раньше.
Алексей Безяев: Она должна следовать сразу после заживления.
Ольга Беклемищева: Но насколько я помню, вы мне говорили, что вообще по врожденным уродствам детей вы придерживаетесь...
Алексей Безяев: Это совсем другое дело.
Ольга Беклемищева: А почему?
Алексей Безяев: Потому что закладка зон роста происходит во внутриутробном периоде развития, а он уже живет здесь, значит, у него эти зоны функционируют. И еще, вы имели в виду, если перелом челюсти, то это не зависит от этого. Подростку в 10-12 лет можно проводить любую костнопластическую операцию.
Ольга Беклемищева: И все будет нормально?
Алексей Безяев: И все будет так, как есть. Если в течение роста будет деформация мягких тканей, то коррекцию их можно будет провести в последующем.
Ольга Беклемищева: Понятно. То есть восстанавливаем кости сразу, а мягкие ткани – по мере необходимости. Ну что ж, я думаю, что это интересный методический вывод для наших слушателей.
И слушаем Александра из Москвы. Здравствуйте, Александр.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос к вашим гостям. Были ли известны случаи в мировой практике, что при разрушенных зубах, особенно на нижней челюсти, жевательные, человек усилием воли сам заставлял их нарастать до необходимой величины? Ну, хотя бы не до самой формообразующей величины зуба, но без всяких стоматологов и протезирования.
Ольга Беклемищева: Поняла ваш вопрос, Александр. Спасибо.
Алексей Безяев: Очень любопытный вопрос. Нет! Зубы прорезываются один раз в жизни.
Ольга Беклемищева: А доктор Орлов хотел что-то добавить?
Андрей Орлов: Вы знаете, очень много говорится о том, что сейчас путем вот этих биологических компоновок, смешивания различных тканей удается прорастить зуб. Нет, пока такого мы даже не получили. Безусловно, если у этого пациента или человека были во рту молочные зубы, а там имелись зачатки зубов, и где-то примерно в 30-40-50 лет... а мы сталкиваемся в клинике с тем, что у нас бывает так, что у наших пациентов и в 60 лет остаются молочные зубы, и в 40 лет. И вот эти молочные зубы выпали, и на их место пришли зубы из тех зачатков, которые по какому-то состоянию, условно говоря, Самоти находились в неком продромальном периоде, и потом они начали рост – да, это возможно. Но для этого в челюстях должны быть зачатки зубов нормальные, здоровые и крепкие.
Ольга Беклемищева: К сожалению, человеческой воле подвластно далеко не все. Хотя никто не отрицает необходимости волевых усилий при многочисленных лечениях.
Алексей Безяев: Волевые усилия всегда должны быть – в жизни, в работе...
Ольга Беклемищева: И к вопросу о волевых усилиях. Мы, по-моему, должны в очередной раз призвать наших слушателей уделять внимание собственному здоровью и при каких-то сложных случаях, которые, может быть, сразу вызывают некоторое недоумение, и не понятно, что с этим делать, все равно не опускать руки, потому что, в любом случае, что-нибудь да можно найти.
И я опять возвращаюсь к пределам метода. Вот я знаю, что профессор Безяев, он как бы считает, что лучше, чем Бог сделал, все равно не сделает ни один хирург. Так?
Алексей Безяев: Ну, это истина.
Ольга Беклемищева: Профессор Орлов, а вы, как молодое поколение, дерзаете сделать лучше?
Андрей Орлов: Я, как ученик профессора Безяева, профессора Иванова и профессора Иппалитова, хочу сказать, что я, наверное, буду дерзать, потому что, к сожалению, очень много дефектов и деформаций, очень много и решений вопросов, и это очень важный вопрос. Буду стараться идти вперед.
Что касается вот этих приобретенных проблем – дефектов и деформаций, то в основном это проблемы, связанные с нами. Если вы едете на машине, то пристегнитесь, пожалуйста, чтобы в случае экстренного торможения не произвести удар носом или подбородком о руль. Если вы работаете с газонокосилкой или играете в хоккей, наденьте, пожалуйста, очки, наденьте какие-то защитные щитки, которые есть у нас в продаже. Защитите себя – тогда тех проблем у вас будет меньше. К сожалению, вот таких проблем именно от нашего безрассудства у нас очень много.
Ольга Беклемищева: И я еще хочу сказать, что профессор Безяев глубоко убежден в том, что черепно-мозговые травмы до 20 лет – это очень и очень опасно. Поэтому если вы покупаете ребенку роликовые коньки, то немедленно покупайте к ним и шлем.
И я благодарю наших гостей за визит. Всего доброго! Постарайтесь не болеть.
