В бюджете на 2016 год выделены беспрецедентные средства на борьбу с ВИЧ-инфекцией, но надежд на то, что захлестнувшая Россию эпидемия отступит, немного. Корреспондент Радио Свобода поговорил со специалистами и посетил Иркутск – один из показательных регионов, стоящий на втором месте по пораженности ВИЧ-инфекцией в России.

Карине на вид лет 35, хотя на самом деле, может, и больше, а может, и меньше. Схваченные в пучок немытые волосы, пуховик поверх цветастой кофты и широкой цыганской юбки, лицо, неумело накрашенное дешевой косметикой. Карина говорит нервно, перескакивает с мысли на мысль, постоянно смеется, показывая редкие плохие зубы, но матом не ругается: после тюрьмы завязала. Она вроде не то чтобы под кайфом, но и не слишком трезвая, наверняка закинулась чем-то с утра, прежде чем пойти на работу: Карина торгует духами на одном из иркутских рынков. "Я их покупаю у китайцев-то, ну, а потом продаю-то как дорогие. А чо? Это 159-я <статья – мошенничество>, но она недоказуемая. Ха-ха. Ну. Надо жить-то".

Карина – потребитель инъекционных наркотиков (ПИН) со стажем, ВИЧ-инфицированная – классический представитель уязвимой группы для ВИЧ и СПИДа, на ПИНов в 2015 году пришлось 53,6% новых случаев заражения. Терапию Карина не принимает, даже анализов давно не сдавала: чувствует себя хорошо – и ладно. "А чего пить-то? Мне при беременности давали в 2008 году. А потом сдавала анализы еще в 2011 году. После не сдавала. Я ж когда невменяемая, я таблетки не могу. А бросать нельзя. При мне кто бросает, я их потом не видела. Ну. Посмотрите на меня. Я ж нормально выгляжу-то". Смотрю. Выглядит Карина не очень. Она только что отсидела полгода под следствием в СИЗО №1 Иркутска, получила за кражу три года условно. По словам Карины, в СИЗО вообще никто не получает терапии: при приеме сдают кровь на ВИЧ, но на уровень вируса и CD4 анализы брать некому. ВИЧ-положительных "ставят" на спецдиету: яйца, творог, стакан молока в день. "С воли таблеток нельзя. На тюрьме даже аспирина, анальгина нет, – говорит Карина. – Мокеев, это хозяин тюрьмы, объявил <Игорь Мокеев – начальник СИЗО №1.>. Ходил в каждую квартиру <камеру>. Что если серьезно-то болеешь, то можно купить таблетки с воли. Но должен быть чек и обязательное показание с тюрьмы. И звонить надо родственникам. А звонить можно раз в месяц, так уже можно и преставиться. А и на ВИЧ все равно нельзя таблеток, потому что показаний с тюрьмы нет. Ну сами все лечатся. Вот гепатит. В тюрьме такой бзик ходит, там же все почти с гепатитом болеют – кто на последней стадии, кто как. И вот те, кто при смерти, их живыми вшами кормят. Вшу заталкиваешь, и она потом у тебя там печень лечит. Я не пробовала. Говорят, помогает. А на тюрьме сейчас такая фишка прикольная: у всех рак. Всех берут на онкологию. Наверное, онкологию хотят погнать, а ВИЧ не хотят… Там только тубовичам дают <ВИЧ-инфицированным, больным туберкулезом> "Тубазид". Он жесткий, клетки от него сильно падают. Их со здоровыми держат в одной камере. Но у них не открытый туб. Все тубовичёвые, они вот такие", – смеется Карина, выставляя вверх худой грязный мизинец, покрытый облупившимся розовым лаком.

Проблемы, впрочем, не только в СИЗО, но и вообще в системе УФСИН Иркутской области. На зонах терапию назначают, но дают что есть. Если есть два препарата из трех назначенных, будут давать два, сводя эффект к нулю; если медикаменты не завезли, прием прекратят. Нет никакой терапии и на этапах, которые могут длиться по несколько дней, если не недель, а это часто вызывает резистентность к назначенному курсу.

Тюрьма – не больница

В 2013 году в Иркутске открыли новый СПИД-центр, его главный врач Юлия Плотникова говорит, что препаратов хватает на всех, кому необходимо лечение, в отдаленные области лекарства доставляются и распределяются местными инфекционистами, кровь на анализы, которые невозможно сделать в райцентрах, привозят в Иркутск. Впрочем, как пояснила Екатерина Дворак, председатель иркутской региональной общественной организации "Центр социальной помощи "Навигатор", не все так радужно: потребителей наркотиков ставят на учет, но нет программ приверженности, когда пациентам объясняют, что даже задержка приема на несколько часов грозит тем, что к лекарству выработается резистентность, и нужно будет назначать другой курс. "Они их поставят один раз, другой, а потом перестают – неохота с ними мучиться", – говорит Дворак. Проблема и с удаленными районами: специалисты там есть, но вот врачебная тайна соблюдается плохо, пациенты рискуют столкнуться у кабинета инфекциониста со знакомыми, сплетни быстро становятся достоянием общественности. "С таким диагнозом тебя могут запросто убить, – рассказывает Екатерина Дворак. – У меня вот в Саянске есть знакомая ВИЧ-инфицированная, у нее сестра врач, работает в местной больнице. И у этой моей знакомой дома свои полотенца, своя посуда, ей нельзя прикасаться к чужим вещам, мыть чужую посуду – все боятся заразиться". Из-за этого многие предпочитают потратить отпуск на поездку в Иркутск, но если учесть, что из некоторых райцентров до столицы региона 2,5 часа на самолете, позволить себе такие отпуска могут не все.

Впрочем, Юлия Плотникова про проблемы с постановкой на учет слышит впервые. "Надо разбираться по каждому конкретному случаю", – говорит она и рапортует об успехах области в борьбе с ВИЧ: "У нас самый низкий прирост. В 2014 году в Северном федеральном округе прирост был 25%, по России 13%, а у нас – 7,9%". По словам Плотниковой, смертность от ВИЧ в области снизилась в 2013 году в 1,5 раза, если пять лет назад ВИЧ передавался от матери ребенку в 12% случаев, сегодня этот показатель составляет всего 3,1% (при целях в 2%), терапию получают около 30% от общего числа зарегистрированных инфицированных, как того и требуют российские стандарты (терапию в России преимущественно назначают при снижении количества CD4 лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл (если нет дополнительных показаний типа гепатитов В/С или туберкулеза), а в странах ЕС терапию всем рекомендуют принимать сразу после установления диагноза, главное там – желание пациента; это привело к тому, что лечение получает около 70% инфицированных). В Иркутске все хорошо, а что касается УФСИН, то это не входит в сферу ответственности регионального СПИД-центра, несмотря на то что Юлия Плотникова занимает также должность главного специалиста Минздрава России по СФО по вопросам ВИЧ-инфекции. "УФСИН – это другое федеральное подчинение. Мы закупаем препараты сами, ФСИНу закупает центральный Минздрав", – поясняет главврач. На вопрос, почему, к примеру, в Москве и Московской области подобных проблем нет, отвечает, что просто так вышло: "Они договорились там... А мы работаем в правовом поле, у нас разделены потоки. Мы и не должны лечить заключенных. Мы делаем только то, что нам предписано".

Штучная профилактика

Иркутская область заняла в 2015 году девятое место по заболеваемости ВИЧ-инфекцией (новые случаи) после Кемеровской, Свердловской, Томской и Новосибирской, Челябинской, Самарской областей, Алтайского и Пермского краев. Более того, Иркутская область – один из 19 регионов, где эпидемия перешла в так называемую генерализованную стадию. По стандартам ВОЗ, в набат нужно бить, когда инфекция обнаруживается у 1% беременных женщин, в Иркутске этот показатель достиг 1,7% в 2014 году, в целом по стране – 0,76%. Это говорит об одном: болезнь давно вышла за пределы уязвимых групп – потребителей инъекционных наркотиков, секс-работниц и мужчин, практикующих секс с мужчинами, сегодня в группе риска – обычные женщины, в том числе те, у кого лишь один постоянный партнер, причем 40% узнают свой диагноз при беременности.

По данным Федерального центра СПИД, в 2016 году Россия перешагнула порог в миллион ВИЧ-инфицированных, причем это лишь официально зарегистрированные, по некоторым оценкам, реальное число может быть 1,5–2 раза выше. Миллион, впрочем, считается с начала ВИЧ-эпидемии в 1987 году, за 30 лет умерло более 212 тысяч пациентов, причем если во всем мире смертность от ВИЧ снижается (по данным UNAIDS на 42% по сравнению с пиковым 2004 годом), то в России она растет на 10% в год. Только в 2015 году по разным причинам умерло 27 тысяч ВИЧ-инфицированных. Прирост новых случаев заражения в 2015 году в России составил около 10%, причем 44% инфицированных получили ВИЧ через гетеросексуальный половой контакт. Впрочем, по словам Натальи Ладной, старшего научного сотрудника Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, несмотря на то что вспышки ВИЧ-инфекции практически во всех регионах страны первоначально происходили в среде наркопотребителей и лишь потом выходили в общую популяцию, бороться с вирусом по-прежнему нужно прежде всего среди уязвимых групп, как это делается во всем мире. С 2006 по 2009 год Роспотребнадзор получал государственное финансирование на профилактические программы, в том числе среди уязвимых групп населения. "Мы видели прогресс, – говорит Наталья Ладная. – У нас снизился прирост новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией, в 2010 году наступила стабилизация. Но в 2010 году все это было передано в Минздрав, и они эту работу свернули".

Свернули, впрочем, не всё. В конце 2015 года иркутский СПИД-центр провел информационную кампанию – в городе разместили 10 плакатов с капельками инфицированной крови и разъяснением, что такое ВИЧ. А в иркутском СПИД-центре аж два сотрудника работают с группами риска, проводят семинары, общаются с людьми. К примеру, по наркопотребителям в 2014 году провели 10 семинаров, примерно по 10 человек на каждом, с секс-работницами ситуация лучше – через руки врачей СПИД-центра прошли около 240 женщин. При этом, по оценочным данным иркутского психоневрологического диспансера, только в городе Иркутске наркотики внутривенно употребляют более 36 тысяч человек, а Федеральный центр по борьбе со СПИДом подсчитал, что в большинстве российских городов количество граждан, занятых в секс-индустрии, составляет от 0,1 до 0,3% взрослого населения, то есть в Иркутске их от 1,5 до 4 тысяч человек. Не увенчались успехом попытки выйти на посетителей иркутского гей-клуба "Микс": администрация заведения не пошла на контакт. Зато хорошие цифры дают семинары на зонах: 90, 120 слушателей за раз. Впрочем, даже если удастся убедить заключенных в пользе терапии и развенчать мифы о страшных побочных эффектах, которые якобы хуже самой болезни, что делать тем, кто хочет лечиться, но на кого не хватает лекарств – на этот вопрос ответа по-прежнему нет.

СПИД-центры и не должны заниматься профилактикой, считает руководитель Объединения людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), Игорь Пчелин. "Во всем мире врачи лечат, а профилактикой занимаются разные фонды, которые получают финансирование в том числе и от государства". НКО, работающие с группами риска, есть и в России, они не только проводят обучающие семинары, но и раздают презервативы и гигиенические салфетки секс-работницам, распространяют информацию и те же презервативы в гей-клубах и гей-саунах, раздают шприцы наркопотребителям. Шприцы и презервативы – лишь способ войти в доверие, начать общение с представителями группы, конечная цель – уговорить пройти тест на ВИЧ и при необходимости начать принимать терапию. Все это стоит денег, и раньше многие программы в России спонсировались западными фондами. "Но в 2013 году многие ушли – UNISEF, UNAIDS, UNFPA, UNODS, – перечисляет Екатерина Дворак. – Тогда приняли закон против НКО и вообще стали бороться с иностранцами. Денег осталось очень мало". Нехватку финансирования РС подтвердил и Сергей Давидян, председатель иркутского отделения "Красного креста": "По сравнению с 2012 годом финансирование проектов у нас уменьшилось в два раза".

ВИЧ, православие, народность

Многие опрошенные врачи уверены: основная проблема не только в том, что не все получают лечение, но в общей государственной политике по профилактике ВИЧ-инфекции, которая де-факто отсутствует. "Если говорить о потребителях наркотиков, то есть опыт стран Западной Европы по "программам снижения вреда", но наше государство эти программы не поддерживает, – говорит Наталья Ладная. – Руководитель Федерального центра по борьбе со СПИДом Вадим Покровский неоднократно заявлял, что является сторонником и программ снижения вреда, и программ заместительной терапии. Нет никого, кто в нашей стране был бы в восторге от этих программ, но просто у нас нет других эффективных подходов. Мы на протяжении десятилетий ждали, что появится какой-то новый метод, но пока у нас по-прежнему нет действенных механизмов работы с потребителями наркотиков, в том числе с ВИЧ-инфицированными и больными туберкулезом". Не лучше обстоит дело и с сексуальным воспитанием: если на Западе детям уже в 11–12 лет читают соответствующие лекции, в России даже при работе со старшеклассниками приходится оглядываться на чиновников и Церковь, которые считают, что лучшая профилактика ВИЧ – это секс с одним партнером после брака. В новой стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией, представленной Минздравом в начале февраля, снова значится пропаганда семейных ценностей, а не безопасного секса. Как рассказал Сергей Давидян, каждый год отделение Красного креста в Иркутске проводит семинары в школах, и порой приходится сперва встретиться с родителями, чтобы объяснить им суть программы. Впрочем, даже во время подобных семинаров представители НКО вынуждены говорить с осторожностью: советовать "воздержание и верность", прежде чем переходить к основному. "У нас подростки не представляют, каким образом они могут защитить себя не только от ВИЧ, но и от нежелательной беременности, от других заболеваний, – сетует Наталья Ладная. – Они не то чтобы не знают о презервативах, многие просто не умеют с ними обращаться. Они ими пользуются неправильно, презервативы рвутся, вот у него один раз не получилось, второй раз он им и пользоваться не будет".

В конце декабря правительство выделило 21 млрд рублей на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С, то есть номинально увеличило ВИЧ-расходы вдвое. Эти деньги прописаны отдельной строчкой в бюджете на 2016 год, однако в антикризисном плане, который правительство обсудило, но так и не утвердило 18 февраля, не значились источники этих средств. По данным газеты "Ведомости", 2 млрд рублей предполагалось взять из антикризисного фонда, остальное – найти в ходе исполнения бюджета. Кроме того, и рубль за последний год потерял половину своей стоимости, а большинство препаратов закупается за границей. По словам Натальи Ладной, даже если деньги найдут, определить реальный рост расходов сложно, ведь при закупках больших партий лекарственных средств производители медикаментов предоставляют достаточно крупные скидки, опыт других стран показывает, что цены могут отличаться на порядок, но "пока мы такого снижения не наблюдаем", – признается Ладная. Практически не выделяется дополнительных денег на профилактику в уязвимых группах, эта работа должна была быть представлена в стратегии борьбы со СПИДом, но ее не оказалось в двух версиях документа, представленных Минздравом. Пока же в регионах вызвало недоумение, что финансирование в 2016 году в 47 субъектах не только не увеличивается, но даже уменьшается по сравнению с 2015-м: так Ставропольский край получит на 51% меньше средств на закупку препаратов, Республика Татарстан – на 27%, Красноярский и Забайкальский края – на 20%, Челябинская область – на 16%, Московская – на 12%, Иркутская – на 5%. По словам Натальи Ладной, снижение финансирования, вероятно, произошло из-за технической ошибки в расчетах Минздрава: "Мы со своей стороны направляли предложения по распределению финансирования, но по антиретровирусным препаратам Минздрав их не принял во внимание", – говорит Ладная. Потери планируют компенсировать за счет "медведевских" денег, причем врачи пока не понимают, каким образом будет производиться закупка медикаментов: регионы по-прежнему будут самостоятельно тратить выделенные им средства, дополнительные же деньги будут расходоваться централизованно через созданную для этого компанию "Нацимбио".

Справка для имама

Проблемы ВИЧ-инфекции в России разнятся от региона к региону. К примеру, в Чечне имамы требуют справку об анализах на ВИЧ для заключения брака (в загс здесь ходят не все и не сразу). Впрочем, как рассказали РС источники в Чечне, справки эти покупают, никто даже кровь не сдает. А если ВИЧ обнаружится у беременной, ее, скорее всего, заставят сделать аборт, так что и никакой перинатальной терапии не надо. В Москве другая сложность: не ставят на учет пациентов без постоянной московской прописки, а московские суды часто становятся на сторону СПИД-центра. К примеру, 25-летний Александр из Кирова пару лет назад почувствовал ухудшение самочувствия и решил начать терапию, но в московском СПИД-центре его отправили в Минздрав – писать некое прошение. "В Минздраве сказали, что без прописки терапия невозможна", – говорит Александр. В родном Кирове Сашу долго отговаривали от того, чтобы начинать курс, несмотря на результаты анализов: 350 CD4 клеток/мкл при вирусной нагрузке в 15 тысяч копий/мл. "Они говорили, что у меня клетки как будто бы под показания, но они настаивают, чтобы я немного подождал, чтобы посмотреть динамику, – рассказывает Саша. – Я говорю, что нет, я сознательно готов к началу терапии. Они долго сопротивлялись, потому что им невыгодно давать препараты, но в итоге назначили лечение". Из Москвы Саша уехал в Сочи, где нашел работу, первое время получал таблетки из Кирова, потом без больших трудностей и без местной прописки встал на учет в Сочи. Даже СПИД-центр Московской области ставит на учет пациентов из других регионов, нужна лишь временная регистрация. По словам главного врача подмосковного центра Александра Пронина, его подчиненные объясняют пациентам, что регистрация нужна настоящая, но возможности проверить аутентичность бумаг у врачей нет, так что лечиться здесь может практически каждый.

Историю кировчанина Александра можно сравнить с другим ВИЧ-положительным россиянином Максимом, который инфицировался в России, но уехал учиться в Германию (ситуация, невозможная в России даже гипотетически, иностранцы для получения долгосрочных виз сдают тест на ВИЧ, инфицированные подлежат депортации). В Германии по медицинской страховке, оплаченной университетом, Максим прошел все обследования: анализы крови, мочи, анализ емкости легких, исследование брюшной полости, анализы на переносимость препаратов, а также анализы, которые вообще не делаются в России – на ингибиторы интегразы и протеазы, то есть исследования самих инфицированных ВИЧ-клеток и вирусных ДНК. Все это при показателях в 700 клеток, когда в России лечения не назначают, и все бесплатно, стоимость назначенного курса – €1100 в месяц – покрывается страховкой.

По словам Натальи Ладной, новые бюджетные ассигнования при удачном стечении обстоятельств постепенно, не за один год, могут привести к 60% охвату терапией – цифра, близкая к американским и европейским показателям, но все же далекая от целей ВОЗ на 2020 год: 90-90-90, то есть 90% из ВИЧ-инфицированных по всему миру должны знать о своем диагнозе, 90% из них должны получать антиретровирусную терапию и у 90% вирус в крови не должен определяться. Но вот если доступность терапии зависит от государства, узнать свой диагноз может каждый, причем в России – совершенно бесплатно. Все мы – в группе риска, нужно просто сдать анализы.