Ольга Беклемищева: По данным эпидемиологов женщины во всем мире недооценивать опасность герпетических инфекций, тогда как осложнения от герпеса у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Как автор передачи я придерживаюсь принципа: кто предупрежден - тот вооружен. И поэтому в течение нашего медицинского часа мы попробуем максимально подробно рассказать об опасных членах семейства вирусов герпеса, о способах лечения и перспективах медицинской науки в этом вопросе. Хотя инфицированы каким-либо из вирусов герпеса практически все жители земли, серьезные и тяжелые заболевания, связанные с этим вирусом, все-таки достаточно редки, и это, безусловно, повод для оптимизма, но не для пренебрежения профилактикой.
В Московской студии сегодня - руководитель коллекции вирусов в России, заведующий лабораторией коллекционных штаммов вирусов Института вирусологии Российской Академии медицинских наук и диагностического центра при ней профессор Николай Дмитриевич Львов. В студии Нью-Йорка - наш постоянный медицинский эксперт, профессор вирусологии Даниил Борисович Голубев, консультант компании "Virus research".
И сначала я хочу спросить профессора Львова: какие именно вирусы из герпетического семейства опасны для человека и какие болезни они вызывают?
Николай Львов: На сегодня известны более 80 вирусов герпеса, которые поражают животных и человека. Человека поражают лишь 8 из них, слава Богу. Восьмой из них - это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе. Седьмой - предполагается как один из основных этиопатагенов синдрома хронической усталости.
Шестой делится на два варианта: шесть "Б" связан с внезапной экзантемой (мелкозернистая сыпь - ОБ), а шесть "А" связывают сегодня с различными лимфопролиферативными заболеваниями (т.е., связанными с разрастанием клеток - опухоли, например), довольно тяжелого характера, такие как гемоцитобластозы, лимфомы, лимфосаркомы, и так далее.
Пятый тип - это всем известный цитомегаловирус (цито - клетка, мегало - большая), на самом деле это герпес-вирус, он двоюродный брат таких прототипных вирусов герпеса, как вирус, вызывающий лихорадку на губах (о нем чуть позже). Хочу здесь сказать, что цитомегаловирус более известен как вирус, который вызывают патологию при трансплантации органов и тканей, и также как один из основных вредителей при патологии беременности, плода, новорожденного.
Что касается четвертого типа, тут есть ряд странностей. Официально вирус Эпшейна-Бара считается этиопатогеном, возбудителем инфекционного мононуклеоза, однако у россиян, американцев и европейцев он протекает именно так: основные, базовые характеристики - это температура до 39-40 градусов, которая держится на протяжении нескольких недель, ангина тяжелейшая и лимфоаденопатия (опухание лимфатических желез) . Однако у китайцев, особенно в южных регионах Китая, тот же вирус вызывает рак носоглотки (назофаренгиальная кацинома). А у юношества и молодых взрослых, так называемых young adults (20-25 лет и чуть ниже), этот же вирус инфекционного мононуклеоза может вызывать лимфому Беркета - злокачественную опухоль верхней челюсти.
Ольга Беклемищева: Прошу прощения, имеют в виду тоже китайцы или европеоиды?
Николай Львов: Нет, это Африканский континент. То есть, таким образом, россияне, европейцы, американцы - это в основном инфекционный мононуклеоз, относительно безопасно, хотя здесь есть свои аспекты. Рак носоглотки - это китайцы (то есть, видимо, вирус ведет себя как эндемик). И вот юг и центр Африканского континента - это вот лимфома Беркета, о которой я сказал.
Ольга Беклемищева: Просто какой-то "многоликий Янус"...
Николай Львов: Да, а все вирусы политропны, они всеядны, они способны поражать у человека все то, что он имеет. На самом деле, что касается третьего типа, официально название: вирус ветрянки - опоясывающего лишая, или ветрянки - Herpes Zoster. Это вирус тоже странный. В отличие от предыдущего, вышеназванного, здесь странности по возрастным категориям. Если ветрянка, как всем известно, - это исключительно детское, как правило, заболевание (бывают исключения), герпес Зостер - это в основном все-таки инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше.
Хотелось бы отметить, что у меня своя несколько точка зрения, ее, может быть, можно не разделять, но я слишком давно всем этим занимаюсь. Дело в том, что я считаю, что лучше, если дети переболеют в детском состоянии такими инфекциями, как ветрянка, краснуха, корь, потому что во взрослом состоянии они могут приводить, корь, например, - к подострому склерозирующему панэнцефалиту, страшному заболеванию, ветрянка может превращаться, трансформироваться в Зостер.
Ольга Беклемищева: А если ребенок переболел ветрянкой, то взрослый уже не заболеет?
Николай Львов: Мудрый вопрос. Если ребенок переболел ветрянкой, процентов на 80 он не заболеет. Но ветрянка, в отличие от кори, она не дает пожизненный 100-процентный иммунитет, а посему приблизительно 20 процентов тех, кто переболел в детстве ветрянкой, будет иметь "счастье" впоследствии обладать еще и возможностью переболеть герпесом Зостера. Это третий тип.
Что касается двух нижеследующих, второй известен как генитальный - это вирус простого герпеса второго типа. А первый - это как бы герпес Labialis - тот, который поражает лицо, носогубной треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.
Хотелось бы отметить, что в эпоху сексуальной революции, когда практически каждая семейная, супружеская пара использует оральный секс, урогенитальные контакты, по последним японским, скажем, данным, статистика такова: до 47 процентов случаев (читайте - до 50) генитальный герпес вызывается в результате орального секса первым типом. Правда, хочу слегка смягчить как бы ситуацию, на самом деле, у первого типа, как мы знаем, частота рецидивирования достаточно низка, и больше трех раз в год уже считается много. Что касается второго типа, то это, как правило, раз в два-три месяца, а то и два раза в месяц. Можете сопоставить, сравнить.
Ольга Беклемищева: А какова распространенность вируса простого герпеса первого и второго типа? Давайте спросим профессора Голубева, какова эпидемиология генитального и лабиального герпеса в США?
Даниил Голубев: Герпетическая инфекция распространена в Америке исключительно широко. Интенсивность распространения, в частности, генитального герпеса существенно возрастает по времени. Есть такие цифры, что если в 1980 году 16 процентов населения ориентировочно США имело генитальный герпес, то в 2002 эта цифра оценивается как равная 24 процента, то это порядка 60 миллионов человек. И клинические проявления генитального герпеса очень активны, и это вызывает, я бы сказал, большую настороженность и среди самих пораженных, и среди медицинских работников, которые отнюдь не достаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным и, в общем, крайне тяжелым заболеванием.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Голубев.
Наиболее распространенное заболевание, как я понимаю, это лихорадка, выступающая на губах и на крыльях носа. В принципе, она описана даже Гиппократом, это очень давно известное заболевание. И ей подвержены, наверное, большинство населения Россия и, наверное, всего человечества. Профессор Львов, она как-то лечится?
Николай Львов: С вашего позволения буквально два слова о статистике. Я хочу поддержать профессора Голубева и два слова сказать для уточнения статистики. По Европе на сегодня это где-то около 80 случаев на 100 тысяч населения - ежегодная обращаемость, по США - 500-600 случаев на 100 тысяч (отличается слегка). И в России в 1993 году, с громадным опозданием, была осуществлена наконец регистрация этого заболевания, и тогда было около 8,3, а сегодня - 16,3-16,8. То есть вы можете сравнивать это цифры: в США - 500-600 случаев на 100 тысяч, 80 - в Европе, 16,3 - в России.
Ольга Беклемищева: Может быть, это хорошая новость.
Николай Львов: Возможно. На самом деле, что касается распространенности, здесь хотелось бы отметить следующее. Практически все жители планеты Земля являются носителями абсолютного большинства герпес-вирусов.
Ольга Беклемищева: То есть всех 80 или только этих 8, которые вы перечислили?
Николай Львов: Нет, на самом деле, вот уже достаточно давно стало известно, что мы почти все инфицированы с 3-5-летнего возраста, скажем, вирусом Эпшейна-Бар. Данные по инфицированности первым типом вирус несколько варьировались на протяжении последних 15-20 лет. На самом деле для людей возраста от 60-65 лет сегодня называются даже цифры - 99,9 процента населения планеты Земля.
Относительно генитального герпеса данные очень разнятся, но вот ваш покорный слуга, как врач с достаточно большим опытом работы (с начала 80-х годов мы начали этим заниматься), и моя точка зрения может отличаться от официальной. Я считаю, что вирус простого герпеса вполне может передаваться как как бы генетическое заболевание, но не в том смысле, как передаются наследственные неврологические какие-то симптомокомплексы (болезнь Дауна - трисомия по 21-ой хромосоме и так далее), а я имею в виду то, что, когда происходит зарождение новой жизни, вот этот светлый момент, то со сперматозоидом отца и с яйцеклеткой матери, в принципе, мы вполне в зарождающейся зиготе можем иметь один или даже два набора генов вируса простого герпеса второго типа.
Ольга Беклемищева: Николай Дмитриевич, я хотела бы подвести какой-то промежуточный итог. Если все семейство вирусов герпеса - наши постоянные спутники, то почему так получается, что одни люди все-таки болеют, и болеют часто той же самой лихорадкой, а другие нет? В чем разница тогда между людьми?
Николай Львов: Вопрос очень мудрый. На самом деле, если пытаться посмотреть на проблему более широко, посмотрите, мы все немножечко разные и цветом кожи, и разрезом глаз, и так далее, резус-фактор, состояние иммунитета, состояние интерферонового статуса...
Ольга Беклемищева: А вы можете перечислить какие-то признаки, что вот при наличии таких-то и таких-то условия скорее всего человек будет болеть, а при наличии таких-то и таких-то не будет? Вот кто имеет высокий риск?
Николай Львов: Конечно. Дело в том, что прежде всего, чтобы заболеть, нужно получить хорошую, мощную дозу вируса, любого из вышеперечисленных, это первое. Второе, допустим, доза достаточно высока, но у человека, скажем, очень хорошая защита, иммунный барьер, интерфероновый статус, - он может не выявить симптоматику сразу, а вирус может размножиться в неких слизистых (это может быть слизистая аногенитальной сферы или носогубного треугольника, полости рта), далее он, размножившись бессимптомно в клетках слизистых, выстилающих эти сферы, через лимфатические щели проникает в кровь, гематогенно разносится по всему организму. Но не это есть цель его основного путешествия, миграции по организму, он целенаправленно - как лосось за тысячи километров мигрирует в свою маленькую речку, по порогам поднимается, теряя, как говорится, жир и жизнь иногда - так вирус герпеса целенаправленно идет в задние рога спинного мозга и парвертебральные дорсальные спинальные ганглии, и там он застревает на всю жизнь.
Вирус может поражать клетки крови - это и красные клетки крови, эритроциты, и лимфоциты. Мы все знаем, что при вирусных инфекциях, как правило, незавершенный фагоцитоз, то есть фагоциты, мононуклеары не в состоянии полностью вирус убить. Поэтому, собственно, создаются условия для персистенции вируса в организме и для того, чтобы он пожизненно в организме нами как бы носился. И далее - в зависимости от снижения иммунитета, возможностей защитных организма - он будет каждый раз напоминать о своем присутствии. Таким образом, главное это доза - раз, иммунитет - два, интерфероновый статус - три. И лучше жить без стрессов, потому что на стимуляцию, реактивацию вируса могут воздействовать такие факторы, как переохлаждение, перегревание, смена часовых поясов, климатический беспредел, когда...
Ольга Беклемищева: Когда мы на самолете раз - и в субтропики.
Николай Львов: Совершенно верно, из минус 25 - в плюс 25. И кроме этого, конечно, немереное употребление алкоголя, антибиотиков, которые тоже сажают иммунную систему, какие-то хронические заболевания тяжелые, такие как онкология или облучение (скажем, чернобыльцы). То есть чтобы стимулировать реактивацию этого вируса, обязательно должен быть какой-то стрессорный эффект на организм. Доза, стресс, иммунитет и интерфероновый статус - вот основные, ключевые слова. Хотя можно продолжить этот список.
Ольга Беклемищева: Конечно, все это зависит от самооценки, но вряд ли, наверное, в современной городской жизни найдется человек, который скажет, что он живет без стрессов, что у него хороший иммунный статус. И надо сказать, что нас достаточно много, и наверняка мы друг другу эту дозу вируса все время передаем. Поэтому у меня следующий вопрос: если все-таки не повезло, на губах вскочила лихорадка, то как ее лечить? Мне, например, в свое время очень помогло орошение корочки интерфероном для внутривенного введения, но это были чисто интуитивно самостоятельно предпринятые действия. А как наука нам посоветует?
Николай Львов: Опять-таки пределы программы не позволяют распространиться широко. Один маленький каламбур. Как-то еду на работу, встречают меня на остановке (еще машины не было) друг-биохимик и говорит: "Опять вот лечить этими сложными комбинированными воздействиями? Я очень просто лечу, если у меня на губе возникает герпес..." Он биохимик, он смешивает несколько поливитаминов, растворяет это в нескольких каплях растительного масла, прикладывает к этим болячкам - и все проходит. Но это хохма.
На самом деле существует много разных вариантов лечения. В основном они все направлены на стимуляцию иммунитета, стимуляцию интерферонового статуса. Хотя вот западная схема лечения (и, собственно утвержденная Всемирной Организацией Здравоохранения, это официальная схема) - они предпочитают использование химиопрепаратов и даже "голых" химиопрепаратов, то есть они даже не очень увлечены интерфероном и модулирующей терапией.
Ольга Беклемищева: Мы спросим профессора Голубева, а какая в США принята схема лечения лабиального герпеса?
Даниил Голубев: Фактически дело происходит таким образом. Человек с обострением или при первичном проявлении идет к дерматологу или к лечащему врачу, так называемому фамильному, который его может направить к дерматологу или урологу (в зависимости от того, какого рода инфекция), либо не направить. Но в любом случае ведущим лечением являются таблетки ацикловира ( зовиракса), которые снимают острые проявления, дают более-менее значительную ремиссию. Но потом, как правило, такой больной снова приходит к врачу и получает однотипное лечение.
Ни интерферон, ни иммуномодуляторы широкого спектра действия практически не используются. Все дело сводится только к этому, что, с моей точки зрения, в значительной мере хронизирует процесс и практически никогда не дает полного излечения. Без вакцинотерапии, - это мое глубокое убеждение - которая должна в холодном периоде энергично и по схеме применяться (я имею в виду, конечно, хорошие вакцины), вылечить генитальный или лабиальный герпес решительным образом, как мы понимаем слово "лечение" практически невозможно.
Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, очень интересную темы вы затронули, потому что я как раз хотела спросить и вас, и профессора Львова, как вы оцениваете перспективы вакцинопрофилактики в ситуации с герпесом. Я знаю, что профессор Львов не очень хорошо относится к вакцине. Или я ошибаюсь, Николай Дмитриевич?
Николай Львов: На самом деле, очень мудрый вопрос. Здесь хотел бы сказать следующее. Вот поддерживая профессора Голубева, хочу добавить, что моя кандидатская была по изучению формирования устойчивости у разных вирусов к разным химиопрепаратам. И чем больше экспозиция, чаще у вируса с препаратом, естественно, тем быстрее формируется устойчивость, лекарственная зависимость. Поэтому если принимать, скажем, только один ацикловир или зовиракс (это, в общем, одно и то же, только в разных странах под разными названиями они выпускаются), то, конечно, со временем может у данного человека возникать такая клиническая проблема, и он потом может этот устойчивый вирус половым контактом, тем или иным способом передавать своему половому партнеру.
Что касается разных подходов к лечению, то здесь, конечно, прежде всего, на сегодня медикаментозная терапия, но также вакцинотерапия, озонотерапия, плазмофорез, аутогемотерапия. Относительно вакцинации хочу сказать следующее. Дело в том, что вакцина - вещь хорошая, и есть очень хорошая отечественная герпетическая вакцина, которая разработана в 1970 году, она достаточно эффективна в плане вот противорецидивного средства, и ее можно использовать наряду с массой вышеперечисленных приемов. Одни маленький нюанс. Дело в том, что в начале 80-х, ближе к середине 80-х годов было показано, что 3 процента ДНК вируса просто герпеса - это опухолеродные гены, значит, большинство вакцин, сегодня используемых, - это либо живые аттенуированные (то есть живые ослабленные), либо это инактивированные (как ранее советская и российская), либо еще сплит-вакцины. В первом случае это просто живой вирус вводится, но при этом, естественно, сохраняется опухолеродность. Во втором случае - инактивированном - в нашем, российском варианте белок денатурируется, но нуклеиновая кислота сохраняется, значит, сохраняется опухолеродность. И третий вариант - это сплит-вакцина, субъединичная, - там посредством современных молекулярно-биологических методик, конечно, удается разделить белок и нуклеиновую кислоту, но белок дает очень слабую иммунную защиту.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. А сейчас медицинские новости от Евгения Муслина.
- Потенциальное число жертв генитального герпеса в США, по официальным медико-статистическим данным, составляет 45 миллионов человек. Именно столько людей - фактически каждый пятый взрослый или подросток старше 12 лет - заражено вирусами герпеса. Причем с конца 70-х годов таких инфицированных стало на 30 процентов больше. Американские врачи, считающие генитальный герпес пока неизлечимой болезнью, прописывают для ослабления и предотвращения обострений болезни одно из трех следующих лекарств: ацикловир (или завиракс), фамцикловир (или фамвир) и валоциклавир (или валтрекс). Причем Федеральное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) недавно одобрило валтрекс и в качестве средства для предотвращения распространения генитального герпеса.
Исследования по разработке более эффективных методов терапии генитального герпеса, которые должны облегчить жизнь миллионов страдальцев, в Америке сосредоточены главным образом в Институте аллергии и инфекционных болезней, входящем в систему национальных институтов здоровья США. В то время как одни исследователи проводят клинические испытания с целью оптимизации применения уже существующих лекарств, другие занимаются изучением биологии вирусов герпеса.
В частности, ученые Института аллергии идентифицировали определенные гены и энзимы, необходимые для существования герпетических вирусов. Ученые надеются, что лекарственные средства, нацеленные на разрушение этих вирусных объектов-мишеней, приведут к появлению более действенных терапевтических методов. Сотрудники Института аллергии и биотехнологической компании "Глаксас Смит Клайн Биолоджикалс" в настоящее время проводят на женщинах клинические испытания экспериментальной вакцины, предотвращающей инфицирование вирусами генитального герпеса. Эти испытания проводятся более чем в 20 медицинских центрах, расположенных в 15 штатах.
В журнале Siense ("Наука") было опубликовано совместное исследование сотрудников Национального института артрита и кожных болезней Университета Джонса Гопкинса и германского Института Макса Планка, которым впервые удалось с помощью криогенной электронной томографии получить трехмерное изображение вирусов герпеса. Слово "криогенная" означает, что образцы вирусов помещались в тонкую ледяную пленку, сохранявшую их естественную структуру. Получение трехмерных изображений сложных ассиметрических вирусов, каковыми являются вирусы герпеса, поможет лучше понять механизм инфицирования этими вирусами клеток человеческого организма, поможет разобраться в характере взаимодействия вирусов с антителами и разгадать, почему эти вирусы инактивируются одними антителами и остаются неуязвимыми для других. Подобные сведения представляют собой важную клиническую информацию, которая будет использована в практической медицине.
Ольга Беклемищева: И у нас уже много звонков в студии. Давайте ответим нашим слушателям. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Это Татьяна, я звоню из Москвы. У меня вопрос такой. Моему ребенку 5 лет, и до сих пор, насколько я могу судить, у него не встречалось лабиального герпеса, проще называемого лихорадкой на губе. Но вот в детском саду, куда он ходит, у некоторых детей в группе такое я замечала, и родители мне тоже говорили об этом. Как сделать так, чтобы ребенок не заразился, не подцепил это? В детском саду это сделать легко, потому что дети очень тесно друг с другом общаются, играют вместе, целуются, бывает, и прочее, прочее.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Татьяна. Николай Дмитриевич...
Николай Львов: Односложно постараюсь ответить. Постарайтесь своего ребенка закаливать максимально, первое. Второе, поднимайте его иммунный статус, его интерфероновый статус. И конечно, по возможности все-таки старайтесь объяснять, что не надо... Кстати, многие мамы, у которых на губах лихорадка, они не знают о том, что это инфекционное заболевание, и целуют своих новорожденных в спинку, в ягодичку, в ножку, в щечки. Кстати, с такими случаями неоднократно приходилось сталкиваться, поэтому надо от этого искушения тоже немножечко себя держать построже.
В основном, конечно, закаливание, раз. Стимуляция иммунитета, интерферонового статуса. При необходимости, в острых случаях - конечно, обращение к врачу и необходимое лечение.
Ольга Беклемищева: То есть давайте договоримся не целоваться друг с другом, если у нас лихорадка на губах. Следующий слушатель на линии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Андрей Дмитриевич. Меня замучил герпес на бедре, ежемесячно почти рецидивы. Я прошел курс лечения, который в Институте иммунологии мне назначили (валтрекс и большой комплекс иммуномодуляторов), но не помогло. Врач говорит, что иммунный статус более-менее в порядке. Вот у меня два вопроса. Первое, показан ли рибоверин в данном случае?
Николай Львов: Отвечаю сразу: нет.
Слушатель: И второе, следует ли заняться терапией по лечению седалищного нерва отдельно?
Николай Львов: На самом деле что касается рибоверина, я хорошо знаком с этим препаратом, он неплох в целом ряде случаев, но это все-таки довольно тяжелый препарат, и при герпесе его не рекомендуют. Второй ответ, опять-таки надо поднимать интерфероновый статус, закаливаться, иммунитет. Лечение противогерпетическое - это не лечение гонореи. Там вылечил разово, параллельно с партнером (партнершей) - и, собственно, на этом все. А здесь вирус постоянно делает вылазки из собственно спинного мозга, поэтому, задавив сиюминутный рецидив, ты, собственно, занимаешься просто самообманом, он всегда может ниспослать новую атаку.
Поэтому лечение от герпеса - это длительная "окопная война", в которой ты можешь одержать победу, только находясь в постоянной связи со своим лечащим врачом. Врач, конечно, должен немножечко ориентироваться в проблеме герпеса, я так думаю, и успех может быть гарантирован, но спустя, наверное, несколько месяцев, полгода, может быть, даже больший период времени. Опять-таки по сравнению с гонореей, гарнарелиозом, трихомониазом, уреаплазмозом, мекаплазмозом (это 5, 7, 10 дней лечения), здесь - месяцы и иногда годы. Причем лечиться надо комбинированно, в том числе с использованием и химиопрепаратов, вакцин и других способов, которые я уже называл.
Ольга Беклемищева: А по поводу седалищного нерва?
Николай Львов: Понимаете, относительно седалищного нерва тут, на самом деле, вопрос двоякий. Дело в том, что одна из форм герпеса - это невриты или ганглеониты, то есть внешне это может ничем не проявляться, и, тем не менее, вирус может давать не проявляющуюся на коже хроническую инфекцию ганглиев и нервов. Тогда это будут либо боли, либо какие-то спазмы, подергивания, даже парезы могут быть. И здесь массаж, наверное, не очень показан. Здесь надо, наверное, использовать те препараты, которые проникают в структуру нервного волокна. Практически среди современных противогерпетических препаратов таковых единицы, но при правильном ведении данного пациента грамотным врачом, я думаю, что можно достигнуть определенных успехов на этом направлении. Вот, пожалуй, основное - пытаться лечить препаратами, способными проникать в структуру нервного волокна.
Ольга Беклемищева: Спасибо. Следующий слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Валентина Егоровна. Я не услышала в вашей передаче ничего о герпесе Зостера на глазу. Вот у меня несколько знакомых, и так получилось, что у них было это заболевание, и сейчас есть. Причем моя подруга лечится уже 1,5 года, и здесь проведены были бесконечные иммунные повышения статуса, интерферонного статуса, и плазмофорезы - и тем не менее, это заболевание настолько сложное, что с трудом поддается лечению. Что вы можете сказать по поводу глазного герпеса?
Николай Львов: Мне, на самом деле, сказали, что рекламу я не имею права давать по радио, но я, конечно, пригласил бы вас к нам, чтобы вас посмотреть, может быть, назначить вам курс лечения. Если там нет каких-то серьезных морфологических изменений роговицы, радужки, от чего зрение страдает, а это лишь временные атаки вируса, я думаю, что я сумел бы вам помочь с использованием комбинированной терапии.
Ольга Беклемищева: Действительно, офтальмогерпес - это достаточно распространенное заболевание.
Николай Львов: Он называется и первым типом, может, и вторым. Это тоже контакт.
Ольга Беклемищева: Но не совсем герпес Зостера, да?
Николай Львов: Нет, это Зостер. Зостер может поражать у человека кожно-слизистые покровы и давать осложнения на центральную нервную систему, поражать слизистые покровы, начиная от пятки и ступней до волосистой части головы, то есть дистанция огромного размера, - вот что такое Зостер. Просто всеядный вирус, да, поливалентный.
Ольга Беклемищева: Еще вопрос слушателя. Здравствуйте.
Слушатель: Это Юрий Михайлович из Москвы. Вот вы сказали, что вирус герпеса размножается на слизистой носоглотки. А не может ли он вызывать частные приступы болезней ОРЗ?
Николай Львов: Понимаете, я начал с того передачу, что всего около 80 вирусов, даже чуть больше описаны у животных и человека, и у братьев наших меньших (кошечек, собачек и непарнокопытных) описаны действительно ринотрахеиты. Собственно вирус герпеса - первый тип, лабиальный, второй тип, генитальный - они, как правило, не вызывают респираторной инфекции. Они могут таковые сопровождать, и, конечно, сам вирус герпеса - это иммунодефицитный вирус, пусть и жалкая пародия на вирус СПИДа, но он тоже оказывает определенное влияние на снижение местного иммунитета, общего иммунитета и, конечно, утяжеляет и стимулирует респираторные инфекции.
Но в то же время хочу сказать, что респираторные инфекции, в свою очередь, ослабляя опять-таки общий и местный иммунитет, стимулируют, реактивируют вирус герпеса. Это как бы обоюдоострый такой сигнал. Я думаю, что вам надо просто как следует обследоваться опять-таки как на вирусы герпеса, раз. Причем не на все, конечно, а на первый, может быть, второй тип, на Зостер, и параллельно на ряд тех вирусных заболевания - это адено, рино, эрес, парагрипп, цитамегаловирус (кстати, один из вирусов герпеса, который может вызывать респираторную симптоматику, вы совершенно правы). Это у нас тоже все диагностирует прекрасно.
И надо не забывать, что целый ряд респираторных симптомов вызывают бактериальные специфические патогены, такие как микоплазмопневмония, хламидиепневмония, пневмоцистоз. Кроме того, есть целый ряд неспецифики: стаффилострептококи, диплококки, легионеллы, которые тоже способны вызывать респираторную симптоматику. Поэтому желательно знать наверняка, вирус это или бактерии, вирус - лечиться противовирусными препаратами, бактерии - антибиотиками. Надо знать, что лечишь.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. Следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Юрий Петрович. Уважаемые господа, я очень вам благодарен, что вы выступаете и просвещаете нас. Я бы хотел спросить вас. Вот новый совершенно термин - стероидный статус - что это такое? У меня множество болезней, и я всегда полагал, что причиной этого является иммунная недостаточность, но, оказывается, появилось еще что-то...
Николай Львов: Глубокоуважаемый Юрий Петрович, конечно, в каждой конкретной ситуации сложно по радио лечить. Я не Кашпировский и не Чумак, желателен прямой контакт, выслушать вас, разобрать, разложить все по полочкам и делать выводы. Но в общем и целом хочу сказать следующее. Уже лет, наверное, 15-20 как известно, что кортикостероиды, глюкокортикоиды, то есть любые гормональные препараты, вводимые в организм человека, резко стимулирует, скажем, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекцию. Это вот основа, и если это так, то я могу думать о том, что если у вас есть какие-то в организме сбои по стероидному компоненту, возможно, это и служит причиной реактивации какой-то хронической герпесцитомелаговирусной патологии.
Но еще раз говорю, что желательно, конечно, в таком случае, как ваш, во-первых, в хорошем месте (скажем, в системе Первого медицинского института) сдать на гормоны широким фронтом, в Центральном институте иммунологии оценить ваш иммунологический статус (я считаю, что это наш центральный институт - иммунологический). Кроме этого, скажем, в Институте вирусологии сдать на интерфероновый статус. Тогда мы с вами будем знать основу, а после этого можно говорить о частностях, то есть попытаться выяснить, каким конкретно, скажем, герпес-вирусом, а может быть, другим каким-то вирусным патогеном вы инфицированы, и, исходя из правильной, адекватной диагностики, начинать ваше лечение. Я думаю, что это не СПИД и не рак, слава Богу, поэтому реально выздоровление.
Ольга Беклемищева: То есть, на самом деле, статусов очень много, и для удобства, прежде всего медицинских работников, на них делят. Это просто как на человека смотрят с разных сторон: кто-то посмотрит на его стероидный статус, кто-то - на интерфероновый, кто-то - на иммунологический. Не надо бояться таких терминов. Следующий слушатель на линии. Здравствуйте.
Слушатель: Меня зовут Валентин. Страшнее всего, мне кажется, глазной герпес, и я им болею. Вы сказали, что, кто более корью, имеет иммунитет к этому, но я, тем не менее, заболел. Где мне наблюдаться, где лечиться?
Николай Львов: Здесь хотел бы сказать следующее. Я действительно сказал, и считаю это правильным, что если ребенок переболевает в детстве корью, краснухой и ветрянкой, тогда он во взрослом возрасте, скорее всего, этим уже не заболеет, хотя ветрянка, как мы уже выяснили, в 20 процентах случаев может все-таки перерастать в герпес Зостера. Что касается первой части вашего вопроса, относительно кори, ведь корь есть как бы обыкновенная, а есть корь и в виде кривой краснухи. Поэтому не исключено, что вы могли сначала, скажем, переболеть одним видом кори, а потом, скажем, каким-то вторым ее, необыкновенным видом заболевания. Что касается кори вообще, то, в принципе, она бы не должна повторяться как таковая, а вот ветрянка... Может быть, вы болели ветрянкой в детстве, а сейчас Зостер, - в любом случае это надо уточнить у специалиста и лучше, конечно, встретиться с опытным врачом.
Что касается герпеса глаз, то это действительно одна из самых страшных вещей, до 60 процентов поражение глаз при герпесе приводит к слепоте. Глаза - это выросты мозга, как мы с вами все знаем, и отсюда, конечно, возможен резкий переход к развитию менингоэнцефалита, менингита. Сразу скажу, что до 80 процентов всех случаев менингоэнцефалита при герпесе - это летальных исход.
Ольга Беклемищева: Профессор Львов, но нельзя же так слушателя пугать!
Николай Львов: Ну почему, я объясняю. Я к тому, что глаза болят - надо идти к врачу.
Ольга Беклемищева: А к какому - к офтальмологу или к вирусологу?
Николай Львов: К вирусологу, конечно, в первую очередь, сначала. Но, конечно, вирусолог должен работать в паре с офтальмологом, может быть, с урологом, с гинекологом. Но сначала все-таки к вирусологу, потому что герпес - это вирус.
Ольга Беклемищева: Не во всех поликлиниках есть вирусологи. В Москве, насколько я понимаю, всегда можно обратиться в Институт вирусологии. А по стране? Как действовать людям, которые живут в других городах?
Николай Львов: Всегда можно нам позвонить по телефону. Иногда мы идем навстречу (это не всегда в нашу пользу, когда люди звонят... Они все-таки не платят за это, но я вот такой ненормальный человек, я прежде всего врач, а потом уж пытаюсь хоть что-то зарабатывать. Поэтому всегда пациент может из другого города приехать, мне звонят даже из других стран - из США, из Франции, из Голландии у меня есть пациенты.
Ольга Беклемищева: Тогда мы обнародуем ваш телефон, назовите его.
Николай Львов: 190-30-29 и 190-28-66. Вскоре мы еще и мобильным обзаведемся. В следующий раз, если таковой представится, и его назову.
Ольга Беклемищева: Следующий вопрос. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Татьяна Михайловна. Вот у нас внучок, ему сейчас 2,5 года, с детства страдает, с 7 месяцев, экземой. В 10 месяцев была у него экзема Капоши, а вот сейчас экзема прошла, но герпес не сходит с лица, просто ни дня перерыва. Где реально можно получить помощь, с чего начать и как обследоваться? Все эти мази, циклавир, не спасают.
Николай Львов: Дорогая Татьяна Михайловна, первое, я, конечно, посоветовал бы обратиться к нам. Не потому, что я цену себе набиваю, а потом что герпес бывает и в виде герпетической экземы, в том числе. Вы говорите, что пользуетесь ациклавиром, а может быть, у вас ациклавир резистентный, тогда надо пользоваться другим препаратом - и может помочь. А может быть, это совершенно не герпетического генеза экзема, тогда надо разбираться, устроить консилиум, ввести в консилиум вирусолога, кожника, педиатра и всем миром решить вашу проблему. Нет неразрешимых проблем.
Еще раз говорю герпес - это не рак, не СПИД и даже не гепатит "С". Поэтому просто надо попасть к хорошему врачу. Приходите к нам, и я постараюсь разобраться в вашей ситуации, если не сам лично, то, по крайней мере, я скажу, по какому азимуту можно идти, где вам окажут помочь. А то, может быть, и мы справимся.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. Следующий слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я Нина Георгиевна. Хотела бы узнать, вызывает ли это заболевание инфекционный аллергический перекардит. 20 лет назад у нас дочка тяжелейшим образом переболела, чуть не умерла. Делали анализ крови - на подъеме волны увеличивалось количество герпеса в крови.
Николай Львов: Здесь могу сказать следующее. Я называл неоднократно на протяжении нашей передачи цитомегаловирус, который... Понимаете, вирусы герпеса первого, второго типа либо Зостера, они поражают в основном либо кожу слизистой, либо дают осложнения на мозг (менингиты, арахноэдиты и так далее). Цитамегаловирус бьет в основном по внутренним органам - это печень, почки, легкие, сердце. Поэтому я не исключаю, что это, возможно, было связано с цитомегаловирусом. Цитомегаловирус может давать и аллергологическую перестройку организма, и аутоиммунные заболевания, но надо отдать должное и его "двоюродным братцам" - первому и второму типу - они в ряде случаев тоже могут при сем присутствовать, как говорится.
Поэтому, конечно, надо бы провести грамотное обследование на цитомегаловирус, может быть, на первый, второй типы, на какие-то другие вирусы, которые, возможно, тоже присутствовали, сделать грамотный анализ крови, посеять на стерильность, на спектр неспецифической микрофлоры. Если мы хотим узнать, есть ли какой-то этиопатоген инфекционного характера, его надо искать. Вот что я вам и предлагаю сделать. Можно у нас.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела задать вопрос, ответ на который, мне кажется, будет всем интересен. Какой именно анализ вы имеете в виду? Какую задачу надо ставить перед свои лечащим врачом, на что получать направление, как это называется?
Николай Львов: Вот мы занимаемся диагностикой герпеса уже больше 20 лет. Я считаю, что, как минимум, это должно быть три анализа - это обязательно тест на выделение вируса простого герпеса из крови, слюны, мочи, спермы, слизистой влагалища, из носовых ходов. Это наиболее объективный все-таки анализ, это золотой стандарт вирусологии. Кроме этого, конечно, иммунофлюоресценция, то есть мазки и отпечатки крови, мазок осадка мочи, скажем, и так далее. Приходите к нам, продиагносцируем на самом высоком, современном уровне.
Ольга Беклемищева: А если, скажем, вы лишены такой возможности, то, по крайней мере, вы можете заказать эти анализы в своих больницах.
Николай Львов: И позвонить нам.
В Московской студии сегодня - руководитель коллекции вирусов в России, заведующий лабораторией коллекционных штаммов вирусов Института вирусологии Российской Академии медицинских наук и диагностического центра при ней профессор Николай Дмитриевич Львов. В студии Нью-Йорка - наш постоянный медицинский эксперт, профессор вирусологии Даниил Борисович Голубев, консультант компании "Virus research".
И сначала я хочу спросить профессора Львова: какие именно вирусы из герпетического семейства опасны для человека и какие болезни они вызывают?
Николай Львов: На сегодня известны более 80 вирусов герпеса, которые поражают животных и человека. Человека поражают лишь 8 из них, слава Богу. Восьмой из них - это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе. Седьмой - предполагается как один из основных этиопатагенов синдрома хронической усталости.
Шестой делится на два варианта: шесть "Б" связан с внезапной экзантемой (мелкозернистая сыпь - ОБ), а шесть "А" связывают сегодня с различными лимфопролиферативными заболеваниями (т.е., связанными с разрастанием клеток - опухоли, например), довольно тяжелого характера, такие как гемоцитобластозы, лимфомы, лимфосаркомы, и так далее.
Пятый тип - это всем известный цитомегаловирус (цито - клетка, мегало - большая), на самом деле это герпес-вирус, он двоюродный брат таких прототипных вирусов герпеса, как вирус, вызывающий лихорадку на губах (о нем чуть позже). Хочу здесь сказать, что цитомегаловирус более известен как вирус, который вызывают патологию при трансплантации органов и тканей, и также как один из основных вредителей при патологии беременности, плода, новорожденного.
Что касается четвертого типа, тут есть ряд странностей. Официально вирус Эпшейна-Бара считается этиопатогеном, возбудителем инфекционного мононуклеоза, однако у россиян, американцев и европейцев он протекает именно так: основные, базовые характеристики - это температура до 39-40 градусов, которая держится на протяжении нескольких недель, ангина тяжелейшая и лимфоаденопатия (опухание лимфатических желез) . Однако у китайцев, особенно в южных регионах Китая, тот же вирус вызывает рак носоглотки (назофаренгиальная кацинома). А у юношества и молодых взрослых, так называемых young adults (20-25 лет и чуть ниже), этот же вирус инфекционного мононуклеоза может вызывать лимфому Беркета - злокачественную опухоль верхней челюсти.
Ольга Беклемищева: Прошу прощения, имеют в виду тоже китайцы или европеоиды?
Николай Львов: Нет, это Африканский континент. То есть, таким образом, россияне, европейцы, американцы - это в основном инфекционный мононуклеоз, относительно безопасно, хотя здесь есть свои аспекты. Рак носоглотки - это китайцы (то есть, видимо, вирус ведет себя как эндемик). И вот юг и центр Африканского континента - это вот лимфома Беркета, о которой я сказал.
Ольга Беклемищева: Просто какой-то "многоликий Янус"...
Николай Львов: Да, а все вирусы политропны, они всеядны, они способны поражать у человека все то, что он имеет. На самом деле, что касается третьего типа, официально название: вирус ветрянки - опоясывающего лишая, или ветрянки - Herpes Zoster. Это вирус тоже странный. В отличие от предыдущего, вышеназванного, здесь странности по возрастным категориям. Если ветрянка, как всем известно, - это исключительно детское, как правило, заболевание (бывают исключения), герпес Зостер - это в основном все-таки инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше.
Хотелось бы отметить, что у меня своя несколько точка зрения, ее, может быть, можно не разделять, но я слишком давно всем этим занимаюсь. Дело в том, что я считаю, что лучше, если дети переболеют в детском состоянии такими инфекциями, как ветрянка, краснуха, корь, потому что во взрослом состоянии они могут приводить, корь, например, - к подострому склерозирующему панэнцефалиту, страшному заболеванию, ветрянка может превращаться, трансформироваться в Зостер.
Ольга Беклемищева: А если ребенок переболел ветрянкой, то взрослый уже не заболеет?
Николай Львов: Мудрый вопрос. Если ребенок переболел ветрянкой, процентов на 80 он не заболеет. Но ветрянка, в отличие от кори, она не дает пожизненный 100-процентный иммунитет, а посему приблизительно 20 процентов тех, кто переболел в детстве ветрянкой, будет иметь "счастье" впоследствии обладать еще и возможностью переболеть герпесом Зостера. Это третий тип.
Что касается двух нижеследующих, второй известен как генитальный - это вирус простого герпеса второго типа. А первый - это как бы герпес Labialis - тот, который поражает лицо, носогубной треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.
Хотелось бы отметить, что в эпоху сексуальной революции, когда практически каждая семейная, супружеская пара использует оральный секс, урогенитальные контакты, по последним японским, скажем, данным, статистика такова: до 47 процентов случаев (читайте - до 50) генитальный герпес вызывается в результате орального секса первым типом. Правда, хочу слегка смягчить как бы ситуацию, на самом деле, у первого типа, как мы знаем, частота рецидивирования достаточно низка, и больше трех раз в год уже считается много. Что касается второго типа, то это, как правило, раз в два-три месяца, а то и два раза в месяц. Можете сопоставить, сравнить.
Ольга Беклемищева: А какова распространенность вируса простого герпеса первого и второго типа? Давайте спросим профессора Голубева, какова эпидемиология генитального и лабиального герпеса в США?
Даниил Голубев: Герпетическая инфекция распространена в Америке исключительно широко. Интенсивность распространения, в частности, генитального герпеса существенно возрастает по времени. Есть такие цифры, что если в 1980 году 16 процентов населения ориентировочно США имело генитальный герпес, то в 2002 эта цифра оценивается как равная 24 процента, то это порядка 60 миллионов человек. И клинические проявления генитального герпеса очень активны, и это вызывает, я бы сказал, большую настороженность и среди самих пораженных, и среди медицинских работников, которые отнюдь не достаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным и, в общем, крайне тяжелым заболеванием.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Голубев.
Наиболее распространенное заболевание, как я понимаю, это лихорадка, выступающая на губах и на крыльях носа. В принципе, она описана даже Гиппократом, это очень давно известное заболевание. И ей подвержены, наверное, большинство населения Россия и, наверное, всего человечества. Профессор Львов, она как-то лечится?
Николай Львов: С вашего позволения буквально два слова о статистике. Я хочу поддержать профессора Голубева и два слова сказать для уточнения статистики. По Европе на сегодня это где-то около 80 случаев на 100 тысяч населения - ежегодная обращаемость, по США - 500-600 случаев на 100 тысяч (отличается слегка). И в России в 1993 году, с громадным опозданием, была осуществлена наконец регистрация этого заболевания, и тогда было около 8,3, а сегодня - 16,3-16,8. То есть вы можете сравнивать это цифры: в США - 500-600 случаев на 100 тысяч, 80 - в Европе, 16,3 - в России.
Ольга Беклемищева: Может быть, это хорошая новость.
Николай Львов: Возможно. На самом деле, что касается распространенности, здесь хотелось бы отметить следующее. Практически все жители планеты Земля являются носителями абсолютного большинства герпес-вирусов.
Ольга Беклемищева: То есть всех 80 или только этих 8, которые вы перечислили?
Николай Львов: Нет, на самом деле, вот уже достаточно давно стало известно, что мы почти все инфицированы с 3-5-летнего возраста, скажем, вирусом Эпшейна-Бар. Данные по инфицированности первым типом вирус несколько варьировались на протяжении последних 15-20 лет. На самом деле для людей возраста от 60-65 лет сегодня называются даже цифры - 99,9 процента населения планеты Земля.
Относительно генитального герпеса данные очень разнятся, но вот ваш покорный слуга, как врач с достаточно большим опытом работы (с начала 80-х годов мы начали этим заниматься), и моя точка зрения может отличаться от официальной. Я считаю, что вирус простого герпеса вполне может передаваться как как бы генетическое заболевание, но не в том смысле, как передаются наследственные неврологические какие-то симптомокомплексы (болезнь Дауна - трисомия по 21-ой хромосоме и так далее), а я имею в виду то, что, когда происходит зарождение новой жизни, вот этот светлый момент, то со сперматозоидом отца и с яйцеклеткой матери, в принципе, мы вполне в зарождающейся зиготе можем иметь один или даже два набора генов вируса простого герпеса второго типа.
Ольга Беклемищева: Николай Дмитриевич, я хотела бы подвести какой-то промежуточный итог. Если все семейство вирусов герпеса - наши постоянные спутники, то почему так получается, что одни люди все-таки болеют, и болеют часто той же самой лихорадкой, а другие нет? В чем разница тогда между людьми?
Николай Львов: Вопрос очень мудрый. На самом деле, если пытаться посмотреть на проблему более широко, посмотрите, мы все немножечко разные и цветом кожи, и разрезом глаз, и так далее, резус-фактор, состояние иммунитета, состояние интерферонового статуса...
Ольга Беклемищева: А вы можете перечислить какие-то признаки, что вот при наличии таких-то и таких-то условия скорее всего человек будет болеть, а при наличии таких-то и таких-то не будет? Вот кто имеет высокий риск?
Николай Львов: Конечно. Дело в том, что прежде всего, чтобы заболеть, нужно получить хорошую, мощную дозу вируса, любого из вышеперечисленных, это первое. Второе, допустим, доза достаточно высока, но у человека, скажем, очень хорошая защита, иммунный барьер, интерфероновый статус, - он может не выявить симптоматику сразу, а вирус может размножиться в неких слизистых (это может быть слизистая аногенитальной сферы или носогубного треугольника, полости рта), далее он, размножившись бессимптомно в клетках слизистых, выстилающих эти сферы, через лимфатические щели проникает в кровь, гематогенно разносится по всему организму. Но не это есть цель его основного путешествия, миграции по организму, он целенаправленно - как лосось за тысячи километров мигрирует в свою маленькую речку, по порогам поднимается, теряя, как говорится, жир и жизнь иногда - так вирус герпеса целенаправленно идет в задние рога спинного мозга и парвертебральные дорсальные спинальные ганглии, и там он застревает на всю жизнь.
Вирус может поражать клетки крови - это и красные клетки крови, эритроциты, и лимфоциты. Мы все знаем, что при вирусных инфекциях, как правило, незавершенный фагоцитоз, то есть фагоциты, мононуклеары не в состоянии полностью вирус убить. Поэтому, собственно, создаются условия для персистенции вируса в организме и для того, чтобы он пожизненно в организме нами как бы носился. И далее - в зависимости от снижения иммунитета, возможностей защитных организма - он будет каждый раз напоминать о своем присутствии. Таким образом, главное это доза - раз, иммунитет - два, интерфероновый статус - три. И лучше жить без стрессов, потому что на стимуляцию, реактивацию вируса могут воздействовать такие факторы, как переохлаждение, перегревание, смена часовых поясов, климатический беспредел, когда...
Ольга Беклемищева: Когда мы на самолете раз - и в субтропики.
Николай Львов: Совершенно верно, из минус 25 - в плюс 25. И кроме этого, конечно, немереное употребление алкоголя, антибиотиков, которые тоже сажают иммунную систему, какие-то хронические заболевания тяжелые, такие как онкология или облучение (скажем, чернобыльцы). То есть чтобы стимулировать реактивацию этого вируса, обязательно должен быть какой-то стрессорный эффект на организм. Доза, стресс, иммунитет и интерфероновый статус - вот основные, ключевые слова. Хотя можно продолжить этот список.
Ольга Беклемищева: Конечно, все это зависит от самооценки, но вряд ли, наверное, в современной городской жизни найдется человек, который скажет, что он живет без стрессов, что у него хороший иммунный статус. И надо сказать, что нас достаточно много, и наверняка мы друг другу эту дозу вируса все время передаем. Поэтому у меня следующий вопрос: если все-таки не повезло, на губах вскочила лихорадка, то как ее лечить? Мне, например, в свое время очень помогло орошение корочки интерфероном для внутривенного введения, но это были чисто интуитивно самостоятельно предпринятые действия. А как наука нам посоветует?
Николай Львов: Опять-таки пределы программы не позволяют распространиться широко. Один маленький каламбур. Как-то еду на работу, встречают меня на остановке (еще машины не было) друг-биохимик и говорит: "Опять вот лечить этими сложными комбинированными воздействиями? Я очень просто лечу, если у меня на губе возникает герпес..." Он биохимик, он смешивает несколько поливитаминов, растворяет это в нескольких каплях растительного масла, прикладывает к этим болячкам - и все проходит. Но это хохма.
На самом деле существует много разных вариантов лечения. В основном они все направлены на стимуляцию иммунитета, стимуляцию интерферонового статуса. Хотя вот западная схема лечения (и, собственно утвержденная Всемирной Организацией Здравоохранения, это официальная схема) - они предпочитают использование химиопрепаратов и даже "голых" химиопрепаратов, то есть они даже не очень увлечены интерфероном и модулирующей терапией.
Ольга Беклемищева: Мы спросим профессора Голубева, а какая в США принята схема лечения лабиального герпеса?
Даниил Голубев: Фактически дело происходит таким образом. Человек с обострением или при первичном проявлении идет к дерматологу или к лечащему врачу, так называемому фамильному, который его может направить к дерматологу или урологу (в зависимости от того, какого рода инфекция), либо не направить. Но в любом случае ведущим лечением являются таблетки ацикловира ( зовиракса), которые снимают острые проявления, дают более-менее значительную ремиссию. Но потом, как правило, такой больной снова приходит к врачу и получает однотипное лечение.
Ни интерферон, ни иммуномодуляторы широкого спектра действия практически не используются. Все дело сводится только к этому, что, с моей точки зрения, в значительной мере хронизирует процесс и практически никогда не дает полного излечения. Без вакцинотерапии, - это мое глубокое убеждение - которая должна в холодном периоде энергично и по схеме применяться (я имею в виду, конечно, хорошие вакцины), вылечить генитальный или лабиальный герпес решительным образом, как мы понимаем слово "лечение" практически невозможно.
Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, очень интересную темы вы затронули, потому что я как раз хотела спросить и вас, и профессора Львова, как вы оцениваете перспективы вакцинопрофилактики в ситуации с герпесом. Я знаю, что профессор Львов не очень хорошо относится к вакцине. Или я ошибаюсь, Николай Дмитриевич?
Николай Львов: На самом деле, очень мудрый вопрос. Здесь хотел бы сказать следующее. Вот поддерживая профессора Голубева, хочу добавить, что моя кандидатская была по изучению формирования устойчивости у разных вирусов к разным химиопрепаратам. И чем больше экспозиция, чаще у вируса с препаратом, естественно, тем быстрее формируется устойчивость, лекарственная зависимость. Поэтому если принимать, скажем, только один ацикловир или зовиракс (это, в общем, одно и то же, только в разных странах под разными названиями они выпускаются), то, конечно, со временем может у данного человека возникать такая клиническая проблема, и он потом может этот устойчивый вирус половым контактом, тем или иным способом передавать своему половому партнеру.
Что касается разных подходов к лечению, то здесь, конечно, прежде всего, на сегодня медикаментозная терапия, но также вакцинотерапия, озонотерапия, плазмофорез, аутогемотерапия. Относительно вакцинации хочу сказать следующее. Дело в том, что вакцина - вещь хорошая, и есть очень хорошая отечественная герпетическая вакцина, которая разработана в 1970 году, она достаточно эффективна в плане вот противорецидивного средства, и ее можно использовать наряду с массой вышеперечисленных приемов. Одни маленький нюанс. Дело в том, что в начале 80-х, ближе к середине 80-х годов было показано, что 3 процента ДНК вируса просто герпеса - это опухолеродные гены, значит, большинство вакцин, сегодня используемых, - это либо живые аттенуированные (то есть живые ослабленные), либо это инактивированные (как ранее советская и российская), либо еще сплит-вакцины. В первом случае это просто живой вирус вводится, но при этом, естественно, сохраняется опухолеродность. Во втором случае - инактивированном - в нашем, российском варианте белок денатурируется, но нуклеиновая кислота сохраняется, значит, сохраняется опухолеродность. И третий вариант - это сплит-вакцина, субъединичная, - там посредством современных молекулярно-биологических методик, конечно, удается разделить белок и нуклеиновую кислоту, но белок дает очень слабую иммунную защиту.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. А сейчас медицинские новости от Евгения Муслина.
- Потенциальное число жертв генитального герпеса в США, по официальным медико-статистическим данным, составляет 45 миллионов человек. Именно столько людей - фактически каждый пятый взрослый или подросток старше 12 лет - заражено вирусами герпеса. Причем с конца 70-х годов таких инфицированных стало на 30 процентов больше. Американские врачи, считающие генитальный герпес пока неизлечимой болезнью, прописывают для ослабления и предотвращения обострений болезни одно из трех следующих лекарств: ацикловир (или завиракс), фамцикловир (или фамвир) и валоциклавир (или валтрекс). Причем Федеральное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) недавно одобрило валтрекс и в качестве средства для предотвращения распространения генитального герпеса.
Исследования по разработке более эффективных методов терапии генитального герпеса, которые должны облегчить жизнь миллионов страдальцев, в Америке сосредоточены главным образом в Институте аллергии и инфекционных болезней, входящем в систему национальных институтов здоровья США. В то время как одни исследователи проводят клинические испытания с целью оптимизации применения уже существующих лекарств, другие занимаются изучением биологии вирусов герпеса.
В частности, ученые Института аллергии идентифицировали определенные гены и энзимы, необходимые для существования герпетических вирусов. Ученые надеются, что лекарственные средства, нацеленные на разрушение этих вирусных объектов-мишеней, приведут к появлению более действенных терапевтических методов. Сотрудники Института аллергии и биотехнологической компании "Глаксас Смит Клайн Биолоджикалс" в настоящее время проводят на женщинах клинические испытания экспериментальной вакцины, предотвращающей инфицирование вирусами генитального герпеса. Эти испытания проводятся более чем в 20 медицинских центрах, расположенных в 15 штатах.
В журнале Siense ("Наука") было опубликовано совместное исследование сотрудников Национального института артрита и кожных болезней Университета Джонса Гопкинса и германского Института Макса Планка, которым впервые удалось с помощью криогенной электронной томографии получить трехмерное изображение вирусов герпеса. Слово "криогенная" означает, что образцы вирусов помещались в тонкую ледяную пленку, сохранявшую их естественную структуру. Получение трехмерных изображений сложных ассиметрических вирусов, каковыми являются вирусы герпеса, поможет лучше понять механизм инфицирования этими вирусами клеток человеческого организма, поможет разобраться в характере взаимодействия вирусов с антителами и разгадать, почему эти вирусы инактивируются одними антителами и остаются неуязвимыми для других. Подобные сведения представляют собой важную клиническую информацию, которая будет использована в практической медицине.
Ольга Беклемищева: И у нас уже много звонков в студии. Давайте ответим нашим слушателям. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Это Татьяна, я звоню из Москвы. У меня вопрос такой. Моему ребенку 5 лет, и до сих пор, насколько я могу судить, у него не встречалось лабиального герпеса, проще называемого лихорадкой на губе. Но вот в детском саду, куда он ходит, у некоторых детей в группе такое я замечала, и родители мне тоже говорили об этом. Как сделать так, чтобы ребенок не заразился, не подцепил это? В детском саду это сделать легко, потому что дети очень тесно друг с другом общаются, играют вместе, целуются, бывает, и прочее, прочее.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Татьяна. Николай Дмитриевич...
Николай Львов: Односложно постараюсь ответить. Постарайтесь своего ребенка закаливать максимально, первое. Второе, поднимайте его иммунный статус, его интерфероновый статус. И конечно, по возможности все-таки старайтесь объяснять, что не надо... Кстати, многие мамы, у которых на губах лихорадка, они не знают о том, что это инфекционное заболевание, и целуют своих новорожденных в спинку, в ягодичку, в ножку, в щечки. Кстати, с такими случаями неоднократно приходилось сталкиваться, поэтому надо от этого искушения тоже немножечко себя держать построже.
В основном, конечно, закаливание, раз. Стимуляция иммунитета, интерферонового статуса. При необходимости, в острых случаях - конечно, обращение к врачу и необходимое лечение.
Ольга Беклемищева: То есть давайте договоримся не целоваться друг с другом, если у нас лихорадка на губах. Следующий слушатель на линии. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Андрей Дмитриевич. Меня замучил герпес на бедре, ежемесячно почти рецидивы. Я прошел курс лечения, который в Институте иммунологии мне назначили (валтрекс и большой комплекс иммуномодуляторов), но не помогло. Врач говорит, что иммунный статус более-менее в порядке. Вот у меня два вопроса. Первое, показан ли рибоверин в данном случае?
Николай Львов: Отвечаю сразу: нет.
Слушатель: И второе, следует ли заняться терапией по лечению седалищного нерва отдельно?
Николай Львов: На самом деле что касается рибоверина, я хорошо знаком с этим препаратом, он неплох в целом ряде случаев, но это все-таки довольно тяжелый препарат, и при герпесе его не рекомендуют. Второй ответ, опять-таки надо поднимать интерфероновый статус, закаливаться, иммунитет. Лечение противогерпетическое - это не лечение гонореи. Там вылечил разово, параллельно с партнером (партнершей) - и, собственно, на этом все. А здесь вирус постоянно делает вылазки из собственно спинного мозга, поэтому, задавив сиюминутный рецидив, ты, собственно, занимаешься просто самообманом, он всегда может ниспослать новую атаку.
Поэтому лечение от герпеса - это длительная "окопная война", в которой ты можешь одержать победу, только находясь в постоянной связи со своим лечащим врачом. Врач, конечно, должен немножечко ориентироваться в проблеме герпеса, я так думаю, и успех может быть гарантирован, но спустя, наверное, несколько месяцев, полгода, может быть, даже больший период времени. Опять-таки по сравнению с гонореей, гарнарелиозом, трихомониазом, уреаплазмозом, мекаплазмозом (это 5, 7, 10 дней лечения), здесь - месяцы и иногда годы. Причем лечиться надо комбинированно, в том числе с использованием и химиопрепаратов, вакцин и других способов, которые я уже называл.
Ольга Беклемищева: А по поводу седалищного нерва?
Николай Львов: Понимаете, относительно седалищного нерва тут, на самом деле, вопрос двоякий. Дело в том, что одна из форм герпеса - это невриты или ганглеониты, то есть внешне это может ничем не проявляться, и, тем не менее, вирус может давать не проявляющуюся на коже хроническую инфекцию ганглиев и нервов. Тогда это будут либо боли, либо какие-то спазмы, подергивания, даже парезы могут быть. И здесь массаж, наверное, не очень показан. Здесь надо, наверное, использовать те препараты, которые проникают в структуру нервного волокна. Практически среди современных противогерпетических препаратов таковых единицы, но при правильном ведении данного пациента грамотным врачом, я думаю, что можно достигнуть определенных успехов на этом направлении. Вот, пожалуй, основное - пытаться лечить препаратами, способными проникать в структуру нервного волокна.
Ольга Беклемищева: Спасибо. Следующий слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Добрый день. Валентина Егоровна. Я не услышала в вашей передаче ничего о герпесе Зостера на глазу. Вот у меня несколько знакомых, и так получилось, что у них было это заболевание, и сейчас есть. Причем моя подруга лечится уже 1,5 года, и здесь проведены были бесконечные иммунные повышения статуса, интерферонного статуса, и плазмофорезы - и тем не менее, это заболевание настолько сложное, что с трудом поддается лечению. Что вы можете сказать по поводу глазного герпеса?
Николай Львов: Мне, на самом деле, сказали, что рекламу я не имею права давать по радио, но я, конечно, пригласил бы вас к нам, чтобы вас посмотреть, может быть, назначить вам курс лечения. Если там нет каких-то серьезных морфологических изменений роговицы, радужки, от чего зрение страдает, а это лишь временные атаки вируса, я думаю, что я сумел бы вам помочь с использованием комбинированной терапии.
Ольга Беклемищева: Действительно, офтальмогерпес - это достаточно распространенное заболевание.
Николай Львов: Он называется и первым типом, может, и вторым. Это тоже контакт.
Ольга Беклемищева: Но не совсем герпес Зостера, да?
Николай Львов: Нет, это Зостер. Зостер может поражать у человека кожно-слизистые покровы и давать осложнения на центральную нервную систему, поражать слизистые покровы, начиная от пятки и ступней до волосистой части головы, то есть дистанция огромного размера, - вот что такое Зостер. Просто всеядный вирус, да, поливалентный.
Ольга Беклемищева: Еще вопрос слушателя. Здравствуйте.
Слушатель: Это Юрий Михайлович из Москвы. Вот вы сказали, что вирус герпеса размножается на слизистой носоглотки. А не может ли он вызывать частные приступы болезней ОРЗ?
Николай Львов: Понимаете, я начал с того передачу, что всего около 80 вирусов, даже чуть больше описаны у животных и человека, и у братьев наших меньших (кошечек, собачек и непарнокопытных) описаны действительно ринотрахеиты. Собственно вирус герпеса - первый тип, лабиальный, второй тип, генитальный - они, как правило, не вызывают респираторной инфекции. Они могут таковые сопровождать, и, конечно, сам вирус герпеса - это иммунодефицитный вирус, пусть и жалкая пародия на вирус СПИДа, но он тоже оказывает определенное влияние на снижение местного иммунитета, общего иммунитета и, конечно, утяжеляет и стимулирует респираторные инфекции.
Но в то же время хочу сказать, что респираторные инфекции, в свою очередь, ослабляя опять-таки общий и местный иммунитет, стимулируют, реактивируют вирус герпеса. Это как бы обоюдоострый такой сигнал. Я думаю, что вам надо просто как следует обследоваться опять-таки как на вирусы герпеса, раз. Причем не на все, конечно, а на первый, может быть, второй тип, на Зостер, и параллельно на ряд тех вирусных заболевания - это адено, рино, эрес, парагрипп, цитамегаловирус (кстати, один из вирусов герпеса, который может вызывать респираторную симптоматику, вы совершенно правы). Это у нас тоже все диагностирует прекрасно.
И надо не забывать, что целый ряд респираторных симптомов вызывают бактериальные специфические патогены, такие как микоплазмопневмония, хламидиепневмония, пневмоцистоз. Кроме того, есть целый ряд неспецифики: стаффилострептококи, диплококки, легионеллы, которые тоже способны вызывать респираторную симптоматику. Поэтому желательно знать наверняка, вирус это или бактерии, вирус - лечиться противовирусными препаратами, бактерии - антибиотиками. Надо знать, что лечишь.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. Следующий звонок. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Юрий Петрович. Уважаемые господа, я очень вам благодарен, что вы выступаете и просвещаете нас. Я бы хотел спросить вас. Вот новый совершенно термин - стероидный статус - что это такое? У меня множество болезней, и я всегда полагал, что причиной этого является иммунная недостаточность, но, оказывается, появилось еще что-то...
Николай Львов: Глубокоуважаемый Юрий Петрович, конечно, в каждой конкретной ситуации сложно по радио лечить. Я не Кашпировский и не Чумак, желателен прямой контакт, выслушать вас, разобрать, разложить все по полочкам и делать выводы. Но в общем и целом хочу сказать следующее. Уже лет, наверное, 15-20 как известно, что кортикостероиды, глюкокортикоиды, то есть любые гормональные препараты, вводимые в организм человека, резко стимулирует, скажем, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекцию. Это вот основа, и если это так, то я могу думать о том, что если у вас есть какие-то в организме сбои по стероидному компоненту, возможно, это и служит причиной реактивации какой-то хронической герпесцитомелаговирусной патологии.
Но еще раз говорю, что желательно, конечно, в таком случае, как ваш, во-первых, в хорошем месте (скажем, в системе Первого медицинского института) сдать на гормоны широким фронтом, в Центральном институте иммунологии оценить ваш иммунологический статус (я считаю, что это наш центральный институт - иммунологический). Кроме этого, скажем, в Институте вирусологии сдать на интерфероновый статус. Тогда мы с вами будем знать основу, а после этого можно говорить о частностях, то есть попытаться выяснить, каким конкретно, скажем, герпес-вирусом, а может быть, другим каким-то вирусным патогеном вы инфицированы, и, исходя из правильной, адекватной диагностики, начинать ваше лечение. Я думаю, что это не СПИД и не рак, слава Богу, поэтому реально выздоровление.
Ольга Беклемищева: То есть, на самом деле, статусов очень много, и для удобства, прежде всего медицинских работников, на них делят. Это просто как на человека смотрят с разных сторон: кто-то посмотрит на его стероидный статус, кто-то - на интерфероновый, кто-то - на иммунологический. Не надо бояться таких терминов. Следующий слушатель на линии. Здравствуйте.
Слушатель: Меня зовут Валентин. Страшнее всего, мне кажется, глазной герпес, и я им болею. Вы сказали, что, кто более корью, имеет иммунитет к этому, но я, тем не менее, заболел. Где мне наблюдаться, где лечиться?
Николай Львов: Здесь хотел бы сказать следующее. Я действительно сказал, и считаю это правильным, что если ребенок переболевает в детстве корью, краснухой и ветрянкой, тогда он во взрослом возрасте, скорее всего, этим уже не заболеет, хотя ветрянка, как мы уже выяснили, в 20 процентах случаев может все-таки перерастать в герпес Зостера. Что касается первой части вашего вопроса, относительно кори, ведь корь есть как бы обыкновенная, а есть корь и в виде кривой краснухи. Поэтому не исключено, что вы могли сначала, скажем, переболеть одним видом кори, а потом, скажем, каким-то вторым ее, необыкновенным видом заболевания. Что касается кори вообще, то, в принципе, она бы не должна повторяться как таковая, а вот ветрянка... Может быть, вы болели ветрянкой в детстве, а сейчас Зостер, - в любом случае это надо уточнить у специалиста и лучше, конечно, встретиться с опытным врачом.
Что касается герпеса глаз, то это действительно одна из самых страшных вещей, до 60 процентов поражение глаз при герпесе приводит к слепоте. Глаза - это выросты мозга, как мы с вами все знаем, и отсюда, конечно, возможен резкий переход к развитию менингоэнцефалита, менингита. Сразу скажу, что до 80 процентов всех случаев менингоэнцефалита при герпесе - это летальных исход.
Ольга Беклемищева: Профессор Львов, но нельзя же так слушателя пугать!
Николай Львов: Ну почему, я объясняю. Я к тому, что глаза болят - надо идти к врачу.
Ольга Беклемищева: А к какому - к офтальмологу или к вирусологу?
Николай Львов: К вирусологу, конечно, в первую очередь, сначала. Но, конечно, вирусолог должен работать в паре с офтальмологом, может быть, с урологом, с гинекологом. Но сначала все-таки к вирусологу, потому что герпес - это вирус.
Ольга Беклемищева: Не во всех поликлиниках есть вирусологи. В Москве, насколько я понимаю, всегда можно обратиться в Институт вирусологии. А по стране? Как действовать людям, которые живут в других городах?
Николай Львов: Всегда можно нам позвонить по телефону. Иногда мы идем навстречу (это не всегда в нашу пользу, когда люди звонят... Они все-таки не платят за это, но я вот такой ненормальный человек, я прежде всего врач, а потом уж пытаюсь хоть что-то зарабатывать. Поэтому всегда пациент может из другого города приехать, мне звонят даже из других стран - из США, из Франции, из Голландии у меня есть пациенты.
Ольга Беклемищева: Тогда мы обнародуем ваш телефон, назовите его.
Николай Львов: 190-30-29 и 190-28-66. Вскоре мы еще и мобильным обзаведемся. В следующий раз, если таковой представится, и его назову.
Ольга Беклемищева: Следующий вопрос. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Меня зовут Татьяна Михайловна. Вот у нас внучок, ему сейчас 2,5 года, с детства страдает, с 7 месяцев, экземой. В 10 месяцев была у него экзема Капоши, а вот сейчас экзема прошла, но герпес не сходит с лица, просто ни дня перерыва. Где реально можно получить помощь, с чего начать и как обследоваться? Все эти мази, циклавир, не спасают.
Николай Львов: Дорогая Татьяна Михайловна, первое, я, конечно, посоветовал бы обратиться к нам. Не потому, что я цену себе набиваю, а потом что герпес бывает и в виде герпетической экземы, в том числе. Вы говорите, что пользуетесь ациклавиром, а может быть, у вас ациклавир резистентный, тогда надо пользоваться другим препаратом - и может помочь. А может быть, это совершенно не герпетического генеза экзема, тогда надо разбираться, устроить консилиум, ввести в консилиум вирусолога, кожника, педиатра и всем миром решить вашу проблему. Нет неразрешимых проблем.
Еще раз говорю герпес - это не рак, не СПИД и даже не гепатит "С". Поэтому просто надо попасть к хорошему врачу. Приходите к нам, и я постараюсь разобраться в вашей ситуации, если не сам лично, то, по крайней мере, я скажу, по какому азимуту можно идти, где вам окажут помочь. А то, может быть, и мы справимся.
Ольга Беклемищева: Спасибо, профессор Львов. Следующий слушатель. Здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Я Нина Георгиевна. Хотела бы узнать, вызывает ли это заболевание инфекционный аллергический перекардит. 20 лет назад у нас дочка тяжелейшим образом переболела, чуть не умерла. Делали анализ крови - на подъеме волны увеличивалось количество герпеса в крови.
Николай Львов: Здесь могу сказать следующее. Я называл неоднократно на протяжении нашей передачи цитомегаловирус, который... Понимаете, вирусы герпеса первого, второго типа либо Зостера, они поражают в основном либо кожу слизистой, либо дают осложнения на мозг (менингиты, арахноэдиты и так далее). Цитамегаловирус бьет в основном по внутренним органам - это печень, почки, легкие, сердце. Поэтому я не исключаю, что это, возможно, было связано с цитомегаловирусом. Цитомегаловирус может давать и аллергологическую перестройку организма, и аутоиммунные заболевания, но надо отдать должное и его "двоюродным братцам" - первому и второму типу - они в ряде случаев тоже могут при сем присутствовать, как говорится.
Поэтому, конечно, надо бы провести грамотное обследование на цитомегаловирус, может быть, на первый, второй типы, на какие-то другие вирусы, которые, возможно, тоже присутствовали, сделать грамотный анализ крови, посеять на стерильность, на спектр неспецифической микрофлоры. Если мы хотим узнать, есть ли какой-то этиопатоген инфекционного характера, его надо искать. Вот что я вам и предлагаю сделать. Можно у нас.
Ольга Беклемищева: Я бы хотела задать вопрос, ответ на который, мне кажется, будет всем интересен. Какой именно анализ вы имеете в виду? Какую задачу надо ставить перед свои лечащим врачом, на что получать направление, как это называется?
Николай Львов: Вот мы занимаемся диагностикой герпеса уже больше 20 лет. Я считаю, что, как минимум, это должно быть три анализа - это обязательно тест на выделение вируса простого герпеса из крови, слюны, мочи, спермы, слизистой влагалища, из носовых ходов. Это наиболее объективный все-таки анализ, это золотой стандарт вирусологии. Кроме этого, конечно, иммунофлюоресценция, то есть мазки и отпечатки крови, мазок осадка мочи, скажем, и так далее. Приходите к нам, продиагносцируем на самом высоком, современном уровне.
Ольга Беклемищева: А если, скажем, вы лишены такой возможности, то, по крайней мере, вы можете заказать эти анализы в своих больницах.
Николай Львов: И позвонить нам.
