Инсульты

Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим об инсультах.

Наш гость – профессор Алексей Алексеевич Никонов – представляет кафедру неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета – того самого, которому на днях исполнилось 100 лет. С чем мы его и поздравляем! Это бывший «2-ой мед», бывший медицинский факультет МГУ и бывший медицинский факультет Высших женских курсов, основанный в 1906 году.

Кафедра неврологии и нейрохирургии, ныне возглавляемая академиком Евгением Ивановичем Гусевым, в течение полувека занимает лидирующие позиции в изучении острых нарушений мозгового кровообращения. Еще в 1956 году академик Боголепов, тогдашний руководитель кафедры, получил Государственную премию за монографию «Церебральные кризы и инсульт». Так что мы можем отметить и 60-летие выхода этой монографии, и скромно похвастаться, что лидирующая позиция кафедры признана мировым сообществом в лице Всемирной Федерации неврологов. Ученица академика Гусева – профессор Скворцова – избрана вице-президентом Европейской Ассоциации по борьбе с инсультом.

И мы начинаем. Алексей Алексеевич, так что же это такое – инсульт?

Алексей Никонов: Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения – это в первую очередь неотложная врачебная, медицинская ситуация, это неотложное состояние, которое требует, в любом случае, госпитализации в стационар, и желательно в специализированный – нейрососудистый стационар.

Если коротко рассказать о том, что же такое «острое нарушение мозгового кровообращения», то оно на сегодняшний день представляется таким образом. Острое нарушение мозгового кровообращения может быть приходящим, а может быть и стойким.

Ольга Беклемищева: Приходящее – это то, что раньше называлось «церебральный криз».

Алексей Никонов: Церебральный сосудистый криз – в общем-то, да, это общемозговая симптоматика у пациента, но без очаговой симптоматики, без паралича. То есть если у пациента есть головная боль, головокружение, тошнота, рвота, высокое давление – и больше ничего, то это, наверное, церебральный сосудистый криз, правильнее было бы сказать.

А если к этому присоединяется слабость в руке, в ноге, нарушение речи, двоение, нарушение артикуляции, глотания – но все эти симптомы обходятся до 24 часов – тогда это приходящее нарушение мозгового кровообращения, или, пользуясь западным термином, транзиторная ишемическая атака.

Если же эти симптомы – даже пусть один из них – сохраняются свыше суток, то это уже стойкое нарушение мозгового кровообращения, или, как мы с вами говорим, инсульт.

Ольга Беклемищева: И как это различается физиологически?

Алексей Никонов: Инсульт – это в первую очередь, конечно, синдром. Это совокупность многих симптомов, которые могут быть обусловлены самими разными факторами. Ведущими факторами инсульта являются: атеросклероз, гипертония, поражение сосудов головного мозга, поражение сердца. И распределяется примерно так: 70-80 процентов всех инсультов – это ишемическое поражение, когда закупоривается сосуд – и часть мозга омертвевает.

Ольга Беклемищева: Из-за недостатка кислорода?

Алексей Никонов: Да, из-за недостатка кислорода и глюкозы.

Другой вариант – когда происходит кровоизлияние в мозг.

Ольга Беклемищева: То есть разрыв сосуда.

Алексей Никонов: Да, разрыв сосуда или высокая его проницаемость при высоком давлении. И кровь изливается в мозг или под оболочки мозга. Это оставшиеся 10-20 процентов.

В то же время хочу сказать, что важную роль в инсультах играют и нарушения сердечного ритма. 15 процентов ишемических инсультов вызываются эмболиями, то есть когда кусочек атеросклеротической бляшки отрывается при нарушении ритма сердца и закупоривает сосуд в головном мозге.

Ольга Беклемищева: Но, наверное, может быть закупорка любого сосуда?

Алексей Никонов: Да, конечно.

Ольга Беклемищева: То есть если есть атеросклероз, если есть какие-то нарушения сердечного ритма, то это уже опасная ситуация.

Алексей Никонов: Да, безусловно. И поэтому вопросы профилактики, вопросы снижения заболеваемости, вопросы продления жизни в более широком плане – это, конечно, профилактика гипертонической болезни, профилактика нарушений сердечного ритма.

Ольга Беклемищева: Я думаю, что мы обязательно еще раз расскажем о том, как заниматься профилактикой гипертонии в защиту мозга.

Алексей Никонов: И профилактикой атеросклероза.

Ольга Беклемищева: Да, конечно. Но сейчас вернемся как бы к делению инсультов. Вот есть церебральный криз, есть обратимое нарушение мозгового кровообращения, есть уже стойкое нарушение. А как может заметить простой гражданин у себя (или у родственника), что у него?

Алексей Никонов: Во-первых, судить о том, что это – приходящий криз или инсульт – можно только после суток. А прогнозировать – это весьма и весьма ответственно. Поэтому есть общепринятая тактика. Любая неврологическая симптоматика, которая возникла остро, сочетается с колебаниями давления, уровнем сознания, является неотложной врачебной ситуацией, неотложным состоянием. И нужно звонить в первую очередь «03» и госпитализировать пациента. В данном случае другой альтернативы нет.

Но нужно заметить вот что. Все мы знаем, что слабость в руке и в ноге (или паралич, в обыденной речи) – это инсульт чаще всего. Но инсульт не ограничивается только параличами. Если вы заметили у себя или у ваших близких то, что нарушилась речь, нарушилось произношение, нарушилось понимание речи, вы не можете сами сказать – ощущение каши во рту, появилось резкое головокружение, сочетающееся с тем, что вдруг все предметы стали двойными, то есть двоение – это тоже может быть инсультом.

Ольга Беклемищева: То есть диплопия. А какая диплопия скорее покажет на инсульт – горизонтальная или вертикальная?

Алексей Никонов: И та, и другая – здесь принципиального значения нет.

Мы сейчас говорим об ориентирах для населения и ориентирах для практикующих врачей. Практикующие врачи слушают лекции, читают наши книжки. Вот сейчас готовится издание нового учебника. И там все это расписано. Но для человека, не знающего медицину, и знающего о том, что паралич – это инсульт, а все остальное – не известно что... И мы часто сталкиваемся с тем, что человек на ногах перенес инсульт.

Ольга Беклемищева: Да. И я сама это видела.

Алексей Никонов: И постфактум. Поэтому я еще раз говорю, если вы заметили нарушения речи любые – срочно звоните в «скорую помощь». Если появилось двоение – Бог с ним. Врачи разберутся потом, почему происходит это двоение - может быть, это инсульт, может быть, это не инсульт. Но это требует – если инсульт – экстренного диагностического вмешательства. И самое главное – экстренного лечения. Третье – если нарушились функции глотки.

Ольга Беклемищева: Затруднено глотание.

Алексей Никонов: Да. Появилось поперхивание, если вдруг речь стала смазанной, как будто вас заставляют говорить с полным ртом горячей каши. Если вдруг закружилась голова настолько, что человек не может ходить, и это сочетается с рвотой. То есть сочетание нескольких симптомов, или даже возникновение одного грозного симптома – не надо ничего придумывать, а есть система «скорой помощи». Врач приедет и разберется. Врачи «скорой помощи» в 99 процентах случаев практически точно диагностируют инсульт.

Ольга Беклемищева: То есть на самом деле трудностей в диагностике для врача нет?

Алексей Никонов: Для врача трудностей практически нет – на стадии диагноза «острое нарушение мозгового кровообращения». А уже более тонкие вещи, углубленные вещи и диагноз выставляется в стационаре после соответствующего дообследования.

Ольга Беклемищева: О стационаре мы еще поговорим. Но сейчас меня заинтересовала вот такая вещь. Алексей Алексеевич, вы неоднократно подчеркнули срочность, необходимость срочности обращения за врачебной помощью. А почему это так срочно? Что происходит на физиологическом уровне? И каковы пределы этой срочности – час, сутки?

Алексей Никонов: Оля, вы по образованию биохимик, и это я прекрасно знаю. Поэтому вам знакомо понятие так называемых последовательных развитий патологических биохимических реакций, которые сопровождают недостаток кислорода и глюкозы – так называемый «ишемический каскад». Если не хватает кислорода и глюкозы, если не хватает крови для мозга, то мозг может омертветь. Процесс занимает от 15 минут до 3-х часов. Максимум – 6 часов.

Ольга Беклемищева: Это зависит от объема кровоизлияния, да?

Алексей Никонов: Это зависит от многих факторов, о которых обычной аудитории, скажем так, слушать не интересно.

Но смысл простой. В течение первых шести часов помочь больному реально можно на 80 процентов больше, чем через сутки - двое. Это совершенно принципиально. Другие методы лечения возможны в так называемом «терапевтическом окне». Это когда вот эти ишемические повреждения мозга подвержены обратному развитию с помощью восстановления ли кровотока, с помощью защиты мозга определенными лекарственными препаратами.

Ольга Беклемищева: Это замечательно! И я хотела бы как раз узнать, что же можно использовать в этом «терапевтическом окне»? И что использует современная медицина?

Алексей Никонов: Возможности современной медицины очень широки. Большинство из них связаны с высокотехнологичными, новыми медицинскими технологиями, которые требуют, скажем так, очень ответственного решения в первую очередь. Обследование с нейровизуализацией, компьютерной томографией, ангиографией. И тогда возможно введение препаратов, разжижающих кровь, растворяющих тромб, закупорку. И они вводятся внутривенно.

Ольга Беклемищева: То есть в локтевой изгиб или можно уже прямо непосредственно...

Алексей Никонов: Есть различные варианты. Но смысл такой: вводить или не вводить – это решается после высокотехнологичного дообследования – компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Задача нашего, так сказать, обычного жителя – как можно быстрее обеспечить доставку пациента к специалисту. Врач «скорой помощи» едет через наши пробки в Москве. И, в общем, смею вас уверить, и на периферии сейчас пробок хватает. Но задача – доставить в высокоспециализированное отделение. Они есть по всем регионам Российской Федерации.

Ольга Беклемищева: Вы знаете, но вот с мест нам докладывают, что, к сожалению, далеко не всегда люди попадают в высокоспециализированные медицинские учреждения. И не секрет, что даже в Москве на компьютерную томографию стоят очереди. Сделать снимок – это проблема. И даже в Москве далеко не во всех медицинских учреждениях те же самые компьютерные томографы работают круглосуточно. А ведь инсульт может случиться в любое время.

Алексей Никонов: Вы знаете, мы диагностировали инсульт (а я практикую 30 лет) и без компьютерных томографов. Вопрос точности. Почему сейчас говорят о компьютерной томографии именно в первые часы?

Ольга Беклемищева: Почему?

Алексей Никонов: Ни один клинический метод достоверно вам не скажет: это ишемия, то есть омертвление, или это кровоизлияние. Ведь если это кровоизлияние, то нужна консультация нейрохирурга, который в ряде случаев оперативно, буквально в первые часы высокоэффективно удаляет это кровоизлияние. И человек остается либо с минимальным дефектом, либо вообще без дефекта. Если же это ишемия (а ее не видно на компьютерном томографе в первые часы), значит, надо лечить консервативно. Но все равно данное исследование должно быть проведено.

Я могу сказать, что компьютерными томографами практически все московские больницы уже оснащены. Есть у нас, конечно, колоссальное количество вопросов к администрации по поводу режима и ритма их работы. А они, как любая сложная аппаратура, и ломаются, и они дорогие в эксплуатации – все это есть. Но подвижки очевидны. Даже в регионах, где я бываю, сейчас мне показывают фантастические вещи. Они располагают такой аппаратурой, которой не располагают порой ведущие московские больницы.

Ольга Беклемищева: А как вы думаете, кто добился этих замечательных подвижек – сами врачи или пациенты, или может быть, какие-то просвещенные чиновники?

Алексей Никонов: Наверное, все вместе. Потому что компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, он стоит миллионы долларов. И самое главное, что его надо правильно эксплуатировать, надо обучить персонал. И сейчас, в общем-то, все эти проблемы не так быстро, как нам хотелось бы, но они решаются. Я могу сказать, что, конечно, хочется работать в той клинике, где 24 часа все методики в твоем распоряжении, где нет проблем. Но тогда это уже будет светлое будущее, а мы к нему только всегда стремимся. Наверное, тогда, когда у нас все это появится, у нас появятся новые претензии, новые требования: «Дайте нам то, дайте нам это...».

Ольга Беклемищева: Как писал Макаренко: «А скажи мне, хлопче, що, жизнь развивается или не развивается?».

Алексей Никонов: Давайте исходить из тех реалий, который есть на сегодняшний день. Они лучше, чем 10 лет назад, вне всякого сомнения. У нас появились большие возможности? Да, большие. У нас есть куда стремиться? Да, есть программа по лечению инсульта, по лечению гипертонической болезни, и она требует реализации. Просто или сложно, но мы работаем. Есть Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, возглавляемая, кстати, тем же Евгением Ивановичем Гусевым. И, действительно, мы встречаем понимание. Реализация программы идет по многим регионам. Эти программы уже внедряются в ряде регионов. Кстати, мы находим полное понимание с властными структурами, абсолютно полное. Никто нам не говорит, что «вы делаете что-то не то» или «мы не будем на это обращать внимание». Сейчас нам работать гораздо легче.

Я приведу в пример любимую мною Калужскую область. В прекрасной городской больнице работает нейрососудистое отделение. Там люди – подвижники. Вот Валерий Леонидович Мартыновский, заведующий этим отделением, практически не уходит с работы. Круглые сутки работают неврологи, круглые сутки работает блок интенсивной терапии, где оказывается помощь. Чего не хватает? Не хватает компьютерного томографа? Да, не хватает. Но этот вопрос решается. Сложно, дорого – но он решается.

Ольга Беклемищева: И это вызывает уважение и пожелание попутного ветра.

Но вот как я поняла, компьютерная томография нужна, прежде всего, для тех 10-20 процентов, о которых вы говорили, у которых произошло кровоизлияние. А как надо лечить всех остальных, у которых ишемия?

Алексей Никонов: Когда привозят пациента, то мы же не знаем достоверно, что это такое. Мы можем предполагать с той или иной степенью точности – 98-99 процентов. Но статистика несоизмерима, когда мы имеем дело с единственным, с уникальным созданием – человеком. Вот почему нужна компьютерная томография круглосуточно и в каждом нейрососудистом отделении. И я на этом буду настаивать.

Если же нет такой возможности (а это наши реалии), как выходить из этой ситуации на сегодняшний день? Прекрасный отечественный препарат Глицин, естественно, аминокислота. Если не дифференцированно проводить лечение, то есть основы интенсивной терапии. Первое – стабилизировать давление, стабилизировать дыхание, нормализовать температуру и нормализовать пульс, его ритм, бороться с нарушениями ритма. Это общие задачи интенсивной терапии. Дальше – защитить мозг. Не надо проводить, когда вы не знаете что, какие-то тонкие, дифференцированные методы лечения. Это задача либо узкоспециализированных клиник, либо завтрашнего дня (в реалиях практической медицины). Но Глинцин-то можно же дать человеку, положить за щеку, даже если он в бессознательном состоянии, или просто попросить его пососать три-четыре таблеточки. Глицин, если он применяется во время этого «терапевтического окна», в момент развития инсульта, 10-15-30-40 минут или час, он блокирует ишемический каскад.

Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, возьмите на заметку. Это достаточно популярное и недорогое лекарство.

Алексей Никонов: Недорогое, отечественное, еще раз подчеркиваю, лекарство, которое работает. В нашей клинике около 20 лет проводятся исследования этого препарата. И смею вас уверить, и дозировки уже отработаны, и есть методические рекомендации, целая серия научных публикаций – все это работает. И все это работает и в машинах «скорой помощи», и в стационарах, и в приемном отделении, и где угодно. Тем более, если вы не можете вашего родственника... если что-то случилось на даче.

Ольга Беклемищева: Да. Алексей Алексеевич, а как вы относитесь к тому, чтобы люди сами доставляли своих родственников в приемное отделение неврологической больницы?

Алексей Никонов: Это называется «самотек», на нашем бытовом языке.

Ольга Беклемищева: Но он имеет место быть.

Алексей Никонов: Да, и имеет право быть, пока не будет доступен «скорой помощи» проезд по российским дорогам вот в эти дачные, отдаленные поселки, участки. Вчера я видел передачу, где показывали, что, слава Богу, новая «скорая помощь» будет великолепно оснащена всеми теми возможностями, которые позволяют начать интенсивную терапию острых нарушений мозгового кровообращения непосредственно в машине «скорой помощи». И это, кстати, полноприводные машины «скорой помощи», которые пройдут по так называемым российским направлениям, коими именуются у нас дороги иногда.

Ольга Беклемищева: Хорошо. Но вот пока они все-таки не стали доступны каждому поселку, каждому селу, что нужно помнить, если все-таки ситуация такова, что надо самому довезти своего родственника до больницы?

Алексей Никонов: Я, наверное, думаю, что не надо вывозить сначала родственника, а сначала нужно привезти врача.

Ольга Беклемищева: Лучше сделать так?

Алексей Никонов: Да, лучше сделать так. Врача-терапевта, любого врача, который оценит пульс, давление, дыхание, температуру, оценит состояние сознания. Потому что самостоятельная, самодеятельная транспортировка... были у меня, к сожалению, такие примеры, когда человека с легким параличом сажали в машину и везли в Москву. А за время транспортировки без лечения больному становилось хуже настолько, что привозили его уже в очень тяжелом состоянии. И собственно говоря, а кто виноват? Это очень сложный вопрос.

Ольга Беклемищева: И действительно, он же исторически был сложный. То есть были разные школы. Говорили о том, что «не трогайте человека, когда у него удар», а сейчас говорят, что «нет, давайте мы его срочно доставим в специализированное отделение».

Алексей Никонов: Когда не было современных методов лечения, то трогать, как вы говорите, человека и везти куда-то, где ничего невозможно сделать, наверное, смысла не было. Но если все-таки есть возможность привезти больного – пусть час-два... но, я еще раз подчеркиваю, в условиях машины «скорой помощи», где уже будет контроль над витальными функциями, где хоть, как минимум, хуже пациенту не станет, где врач «скорой помощи» прекрасно знает критерии транспортировки, и кого можно везти, а кого – нельзя. И иногда «скорая помощь» стоит час-два-три, но лекарственными препаратами, лечебными мероприятиями стабилизируют состояние больного, делают его транспортабельным. Конечно, в терминальных стадиях, когда человек, извините меня, прощается с жизнью, везти его - смысла нет. Вот на сегодняшний день только так формулируются принципы доставки машинами «скорой помощи». Самостоятельно везти, даже на самых шикарных машинах, я бы не советовал.

Ольга Беклемищева: Я думаю, что правильно, что мы это обсудили.

Алексей Никонов: Это просто высокий риск. Вы можете повредить больному. Вы знаете всех вариантов.

Ольга Беклемищева: Но вот то, что вы говорили о Глицине, может быть, имеет смысл давать его в домашних условиях или все-таки не стоит?

Алексей Никонов: Если возникнет та симптоматика, которую мы перечислили в начале передачи, то вреда он не принесет, а защитить мозг всегда сможет. Вот это принципиальная вещь.

Ольга Беклемищева: Вот некоторые лекарства, они меня просто вдохновляют своей простотой и эффективностью. Наверное, это тот самый случай.

Алексей Никонов: Я не могу сказать, что это панацея. Это высокоэффективный препарат, но это не панацея, однозначно. Если бы все было так просто, то там и работать столько бы не приходилось. Но это один из современных препаратов, который признан и употребителен сейчас в мире. Признали наши коллеги его эффективность.

Ольга Беклемищева: Спасибо большое, Алексей Алексеевич.

А сейчас у нас медицинские новости от Евгения Муслина.

В Пенсильванском университете проведен первый удачный эксперимент по применению генетической терапии для лечения СПИДа. Генетически модифицированный вирус иммунодефицита человека, ВИЧ, введенный в иммунные клетки пациента, извлеченные из организма, успешно препятствовал репродукции вируса иммунодефицита и в этих, и даже в других, необработанных клетках, и частично восстанавливал иммунную систему больных. «Если обычные препараты, предназначенные для борьбы с вирусом ВИЧ, - говорит руководитель исследования доктор Карл Джун, - приходится принимать каждый день или даже несколько раз в день, то наша процедура производится лишь один раз, после чего модифицированный вирус сам продолжает борьбу со смертельной инфекцией». Соавтор доктора Джуна доктор Брюс Левин признал, что обнадеживающие результаты получены всего на нескольких пациентах и сейчас еще трудно сказать, подойдут ли они для всех, так что основная работа еще впереди. Однако полученные исследователями неожиданные результаты рождают новую надежду на победу над фатальным и пока неизлечимым СПИДом. Работа, о которой идет речь, финансировалась некоторыми биотехнологическими фирмами, Институтом онкологических исследований при Пенсильванском университете и Национальным институтом аллергии и инфекционных болезней. Она опубликована в Трудах Американской Национальной академии наук. «Исследование доктора Джуна, доктора Левина и их коллег привлечет внимание ведущих специалистов по СПИДу, - сказал профессор Калифорнийского университета в Сан-Диего доктор Мартин Хаас. - Я считаю, что ими получены очень важные результаты, которые позволят разработать эффективные методы лечения СПИДа для тех пациентов, у которых вирус иммунодефицита не удается контролировать химическими препаратами».

Около 100 тысяч женщин во всем мире ежегодно гибнут из-за неудачно проделанных и чаще всего подпольных абортов и сопутствующих им осложнений, говорит председатель недавно организованного Азиатско-Тихоокеанского Совета по предупреждению беременности профессор-гинеколог Индонезийского университета в Джакарте Биран Аффанди. Эти жизни можно было бы сохранить, если бы сотни миллионов женщин получили доступ к современным противозачаточным средствам. Члены Азиатско-Тихоокеанского Совета - это в основном акушеры и гинекологи из стран юго-восточной Азии и Австралии, стремящиеся предотвратить бесчисленные аборты и нежелательные беременности путем просвещения и пропаганды эффективных противозачаточных средств. Важным аспектом деятельности Совета являются попытки наладить сотрудничество с духовенством мусульманских и католических стран, чтобы преодолеть оппозицию религиозных лидеров к современным противозачаточным методам.

Как показало 25-летнее исследование, проведенное доктором Дэвидом Фергюссоном и его коллегами в Крайстчерче, Новая Зеландия, рутинное обрезание, сделанное при рождении, существенно уменьшает опасность заражения мужчин сифилисом, СПИДом и другими венерическими заболеваниями, которые передаются половым путем. Согласно статье, опубликованной в ноябрьском номере американского журнала «Педиатрия», обрезание снижает вероятность венерических инфекций на целых 50 процентов.

Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. И, наверное, сейчас имеет смысл поговорить о профилактике инсульта, о том, что можно сделать в домашних условиях по этому поводу, ну и конечно, о том, что может сделать врач для этого.

Но сначала давайте ответим слушателю. До нас дозвонился Владимир Александрович из Москвы. Здравствуйте, Владимир Александрович.

Слушатель: Здравствуйте. Я хотел бы Алексею Алексеевичу напомнить рекомендацию Корнелия Цельса, что сомнительное лекарство лучше, чем никакое. В широком смысле, в критической ситуации, говоря об отдаленных транспортировках, можно использовать любое средство, если есть какая-то надежда, что оно может помочь. Спасибо.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Владимир Александрович. Но, по-моему, Алексей Алексеевич как раз и говорил о тех случаях, когда можно навредить, к сожалению.

Алексей Никонов: Нет, я говорил о том, что интенсивная терапия на сегодняшний день становится возможной и в условиях «скорой помощи». И не просто любое лекарство, а лекарство, расписанное врачами «скорой помощи». Они – интенсивисты. И основная вещь – это, я повторюсь, стабилизация артериального давления, ритма пульса, дыхания, температуры.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей Алексеевич.

И до нас дозвонился Василий из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Огромное вам спасибо за эту передачу.

У меня есть два вопроса. Во-первых, вопрос личного плана, потому что у меня в этом плане тоже проблемы иногда возникают. Следует ли постоянно принимать для профилактики инсультов Циннаризин? И второй вопрос. В случае появления первых симптомов для, так сказать, купирования этого состояния, следует ли принимать Кавинтон ? У меня два вопроса – Циннаризин и Кавинтон. Большое спасибо.

Алексей Никонов: Большое спасибо за вопрос. Наверное, здесь надо руководствоваться назначением лечащего врача. Это два сосудистых препарата. Они несколько разнопланового действия. Оба эффективные. Принимаются они курсами по два-три месяца, а особенно в межсезонье. Но сколько будет длиться курс – этих курсов один -два в год или три-четыре – извините, без осмотра невролога лучше самому это не решать. И надо ориентироваться на хотя бы раз в месяц консультацию с неврологом, стоит ли продолжать прием.

Я одно могу сказать, резко, в один день Циннаризин лучше не отменять, а отмена должна быть постепенной.

Кавинтон ( Винпоцетин) – это прекрасный препарат, многоаспектное действие. И тоже он имеет право на существование, и это блестящий препарат. Есть и внутривенная форма, есть и таблетированная форма. Но тоже надо ориентироваться на специалиста-невролога.

У каждого из этих препаратов есть и показания, и относительные противопоказания.

Третий момент. Если есть высокий риск развития или первые симптомы, мы уже говорили, что первая задача – это не принимать таблетку и не мерить давление, а позвонить в «скорую помощь» - «03». Тем более, в условиях Москвы. И не надо ждать, пока это пройдет. Пусть даже «скорая помощь» приедет, а это все прошло, все равно это уже врачебный осмотр, и врачу решать, есть, остались ли те симптомы, которые вы, может быть, и не заметите.

Ольга Беклемищева: Я думаю, что это очень важное напоминание.

Алексей Никонов: Извините, я вот такую санпросвет работу веду, но это, действительно, так.

Ольга Беклемищева: Да, это важно.

Алексей Никонов: Непрофессионал не имеет права принимать решение в узкой профессиональной области, коей является неврология и медицина в более широком смысле. Да, примите препарат от высокого давления, спокойное положение, отсутствие эмоций, тот же Глицин – две таблеточки рассосать. Но это ни в коей мере не отменяет экстренную консультацию врача, коей и является «скорая помощь».

Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, пожалуйста, обратите на это внимание.

И следующий слушатель – это Наталья Михайловна из Москвы. Здравствуйте, Наталья Михайловна.

Слушатель: Здравствуйте. У меня пониженное давление. Пару раз у меня было головокружение, ну, как на карусели. И первый вопрос. Может ли быть инсульт при низком давлении? И мне же нельзя пить лекарства, которые понижают давление. У меня температура до 35 градусов иногда падает, а ощущение высокой температуры. Вот что в таких случаях делать?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Наталья Михайловна, за вопрос.

Алексей Никонов: У гипотоников инсульт тоже может быть.

Ольга Беклемищева: К сожалению, это так, Наталья Михайловна.

Алексей Никонов: Вероятность, конечно, меньше. Но мы уже говорили о том, что, конечно, надо с низкими цифрами давления (это сложно, но можно) бороться. Извините, горячий чай еще никто и никогда не отменял, и вреда он никому не принес. Если это неэффективно... Вы задаете вопрос: при низком давлении кружится голова. Но это естественно. Ну, примите препарат от головокружения. Это тот же Бетасерк . Он не дифференцированно вам поможет. Но не оставляйте от случая к случаю. Кто вам мешает пойти и измерить давление, записаться к кардиологу, измерить сердечный ритм, сердечный выброс – а откуда у вас это низкое давление?

Вы говорите, что у вас низкая температура. Вот эти два признака делают, с моей точки зрения, целесообразной консультацию эндокринолога: а нет ли сниженной функции щитовидной железы. Если есть еще и отечность, пастозность, ну, тогда прямая дорога на обследование щитовидной железы, исследование гормонов, исследование ультразвуком. И, извините меня, одна таблетка в день – и у вас будет нормальное давление. И никакого отношения это к сердечной деятельности не имеет, а это имеет отношение к эндокринной системе. Это вопросы профессиональные.

Ольга Беклемищева: Приятно слушать профессионала. Спасибо, Алексей Алексеевич.

И следующий слушатель – это Владимир Николаевич из Москвы. Здравствуйте, Владимир Николаевич.

Слушатель: Здравствуйте. У меня четыре года назад был ишемический инсульт. И при выписке врач сказал, что нельзя, чтобы давление снижалось ниже 130 на 80. У меня давление высокое, поэтому я принимаю лекарства. И иногда давление снижается так, что начинает кружиться голова. И что принимать в дороге, какое лекарство? Дома я кофе могу попить, чай.

Алексей Никонов: Понятно. Большое спасибо, во-первых, за вопрос. И я хочу сказать, что, действительно, при инсульте должно быть давление стабильным, привычным. Вот даже сейчас принята такая точка зрения: в острейшей стадии инсульта – плюс 10 процентов к привычному уровню давления. Не снижать резко давление, потому что это вызовет так называемый феномен «обкрадывания» мозга.

Извините, я хочу сказать, что, очевидно, вам нужно пересмотреть гипотензивную терапию, чтобы давление было не только 130 на 80, но, наверное, и 140 на 80 – вот та разумная граница, которую вы должны поддерживать. И я понимаю, что подобные цифры вызовут значительные вопросы со стороны моих коллег-кардиологов. Но с точки зрения пациента с инсультом – это только в его интересах. Никаких резких колебаний и не снижать резко давление.

Что принимать в дороге. В конце концов, если вы в дороге длительное время, то остановитесь в первую очередь, если вы сами за рулем. Остановитесь, умойтесь холодной водой, придите, как говорится, в себя, потрите лицо ладонями, потрите мочки ушей. Это общие вещи. И если вы чувствуете, что опять кружится голова, тошнит, то ни в коем случае не вылезайте на трассу – это самоубийственно. Это паллиатив. А что нужно сделать принципиально? Принципиально пойти к терапевту и сказать: «Извините, уважаемый, но у меня от ваших таблеток давление падает. Я себя плохо чувствую». Значит, либо уменьшить дозу, либо сменить лечение – два варианта. Или их сочетание.

Ольга Беклемищева: Так что, Владимир Николаевич, возьмите на вооружение.

И нам звонит Мария Николаевна из Дубны. Здравствуйте, Мария Николаевна.

Слушатель: Здравствуйте. У меня к вам два вопроса. Первый вопрос. Подскажите, пожалуйста, к кому обратиться, где можно обследоваться и каким образом самой себе можно помочь? Мне обследовали сонную и подключичную артерии – стеноз. Еще не 70 процентов, но больше 50. И если обследовали сонную и подключичную артерии, то организм-то единый, наверное, и в других органах и сосудах есть какие-то неполадки. И каким образом можно с этим недугом бороться? И что делать для профилактики?

И второй вопрос. Вот вы сейчас говорите про лекарства. Я совершенно случайно прочитала аннотацию, где написано, какие меры предосторожности надо предпринимать и какие могут быть осложнения. Вот у меня сильный стеноз, а выписывают лекарства, которые... Вот у меня ишемическая болезнь, а там написано: «Если ишемическая болезнь...». У меня сильная потеря памяти, потому что я сына 36-летнего потеряла. А там написано, что «может вызывать амнезию». Поэтому, как я слышала, что мы, в общем-то, и помираем от того, чем нас лечат, от лекарств.

Ольга Беклемищева: Мария Николаевна, во-первых, спасибо за вопрос. А во-вторых, конечно, мы вам сочувствуем. Но аннотации пишутся для лечащих докторов, а не для пациентов. Потому что на самом деле: в ложке – лекарство, а в чашке – яд. Все зависит от степени, насколько я понимаю.

Алексей Никонов: Всякое лекарство есть яд, всякий яд есть лекарство. Вопрос дозы. Я хочу сказать такую вещь. Оперативное лечение стенозов – это вопрос, который каждый год поднимается нашим сообществом. И каждый год уточняются показания и противопоказания. Увлечение повальным оперативным лечением (и на Западе это было, и у нас это было, но в меньшей степени), оно, в общем-то, наверное, неадекватно. В каждом конкретном случае взвешиваются степени риска развития инсульта и степени операционного риска. Вот на сегодняшний день общепринято, что если операционный риск (а его определяет только сосудистый хирург) составляет менее 3 процентов, если нет сопутствующих заболеваний – гипертония, сахарный диабет и так далее... И все это написано в методических письмах. Но самое главное, если вам исследовали экстракраниальные, внечерепные сосуды, то в МОНИКИ стоят прекрасные приборы – ультразвуковая доплеровская диагностика внутримозговых сосудов. Там посмотрят и скажут. И если склероз распространился симметрично и на внечерепные, и на внутричерепные сосуды, то это вопрос невролога решать: целесообразна ли в этом случае операция. И вопрос сосудистого хирурга решать: да, если есть какое-то одно место, которое можно убрать, и кровоток восстановится – это один подход. Но если таких мест сотня, то есть ли в этом смысл (из-за высокого операционного риска)?

Что касается консервативного лечения. Это вопрос методичного, грамотного подбора лекарственных препаратов. Первое – стабильность давления. Второе – так называемые средства, разжижающие кровь. Самое простое, но то, что требует контроля, - это обычный Аспирин. Но в дозах 50-100 миллиграммов один раз в день после обеда или через день, но постоянно, на протяжении длительного времени.

Ольга Беклемищева: А желудок?

Алексей Никонов: Есть формы Аспирина, которые на желудок вообще не влияют.

Ольга Беклемищева: То есть Аспирин Кардио, прежде всего.

Алексей Никонов: – Тромбо АСС, кардио-Аспирин, кардио- Магнил. Сейчас есть тысячи вариантов. Кстати, с магнием. Прекрасное сочетание.

Ольга Беклемищева: Итак, все, что удается мне услышать, - это то, что все-таки первичным действием является консультация у врача.

И мне кажется, что для всех, может быть, было бы интересно услышать, как же все-таки заниматься профилактикой инсультов, и насколько влияют другие заболевания на то, чтобы у человека повысился риск такого развития событий. Ведь заболевания, наверное, повышают этот риск.

Алексей Никонов: Да, заболевания повышают риск.

Ольга Беклемищева: Вот чего надо, прежде всего, бояться?

Алексей Никонов: Вопрос профилактики инсульта – это, конечно, вопрос профилактики сосудистых заболеваний в целом. Глобально – это проблема атеросклероза. У каждого - генетически: у одно есть он и будет, у другого не было и нет. Это первая позиция.

Но что можно сделать в реальной жизни. То, что висит на всех стендах, то, что здравоохранение пропагандирует давным-давно: если у вас есть риск инсульта, то откажитесь от курения – 100 процентов. Это первое и самое главное.

Второе. Избавьтесь от избыточного веса. Избыточный вес – это не только ожирение. Сложно, проблематично, но возможно. Да, это пожизненно себя ограничивать в избыточном питании, в переедании. Или как очень образно сказал один из наших политиков: «жрать меньше надо – и все будет в порядке».

Третий момент. Если уже есть гипертоническая болезнь, то регулярный и многолетний, я подчеркиваю, прием препаратов с контролем давления. Это зависит от каждого, как он относится к своему здоровью. Как вы относитесь к своему здоровью – так и здоровье будет относиться к вам.

Ольга Беклемищева: И тут, Алексей Алексеевич, я не могу не вспомнить о том, что недавние исследования, сделанные на 16 тысячах пациентов в Великобритании, показали, что граждане после 60 лет (большая часть этих граждан, по-моему, 53 процента) бросают свое лечение длительное через месяц-два. Это происходит даже в Англии. Когда всем вроде бы все уже объяснили, что лечение гипертонии - это пожизненное лечение. Но, тем не менее, люди бросают. Вот что тут поделаешь?..

Алексей Никонов: А ничего. Пока гром не грянет, мужик не крестится. Если месяц он пьет таблетки и считает, что давление нормальное, второй месяц, третий месяц... И потом он считает, что у него и без таблеток будет нормальное давление.

И что самое парадоксальное. Да, действительно, концентрация препаратов в крови снижается медленно, проходит месяц, и он говорит: «Вы знаете, я вот таблетки не пью, а чувствую себя прекрасно». Но это уже первый симптом, что гроза скоро грянет. А о катастрофе сосудистой я могу сказать: инвалидизация – 80 процентов.

Ольга Беклемищева: Так что, уважаемые слушатели, нельзя бросать назначенное доктором лечение.

Алексей Никонов: Кровоизлияние в мозг – практически 30-50 процентов, по данным разных статистик, - это смертельный исход или глубокая инвалидизация. Ну уж, извините, что есть, то есть.

Ольга Беклемищева: И еще один слушатель – это Сергей Львович из Москвы. Здравствуйте, Сергей Львович.

Слушатель: Добрый день. Я хотел бы вот какой вопрос задать. Нарушение ликвородинамики вызывает внутричерепную гипертензию. Может ли это быть риском кровоизлияния в мозг? И Глицин очень помогает во всех случаях. Спасибо вам большое.

Алексей Никонов: Я объясню, что такое мозг. Мозг покоится на подушках из цереброспинальной жидкости (или ликвор). Каждая доля мозга внутри имеет желудочек, и в нем тоже ликвор. Он покоится на мягкой подушке. Цереброспинальная жидкость (или ликвор) участвует и в процессах обмена. Он прекрасно всасывается, три-шесть раз за сутки обновляется. Нарушения ликвородинамики – окклюзия, закупорка – да, вызывается внутричерепным давлением. Но внутричерепное давление при кровоизлиянии или даже при ишемическом инсульте, оно повышается. Это один из многочисленных факторов, скажем так, для обсуждения в лечебном плане на определенных этапах острейшей стадии и острой стадии инсульта. Потом все это нормализуется. И вот вся та водянка мозга, о которой я часто слышу, она, в общем, не более, так сказать, как обычные, рутинные разговоры непрофессионалов. Потому что если даже много жидкости в мозге – может быть нормальное давление, высокое или низкое. И никакого отношения сам ликвор к внутричерепному давлению напрямую иметь не может. Связи только косвенные.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей Алексеевич.

И еще один слушатель – это Мария Михайловна из Москвы. Здравствуйте, Мария Михайловна.

Слушатель: Добрый день. Доктор, у меня такой к вам вопрос. У меня синусовая аритмия. Я принимаю Панангин, Анаприлин при приступах, Тромбо АСС. Но беда в том, что я еще принимаю L-Тироксин как заменитель щитовидной железы. И гормональные анализы у меня не очень хорошие. То есть мне нужно увеличить дозу. Но, как вы знаете, L-Тироксин повышает аритмию. Вот как быть в таких случаях?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Мария Михайловна.

Алексей Никонов: Мария Михайловна, если вы житель Москвы, то я одно могу сказать, если невозможно подобрать в вашей районной поликлинике оптимальную терапию, то, очевидно, необходим метод консилиума, когда и кардиолог, и эндокринолог совместно решат вопросы: что первично, а что вторично. Я невролог. Я могу только посоветовать, какие специалисты должны на вас обратить внимание. Если же и это (ну, маловероятно) окажется неэффективным, то тогда попросите консультацию в Межрайонном консультативно-диагностическом центре у эндокринолога, у консультанта-кардиолога, который специализируется по аритмиям. Ведущих учреждений, которые занимаются аритмиями в Москве, я даже не перечислю сразу – их очень много. Есть различные методы лечения. И Кардиоцентр, и Центр сердечно-сосудистой хирургии, да и кардиологические клиники ведущие – в Москве их очень много. Я думаю, что в первую очередь – это консультация эндокринолога – патология щитовидной железы. И потом эндокринолог, советуясь с кардиологом, подберет вам оптимальную терапию. Ведь есть даже узкие специалисты – кардиологи, которые работают в рамках эндокринологической патологии.

Ольга Беклемищева: Да, сейчас медицина просто невероятно специализировалась. И это естественный процесс, потому что объем знаний по каждой специальности растет в геометрической прогрессии.

Слушатель: Скажите, пожалуйста, а может ли увеличиваться аритмия при приеме Панангина? У меня такое впечатление, что как только я приняла Панангин, так у меня аритмия увеличивается. Или это просто мое впечатление такое?

Алексей Никонов: Мария Михайловна, вы ставите меня в очень сложную ситуацию. Во-первых, это несколько не по моей специальности. А я не люблю быть дилетантом. И второе. Впечатление – это одно. А факт, когда вы должны вести дневник: когда возникла аритмия, сколько она продлилась, какое самочувствие, какими симптомами сопровождалась, - вот вы будете вести такой дневник, и показав его своему кардиологу, вы ему очень серьезно поможете вас оптимально полечить.

Ольга Беклемищева: На самом деле это, конечно, замечательный метод, когда люди, находящиеся на длительном поддерживающем лечении, ведут дневник самонаблюдения. К сожалению, это еще не общепринятая практика. Но это действительно очень помогает грамотному решению многочисленных вопросов.

И я прочитаю вопрос с пейджера. Сергей Митрофанов спрашивает: «Повышает ли регулярный грипп вероятность инсульта?».

Алексей Никонов: Вероятность инсульта при любой инфекции повышается. Поэтому если человек, склонный к гипертонии или болеющий ею, или с ожирением, с сахарным диабетом, со всеми факторами риска заболевает, то любое, даже самое минимальное недомогание – простуда – нужно воспринимать как тяжелое состояние. В первую очередь – соблюдать постельный режим. И обязательно вызвать врача на дом. Не ходите в поликлинику, вызовете врача на дом, ибо врач на дому определит, что и какие препараты вам снять, какие усилить, какие оставить в неприкосновенности. Риск инсульта возрастает многократно.

Ольга Беклемищева: Уважаемые граждане, помните, мы уже рассказывали о прививках от гриппа. А сейчас отечественная прививка Гриппол (это прививка, по-моему, третьего или четвертого поколения) – это совершенно отличная вещь. И она рекомендована всем лицам старше 60 лет.

Алексей Никонов: Все стены обклеены в Москве...

Ольга Беклемищева: Да-да. Но напомнить все равно, по-моему, нужно. Потому что есть такие вещи, о которых чем чаще напоминаешь, тем больше пользы приносишь людям. Именно поэтому я и занимаюсь санитарно-гигиеническим просвещением в рамках этой программы.

И я хочу вас поблагодарить, Алексей Алексеевич, за то, что вы приняли участие в нашей программе.

Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.