Ольга Беклемищева: Сегодня у нас в гостях – Михаил Михайлович Алшибая, кардиохирург, профессор, представляющий Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Вот о хирургических методах лечения ишемической болезни сердца у нас, естественно, и пойдет речь. Как вы помните, не так давно кардиологи призывали нас внимательнее относиться к терапевтическим методам лечения ишемической болезни сердца. Ну, естественно, если сосуд достаточно серьезно сужен, то все равно встает вопрос о хирургии. Так вот, что это такое, как это появилось и что существует на современном этапе, мы и попытаемся сегодня с Михаилом Михайловичем рассказать.
Михаил Михайлович, как вы считаете, что предпочтительнее, и когда нужно отказываться от консервативной терапии и идти к хирургу?
Михаил Алшибая: Во-первых, кардиологи и сейчас призывают нас лечить ишемическую болезнь сердца медикаментозным путем. И я бы сказал так, что никакого противоречия и как бы тезы и антитезы здесь нет. Хирургический метод и метод терапевтический, они оба существуют. И когда мы, скажем, делаем человеку операцию на сердце, то это не значит, что после нее можно отменить все лекарства и прекратить лечение. На самом деле это не конкурирующие методы, а это взаимодополняющие методы, и медикаментозная терапия сохраняет свое огромное значение.
Но вот о чем идет речь. Дело в том, что, скажем (я иногда привожу не совсем корректную с медицинской точки зрения метафору), когда у человека, например, имеется сужение выходного отдела желудка, сужение привратника, то никому же не приходит в голову лечить его терапевтическими методами, как-то усиливать сокращение мускулатуры желудка. Дело в том, что речь в нашей с вами беседе идет об ишемической болезни сердца, в основе которой лежит коронарный атеросклероз, атеросклеротическое поражение коронарных артерий. И я думаю, что все наши слушатели знают, что это такое...
Ольга Беклемищева: Уже знают, да.
Михаил Алшибая: То есть в стенке сосуда (я буду говорить достаточно популярно) возникают холестериновые отложения, возникает атеросклеротическая бляшка, которая увеличивается в размере, растет и приводит к сужению просвета коронарного сосуда, в результате чего поступление крови к сердечной мышце уменьшается, а в какой-то момент резко ограничивается, и возникают...
Ольга Беклемищева: И тогда мы уже говорим об инфаркте миокарда.
Михаил Алшибая: ...да, возникают проявления ишемической болезни сердца - стенокардия, инфаркт миокарда, что уже является острым состоянием, катастрофой.
Дело в том, что раньше мы считали, что процесс этот идет следующим образом: бляшка растет, постепенно суживая сосуд все больше и больше, при какой-то степени сужения (а обычно это считается 75 процентов просвета), резко уменьшается поток крови – и вот здесь возникают проблемы. Сегодня мы знаем, что там имеется еще один очень важный момент. На какой-то фазе развития этой бляшки происходит нарушение ее целостности, она разрывается – и вот этот момент наиболее опасен в этом естественном, как мы говорим иногда, течении коронарной болезни. В области разрыва бляшки возникает тромбоз, что приводит, в худшем случае - к инфаркту, в лучшем случае – к тому, что мы называем нестабильной стенокардией, то есть к резкому ухудшению состояния человека. Вот такая картина.
Ольга Беклемищева: А вот этот разрыв бляшки может произойти даже тогда, когда она не такая уж и большая.
Михаил Алшибая: Это очень важный момент. Конечно, чем больше бляшка, тем вероятнее ее разрыв. Но есть целый ряд факторов, которые влияют на эту ситуацию. И мы не можем сегодня точно прогнозировать, какая бляшка разорвется, а какая будет медленно расти и будет находиться в стабильном состоянии.
Например, есть даже такая точка зрения, которая где-то в литературе высказана, что вот у курильщиков (ну, известно, что курение ускоряет процесс атеросклероза) капсула этой бляшки более плотная, и они, может быть, чуть в меньшей степени подвержены вот этим острым событиям.
Короче говоря, о чем идет речь. Дело в том, что если мы говорим о терапевтическом лечении, то оно включает в себя несколько компонентов. Ну, это, конечно, и профилактика роста этой бляшки, это всевозможные антихолестериновые средства, так называемые статины, которые сейчас широко используются, это группа препаратов, которые снижают агрегацию тромбоцитов и препятствуют образованию тромба, даже в какой-то острой ситуации – разрыва бляшки...
Ольга Беклемищева: Тот же Аспирин Кардио, да?
Михаил Алшибая: Конечно, это Аспирин, это Плавикс иногда, о котором мы еще, наверное, скажем. Но медикаментозное лечение собственно стенокардии основано на одном простом принципе – это снижение потребления сердечной мышцей кислорода.
Ольга Беклемищева: То есть – покой, покой и покой.
Михаил Алшибая: Совершенно верно. Это и покой, это и режим. И все препараты, включая нитраты, которые обладают, конечно, неким сосудорасширяющим действием. Но как расширить коронарный сосуд, в котором есть бляшки? На самом деле главный механизм их действия – то, что они уменьшают приток крови к сердцу и снижают его работу. Бета-блокеры, они тоже снижают работу сердца. То есть медикаментозное лечение собственно стенокардии направлено на то, чтобы снизить работу сердца, уменьшить потребление кислорода, а сосуды как были сужены, так и остаются. Потому что даже статины не могут подвергнуть бляшку обратному развитию, а они могут затормозить этот процесс. И вот основной принцип медикаментозного лечения – это снижение потребности и выравнивание этого дисбаланса, который существует между сниженным потоком крови по коронарной артерии...
Ольга Беклемищева: То есть сердце как бы одевают в корсет.
Михаил Алшибая: Да. Оно себя все время тормозит, притормаживает и уменьшает, как бы пытается с помощью... эти препараты позволяют ему уменьшить потребность в кислороде, в артериальной крови.
А что такое хирургическое лечение? Я сейчас говорю и об операции шунтирования аортокоронарного, и о стентах (мы подробнее еще об этом скажем) – тут принципиально другой, противоположный принцип. Мы увеличиваем или нормализуем поток крови...
Ольга Беклемищева: ...в том самом месте, где он был сужен.
Михаил Алшибая: Или в том месте мы расширяем эту бляшку с помощью стента, или мы накладываем обходной шунт. И я сразу скажу, что на сегодняшний день этот метод остается все-таки золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца. Потому что мы пускаем кровоток в обход всех этих суженных участков в дистальную, как мы говорим, или в нижнюю, в периферическую часть сосуда и обеспечиваем нормальный поток крови в толщу миокарда.
Ольга Беклемищева: А что происходит вот с теми участками, которые обошли?
Михаил Алшибая: Они остаются там. И чаще всего, я уж скажу прямо, они закрываются.
Ольга Беклемищева: То есть они просто облитерируются.
Михаил Алшибая: Они облитерируются, да, и кровоток идет по новому пути – либо это маммарная, или внутренняя, грудная артерия, а это оптимальный кондуит, как мы говорим, оптимальный обходной путь, либо это вена, либо это лучевая артерия, которую мы тоже используем, но мы создаем новый путь для крови. И я должен сказать, что дело в том, что атеросклероз характеризуется сегментарностью поражения сосудов. То есть обычно при атеросклерозе сужение происходит на каком-то более или менее ограниченном участке, проксимальном, то есть более центрально расположенном, а периферическая, нижняя часть сосуда остается проходимой. Хотя не всегда бывает так. Бывают и диффузные формы. И вот в эту периферическую часть, проходимую ниже сужения, мы запускаем кровоток...
Ольга Беклемищева: Используя аналогии из мира автомобилей, можно сказать, что делается дополнительная объездная дорога.
Михаил Алшибая: Совершенно верно. И в хирургии это называется «by-pass», как это называется в сантехнике и так далее. Это термин технический, и во всей западной литературе, да и сейчас у нас, широко этот термин используется. « By -pass» - то есть обходное шунтирование, обход коронарных артерий.
Ольга Беклемищева: Михаил Михайлович, возникает следующий вопрос. Вот надо проложить обходной путь. Но чтобы проложить этот обходной путь, насколько я понимаю, нужно открыть грудную клетку, остановить «пламенный мотор»...
Михаил Алшибая: Не всегда.
Ольга Беклемищева: ...и совершить, в общем, достаточно серьезную интервенцию, которая достаточно плохо переносится человеком.
Михаил Алшибая: Почему вы так думаете?
Ольга Беклемищева: Может быть, у меня очень уже устаревшие сведения...
Михаил Алшибая: Да. Тогда я скажу пару слов все-таки в историческом аспекте. Действительно, современная коронарная хирургия – это результат гигантских усилий большого числа выдающихся, на самом деле, людей. Причем усилий как интеллектуальных, так и физических. Я бы сказал так, что на пути развития этого метода были огромные жертвы и среди больных – я не боюсь сегодня это сказать, и среди хирургов, которые пали жертвой своего стремления создать этот новый метод. И я все-таки скажу несколько слов в историческом аспекте. Здесь очень важно подчеркнуть, что эта идея, вообще, обойти вот этот суженный участок сосуда, даже безотносительно именно сердечных сосудов, поскольку атеросклероз – это универсальный процесс, который поражает все артериальные сосуды нашего организма в большей или в меньшей степени и так далее, и эти усилия начались очень давно. Еще Алексис Каррель в начале 1910-х годов проводил эксперименты по шунтированию коронарной артерии, естественно, на животных и с помощью подключичной артерии, и так далее. И в нашей стране был такой потрясающий, знаменитый исследователь, физиолог, он был биологом по образованию, Владимир Петрович Демихов, который в конце 1940-х годов в эксперименте на собаках разработал эту методику переключения внутренней грудной артерии на коронарную артерию, и именно с той целью, чтобы создать модель хирургического лечения поражений коронарных артерий. Потом был Василий Иванович Колесов, питерский хирург, который воспользовался экспериментами Демихова и стал выполнять первые операции маммарно-коронарного анастомоза на человеке с хорошими результатами. Подвергаясь жесточайшему давлению со стороны кардиологов. То же самое происходило и в других странах. Например, Гетц в Нью-Йорке делал эту операцию, и тоже подвергался гонениям со стороны кардиологов.
Ольга Беклемищева: То есть история взаимоотношений кардиологов и кардиохирургов полна своих подводных камней.
Михаил Алшибая: Да. Но, на самом деле, противоречий нет, и я об этом еще скажу.
И наконец (я кратко, так сказать, освещаю эту историю), Рене Фавалоро, великий аргентинец, великий хирург и великий ученый... Вот вы сказали только что о нашем Центре, да, прогресс всегда... Хотя частные клиники принимали большое участие... ну, Кливлендская клиника тоже частная, где работал Рене Фавалоро, где он придумал эту операцию. Скажем, в медицинском центре в Милуоке, где тоже Джонсон разрабатывал параллельно эту операцию, - это тоже частная клиника. Но все-таки это были частные клиники, где была очень сильна академическая составляющая. Конечно, вот эти лекала, вот эти новые методы разрабатываются в академических учреждениях. И наш Центр – это такое учреждение.
Так вот, Рене Фавалоро сделал эту операцию в 1967 году – обходное шунтирование коронарной артерии с помощью венозного трансплантата, с помощью вены, взятой с ноги, собственно, пациента. И примерно с 1970 года эта операция совершала триумфальное шествие по миру. И в нашем Центре она была впервые выполнена в 1971 году...
Ольга Беклемищева: Через два года после Фавалоро, да?
Михаил Алшибая: Ну, скажем, через четыре года. И она была сделана. И одновременно, даже чуть раньше она была сделана в Научном центре хирургии Маратом Дмитриевичем Князевым. И конечно, с этого момента началась коронарная хирургия.
Ольга Беклемищева: И мне хотелось бы вот что уточнить. Ведь вы говорили о Колесове, когда он пересаживал ключичную артерию...
Михаил Алшибая: Он пересаживал внутреннюю грудную артерию, которая является ветвью подключичной.
И вы меня спросили о том, насколько все-таки это сложно сделать. Так вот, эта операция прошла целый ряд этапов. Конечно, эта операция требует, действительно, разреза грудной клетки. В большинстве случаев (хотя сейчас есть и другие методики) она требует остановки сердца и временного замещения сердца искусственным насосом – аппаратом искусственного кровообращения, который замещает...
Ольга Беклемищева: ...сердце и легкие.
Михаил Алшибая: Да, совершенно верно. Он так и называется. И конечно, скажем, в те годы, когда начинал Фавалоро, в конце 1960-х годов, это было связано с определенной степенью риска. Хотя, на самом деле, первая операция в условиях искусственного кровообращения была выполнена в 1953 году. 1953 год – это год начала клинического использования этого аппарата «Сердце – Легкие». Сегодня можно сказать, как это ни странно, что вот этот тяжелейший путь, который прошли кардиохирурги, в том числе и хирурги, занимавшиеся хирургией коронарных артерий, он привел к потрясающим результатам.
Сегодня мы можем сказать, что операция в условиях искусственного кровообращения и само по себе искусственное кровообращение, вот этот разрез, который так драматизирует публику, на самом деле переносится чрезвычайно легко и практически не оставляет никаких последствий.
Ольга Беклемищева: Но грудину-то распиливают...
Михаил Алшибая: Ну и что? Ее сшивают потом проволокой, и эти проволочные швы надежнейшим образом ее фиксируют. А через три месяца она полностью срослась и абсолютно...
Ольга Беклемищева: Вне зависимости от возраста пациента?
Михаил Алшибая: Естественно, очень много факторов играют роль – возраст, диабет, какие-то сопутствующие заболевания, общий уровень и так далее. Но вообще-то, мы будем так говорить, когда-то заживление вот этой стернотомической раны, раны грудины представляло определенную проблему. Но сегодня, я вам могу сказать абсолютно откровенно, мы практически не видим никаких проблем... при наличии отработанной методики, при наличии высокой, современной асептики, одноразовых устройств для проведения искусственного кровообращения мы практически не видим осложнений со стороны грудины.
Ольга Беклемищева: Тем более что ее сейчас, насколько я знаю, рассекают уже не до конца, а чаще всего, по-моему, только частично.
Михаил Алшибая: Ну, есть такие пути, я вам скажу откровенно, есть так называемые мини-доступы, когда ее рассекают частично. Уверяю вас, никакой роли это не играет. И как человек, каждый день делающий эту операцию, я уже сам, скажу вам честно, не пилю, как мы говорим, эту грудину, но я это делал тысячи раз. И могу вам сказать, что это самая минимальная из проблем, которая в нашем деле существует.
Ольга Беклемищева: Тогда перейдем к тем проблемам, которые не минимальны. В конце концов, как вы оцениваете приблизительно потребность в этой операции?
Михаил Алшибая: Это важнейший вопрос. Дело в том, что ишемическая болезнь сердца (я не побоюсь сказать) – это самое распространенное из всех соматических болезней человека. Ну, считается, что психические заболевания распространены больше всего, если вы посмотрите на статистику. Ну, любого из нас можно назвать психически не совсем здоровым. А что касается болезней соматических, то есть болезней, касающихся нашего тела, то, конечно, ишемическая болезнь – это самая распространенная болезнь. Но есть второй аспект чрезвычайно важный. Дело не только в ее распространенности, но и в том, что ишемическая болезнь сердца в течение многих-многих лет держит печальное первое место как причина смертельных исходов, как причина смертности населения в экономически развитых особенно странах, да я думаю, и не только.
Ольга Беклемищева: Ну и в России тоже.
Михаил Алшибая: Конечно.
Ольга Беклемищева: У нас просто как бы есть, конечно, извращение, связанное с высоким уровнем неестественной смертности, но среди естественных причин смертности ишемическая болезнь сердца – это, как всегда...
Михаил Алшибая: 35 процентов в структуре смертности - ишемическая болезнь сердца. И это первое место. Больше, чем все суммарно злокачественные опухоли, которые примерно 28 процентов занимают в общей структуре смертности населения. Плюс еще 15 процентов – это инсульты, это поражения артерий, питающих головной мозг. То есть до половины всех смертей обусловлены атеросклерозом, и в его самых опасных локализациях.
Ольга Беклемищева: А можно ли сказать, какое количество из всего этого массива людей, страдающих ишемической болезнью сердца, следовало бы оперировать?
Михаил Алшибая: Ну, в цивилизованных странах делается примерно тысяча операций на 1 миллион населения ежегодно, это надо понимать. Сейчас эти цифры несколько колеблются, потому что, как я уже сказал, сегодня есть два метода, основанные вот на этом хирургическом принципе нормализации кровотока – обходное шунтирование и ангиопластика со стентированием. Но если суммарно брать эти методы, то я думаю, что сегодня в развитых странах 1200, до 1500 тысяч процедур – и операций, и эндоваскулярных вмешательств – на 1 миллион населения ежегодно. И это отражает распространенность болезни. Вот такова потребность.
Ольга Беклемищева: А сколько в России делается сейчас операций?
Михаил Алшибая: Есть опубликованные данные, ну, это на порядок, по крайней мере, меньше, а может быть, и больше... К сожалению, у нас пока еще... хотя я должен сказать, что в последние годы намечается безусловный прогресс, но, конечно, мы не достигли еще даже приблизительно тех цифр, которые соответствовали бы потребности населения в этих операциях.
Ольга Беклемищева: И это очень печально.
По крайней мере, мы можем повысить просвещенность наших слушателей, и таким образом, повлиять на запрос общества в сторону руководящих органов здравоохранения с тем, чтобы они задумались о необходимости расширять в дальнейшем данные виды медицинской помощи.
Но вот вы сказали о том, что существуют два метода выбора. И действительно, все знают, что есть шунтирование, а есть стентирование. Немножко они слились в массовом сознании. И по-моему, наша задача сейчас – их сейчас разделить, провести демаркационную линию. Когда человеку можно сделать, условно говоря, чрескожное вмешательство, а когда ему нужно все-таки готовиться к встрече с хирургом по-серьезному?
Михаил Алшибая: Да, к разрезу грудины. Вы знаете, не так просто ответить на этот вопрос. И сегодня, конечно, существует определенная конкуренция этих методов. Более того, сегодня существует ситуация – есть целая когорта больных, которым можно сделать и то, и другое. И иногда врачи оставляют выбор за больным, потому что и тот, и другой метод, как это всегда бывает, имеет свои преимущества и недостатки. Четкие показания и противопоказания к выполнению того и другого метода для всей когорты больных не разработаны. Есть отдельные, так сказать, ориентиры. И на сегодняшний день все-таки я бы сказал, что существует определенная конкуренция между хирургами и кардиологами. На Западе эту процедуру делают кардиологи, а у нас специалисты, которые выполняют ангиопластику и стентирование, тоже называют себя хирургами, эндоваскулярными хирургами. А на самом деле я-то считаю, что это, конечно, нехирургическая процедура. Потому что хирургия – это действие под прямым контролем зрения, а здесь они работают под контролем изображения... ну, это аналоговое изображение, но на экране монитора, с контрастным веществом и так далее.
Ольга Беклемищева: И мы должны рассказать все-таки, по-моему, о деталях.
Но сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
У круглых червей найдены гены, которые замедляют рак и предотвращают старение. Биолог из Калифорнийского университета Синтия Кенион выяснила, что изменение в гене daf -2 (аналоги которого есть у человека) удваивает продолжительность жизни круглого червя. Вместе со студенткой Джулией Пинкстон-Госс исследовательница выявила 734 гена, на которые может влиять ген daf -2. И обнаружилось, что 29 из них влияют на опухолевый рост – примерно половина подавляет его, а другие – стимулируют. Половина этих 29 генов влияет и на нормальное старение, замедляя его. До этой работы господствовало мнение, что любой механизм, замедляющий старение, стимулирует опухолевый рост. «Мы нашли много генов, которые увеличивают продолжительность жизни, но замедляют рост опухоли, - пишут исследовательницы. - У людей есть подобные гены, и эта работа может привести к изобретению лечения, которое позволит нам оставаться молодыми много дольше, чем сейчас, и не болеть раком». Полученные результаты также подтверждают, что процессы контроля над продолжительностью жизни и раковое перерождение клеток связаны между собой, и рак является одним из встроенных природой ограничителей продолжительности жизни индивидуума.
22 процента спортсменов сборной России имеют различные заболевания. Об этом заявил Анатолий Ведяков, начальник Управления медико-биологического обеспечения Центра спортивной подготовки команд России. Среди российских олимпийцев с заболеваниями 35 процентов страдают болезнями костно-мышечной системы, у 13 процентов из них – это последствия травм. Основной массив здесь – искривление носовой перегородки. 65 процентов больных спортсменов имеют дефекты сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, а так же болезни глаза. Среди болезней глаза преобладают проблемы с сетчаткой. Среди болезней желудочно-кишечного тракта – гастрит.
Оценено влияние вдыхания дизельных выхлопных газов на состояние миокарда у больных со стабильной коронарной болезнью сердца (КБС). Британцы и шведы выполнили первое рандомизированное двойное слепое перекрестное испытание. В эксперимент были включены 20 мужчин (средний возраст – 60 лет) с перенесенным более 6 месяцев назад инфарктом миокарда, пролеченного первичной ангиопластикой. Пациенты получали стандартную терапию и не имели симптомов стенокардии. Во время испытания пациент в специальной камере подвергался часовому воздействию либо разведенных выхлопных газов дизельного двигателя (машины «Volvo TD45») в определенной и устойчивой концентрации, либо фильтрованного воздуха. Во время экспозиции пациенты выполняли две 15-минутные нагрузки на велоэргометре, чередующиеся 15-минутными интервалами отдыха. Впервые доказано, что вдыхание выхлопных газов в концентрации, сопоставимой с таковой на городских улицах при движении транспорта, увеличивает индуцируемую физической нагрузкой ишемию миокарда и ослабляет антитромботическую активность крови у пациентов со стабильной КБС. Данные факты проливают свет на возможные механизмы, провоцирующие ишемию и тромбоз, и тем самым, объясняют неблагоприятное воздействие загрязненного воздуха на сердечно-сосудистую систему, установленное в эпидемических исследованиях. Важным направлением политики здравоохранения должны стать экологические вмешательства по снижению загрязнения городского воздуха, что приведет к уменьшению риска сердечно-сосудистых событий, заключают авторы публикации.
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся (можно сказать, практически без перехода) к коронарной болезни сердца.
Михаил Алшибая: Я понял, надо улучшать атмосферу. Мне это стало ясно из «Новостей».
Ольга Беклемищева: И это совершенно правильно. Я считаю, что невзирая на непопулярность данного решения городских властей, запрет въезда в центр машин с двигателем, не соответствующим стандарту «Евро-3», - это очень правильный ход...
Михаил Алшибая: Это уменьшает частоту ишемической болезни сердца в популяции.
Ольга Беклемищева: Хотя бы в центре.
Михаил Михайлович, вот ангиопластика со стентированием и шунтирование. Давайте расскажем, в чем состоит ангиопластика, ну, обзорно, кратко.
Михаил Алшибая: Она состоит в следующем. Это, конечно, инвазивное, или кровавое (иногда такой термин используется), вмешательство, это прокол или в паховой области бедренной артерии, или в лучевой артерии на руке...
Ольга Беклемищева: Но всегда идут по артерии и навстречу кровотоку, да?
Михаил Алшибая: Конечно. Необходимо пройти, совершенно верно, навстречу, как выразились, кровотоку, подойти к устьям коронарных артерий, и через устье коронарной артерии проводится специальный...
Ольга Беклемищева: А оно большое или маленькое? Сколько сантиметров?
Михаил Алшибая: Нет, оно в миллиметрах все-таки измеряется. Это вариабельные данные, но устье, скажем, левой коронарной артерии, ствола левой коронарной артерии имеет диаметр, скажем, 4, может быть, 5 миллиметров. А сам диаметр коронарного сосуда – 1,5-2-3 миллиметра, в зависимости от того, на каком уровне мы смотрим.
И в коронарный сосуд вводят тонкий проводник, по нему проводят специальный катетер с этим знаменитым баллоном. На этот баллон надет стент – это такая металлическая сеточка в виде цилиндрика, которая заводится в просвет, и под давлением ее устанавливают... и устанавливают этот баллон со стентом в области атеросклеротической бляшки и под большим давлением раздувают. И этот баллон раздавливает бляшку, как бы она растекается...
Ольга Беклемищева: Чисто физически, да?
Михаил Алшибая: Именно физически.
Ольга Беклемищева: И притом, что она может быть кальцинированной.
Михаил Алшибая: Это одна из больших проблем. И кальцинированные бляшки долгое время считались... и до сих пор в какой-то степени ограничивают возможности вот этой ангиопластики. Но дело в том, что в этом баллоне создается давление в 8 атмосфер.
Ольга Беклемищева: Не всякий кальциноз это перенесет.
Михаил Алшибая: Да. Но это не ощущается как какая-то боль. А стент удерживает вот эту раздавленную бляшку в этом состоянии и сохраняет открытым просвет коронарного сосуда. Таким образом, сужение с помощью этой методики мы ликвидируем и восстанавливаем нормальный поток крови по коронарному сосуду.
Ольга Беклемищева: И следующий ключевой вопрос: насколько мы сохраняем этот восстановленный кровоток?
Михаил Алшибая: Этот вопрос очень важный. Понимаете, было несколько этапов развития этой проблемы. Вот Грюнциг в 1977 году, он предложил просто баллоном расширять сосуд. И иногда просто расширение баллоном, вот это раздавливание дает очень хороший результат. И сейчас есть больные, которым 15 лет назад выполнили такую ангиопластику, и некоторые из них хорошо себя чувствуют.
Но здесь есть две опасности. Первая: бляшка и ее капсула может лопнуть – и возникают эти проблемы с тромбозом. И собственно говоря, для того чтобы этого не было, и придумали стенты. Причем сначала стент – это была металлическая сеточка, а потом ее стали покрывать пластиковой оболочкой, а самые современные стенты – это стенты с лекарственным покрытием. В состав этого стента, в его оболочку вводится специальный препарат – это цитостатический препарат, который подавляет гиперплазию интимы. То есть дело в том, что внутри этого металлического стента, или по его краям, могут возникать новые разрастания, и они могут расти довольно быстро. И чтобы этого не происходило, специальное лекарство тормозит, блокирует этот процесс. И эти стенты с лекарственным покрытием, они дают лучшие отдаленные результаты.
Но есть, как всегда, у этого позитивного эффекта и отрицательная сторона. Дело в том, что это лекарство иногда настолько жестко блокирует эти процессы, что внутри стента остается как бы голая поверхность... Потому что обычный стент рано или поздно, как мы говорим, эндотелизируется изнутри, то есть он прокрывается выстелкой, обрастает эндотелием. А это лекарство может тормозить этот процесс. И эти больные находятся в жесткой зависимости от препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов, которые они вынуждены принимать всю жизнь. И сейчас появились данные, что отмена этих препаратов... а у человека может возникнуть, скажем, кровотечение желудочное или какая-то другая причина, или, скажем, вмешательство стоматолога потребует кратковременной отмены этого препарата, и на этом фоне может произойти тромбоз такого стента.
И в общем, если суммировать, то надо сказать так, что процедура вот этой... эндоваскулярное вмешательство - ангиопластика и стентирование – это очень легко переносится больным. Понимаете, на второй день можно идти и работать. Но, как всегда это в жизни бывает, она проще для больного, но она все-таки в отдаленном, так сказать, аспекте менее надежна.
Ольга Беклемищева: А насколько отдаленном?
Михаил Алшибая: Ну, есть разные цифры. Вот пока у нас не было стентов с покрытием, мы знали, что обычные стенты... частота рестенозов, ну, скажем так, очень высока все-таки, она составляет от 15 до 30 процентов ежегодно. С того момента, как появились стенты с покрытием, этот процент значительно уменьшился. Ну, я привожу примерные данные, потому что данные разных исследователей в значительной степени расходятся. Скажем, 5-7, до 10 процентов в год.
Ольга Беклемищева: То есть если у человека в первый год не было рестеноза, то это еще не значит, что на второй год у него не может появиться...
Михаил Алшибая: Естественно. И вы должны понимать, что атеросклероз...
Ольга Беклемищева: То есть фактически, если 5-7 процентов, то, значит, за 10-15 лет у всех появится рестеноз?
Михаил Алшибая: Ну, понимаете, мы не имеем еще таких отдаленных наблюдений. Сравнительно недавно все-таки массово стали использовать стенты. Но мы должны понимать, что процесс идет. И вот здесь начинается уже не антагонизм, а сотрудничество кардиологов и хирургов. Ведь аортокоронарные шунты тоже со временем, ну, как выражаются пациенты, зарастают. Процесс идет, и атеросклероз может развиваться и в венозных аортокоронарных шунтах, которые находятся в артериальной позиции.
Ольга Беклемищева: Это печально, но это все равно несколько лет полноценной жизни для человека.
Михаил Алшибая: Ольга, ну а что вы хотите, чтобы мы добились бессмертия?..
Ольга Беклемищева: Ну, в перспективе, конечно, хотелось бы...
Михаил Алшибая: Ну, это генетические методы. Вот у круглых червей, я сейчас слышал, нашли гены, которые тормозят старение. Но это другая совершенно проблема.
Ольга Беклемищева: А сейчас давайте ответим радиослушателям. И слушаем Валерия Аркадьевича из города Королева Московской области. Здравствуйте, Валерий Аркадьевич.
Слушатель: Здравствуйте. Вы знаете, настолько интересная тема... Спасибо за передачу, за гостя. Но у меня как бы первое желание – чтобы они в сантехников не превратились. И несколько вопросов.
Вы комплектацию, зачасти, так сказать, где покупаете – за рубежом или в России?
И второй вопрос. Как вы относитесь к теории доктора Залманова? Ведь все-таки это тоже какая-то опора во взаимодействии с терапевтами.
И финансирование. В 1971 году вы начали в этой отрасли работать, и сейчас. Вы сказали о том, что это надо решать на академическом уровне. Каким образом осуществляется поддержка вас от государства? Благодарю вас.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Валерий Аркадьевич.
Михаил Михайлович, пожалуйста.
Михаил Алшибая: Спасибо вам за вопросы. Что касается «запчастей», то я бы предостерег от использования этого термина в отношении того, что мы используем. Если речь идет о хирургической операции, то так называемые «запчасти» мы берем от самого пациента. Мы используем его собственную, внутреннюю грудную артерию, вену, лучевую артерию в качестве вот этих обходных путей для аортокоронарного шунтирования.
Ольга Беклемищева: И это правильно, потому что иначе мы будем сталкиваться с проблемами отторжения.
Михаил Алшибая: Да. А если речь идет о процедурах стентирования, то, естественно, вот эти самые стенты, а также очень много вещей, которые необходимы для выполнения этой процедуры, мы получаем все-таки на Западе. Есть две основные фирмы, которые изготавливают вот эти стенты с лекарственным покрытием, и мы в основном используем их. Хотя есть стенты и без лекарственного покрытия. Но, в общем, это, естественно, продукция очень серьезных фирм на Западе.
А теперь что касается доктора Залманова. Ольга, я не хочу отвечать на этот вопрос. Я не знаю, что это такое. Я не хочу давать отрицательных или позитивных характеристик. Это находится вне сферы, так сказать, моей компетенции, моих интересов.
Ну и наконец, относительно финансирования. Я должен сказать, да, с 1971 года в нашей стране занимаются коронарным шунтированием. Очень многое, конечно, изменилось с тех пор. Но я все-таки должен совершенно четко сказать и констатировать, что финансирование всей этой области здравоохранения явно недостаточно. На самом деле, современное решение проблемы оказания помощи больным ишемической болезнью сердца требует гигантских вливаний. Если посмотреть на бюджеты высокоразвитых стран и посмотреть, какая именно часть идет на здравоохранение, и в частности, на коронарную хирургию, на стентирование и так далее, то это огромные, гигантские деньги. Здоровье, к сожалению, стоит недешево. И я говорил об академическом аспекте нашего дела в том смысле, что наше учреждение – это то, где разрабатываются новые методы, где они апробируются, разрабатываются. А финансирование, конечно, должны осуществлять органы здравоохранения. Но тут нужно, так сказать, принципиальное решение сверху.
Ольга Беклемищева: Да, и нужно требование со стороны низов – в конце концов, это же является движителем истории, на мой взгляд.
И следующий слушатель – это Константин Васильевич из Подмосковья. Здравствуйте, Константин Васильевич.
Слушатель: Здравствуйте. Первая реплика очень простая. Михаил Михайлович, понимаете, вот я тупой, я болею, но я тупой. И все, что я слышу от вас, получается, что мне это совершенно непонятно. Но понятно другое, что все это стоит очень больших денег. И вы на сегодняшний день пришли в студию для того, чтобы просто провести рекламу вашего дела.
Ольга Беклемищева: Константин Васильевич, я снимаю ваш вопрос как некорректный. Потому что, во-первых, в мою студию приходят по моему личному приглашению те люди, которые работают в государственных клиниках, за государственную зарплату, и те, кого я лично глубоко уважаю.
Ну и те, кто нас не понял, вполне могут не слушать нас. Есть много других радиостанций.
И слушаем Евгению Михайловну из города Малоярославца. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я вам желаю основное и самое главное – здоровья и успехов в вашей такой нужной работе!
Михаил Алшибая: Спасибо.
Слушатель: У меня два маленьких вопроса. У меня в 1992 году нашли стеноз сонной и подключичной артерий больше 30 процентов. После 1994 до 1996 года - до 70 процентов еще нет, но уже до 50 процентов. И вопрос вот какой. Вот вы говорите «бляшка»... Или вот эти холестериновые бляшки, они обволакивают сосуды? Вот в чем вопрос.
И второе. Вот у меня на электрокардиограмме обнаружили ишемическую болезнь уже 20 лет тому назад. Давно уже как-то мне делали АТФ. А сейчас дают мешок всяких лекарств. Но я еле-еле хожу. Мне 66 лет. Я, конечно, понимаю, что можно и терпеть. Но вот Ольга Беклемищева, ведущая (я ее очень уважаю, дай Бог ей здоровья!)...
Ольга Беклемищева: Спасибо.
Слушатель: ...она всегда говорит: болезнь... нужно помогать.
Михаил Алшибая: Евгения Михайловна, а почему вы еле-еле ходите?
Слушатель: У меня такая слабость... Слабость у меня под левой лопаткой. А иногда даже такое состояние, что я как будто левую руку отсидела. И вот кончики пальцев у меня немеют.
Михаил Алшибая: Ну, вы знаете, я вам отвечу следующее. То, о чем вы рассказываете... понимаете, я не могу давать медицинские консультации по радио, но то, о чем вы рассказываете, не очень похоже на типичную картину ишемической болезни сердца. И то, что кто-то когда-то поставил по ЭКГ диагноз «ишемическая болезнь сердца», меня лично ни в чем не убеждает.
Что же касается сужения сонных артерий (о чем вы меня спросили), вы знаете, я тоже скажу такую общую вещь. Мы считаем, что атеросклеротическое сужение меньше 75 процентов, оно гемодинамически незначимо, как мы говорим, то есть оно не должно приводить к нарушению кровоснабжения органа. Но для сонных артерий чрезвычайно важно, в каком состоянии находится бляшка. И с помощью ультразвука сегодня это можно четко определить. И если эта бляшка, как мы говорим, гетерогенная, то есть она с неровной поверхностью, может и встать вопрос о хирургическом лечении.
Ольга Беклемищева: А если она гомогенная, то есть гладенькая, то не встанет такой вопрос?
Михаил Алшибая: То 50 процентов – это все-таки незначимый стеноз. И тут многое зависит еще от целого ряда факторов.
Но мне кажется, и это только мое мнение, что вам все-таки надо принимать нормальную терапию, включающую антиагреганты, Аспирин и так далее – и может быть, все будет хорошо. Ну и конечно – наблюдаться. Но вы всегда можете, на самом деле, обратиться в наш институт.
Ольга Беклемищева: Ну, тогда давайте, может быть, телефон...
Михаил Алшибая: Ольга, но я хотел бы все-таки два слова сказать Константину Васильевичу, которого вы отсекли от эфира, и абсолютно, я думаю, справедливо. Понимаете, Константин Васильевич, никакой рекламы нет. И я хочу сказать вот что. Это реальное дело, мы – реально работающее учреждение. И существуют квоты Министерства здравоохранения, которые дают возможность очень многие вещи выполнить бесплатно. Я имею в виду именно хирургию, хирургическое лечение, операции. Но для этого вам надо просто обратиться в свое лечебное учреждение. Это все известно. И мы занимаемся абсолютно реальным делом. И никакой нужды Центру Бакулева рекламировать себя нет. Он имеет всемирную известность. Наш директор тоже известен всему миру и всей стране - Лео Антонович Бокерия. И никакой нужды в рекламе нет. Эта передача – для вас, чтобы вам, может быть, что-то было понятно.
Ольга Беклемищева: Михаил Михайлович, кстати, не так давно, ну, вообще-то, на самом деле, уже почти два года назад, когда академик Беленков у нас выступал, он сказал, что стентирование и шунтирование еще не вошли в виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые оплачиваются бюджетом, что бюджет пока по кардиологии платит хирургию пороков сердца, клапаны и так далее. А сейчас что-то с этим изменилось?
Михаил Алшибая: Вы знаете, ситуация с финансированием, конечно, очень сложная и непростая. Коронарная хирургия, действительно, она оплачивается вот по этим... И существует специальный приказ Минздрава об оказании высокотехнологичной помощи. И в эту рубрику входят и стенты, и коронарное шунтирование, а оплата осуществляется на основании... за счет этих квот Минздрава, которые выделяются различным регионам страны.
Ольга Беклемищева: То есть, в принципе, можно рассчитывать на шунтирование за счет квот Минздрава?
Михаил Алшибая: Безусловно. Не можно рассчитывать, а я в основном оперирую пациентов за счет квот Минздрава. Причем в наш институт приезжают пациенты из всех уголков Российской Федерации. К сожалению, московских больных мы имеем мало, потому что в основном их направляют в другие учреждения. И конечно, в основном мы оказываем помощь коронарным больным за счет этих квот.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Михаил Михайлович.
И слушаем Николая из Москвы. Здравствуйте, Николай.
Слушатель: Здравствуйте. Уважаемый профессор, скажите, пожалуйста, сейчас имеется терапия, которая дает возможность приостановить образование атеросклероза, вплоть до восстановления сосудов. Может быть, больше внимания надо уделить терапии, а не хирургии? Хирурги всегда почему-то вдохновенно выступают за хирургию.
Ольга Беклемищева: К сожалению, статины – это не панацея. Если бляшка есть, то она не рассосется.
Слушатель: Это я понимаю. Есть примеры, когда хирурги оперируют, когда этого абсолютно не надо было делать.
И последнее. Есть много примеров, когда во время операции заносится инфекция и появляются приобретенные пороки митрального, аортального клапанов и так далее.
И каков процент неудачных операций? Спасибо. Успехов вам!
Михаил Алшибая: Многоуважаемый Николай, вы знаете, вот эти слова «заносят инфекцию»... ну, не совсем это серьезно. Я вам скажу, что число инфекционных осложнений... ну, что касается эндокардитов клапанов, то это вообще фантастика. И я, по-моему, не встречал таких вещей, чтобы после коронарных операций был эндокардит клапанов. А инфекция составляет менее 1 процента на сегодняшний день в наших условиях (я говорю сейчас о нашей конкретной работе).
Ну а что касается вашего вопроса по поводу... ну, ненужные операции. Это всегда было. И это всегда может быть. Понимаете? Ошибки бывали, и об этом мы тоже говорить не будем, потому что это неопределимый какой-то процент.
Ну а что касается медикаментозного лечения, то я вам могу еще раз повторить, что никакого противоречия нет между хирургией и медикаментозным лечением. Это вещи, которые дополняют друг друга. Но вы должны очень четко понимать, что все-таки никакие статины и никакие средства на сегодняшний день... не существует доказательств, что они могут (извините за такое выражение) рассосать эту бляшку и резко увеличить просвет сосуда. Это можно сделать только путем вмешательства или эндоваскулярного, или хирургическим путем, сделав обход. А медикаментозная терапия, которую мы всегда... мы всем больным после выписки из стационара назначаем Аспирин, назначаем статины, она может этот результат операции сохранить, ну, на максимально возможное время. Вот в чем суть сегодняшнего подхода.
Ольга Беклемищева: И вот поскольку мы уже рассказали про ангиопластику и начали рассказывать про аортокоронарное шунтирование, и я надеюсь, что наши слушатели представили себе картину, что вот сердце, по нему ползут коронарные артерии...
Михаил Алшибая: Извиваясь.
Ольга Беклемищева: ...да, извиваясь, в каком-то месте они заткнулись. И вот остроумные хирурги берут у человека либо артерию, либо вену и включают ее выше и ниже сужения коронарной артерии. Вот это то, что, по-моему, слушатели уже поняли.
Но вот что еще нужно знать про аортокоронарное шунтирование? Я начала с того, что, на мой взгляд, это страшно, а вы, Михаил Михайлович, мне взялись доказать, что это, на самом деле, сейчас не страшно.
Михаил Алшибая: Про аортокоронарное шунтирование нужно знать следующее. И вот я отвечаю на еще один вопрос Николая. Сегодня, я буду говорить прямо, госпитальная летальность после операций аортокоронарного шунтирования в нашей стране, ну, в большинстве клиник, и в частности в нашей клинике, составляет менее 1 процента.
Ольга Беклемищева: То есть практически как при аппендиците, да?
Михаил Алшибая: Ну, я не знаю статистику по аппендициту.
Ольга Беклемищева: Аппендицит – 0,3.
Михаил Алшибая: Да, где-то, наверное, 0,3. И я хочу сказать, что есть пациенты на сегодняшний день, про которых я могу сказать, что для них риск операции вообще составляет какие-то неопределимые доли процента. Потому что вот этот 1 процент, о котором я сказал... речь идет обо всех больных. Там есть больные и с более диффузным поражением, больные пожилого возраста, имеющие определенные факторы операционного риска и так далее.
Ольга Беклемищева: Но мы не имеем в виду экстренное аортокоронарное шунтирование...
Михаил Алшибая: Естественно.
Ольга Беклемищева: ...которое делается по жизнеугрожающим показаниям.
Михаил Алшибая: Да. Хотя сейчас их не так много, таких операций. Я говорю сейчас о больных со стабильной ишемической болезнью сердца или коронарной болезнью сердца. И если это больной, ну, относительно молодого возраста – 50-55 лет, если он не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний, не имеет каких-то особо неблагоприятных для хирургии поражений коронарных артерий, то я бы сказал, что сегодня риск вмешательства для него равен нулю или близок к нулю. Другое дело – больные с постинфарктной аневризмой сердца, которых мы имеем очень много, и это, конечно, более рискованные операции. Вот такая ситуация.
Ольга Беклемищева: Летальность – конечно, это очень важно. А вот сам послеоперационный период... Сколько времени полноценной жизни вы дарите пациенту за счет вмешательства?
Михаил Алшибая: Вы знаете, отдаленные результаты изучают в течение многих-многих лет. Я могу сказать только одно, что внутренняя грудная артерия, маммарная артерия, которую мы всегда используем для шунтирования передней межжелудочковой ветви, обладает очень высокой, как мы говорим, отдаленной проходимостью. То есть примерно через 10 лет 97 процентов проходимы. Венозные шунты – немножко меньше.
Ольга Беклемищева: И это замечательный результат!
И я благодарю Михаила Михайловича за то, что он пришел и так интересно рассказывал.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
