Ольга Беклемищева: Мы сегодня говорим о гепатитах – о гепатитах В и С. Не так давно прошел Международный конгресс по СПИДу, в котором приняли участие более 20 тысяч человек, и он традиционно привлек большое внимание прессы. А между тем вирусными гепатитами страдает гораздо больше людей. Считают, что гепатитом В болеют около 350 миллионов человек во всем мире, а гепатитом С – от 170 до 200 миллионов человек. Так что проблема актуальна, и привлечь к ней внимание, наверное, следует.
Сегодня у нас в студии - Алексей Буеверов, член экспертного совета Министерства здравоохранения и социального развития, гастроэнтеролог, гепатолог, старший научный сотрудник Клиники имени Василенко при Московской медицинской академии, и Павел Богомолов, гастроэнтеролог-гепатолог, заведующий отделением гепатологии МОНИКИ. И в нашем разговоре традиционно примет участие наш постоянный американский медицинский эксперт - профессор Даниил Борисович Голубев.
Господа доктора, самый актуальный вопрос современности по отношению к гепатитам – это лечить их все-таки или не лечить. Ведь не секрет, что многие из них проходят сами. Доктор Буеверов, как вы считаете?
Алексей Буеверов: На самом деле сначала надо разобраться, какие гепатиты переходят в хроническую форму, а какие не переходят. Те гепатиты, о которых сегодня пойдет разговор, - это гепатиты В, С, ну, к этому еще можно отнести гепатит D , он передается только с вирусом В – они могут переходить в хроническую форму с определенной частотой.
Ольга Беклемищева: Какой?
Алексей Буеверов: Эта частота весьма велика для вируса гепатита С – превышает 80 процентов. Для гепатита В она существенно меньше – 5-10 процентов человек становятся хроническими носителями инфекции. Но надо сказать, что даже среди этих хронических носителей лечению подлежат только те больные, у которых наиболее велик риск перехода в прогрессирующую стадию гепатита, который может закончиться циррозом и раком печени.
Ольга Беклемищева: Доктор Богомолов, а вы как считаете, сколько приблизительно больных с гепатитом С, например, нуждаются в серьезной терапии?
Павел Богомолов: Я, во-первых, хотел бы немножечко поправить вашу статистику. На сегодняшний день можно говорить смело не о 350 миллионах человек, болеющих гепатитом В, - это данные 80-х годов, а на порядок больше. Сейчас, с учетом новых технологических возможностей в диагностике, можно смело говорить о миллиардах людей, в той или иной степени инфицированных вирусом гепатита В.
Ольга Беклемищева: Инфицированные, но не болеющие.
Павел Богомолов: Совершенно верно. И вот в этой связи я абсолютно согласен с Алексеем Олеговичем. Действительно, лечить в случае инфекции вирусом гепатита В нужно очень немногих. Я полагаю, что таковых от общей массы пациентов не более 15-20 процентов. Для того чтобы определиться с этим, необходимо выполнять целый комплекс диагностических процедур. Об этом мы, наверное, позже поговорим.
Ольга Беклемищева: А визуально как-то можно определить: вот у этого человека высока вероятность перехода гепатитов в хроническую форму, а у этого – нет?
Павел Богомолов: Визуально это могут определить только, наверное, в Институте кибернетической медицины. А все остальное, конечно, - это удел серьезных исследований в медицинских учреждениях.
Ольга Беклемищева: Хорошо. Тогда давайте их перечислим. Вот если человек выяснил, что у него есть вирус В либо С. Что ему нужно делать дальше? Доктор Буеверов, пожалуйста.
Алексей Буеверов: Дальше такому пациенту нужно, безусловно, обратиться в специализированную клинику, которая имеет опыт ведения таких пациентов. Таких клиник относительно немного. Но, по-видимому, в каждом крупном городе, а тем более в Москве или в Петербурге, их можно найти. И такие клиники не в единичном количестве присутствуют. Обычно врач назначает биохимическое исследование крови, которое по косвенным признакам позволяет выявить наличие воспаления печени, и в тяжелых случаях – признаки печеночной недостаточности. Затем проводится развернутое вирусологическое исследование, которое показывает не только наличие вируса в организме, но и характеристики этого вируса, а также фазу его жизнедеятельности. И затем, по мере необходимости, не всем, но многим пациентам предлагается биопсия печени, то есть исследование непосредственно тканей печени после специальной окраски под микроскопом. И только по совокупности всех этих исследований принимается решение о виде вирусного гепатита, о его фазе, о степени прогрессирования. Ну и, соответственно, как результат, - о необходимости активной терапии.
Ольга Беклемищева: И мы специально на этом так подробно останавливаемся, потому что, просматривая некоторые сайты, где общаются люди, обнаружившие у себя вирусы гепатита В или С, часто можно встретить такую фразу: «Пришел к врачу. Врач сказал, что надо немедленно лечиться». Или наоборот, пришел к врачу, а тот сказал: «Пей «Эссенциале Форте» - и живи спокойно». Вот чем вызвана эта разница? Если все так серьезно, если, действительно, только такие длительные и дорогостоящие лабораторные исследования могут позволить врачу принять ответственное решение, почему же сложился такой разнобой во мнениях врачей, как вы думаете? Павел Богомолов, пожалуйста.
Павел Богомолов: Это больше философский вопрос. Мы не так давно на экспертном совете одной общественной организации обсуждали, почему же до двух третей или даже до трех четвертей медицинского рынка в этой области занимают организации, типа...
Ольга Беклемищева: Института кибернетической медицины.
Павел Богомолов: Да. Я уже боюсь повторять название этого учреждения.
Алексей Буеверов: А то сочтут, что это реклама.
Павел Богомолов: Да. И еще платить заставят (или, наоборот, заплатят).
Вот почему это так? С одной стороны, конечно, это недостаток информации у населения. Народ наш по-прежнему верит больше возможностям излечения у бабушек чудодейственными капельницами и так далее. А во-вторых, это возможность быстрого, не очень приличного, наверное, но быстрого зарабатывания денег немалых. Поэтому это действительно так. Сейчас международная точка зрения о том, что все пациенты, страдающие вирусным гепатитом С, подлежат противовирусной терапии, она на нашей почве дала неожиданные всходы. Я уж не говорю об этой супердиагностике в учреждениях невероятных - алогичные какие-то невероятные схемы лечения, не апробированные, не изученные совершенно, не подвергающиеся никаким трезвым оценкам. Ну и еще раз повторюсь, это сочетание своеобразной настроенности населения на получение неадекватной медицинской помощи и разнородность в самой медицинской среде.
Ольга Беклемищева: Эта разнородность в медицинской среде, очевидно, прежде всего, проблема медицинской среды.
Павел Богомолов: Да.
Ольга Беклемищева: Вот есть ли какие-то принятые... ну, не будем говорить о международном опыте, если вы утверждаете, что у России свой путь, но хотя бы общероссийские рекомендации...
Павел Богомолов: Вообще мы стремимся соответствовать мировым стандартам. И у нас есть стандарты диагностики и лечения практически всех заболеваний. Это так, Алексей Олегович?
Алексей Буеверов: Да, есть. Но, к сожалению, они устаревают. И часто в коридорах министерства они приобретают несколько другой вид, нежели предполагали их разработчики.
Павел Богомолов: Да. Это первая сторона вопроса. А во-вторых, у нас, к сожалению, до сих пор отсутствует юридическая подоплека исполнения вот этих стандартов. По сути, каждый человек, имеющий врачебный диплом, может лечить пациента так, как считает нужным, исходя из своих представлений об особенностях этого заболевания. Поэтому есть совершенно ортодоксальные представители, которые всех и вся лечат с применением самых серьезных, современных, высококлассных препаратов, и противоположные им коллеги, которые считают, что вообще никого лечить не нужно, и все это выдумали империалисты для того, чтобы загубить нас. Но истина, как всегда, где-то посередине.
Ольга Беклемищева: Доктор Богомолов, какие цифры в этих биохимических анализах, если человек их все-таки провел, должны насторожить?
Павел Богомолов: В первую очередь это так называемые гепатоспецифические ферменты или функциональные показатели печеночные - аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая трансаминаза (АСТ), уровень билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глютамил транспептидазы. Сейчас будем пугать народ сложными словами.
Ольга Беклемищева: Не надо пугать народ. АЛТ, АСТ – это, наверное, знают все, кто, так или иначе, сталкивался с этой проблемой. Вот какие именно цифры считаются нормальными, а какие уже свидетельствуют о патологическом процессе в печени?
Павел Богомолов: Я работаю в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте. У нас лаборатория соответствует мировым стандартам, и, соответственно, у нас международные единицы оценки активности той же АЛТ – 0-40 международных единиц на литр. Но в Московской области (у меня табличка на столе лежит) примерно 9 различных референсных значений, то есть 9 видов норм анализов. Поэтому если сейчас говорить: «Граждане, если у вас будет АЛТ – 43, то бегите к доктору», - это будет не совсем адекватно. Вообще направление на анализы крови дает доктор. И именно доктор должен интерпретировать эти результаты. Как можно сейчас давать какие-то рекомендации всем?
Ольга Беклемищева: А вот этот разнобой в лабораторных исследованиях, в том числе и по Московской области, он как-то ведь должен быть преодолен, мне кажется. Должна же быть какая-то единая сеть, единый подход.
Павел Богомолов: Ну, возможно, да.
Ольга Беклемищева: Или слишком недавно занялись этим заболеванием, и этот подход еще не выработан?
Павел Богомолов: Есть просто различные методы определения активности тех или иных ферментов. Поэтому в одной лаборатории это 0-190, в другой – это 0,1-0,68. У нас – 0-40. И так далее. То есть мы знаем нормы этих лабораторий. Ну, хотелось бы... И я думаю, что сейчас в рамках национального проекта, серьезного проекта, как выясняется, у нас в Московской области уже начинаются какие-то серьезные перемены, сдвиги. И, может быть, в ближайшие годы у всех будет все единообразно.
Ольга Беклемищева: Но в ожидании этого замечательного момента все-таки хотелось бы немножко рассказать нашим слушателям о следующем шаге. То есть определение вируса или антител к вирусу в крови – то, что делает цепная полимеразная реакция.
Алексей Буеверов: Иммуноферментный анализ.
Ольга Беклемищева: Вот доктор Буеверов, прошу вас, расскажите, что значит вот эта вирусная нагрузка, как ее определяют. И значит ли, что человек с большей вирусной нагрузкой болеет больше, или не значит? Более ли он опасен для окружающих или менее? Вот что это значит?
Алексей Буеверов: Вообще-то, это тема большой лекции, в том числе и для населения. Дело в том, что обычно к врачу приходят пациенты с вирусными гепатитами В и С даже не с биохимическим анализом крови, который вот сейчас Павлом Олеговичем активно обсуждался, а с так называемыми скрининговыми маркерами вирусных гепатитов, то это либо HBs -антиген, или его старое название «австралийский антиген», для вируса гепатита В, либо это антитела к вирусу гепатита С. То есть это те маркеры, которые косвенно свидетельствуют, предварительно, так скажем, о наличии вируса в организме. Они определяются практически в любом учреждении. А вот дальше уже начинается «раскрутка» пациента, так скажем, в смысле состояния его здоровья. То есть в отношении вирусологических характеристик применяются исследования всех известных на сегодняшний день вирусных маркеров. Потому что их сочетание может свидетельствовать о самых разных клинических ситуациях – от перенесенной инфекции с полным выздоровлением, что нередко бывает при гепатите В, до заболевания с активным размножением вируса.
Ну, если уж зашел разговор о вирусной нагрузке, то что это такое. Это количественное содержание, как правило, вирусной нуклеиновой кислоты – это ДНК для вируса гепатита В, и РНК – для вируса гепатита С и D в крови.
Ольга Беклемищева: Я хотела бы пояснить нашим слушателям, что вирусы, они в норме живут внутри клетки человека. И только в период, когда они, так сказать, размножились, выходят и заражают другие клетки, они обнаруживаются в крови. Правильно?
Алексей Буеверов: Ну да, что-то вроде того. На самом деле это частая ситуация. Больной приходит, ему сделали анализ на количественное содержание вируса – там какие-то пугающие воображение цифры, например, 2 на 10 в седьмой степени, то есть 20 миллионов копий в микролитре, и он уже хочет писать завещание. Это неправильно. Этот показатель имеет значение, но он имеет значение в первую очередь для определения прогноза противовирусной терапии.
Ольга Беклемищева: Но не прогноза самого больного?
Алексей Буеверов: Нет. Высокая вирусная нагрузка не свидетельствует о том, что его заболевание прогрессирует быстрее или более активно в отношении воспаления по сравнению, скажем, с его товарищем по несчастью, у которого вирусная нагрузка низкая. Это оценивается по комплексу исследований биохимических, гистологических параметров и так далее.
Павел Богомолов: Я бы хотел как раз чуть более жестко прокомментировать для радиослушателей, что количество вируса или вирусная нагрузка ни коим образом не связана, не коррелирует со степенью тяжести поражения печени при гепатите С. Такая зависимость есть только при гепатите В. Поэтому многочисленные рекламные проспекты разных чудодейственных снадобий, которые гарантируют снижение вирусной нагрузки, они основаны просто на незнании.
Ольга Беклемищева: То есть именно для гепатита С вирусная нагрузка не имеет такого значения при определении тяжести заболевания?
Павел Богомолов: Совершенно верно. Только для определения прогноза лечения.
Ольга Беклемищева: Замечательно! И вот после того, как человек определил свои биохимические показатели в печени, посмотрел свою вирусную нагрузку, может быть, определил, или следует ему определить, тип вируса и подтип вируса, которым он заражен, дальше что?
Алексей Буеверов: Я еще раз хочу акцентировать внимание на том, что анализы должен назначать врач, а не делать этого самостоятельно. Хотя бы потому, что лабораторий таких, которые исследуют эти параметры, огромное количество, но не все они, к сожалению, равнозначны по качеству выполнения своей работы.
А дальше врач садится с больным один на один, либо с его родственниками, и выбирают оптимальную тактику ведения. Дело в том, что если пациенту показано противовирусное лечение, а я повторю, показано оно тем лицам, у которых высокий риск развития цирроза печени, то, соответственно, больному должны назначаться противовирусные препараты. Но противовирусных препаратов огромное количество на рынке. Я даже не беру псевдопрепараты, псевдочудодейственные, которых существенно больше. Но даже среди официально зарегистрированных противовирусных препаратов, в общем-то, большое разнообразие. Причем они очень серьезно различаются в первую очередь по цене. И не всегда цена соответствует качеству.
Ольга Беклемищева: Ну, мы об этом все равно поговорим, правда, немножечко позже. Потому что, к сожалению, лекарственная терапия таких больных, как правило, проходит за их счет, если они не инвалиды. И вопрос, действительно, актуальный.
А сейчас я хотела бы спросить нашего американского медицинского эксперта – профессора Голубева – о том, насколько широко распространены в США гепатиты В и С?
Даниил Голубев: К сожалению, достаточно широко. Особенно тревожно обстоит дело с гепатитом С. По самым скромным подсчетам, им поражены более 4 миллионов американцев, подавляющее большинство которых годами и не подозревает о своем заболевании, протекающем латентно.
Рост случаев гепатита С в Америке относится к 60-ым, и особенно к 70-ым годам, и связан с переливанием недостаточно проверенной крови. Собственно, о вирусе гепатита С тогда не было никаких отчетливых представлений, и, соответственно с этим, не было никаких методов его обнаружения в крови. Такие методы появились только после 1992 года.
Кроме того, вирус гепатита С распространяется среди лиц, употребляющих наркотики и пользующихся для этих целей общими шприцами и иглами. Считается также, что этот агент распространяется, как и вирус гепатита В, при половых контактах. Как видите, источников передачи и путей распространения инфекции более чем достаточно, но при этом в половине случаев врачи так и не знают, что явилось истинной причиной заболевания.
Но и о гепатите В забывать не приходится. Несмотря на все успехи в его лечении и профилактике с помощью специфических вакцин, в Америке ежегодно диагностируется до 200 тысяч свежих случаев этого заболевания.
Прямое отношение к вашему вопросу имеют и сведения о частоте распространения рака печени. На фоне некоторого снижения первичных форм злокачественных новообразований в Америке (к сожалению, не очень существенного, но все же статистически достоверного), особенно огорчительными являются сведения об учащении отдельных форм рака и, в частности, рака печени. С середины 70-ых и до середины 90-ых годов количество случаев рака печени, в частности, так называемых гепатоцеллюлярных карцином, возросло в Америке на 70 процентов. В 2004 году, зарегистрировано более 15 тысяч «свежих» случаев первичного рака печени - более чем на треть больше, чем десять лет тому назад. Все данные говорят о том, что увеличение числа случаев злокачественных новообразований печени зависит в основном и главным образом от увеличения числа заболевших вирусными гепатитами, в первую очередь гепатитом С и - в меньшей степени - гепатитом В.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, я хотела бы уточнить. Как нам сказали наши доктора, гепатит В, в общем-то, в большинстве случаев можно и не лечить. А вот как лечат в США гепатит С?
Даниил Голубев: Поражения печени при этой форме гепатита настолько серьезны, что единственным радикальным методом спасения больных в далеко зашедших случаях является только пересадка печени, которая чрезвычайно трудна для осуществления по вполне понятным причинам. Ежегодно от осложнений гепатита С гибнет не менее 10 тысяч американцев. Положение усугубляется еще и тем, что против гепатита С нет ни вакцин (как против гепатита В), ни эффективных методов медикаментозного лечения.
Но вот в последнее время врачи получили в руки комбинацию лекарств, которые оказывают достаточно активный лечебный эффект при гепатите С без сколько-нибудь выраженных побочных реакций. Речь идет о новом варианте универсального антивирусного препарата – Интерферона, так называемом «Пегасисе», обладающим способностью к длительному («пролонгированному») действию. Новая разновидность Интерферона используется в сочетании с Рибавирином, подавляющим вирусную репродукцию. Другим перспективным направлением является комбинация нового варианта Рибавирина с так называемым «Пег-интроном». По данным наблюдения над более чем тысячей больных гепатитом С в 80 медицинских центрах в разных районах мира, эта комбинация лекарств позволяет быстро и полностью очистить организм даже от следов вируса. Исследования по разработке еще более совершенных методов лечения гепатита С продолжаются.
Ольга Беклемищева: А теперь я предлагаю послушать медицинские новости от Евгения Муслина.
Многие пожилые американцы часто проверяют свой вес, пульс, кровяное давление, сердечные шумы, наполнение легких и другие важные жизненные показатели с помощью автоматической электронной аппаратуры, установленной в фойе домов престарелых или в их собственных квартирах. Результаты замеров по телефонным или радиолиниям передаются в медицинские центры, где их анализируют диагностические компьютеры, медицинские сестры или врачи-специалисты, обращающие внимание на опасные отклонения от нормы. Такая «телемедицина» облегчает и удешевляет массовую профилактику болезней и резко повышает производительность медицинского персонала. В состав электронно-диагностической аппаратуры все чаще включаются видеокамеры, позволяющие, например, пациенту показать врачу травму и получить совет, как лучше перевязать рану. «Конечно, никакая телеаппаратура, - говорит президент Американской медицинской ассоциации доктор Эдвард Хилл, - не может заменить непосредственного контакта с врачом, однако она способна существенно расширить рамки общения больных с медиками». В частности, электроника помогает рассеять тревоги пожилых пациентов. «Я могу в любой момент убедиться, что я еще жив», - шутит 87-летний житель штата Нью-Йорк Томас ди-Франческо, каждое утро самостоятельно проверяющий у себя все, что можно, на диагностической аппаратуре в своем доме для престарелых. Обследования показывают, что люди, пользующиеся медицинской телеэлектроникой, реже вызывают «скорую помощь» и меньше времени проводят в больницах.
Повышенные дозы противохолестериновых препаратов не только задерживают развитие сердечно-сосудистых болезней, но и позволяют частично их обратить вспять, как показывает обширное исследование, проведенное кливлендским кардиологом Стивеном Ниссеном и его коллегами. Так, у 230 больных из 350, принимавших максимально допустимые дозы Крестора – самого действенного противохолестеринового лекарства – жировые отложения в артериях не только не увеличились, но даже уменьшились. То есть, «кардиологические часы» как бы пошли назад. А это принципиально важно, считает директор Национального института сердца, крови и легких доктор Элизабет Нэйбел. Ведь бляшки и тромбы в кровеносных сосудах – основная причина сердечных приступов и инфарктов. Их можно лечить шунтированием или ангиопластикой, но кардиологи давно уже ищут более безопасные и менее инвазивные методы. Похоже, что таким методом и сможет стать лечение Крестором, не только резко снижающим содержание «плохого» холестерина низкой плотности – виновника образования тромбов, но и способствующим повышению уровня «хорошего» холестерина высокой плотности. Этим двойным эффектом, видимо, и объясняется частичное восстановление проходимости артерий, подтвержденное ультразвуковым просвечиванием спустя два года после начала лечения Крестором.
По данным Международной организации здравоохранения и Детского Фонда ООН, глобальная кампания по иммунизации снизила смертность детей от кори за прошедшие шесть лет вдвое. Число смертей в 47 странах от этой высокоинфекционной болезни уменьшилось с 871 тысячи в 1999 году до 454 тысяч в 2004 году. «Это исключительный успех общественного здравоохранения», - говорится в специальном заявлении генерального директора ВОЗ доктора Ли Джонг-вука. Дешевая, безопасная и эффективная вакцина от кори была разработана уже в 60-х годах, но она еще не всегда доступна детям в бедных странах. Без этой вакцины слабая иммунная система детей часто не справляется с диареей и пневмонией, сопутствующими кори. У переболевших этой болезнью детей нередко возникают тяжелые пожизненные осложнения, включая слепоту.
Ольга Беклемищева: И я возвращаюсь к нашей теме. Дело в том, что хотя мои гости категорически, как я понимаю, настроены против непроверенных и международно не признанных средств, тем не менее, постоянно хочется чуда, и не только мне. Или какого-то другого, более щадящего по отношению к пациенту режима лечения. Действительно, антивирусная терапия, она во всех случаях тяжела для правильного применения. И вот я с удовольствием поговорила с заместителем директора по науке Московского института вирусологии Российской Академии медицинских наук Петром Григорьевичем Дерябиным об одном из препаратов, который они у себя исследуют на противовирусную активность гепатита В и С.
- Петр Григорьевич, вот вы проводили исследования, посвященные выяснению противовирусной активности стабилизированного водного раствора с восстановительными свойствами. Что показали ваши исследования?
Петр Дерягин: Вирусный гепатит С поразил, по крайней мере, в пять раз больше населения всего мира, чем вирус иммунодефицита человека. В настоящее время очень насущной проблемой является поиск новых, достаточно эффективных препаратов. В нашем институте есть возможность для исследования огромного количества препаратов, которые в настоящее время могут быть рекомендованы для лечения вирусного гепатита С. Но чтобы это проверить, нужны модели экспериментальные этой инфекции. В мире их нет. Они разработаны в нашем институте.
Результаты, которые были получены, они были получены как при исследовании свойств вот этого препарата в клеточных культурах, зараженных вирусом гепатита С, так и при исследовании его противовирусной активности в организме инфицированных лабораторных животных. И мы получили, скажем, результаты, которые свидетельствуют о перспективности дальнейшего использования этих препаратов в каких-то лечебных целях. Потому что мы сейчас не можем рекомендовать для лечения эти препараты потому, что есть еще очень большой период прохождения этих препаратов через различные инстанции – Фармкомитет и так далее. Но, по крайней мере, те данные, которые мы получили, они обнадеживают.
- Вот вы сказали о том, что модели, которые были предложены вашим институтом, уникальны. То есть в мире нет других моделей?
Петр Дерягин: Дело в том, что вирус, он был открыт относительно недавно – в 1989 году. Тут же пытались получить такую экспериментальную модель. Это ведь понятно, потому что эта модель нужна не только для скрининга противовирусных препаратов, то есть для исследования возможностей разных препаратов подавлять размножение вирусов в организме или в клеточных культурах, но, скажем, и для разработки вакцины против гепатита С, которой до сих пор, как вы знаете, тоже нет. Многие пытались получить эту модель, заражая клеточные культуры печеночного происхождения, поскольку первые наши данные: вирус поражает печень. Но если эти клетки растут « in vitro» , то есть на стекле, то этот вирус их не разрушает.
Мы же пошли по другому пути, потому что мы знали, что вирус гепатита С по структуре генома очень похож на такие вирусы, как вирус японского энцефалита, клещевого энцефалита, желтой лихорадки, лихорадки Денге. Это так называемые флавивирусы. Для того чтобы выделять или получать модели экспериментальные с помощью вот этих вирусов, о которых я вам говорил сейчас, самой чувствительной моделью является головной мозг новорожденных мышей. И когда мы получили культуры клеток из мозга новорожденных мышей, и инфицировали эти клетки сывороткой крови человека, то вирус там стал активно размножаться, вызывать гибель этих клеток, и мы стали получать большие урожаи этого вируса. То есть это были уже удобные модели для изучения противовирусной активности препаратов. В данной ситуации речь идет, конечно, о модифицированной воде, которая оказалась достаточно высокоэффективна, подавляющая репликацию вируса в этих клеточных культурах. Где-то в тысячи, десятки тысяч раз снижается уровень концентрации вирусов в среде. Это очень серьезные результаты.
- А если, скажем, просто в эту же культуру закапать Интерферон или пегилированный Интерферон?
Петр Дерягин: Вы правы. Дело в том, что поначалу для того, чтобы понять, будут ли работать наши модели как средство для изучения различных нового действия препаратов, мы проверили действие в этих клеточных культурах Интерферона, Интерферона с Виразолом в комбинации. То есть именно тех препаратов, которые используются для лечения людей. И мы получили данные, свидетельствующие о том, что Интерферон подавляет репликацию вирусов в этих клеточных культурах, вируса гепатита С, но недостаточно высоко – где в 100, ну, иногда в тысячу раз.
- То есть можно сказать, что вот эта модифицированная вода действовала сильнее, чем Интерферон?
Петр Дерягин: Да, в ряде случаев она действовала сильнее, чем Интерферон.
Ольга Беклемищева: И я, пораженная таким заявлением, поговорила даже с изобретателем этой воды Владимиром Мироновичем Дворниковым.
Владимир Дворников: Эта история началась в 80-х годах. Появилась статья об изобретении щелочной, ионизированной воды, которая отличалась очень интересными свойствами. Срок сохранности щелочной ионизированной воды составляет не более нескольких часов. С этого момента началась работа по попытке стабилизировать эту воду, с тем, чтобы сохранить ее полезные свойства. И закончилась эта работа в 2002 году. Удалось удержать отрицательный окислительно-восстановительный потенциал этой воды на срок не менее двух лет. Оказалось, что эта вода обладает рядом положительных свойств, в частности, противовирусными. Сейчас мы предлагаем ее потребителям как напиток «Ваше здоровье». Исследования продолжаются.
Ольга Беклемищева: И у нас уже достаточно много звонков от слушателей. Первым дозвонился Константин Иванович из Москвы. Здравствуйте, Константин Иванович.
Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, вот разговор идет в основном о гепатитах В и С, и немножко упоминался гепатит D . А вот в части гепатита А, сколь чревата, так сказать, эта вирусная инфекция?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Константин Михайлович, за вопрос.
Алексей Буеверов, пожалуйста.
Алексей Буеверов: Гепатит А – это гепатит, который передается так называемым фекально-оральным путем, обычно через зараженную воду. И его особенность заключается в том, что он не переходит в хроническую форму. То есть хронического гепатита А просто не бывает.
Ольга Беклемищева: И это хорошо, потому что именно у хронического гепатита исходом может быть цирроз и прочие неприятности.
Алексей Буеверов: Конечно, это хорошо. Еще одним хроническим гепатитом меньше.
Но, конечно, это проблема. И эта проблема замкнутых коллективов, а особенно там, где не соблюдают санитарно-эпидемический режим. Нередко он возникает в детских учреждениях, в воинских частях и так далее. Но помимо того свойства, о котором я сказал, что он в хроническую форму не переходит, практически всегда он заканчивается выздоровлением. Смертельные случаи исключительно редки. И кроме того, против гепатита А существует вакцина и иммуноглобулин, которые позволяют провести профилактику заражения уже после контакта.
Ольга Беклемищева: То есть если вы когда-то выздоровели от гепатита А, то можно сказать, что вы совершенно в этом смысле здоровы.
Алексей Буеверов: Да, как правило, это пожизненный иммунитет.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Игорь из Москвы. Здравствуйте, Игорь.
Слушатель: Добрый день. У меня два вопроса. Следует ли вакцинироваться против гепатита В? И вот если у пациента повышен уровень трансаминазы, а при этом антитела ни к вирусу А, В, С, D , G , TTV не обнаружены, какие дальше следует делать исследования?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Игорь.
Доктор Богомолов, пожалуйста.
Павел Богомолов: Что касается вакцинации от гепатита В, то, конечно, это обязательно для всех. И благодаря внедрению, что называется, поголовной вакцинации в Европе, сейчас новых случаев инфицирования вирусом гепатита В практически там нет. Это абсолютная гарантия на длительный период времени, а у женщин еще более длительный, чем у мужчин, от инфицирования и, соответственно, развития хронического гепатита В и всех его последствий. То есть это нужно делать обязательно. Притом, что нынешние вакцины, даже те, которые производятся в России, очень эффективны, хорошо переносятся. И я вот лично с настороженностью воспринял такую информационную бурю о связи роста частоты рассеянного склероза в Европе якобы на фоне внедрения вакцины от гепатита В. Это не так. Это безопасная вакцина, которую нужно делать всем. И сейчас, я полагаю, встретив человека, не вакцинированного от гепатита В, можно удивиться: где же он живет, если до сих пор, в общем-то, ему этого не предложили и он этого еще не сделал?
Ольга Беклемищева: Но, к сожалению, людям старшего возраста (я просто знаю об этом) даже в московских поликлиниках вакцинацию редко предлагают.
Павел Богомолов: Ну, слава Богу, что всем детям новорожденным, школьникам, студентам сейчас это делается автоматически. А по существующим правилам все медицинские работники должны быть обязательно вакцинированы от гепатита В. И вот у меня все сотрудники отделения вакцинированы, в том числе и я.
Ольга Беклемищева: Замечательно! И ответьте, пожалуйста, на второй вопрос.
Павел Богомолов: Что касается второго вопроса, то, конечно же, надо обращаться к врачу. Потому что если посмотришь классификацию болезней печени, то вирусные поражения печени, они только один пункт занимают из весьма обширного списка поражений. Это и алкогольные, и метаболические, и токсические, и иммунные, и так далее... К доктору надо идти.
Ольга Беклемищева: И я опять обращаю внимание наших слушателей на то, о чем говорил уже доктор Буеверов, что гепатиты В и С – это достаточно сложная патология. Принять решение о необходимости антивирусной терапии нужно ответственно. Поэтому это не та болезнь, которую можно лечить в поликлинике. Нужно все-таки обращаться в специализированную клинику. Я правильно поняла?
Павел Богомолов: Да. Но я хотел бы еще добавить по поводу прозвучавших в вопросе вирусов G , TTV . Не помню, SEN звучал или нет.
Алексей Буеверов: Нет, SEN не звучал, слава Богу.
Павел Богомолов: В мире уже года как три совершенно устоявшаяся точка зрения, что хронических гепатитов, вызванных этими вирусами не бывает. Надо искать реальную причину поражения печени.
Ольга Беклемищева: То есть из вирусов гепатитов хронический гепатит вызывают только В и С?
Павел Богомолов: Совершенно верно, В, С и дельта. Ну, В вместе с дельтой. Поэтому и говорят: В с дельта-агентом, В без дельта-агента. То есть В и С.
Ольга Беклемищева: А остальные, в общем-то, в плане хронизации процесса безопасны, да?
Павел Богомолов: Абсолютно точно.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Эрих Эдуардович, Краснодарский край. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Первый вопрос в отношении гепатита. Насколько я понимаю, вы не отметили инъекционный вирусный гепатит. Были опубликованы такие цифры. Например, по Москве в среднем в год где-то 60-70 тысяч заболеваемость.
Ольга Беклемищева: Эрих Эдуардович, мы пока пути передачи даже не обсуждали. Конечно, есть и инъекционный.
Слушатель: Еще Пастер писал о том, что даже инфекционное заболевание начинается с изменения нервной системы. А Давыдовский писал, что дело не в инфекте, а дело в том, как организм реагирует на него. Можно разрабатывать уникальную медикаментозную терапию, но если не учитывать степень реагирования резистентности самого организма... то есть это экстрафармакологический эффект препаратов по Вотчалу, есть такое понятие. Вот в этом плане взаимосвязь современного состояния человека и его организма, резистентности, и насколько это учитывается в современной терапии гепатита? Спасибо.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Эрих Эдуардович.
Доктор Буеверов, пожалуйста.
Алексей Буеверов: Я отвечу коротко. Судя по всему, уважаемый Эрих Эдуардович имеет медицинское образование, или, скажем так, парамедицинское. Инъекционной гепатит – по-видимому, имеются в виду гепатиты, которые передаются парентеральным путем, то есть не через рот. Это те самые В, С и D , о которых мы и говорим.
И вторая часть вопроса. Уважаемый Эрих Эдуардович, если вы врач, то когда вы лечите пневмонию, вы, наверное, почему-то назначаете антибиотики. Вот точно так же и в отношении вирусных гепатитов. Нужно бороться с инфекционным агентом в первую очередь, а не давать жаропонижающие препараты при пневмонии или не давать так называемые индукторы Интерферона или похожие препараты при вирусном гепатите. Другой вопрос, что в качестве дополнительных методов лечения могут быть использованы средства, каким-то образом влияющие на иммунитет. Но они ни в коей мере не должны заменять собой этиотропные методы лечения. То есть поясню для слушателей: направленных на причину болезни.
Ольга Беклемищева: И доктор Богомолов хотел бы добавить.
Павел Богомолов: Я хотел бы сказать, что коллега, по-видимому, Эрих Эдуардович совершенно правильно, по сути, акцентировал внимание на реакции организма на вирус. Но это должно реализовываться не в лечении, в меньшей степени в лечении, а это как раз исследуется в нашем диагностическом поиске, когда мы определяем, этот пациент – носитель вируса гепатита В, или страдающий минимально активным гепатитом В, без риска развития фиброза и цирроза печени, или это человек, страдающий активным гепатитом, которому обязательно показана противовирусная терапия. Вот на этой стадии, действительно, имеет смысл изучать взаимоотношения инфекционного агента и макроорганизма. Когда речь заходит о лечении, ну, наверное, не стоит открывать Америку – она уже давно открыта.
Ольга Беклемищева: В данном случае доктор сказал, что надо принимать, значит, надо принимать.
И следующий слушатель звонит из Санкт-Петербурга. Здравствуйте, Евгений.
Слушатель: Добрый день. Спасибо за передачу. И у меня очень простенький вопрос. Прошла информация в газете «Новый Петербург» о том, что ранняя вакцинация против гепатита В вакциной, содержащей соль ртути - Тимеросал, ведет к детскому аутизму, который не лечится. И Запад давно от нее отказался. Вот ответьте, пожалуйста, что у нас за вакцина?
Ольга Беклемищева: Спасибо за вопрос, Евгений. Но на самом деле это то, о чем уже говорил доктор Богомолов. На самом деле это некая «утка». Были некоторые данные по Франции, что прививание гепатита В может влиять на частоту появления детской шизофрении: где-то вместо одной десятитысячной процента – две десятитысячных процента. Но эти данные не подтвердились.
Павел Богомолов: И я бы хотел сказать, что буквально пару лет назад еще соли ртути в микроколичествах использовались в качестве стабилизатора вакцин от гриппа.
Ольга Беклемищева: И никто не жаловался.
Павел Богомолов: В структуре моего отделения просто есть кабинет вакцинопрофилактики, поэтому я вынужден это изучать. А что касается гепатита В, то там этого нет. То есть вакцины, которые у нас используются (я не буду называть коммерческие названия), они не используют в качестве стабилизатора соли ртути. Поэтому здесь механизм возможный... В общем, это больше спекуляция, нежели серьезные научные исследования.
Ольга Беклемищева: К сожалению, есть ряд людей, в том числе, наверное, совершенно искренне убежденных в своей правоте, которые посвятили большую часть своей жизни борьбе с вакцинацией населения. И они, к сожалению, до сих пор периодически прорываются к массовому слушателю. Я напоминаю, что в 1992-1994 годах, когда эти группы добились отказа от прививки от дифтерии, в Москве была вспышка дифтерии: на 15 тысяч детского населения умерло почти 500 человек. Так что это крайне опасные «шутки».
Павел Богомолов: И я хотел бы добавить в этой связи по поводу сроков вакцинации. На мой взгляд, на взгляд относительно стороннего наблюдателя, конечно, желательно вакцинацию от гепатита В проводить чуть-чуть позже, то есть не новорожденным, а детям хотя бы с более-менее сформированной иммунной системой.
Ольга Беклемищева: После полугода?
Павел Богомолов: Я не хочу сроки озвучивать, а то сейчас это же будет воспринято как указание к действию.
Алексей Буеверов: За исключением детей, рожденных от матерей-носителей вируса гепатита В.
Павел Богомолов: Совершенно верно. Но это отдельная терапевтическая тактика. А если говорить об эффективности вакцинации для детей с более сформированной иммунной системой, то она, ну, не на порядок, но она гораздо эффективнее, она выше. И тут надо всем понимать абсолютно четко, что вакцинация от гепатита В совершенно необходима, абсолютно и безапелляционно. И никакие возражения тут пока не принимаются, они все не очень корректные.
Ольга Беклемищева: И еще это важно потому, что при сочетании заражения вирусом гепатита В и вирусом гепатита С резко возрастает, насколько я понимаю, вероятность плохого исхода заболевания.
И у нас есть звонок от слушателя – это Татьяна из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, как можно заразиться этими вирусами – капельным путем или еще как-то?
Ольга Беклемищева: Понятно. Спасибо.
И я как раз хочу сейчас наших гостей спросить о том, каковы пути заражения и каковы меры профилактики? Это, по-моему, очень важно. Доктор Буеверов, пожалуйста.
Алексей Буеверов: В общем-то, этот вопрос уже поднимался косвенно. Еще раз хочу напомнить, что есть гепатиты А и Е. Гепатит А – это повсеместно распространенное заболевание. Гепатит Е – это прерогатива Средней Азии, Ближнего Востока и близлежащих стран.
Ольга Беклемищева: И Краснодарского края, насколько я знаю.
Алексей Буеверов: Впервые он был описан нашим соотечественником профессором Балояном среди наших войск в Афганистане. Вот гепатиты А и Е, они передаются фекально-оральным путем, то есть через воду, через пищу, ну и преимущественно в детских коллективах контактно-бытовым путем, то есть через игрушки, через грязные руки. Эти гепатиты не переходят в хроническую форму. Поэтому это прерогативы инфекционистов, если пациент переносит клинически выраженную или, как мы говорим, манифестную форму.
Гепатиты В, С и D передаются так называемым парентеральным путем. То есть этот термин обозначает то, что не через рот, не через желудок, не через кишечник. Они передаются через кровь и – реже – половым путем. Через кровь, да, конечно, большая проблема – это внутривенные наркоманы. Хотя сейчас выясняется, что гепатитом С можно заразиться и через нюхание кокаина, если использовать общие «дорожки» (воспользуемся терминологией этого контингента). Группа риска – это медицинские работники, это лица, которые получают регулярные переливания крови, которые перенесли множественные операции, в том числе и операции стоматологические. Это лица, имеющие беспорядочные половые связи.
Ольга Беклемищева: А также увлекающиеся пирсингом.
Алексей Буеверов: Увлекающиеся пирсингом и татуировками, да, безусловно.
Ольга Беклемищева: То есть те, которые допускают контакт со своей внутренней средой, и прежде всего со своей кровью, с непроверенными, нестерилизованными инструментами.
И я еще хотела бы подчеркнуть, что, тем не менее, нельзя считать, что все, кто больны гепатитом С или В, - это либо наркоманы, либо жертвы врачей. По-моему, около 40 (или даже больше) процентов – это, что называется, идиопатическая форма, то есть не удается установить эпидемиологически, откуда человек получил свой вирус.
Алексей Буеверов: Ну да, стоматологов хоть раз в жизни все посещают. Поэтому это вполне может оказаться именно такой путь. Или какие-то незащищенные половые контакты. На самом деле это, может быть, и не столь важно, как именно заразился пациент. Главное, как протекает его болезнь (к вопросу о реактивности организма) и что с ним делать – вот это более жизненный вопрос, на мой взгляд.
Ольга Беклемищева: Доктор Богомолов, расскажите, пожалуйста, о мерах профилактики.
Павел Богомолов: Если говорить о гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи...
Ольга Беклемищева: Нет, мы про них уже не говорим – тут все понятно.
Павел Богомолов: Что касается гепатитов В и С, я бы ограничился просто информацией о том, что необходимо иметь какие-то личные средства гигиенического ухода – маникюрные наборы, зубные щетки, бритвы, ножницы, в общем-то, и все. Я категорический противник выделения пациенту отдельной кружки, ложки, полотенца – это как-то попахивает дискриминацией. Это обычные люди. Вообще, гепатитом С весьма сложно заразиться. Поэтому как-то выделять особые меры профилактики, кроме того, что я уже упомянул, на мой взгляд, не имеет смысла.
Если говорить о гепатите В, то здесь чуть более актуальна именно индивидуальная гигиена, вакцинация всех окружающих, вакцинация членов семьи инфицированного. Ну, пожалуй, и все.
Ольга Беклемищева: И еще я бы хотела обратить внимание на то, что часто в одной и той же семье, если оба супруга болеют, скажем, гепатитом вирусного происхождения, оказывается, что у них разные подтипы вируса. То есть они заразились независимо друг от друга, и половой путь передачи занимает крайне маленькую долю.
Павел Богомолов: Особенно в гепатите С вообще половой путь передачи, он не то чтобы сомнителен, но он просто очень и очень мал. Это более актуальный путь передачи гепатита В.
Ольга Беклемищева: И Василий Иванович из Москвы хотел бы получить ответ на свой вопрос. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, правильно ли я вас понял, что значения по двум позициям - АЛТ и АСТ - бывают только при гепатитах, если они завышены?
Ольга Беклемищева: Доктор Богомолов, пожалуйста.
Павел Богомолов: Нет-нет. Это, действительно, специфические для печени ферменты, но не только для печени. Поэтому я еще раз обращаю ваше внимание, если у вас повышены эти показатели, то обращайтесь к доктору. Доктор найдет, как правильно интерпретировать это.
Ольга Беклемищева: Да, мои гости уже говорили о том, что список болезней печени, он достаточно широк, и эти показатели, они просто показывают, что печень не в порядке. Правильно я понимаю?
Алексей Буеверов: Да, безусловно, но не только в печени. Могут повышаться, например, при инфаркте миокарда, при заболеваниях мышц, при некоторых заболеваниях почек. Поэтому, конечно, здесь требуется вмешательство специалиста для грамотной интерпретации этих показателей.
Ольга Беклемищева: Какой бы вы совет дали нашим слушателям касательно нашей темы? Доктор Буеверов, пожалуйста.
Алексей Буеверов: Наверное, общие советы мы все уже сказали. Я думаю, совет простой – если вас что-то беспокоит, например, были оперативные вмешательства или случайно обнаружены какие-то изменения в анализах крови... Я хочу подчеркнуть, что, как правило, к нам на прием попадают пациенты именно случайно, потому что печень – это такой орган, который, как правило, не беспокоит, он просто тихо-тихо отваливается. Обратитесь к специалисту. Таких клиник несколько. Выбирайте, я могу посоветовать, все-таки государственные медицинские учреждения, имеющие большой опыт работы. Можете следовать рекомендациям ваших знакомых, которые, может быть, уже вылечились от гепатита.
Знайте, что во многих случаях, а особенно это касается гепатита С, гепатит С – это излечимое заболевание. И вот здесь хотелось бы сказать, что даже на стадии цирроза печени, который, в общем-то, у большинства людей ассоциируется со смертным приговором, иногда удается достичь полного выздоровления. Конечно, речь идет о начальных стадиях цирроза.
Ольга Беклемищева: Это замечательная новость, и я ее еще раз повторяю – на начальных стадиях цирроз печени излечим.
На этой мажорной ноте мы завершаем нашу программу. Благодарю всех, кто принял участие в нашей программе. Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
