Ольга Беклемищева: Я, прежде всего, хочу поздравить всех наших слушателей и наших гостей с наступающим Новым годом! Это, по-моему, самый милый праздник в году, когда всем весело. И такая хорошая, добрая атмосфера будет продолжаться несколько дней - вот уже второй год в России проходят рождественские каникулы. И хотелось бы, чтобы все праздничные дни прошли замечательно.
Но главное, что повлияло на выбор темы этой программы, - это то, что хотелось бы, чтобы именно в праздники у людей было как можно меньше проблем, а у врачей – как можно меньше работы. И чтобы так оно и было, у нас сегодня – не праздничная тема – черепно-мозговые травмы. Потому что в России, к сожалению, в отличие от США и стран Западной Европы, до сих пор большая часть черепно-мозговых травм приходится не на дорожно-транспортные происшествия, а на бытовые случаи – падения, удары и так далее. Поэтому зимой, конечно, нужна особая осторожность. Все-таки гололед – скользко. Будьте бдительны!
Итак, у нас в гостях сегодня - профессор Алексей Алексеевич Никонов, он представляет кафедру нервных болезней Российского государственного медицинского университета, невролог, он наш общий друг и знакомый, и профессор Гия Гарединович Шагинян, нейрохирург, он представляет кафедру нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования. И кроме того, в нашем разговоре традиционно примет участие профессор Даниил Борисович Голубев, наш постоянный американский медицинский эксперт.
И у меня первый вопрос к новому участнику нашей программы. Гия Гарединович, я все правильно говорила по поводу количества черепно-мозговых травм и их связи с праздниками? Как соотносятся праздники и травмы?
Гия Шагинян: Дело в том, что черепно-мозговая травма на сегодняшний день, действительно, превратилась в самую актуальную проблему нейрохирургии. И в России, в Москве практически все клиники за последние годы, начиная с конца декабря, где-то 25-26 декабря, и до конца тех праздников, которые приняты нашим правительством, занимаются вот именно этой серьезной проблемой.
Черепно-мозговая травма – это та проблема, которой занимаются в основном нейрохирурги, но занимаются еще и неврологи, и травматологи. Дело в том, что нейрохирургия – это та узкая специальность, которая имеется не в каждой многопрофильной больнице.
Ольга Беклемищева: К сожалению.
Гия Шагинян: Да, к большому нашему сожалению. И приходится всех этих пациентов класть в ближайший стационар, где не всегда имеется нейрохирургическая клиника. И поэтому основными проблемами, которые возникают при диагностике, при лечении и так далее, приходится заниматься именно и неврологам, и травматологам.
Ольга Беклемищева: Тогда у меня вопрос к Алексею Алексеевичу, как к неврологу. Каковы этапы диагностики черепно-мозговой травмы для врача первой линии – того, кто первый столкнется с пострадавшим?
Алексей Никонов: В Первой градской больнице, где я много лет уже работаю, и где мы вместе с Гией Гарединовичем определенное время работали, есть специализированное нейротравматологическое отделение. И есть приказ (очень разумный) «О совершенствовании нейрохирургической помощи народонаселению Советского Союза», который готовили в свое время академики Гусев, Коновалов и главный травматолог Советского Союза. Где совершенно четко расписано: если есть даже подозрение на черепно-мозговую травму, то такой пациент должен госпитализироваться в нейрохирургию, а при ее отсутствии – в нейротравматологию. Но если нет ни того, ни другого, тогда пациент должен переводиться в ту клинику, где есть отделение нейрохирургии. И для регионов, даже там, где нет нейротравматологии, где нет отделения травматологии, такой пациент должен поступать в отделение хирургического профиля. Так как только хирург при необходимости может оказать оперативное пособие.
Да, действительно, неврологи... и я, так сказать, лет 20 сталкивался с тем, что пациент с легкой черепно-мозговой травмой поступал в неврологическое отделение. И вот в частности, тот приказ, о котором я говорил, 80-х годов, он был инициирован тем, что не часто, достаточно редко, но мы в своей терапевтической клинике выявляли гематомы внутримозговые. И помощь быструю оказать мы не могли. А переводить пациента в тяжелом состоянии из терапевтического отделения в специализированное отделение, даже в условиях Москвы, это отнимает время.
Ольга Беклемищева: Гия Гарединович, то есть основная опасность – это гематома?
Гия Шагинян: Дело в том, что черепно-мозговая травма не всегда, когда пациент поступает в стационар, проявляется во всей своей «красе», со всеми симптомами поражения нервной системы. Есть такое понятие «светлый промежуток», когда пациент находится вроде бы в ясном сознании, без каких-либо парезов и параличей, общается с окружающими и так далее, а спустя несколько часов пациент постепенно-постепенно тяжелеет и впадает в кому. Вот этот период и называется «светлым промежутком». Это и есть та основная задача, которая ставится перед нейрохирургом – диагностировать вовремя черепно-мозговую травму. И именно из-за этого пациенты с черепно-мозговой травмой должны госпитализироваться именно в те стационары, где имеется современная диагностическая техника. А первым делом это касается именно компьютерных томографов.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Гия Гарединович.
А что скажет по этому поводу наш американский собеседник - Даниил Борисович Голубев?
Даниил Голубев: Американский собеседник, прежде всего, хочет поздравить вас, Оля, и всех радиослушателей с наступающим Новым годом и пожелать того, что только и может желать медицинский эксперт: Здоровья, Здоровья и еще раз Здоровья!
Ну а возвращаясь к сегодняшней, отнюдь не праздничной теме – к черепно-мозговой травме, хочу отметить следующее. В США более 600 тысяч пациентов ежегодно поступают в стационары по поводу потери сознания, связанной с черепно-мозговой травмой. При этом от 30 до 50 процентов случаев относятся к категории травм средней степени тяжести и от 10 до 20 процентов - к тяжелой. Последняя характерна для молодых мужчин 15-30 лет вследствие автодорожных происшествий. В США ежегодно регистрируется до 100 тысяч летальных исходов вследствие черепно-мозговой травмы. И США в этом отношении отнюдь не одиноки: в европейских странах ежегодно с черепно-мозговыми травмами госпитализируется в среднем до 200 человек на каждые 100 тысяч населения, причем до 25-30 из них погибают. Во всем мире количество таких жертв доходит до 1,5 миллиона человек, а 2,5 миллиона становятся инвалидами.
Среди населения с более низким социальным статусом черепно-мозговые травмы наблюдаются чаще, и это связано не только с дорожно-транспортными происшествиями, но и с нередкими бытовыми инцидентами. В США первое место среди причин возникновения черепно-мозговых поражений занимает автомобильная травма, на Тайване - мотороллерная, в Шотландии – падения. Но во всех случаях экономические потери при черепно-мозговых травмах значительно превышают затраты на лечение и реабилитацию.
Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, а как осуществляется в США диагностика черепно-мозговых травм в США?
Даниил Голубев: Считается, что лечебное учреждение не должно принимать больных с черепно-мозговой травмой, если оно не располагает компьютерной рентгеновской томографией, магнитно-резонансной томографией или, как минимум, ультразвуковой томографией. Эти методы в считанные минуты позволяют увидеть весь мозг, все патологические субстраты, привнесенные травмой, все ответные реакции организма и поставить сразу точный диагноз. Наибольшее количество компьютерных томографов сейчас в Японии – более 20 на 1 миллион населения, в США – 18-19, в западноевропейских странах – 12-15.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Ну, вот такие цифры впечатляют. Наверное, в России нет такого количества томографов. Это так, Алексей Алексеевич?
Алексей Никонов: Ольга, я не совсем согласен с нашим коллегой, что ультразвуковой томограф, ну, в обычном понимании это или э хоэнцефалограф, или УЗИ экстракраниальных или даже интракраниальных сосудов, адекватно даст нам информацию. Я хочу сказать, что, да, необходим круглосуточный рентгеновский томограф. И это по всему миру, и это одинаково. И вот школа Александра Николаевича, в частности, базируется в таком учреждении, где это круглосуточно возможно и допустимо.
Я хочу сказать другое. Даже если мы сделаем компьютерную томографию рентгеновскую на входе – через полчаса, через час, через два часа после травмы, то это еще ни о чем не говорит. То есть мы, конечно, можем увидеть гематому небольшую, которая клинически не проявляется. Но мы можем ничего не увидеть, а эта гематома нарастет через 24-48 часов. Нейрохирург меня, я думаю, поддержит. Так, Гия Гарединович?
Гия Шагинян: Я абсолютно согласен с вами, Алексей Алексеевич. Действительно, при поступлении пациента, если мы делаем компьютерную томографию, то мы очень часто можем увидеть минимальное повреждение головного мозга.
Ольга Беклемищева: Это как раз вот этот «светлый промежуток»?
Гия Шагинян: Да, это как раз вот тот промежуток, который иногда бывает у пациентов.
Но дело в том, что компьютерные томографы, к большому нашему сожалению, не всегда работают круглосуточно. Большей частью эти томографы работают начиная где-то с 9 часов, когда начинается рабочий день у врачей, и заканчивают работу в 3-4, а иногда и в 5 часов вечера. В ночное время, к большому сожалению, врачи по большей части лишены той возможности, чтобы пользоваться услугами компьютерного томографа. И опять мы возвращаемся к тому, что приходится диагностировать черепно-мозговую травму и в основном внутричерепные объемные образования...
Ольга Беклемищева: Кровоизлияния.
Гия Шагинян: ...да, травматического характера при помощи э хоэнцефалоскопа.
Я хочу напомнить, что не всегда наличие объемного образования можно диагностировать при помощи э хоэнцефал оскопа. Дело в том, что иногда у пациентов бывают двусторонние объемные образования, двусторонние гематомы.
Ольга Беклемищева: То есть удар пришелся на одну сторону, но отраженная ударная волна нанесла повреждение и на другой стороне.
Гия Шагинян: Да, это по типу контрудара. И мы у пациента не видим смещения срединных структур. И тогда как будто доктор успокоился, что нет оснований для того, чтобы вмешиваться, делать какие-то интракраниальные вмешательства, а у пациента – двусторонние внутричерепные гематомы.
С другой стороны, часть наших пациентов, которые или злоупотребляли алкогольными напитками, или их возраст за 50-60 лет, у них на фоне атрофии головного мозга образуются свободные, так называемые «резервные» пространства в полости черепа. Ведь череп у нас не меняет свои размеры в течение всей нашей жизни. А мозг атрофируется. И вот это свободное пространство – это именно то место, где накапливаются гематомы. Минимальное смещение – и вдруг, когда мы делаем компьютерную томографию, то мы видим уже огромные гематомы, по большей части это субдуральные гематомы, и уже наши вмешательства иногда бывают запоздалыми.
Ольга Беклемищева: Вот Гия Гарединович требует от врача жесткой последовательности действий при черепно-мозговой травме. А сама физиология процесса, в чем она состоит? Во-первых, что это значит – громадная гематома? Когда можно говорить о том, что человеку уже нельзя помочь? Когда имеет смысл бороться? Когда, может быть, вообще не нужно вмешательство, а она сама как-то рассосется? Вот какие есть параметры для определения...
Гия Шагинян: Дело в том, что не всегда при обнаружении на компьютерном или магнитно-резонансном томографе какой-то гематомы – будь то внутримозговая, оболочная, субдуральная или эпидуральная – нейрохирург идет на интракраниальное вмешательство. Все это надо сопоставлять с той клиникой, которая имеется у пациента. Общепринятое понятие, что при объеме при лобных долях – это за 30 миллилитров внутримозговой гематомы, при височной – около 25, а при заднечерепной ямки – около 15 миллилитров – уже ставится показание или противопоказание для хирургического вмешательства. Все это зависит от общего состояния пациента. Более того, имеет огромное значение не только сам факт наличия внутричерепной гематомы, но и наличие того отека, который окружает патологический очаг, то есть перифокального отека.
Ольга Беклемищева: Ну да, кровь излилась, она каким-то образом сдавила мягкие ткани мозга – и начинается ответный отек.
Гия Шагинян: Начинается отек мозга. И вот здесь уже начинается действие нейрохирурга. И параллельно той диагностике, которая проводится, начинаются уже лечебные мероприятия – консервативные или хирургические.
Ольга Беклемищева: Алексей Алексеевич, вот Гия Гарегинович сослался на клинику. Клинически как-то различается тяжесть состояния в зависимости от гематомы? Или все это настолько индивидуально, что без томографа - никак?
Алексей Никонов: Я хотел бы еще напомнить, что, в общем-то, сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление – это та классификация, которую французский невролог Пти предложил в 1771 году. И с тех пор эта классификация работает. И самое важное в клинике то, что сотрясение головного мозга – это только симптомы раздражения, о которых мы уже говорили, - головная боль, тошнота, рвота, головокружение. И должна быть потеря сознания. Но самое страшное то, что сотрясение головного мозга, даже при легкой травме, оно может быть без потери сознания. И все эти симптомы, о которых я сказал, - головная боль, головокружение, тошнота, самый грозный симптом – рвота, кратковременная утрата сознания – они могут сопутствовать как травме непосредственно в момент получения, так и быть отсроченными и развиваться через 12-48 часов. Вот в связи с чем необходимо любому человеку, который получил даже смешную шишку, даже... вот сейчас в шапках люди падают – не получают никаких повреждений кожных покровов головы, но важно к себе отнестись внимательно, и лучше – показаться врачу. Это первая позиция.
Второе. Впереди Новый год, и это сопровождается, естественно, принятием алкогольных напитков. И я хочу сказать, что самое страшное и для невролога, и для любого врача, а уж для нейрохирурга – тем более – это травма головы (я не говорю о внутричерепных вещах) в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь – это анальгетик, обезболивающий, антидепрессивный...
Ольга Беклемищева: И человек тем более не замечает.
Алексей Никонов: И человек не относится критично. Он смеется: «Ну, подумаешь – упал, ушибся, шишка на голове». А уже через 48 часов его находят в том состоянии, когда и нейрохирург не всегда сможет помочь.
Ольга Беклемищева: Уважаемые слушатели, бдительность и еще раз бдительность! Голова – это, в общем-то, нежный орган. Хотя некоторые любят шутить: «Чему там болеть? Это же кость». Так вот это неправильно.
Гия Шагинян: Я согласен с этим. Но к тому, о чем сказал Алексей Алексеевич, я хочу добавить для наших слушателей то, что чрезмерное употребление алкоголя очень сильно влияет на клиническую картину именно заболевания. Иногда в стационар поступают пациенты в коматозном состоянии. И сопровождающие, которые вместе с ним сидели и употребляли спиртные напитки...
Ольга Беклемищева: Они тоже ничего не могут сказать.
Гия Шагинян: Нет, они иногда могут что-то говорить, но они добавляют, что «сидели и пили сутки, вторые сутки и так далее. Он уснул. Я проснулся, а он – нет». Ждали, когда он проснется, а в это время уже в голове происходит катастрофа. И в таких ситуациях очень часто бывает так, что экстренная помощь, хирургическая помощь, даже в самых квалифицированных клиниках, уже бывает запоздалой.
Ольга Беклемищева: А в чем же состоит это интракраниальное вмешательство?
Гия Шагинян: Это довольно-таки сложное понятие - интракраниальное вмешательство. Все это у наших слушателей характеризуется одним словом – трепанация черепа. Все боятся этого слова. Даже если речь идет о плановом хирургическом вмешательстве, и говоришь, что надо делать трепанацию черепа, вскрывать и так далее, то говорят: «Мы не согласны...». Это то вмешательство, которое производится для того, чтобы вскрыть черепную коробку, то есть выпилить костный лоскут и осуществить доступ к мозговому веществу. А дальше уже по той картине, которую мы получили во время томографии, по той клинике, которая у нас имеется, нейрохирург выполняет то или иное вмешательство. Это или удаление оболочной гематомы, или удаление внутримозговой гематомы. А дальше – или костный лоскут кладется на место, или при наличии выраженного отека мозговой ткани костный лоскут удаляется и выполняется так называемая декомпрессивная трепанация.
Ольга Беклемищева: То есть человек останется с дырочкой?
Гия Шагинян: Да, на какой-то период. Потому что в последующем, при улучшении состояния, при уменьшении отека мозга выполняются пластические операции с закрытием костного дефекта.
Ольга Беклемищева: Это нужно знать, уважаемые слушатели. Тем более что даже такой небольшой объем, как сказал Гия Гарегинович, 15 миллилитров жидкости в затылочной области – это, к сожалению, уже та ситуация, которая требует принятия решения.
Гия Шагинян: Конечно, требует вмешательства. Потому что при наличии еще и отека мозга, а заднечерепная ямка у нас маленькая – там помещается только одна из частей мозга – мозжечок, там находится ствол мозга, поэтому нейрохирургу надо принимать какие-то экстренные решения.
Ольга Беклемищева: Ну и конечно, вопрос нашему американскому собеседнику. Даниил Борисович, что вы можете рассказать о практике лечения черепно-мозговой травмы в США?
Даниил Голубев: Важнейшим элементом врачебной тактики при черепно-мозговых травмах в США (как, видимо, и везде) является дифференциация первичных повреждений головного мозга, возникновение которых не зависит от организации и уровня медицинской помощи, от вторичных, которые отражают реакцию организма на травму и могут быть либо предупреждены, либо излечены. Они во многом зависят от организации и качества ургентной нейрохирургической службы и являются главным резервом улучшения исходов лечения.
Сама хирургия травмы и ее последствий претерпела большие изменения за последние годы. Она стала более щадящей и, где возможно, минимально инвазивной. В нейротравматологии ныне доминируют принципы реконструктивные, сберегательные, с послойным восстановлением всех мягких и жестких покровов головы с неизменным учетом косметических требований и исключительно бережным отношением к веществу мозга. Все это существенно улучшило не только выживаемость после черепно-мозговой травмы, но часто - и качество жизни, хотя, конечно, далеко не решило все проблемы. Стратегическим направлением наряду с традиционными методами становится использование эффективных нейропротекторов, нейропептидов, нейромодуляторов, факторов роста, молекулярных и генных воздействий.
Тем не менее, немалая часть перенесших черепно-мозговую травму, выжив, остается в так называемом вегетативном состоянии. Таких пациентов в Америке десятки тысяч, причем треть из них - дети. Содержание одного больного в вегетативном состоянии, по американской статистике, обходится от 4 до 10 миллионов долларов в год. Еще 50-60 лет тому назад таких больных не было - пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой просто погибали. Вегетативное состояние появилось и охватывает все больше тяжелейших больных благодаря успехам реаниматологии, нейротравматологии и смежных дисциплин. Что делать, как решать эту сложную социальную и этическую проблему? Ну, наверное, не знает никто!
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Гия Гарединович, наверняка это общая тенденция в нейрохирургии – все более щадящие режимы. Но вот, действительно, может быть итогом то, что вроде бы формально человека спасли, а на самом деле это уже как бы тень человека.
Гия Шагинян: Я согласен с нашим коллегой, с его мнением по поводу того, что прямая черепно-мозговая травма, которая вызывает первичные изменения в головном мозге... важны точно так же, как и вторичные повреждения мозга. Он об этом говорил вначале. Вторичные повреждения мозга – это то, что приводит к ухудшению состояния пациента, - это гипоксия, это снижение артериального давления, и иногда это происходит во время транспортировки пациента с места происшествия. Ведь очень часто бригады «скорой помощи» у нас выполняют просто функции такси. Они просто взяли пострадавшего и, не учитывая вот те изменения, которые произошли, перевозят пациента в ближайший стационар. На это надо обращать серьезное внимание. Освобождать дыхательные пути, иногда пациента подключить к аппарату искусственной вентиляции до стационара – это имеет огромное значение.
А что касается минимально инвазивных вмешательств, то к большому нашему сожалению, мы не можем на сегодняшний день обеспечить этим во всех нейрохирургических стационарах.
Ольга Беклемищева: К сожалению, это так.
А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости от Евгения Муслина.
Американские исследователи из Вашингтонского и Луизианского ун-тов, опубликовавшие свои результаты в журнале «Nature» («Природа»), установили четкую взаимосвязь между ожирением и концентрацией определенных видов бактерий в кишечнике. «Микробиологический компонент» явно влияет на склонность организма к ожирению, - говорит Джеффри Гордон из Генетического центра Вашингтонского университета, - но пока мы не знаем, то ли бактерии способствуют ожирению, то ли ожирение способствует размножению этих бактерий». Тем не менее, сам факт такой связи открывает перед медиками новые потенциальные возможности борьбы с ожирением, например, путем искусственного изменения кишечной флоры. «С каждым днем наши представления о причинах ожирения усложняются, - говорит профессор-инфекционист из Луизианского университета Нихил Дурандхар, - дело не только в плохой диете или физической лености». По его словам, в инфекционной теории ожирения микробы и вирусы играют первостепенную роль, и вполне возможно, что через 10-15 лет методы лечения ожирения радикально изменятся. Сводить все к диете и физической активности, говорит профессор, «все равно, что при любом повышении температуры принимать один аспирин». Последние научные данные убеждают, что триллионы бактерий, живущих в желудке, кишечнике и других органах, играют гораздо большую роль, чем считалось ранее, и влияют на множество жизненных функций, начиная от изменения роста людей и кончая иммунитетом к диабету и астме. Десятилетиями врачи только «воевали» с микробами, говорит Джеффри Гордон, а теперь выясняется, что в большинстве случаев симбиоз с ними нам очень полезен.
Оптимисты в среднем живут значительно дольше, чем люди, мрачно глядящие в будущее. Это широко распространенное и, казалось бы, тривиальное представление получило, наконец, строго научное экспериментальное подтверждение. Оно опубликовано в Медицинских трудах знаменитой клиники Мэйо. Исследователи из университета Дюка, наблюдавшие за семью тысячами выпускников университета Северной Каролины в Чэпел-Хилле в течение 40 лет, определили, что у самых пессимистичных из них вероятность умереть от любых причин была на 42 процента выше, чем у самых оптимистичных участников исследования. Руководитель исследования доктор Беверли Бруммет объясняет такой результат несколькими факторами. Оптимисты, например, менее склонны к депрессии, чем пессимисты, а депрессия может отрицательно влиять и на физическое здоровье. Оптимисты, также более склонны к здоровому образу жизни и уделяют большее внимание диете и физкультуре. Оптимисты считают негативные события временными, тогда как пессимисты принимают их ближе к сердцу, часто винят самих себя и опасаются, что плохие времена не кончатся никогда. Итак, пессимизм связан с риском преждевременной смерти. Можно ли исправить положение? Доктор Бруммет и ее сотрудники признают, что модифицировать структуру собственной личности очень трудно, но при наличии сильной мотивации все же возможно. Психотерапия, например, позволяет умерить враждебный настрой темперамента, обостряющий риск сердечных болезней, а медитация дает возможность внести в жизнь недостающие положительные эмоции.
Спустя четыре года после того, как в Нью-Йорке вступило в силу запрещение курить в общественных местах, смертность в городе от болезней, связанных с курением, значительно сократилась. С 9000 в год в 2001 году она упала до 8100 в 2005 году. «В основном снижение смертности произошло за счет сердечных болезней», - говорится в отчете городского отдела здравоохранения, - от рака легких смертность снижается после отказа от курения несколько медленнее». Как заявил начальник отдела Томас Фриден, курильщиков в городе за последние четыре года стало меньше на 200 тысяч, так как бывший заядлый курильщик мэр Нью-Йорка Майкл Блумберг строжайше запретил курение в барах, ресторанах и в деловых учреждениях.
Ольга Беклемищева: И мы продолжаем наш разговор. Вот как-то мы зацепились за вегетативные состояния после тяжелых черепно-мозговых травм. Но это очень большая редкость, насколько мне известно. А все-таки основной массив – это сотрясение мозга. Алексей Алексеевич, наверняка это то, о чем обязательно нужно рассказать слушателям поподробнее.
Алексей Никонов: Собственно, этому и посвящена тема нашей передачи – это легкая, закрытая черепно-мозговая травма. 80 процентов – это люди, которые упали с высоты собственного роста. Из них процентов 80 теряют сознание, процентов 20 не теряют сознание. А сопровождается тем, о чем я уже говорил. И это – необходимая ситуация для обследования в стационаре. Вот к чему я хочу наших слушателей призвать: обратитесь, даже на праздники, в обычную больницу. Вас там посмотрят и отпустят домой.
Что нужно делать? Нужно делать примитивные вещи. Основное – это постельный режим без алкогольных напитков. Второе – принимать самые простые лекарства, которые снимают симптомы – головную боль, головокружение, тошноту. Но вылежаться неделю – это необходимо. Если ситуация более серьезная, о чем говорит Гия Гарединович, то, конечно же, необходимо поехать в стационар, и не только пациента послать в стационар, но и обязательно сообщить врачам передней линии – приемного отделения, что же на самом деле произошло. Очень осторожно обращаться с больным во время травмы. Все врачи «скорой помощи» знают, что необходима иммобилизация, потому что там, где травма головы, там нельзя исключить и травму шейного отдела позвоночника.
Ольга Беклемищева: А насколько часто это сочетается?
Алексей Никонов: Это не так часто случается, к счастью. Но бдительность необходима.
Ольга Беклемищева: А это утяжеляет состояние, Гия Гарединович, если еще имеется и травма шеи?
Гия Шагинян: Дело в том, что надо обязательно сделать рентгенографию шейного отдела позвоночника – это входит в список обязательных методов исследования при черепно-мозговой травме. На это наши врачи иногда не обращают внимания. Поступил пациент, у него имеются ссадины или рана в лобной области, в затылочной области и так далее. И все, обращают внимание только на то, что имеется черепно-мозговая травма. А чтобы производили рентгенографическое исследование шейного отдела – это крайне редко, когда мы увидим в наших стационарах. Но это обязательный метод. При наличии патологий в шейном отделе, естественно, состояние больного более тяжелое, чем при изолированной черепно-мозговой травме. Это первое.
К тому, о чем сказал Алексей Алексеевич, я к этому хочу добавить следующее. Когда пациент поступает в приемное отделение, то врач приемного отделения обязательно должен узнать анамнез у медперсонала «скорой помощи»: что произошло, в каких условиях пациент получил черепно-мозговую травму. Это может быть ДТП, это может быть припадок, который возник за рулем у человека, и он пострадал в результате дорожно-транспортного происшествия. Это может быть просто кровоизлияние – сосуд разорвался – спонтанное кровоизлияние. Человек потерял сознание. И черепно-мозговая травма уже на фоне сосудистых нарушений. На все это надо обращать внимание.
И второе, что я хочу обязательно подчеркнуть. Иногда при возбужденном состоянии пациента для того, чтобы транспортировать с места происшествия до стационара, врачам «скорой помощи» иногда приходится применять седативные препараты, чтобы была более спокойная транспортировка. И здесь уже вся клиника черепно-мозговой травмы смазана, стерта. А принимающий врач не обращает на это внимания, и мы начинаем думать уже о более серьезных вещах, не узнав, что же произошло. Я отпускаю машину «скорой помощи». На это надо обращать серьезное внимание.
Ольга Беклемищева: Я думаю, что нас слушают и врачи приемных отделений в том числе, и это будет им важно услышать. А все-таки для тех пострадавших... Вот Даниил Борисович говорил о нейтропротекторах. Алексей Алексеевич, вы в предыдущей передаче, когда рассказывали об инсультах, говорили о замечательном лекарстве Глицин и так далее. Вот есть какие-то, действительно, нейропротекторы первичного выбора для ситуации с черепно-мозговой травмой – то, что человек может сам принять?
Алексей Никонов: Конечно. Мозг универсально реагирует на любое повреждение, на любое заболевание неспецифической реакцией – вызывается отек, гипоксия. И, действительно, тот же нейропротектор Глицин будет адекватен и при легкой, закрытой черепно-мозговой травме. Только я хочу предупредить наших (не дай Бог, конечно, никому) «перспективных» пациентов не заниматься самолечением и не считать, что если вы приняли анальгетик и Глицин рассосали, то не надо ехать к врачу, потому что вы не потеряли сознание и голова болит не сильно. В любом случае, осмотр врача необходим. А особенно, если головная боль и все те симптомы, о которых я говорил, не уменьшаются ко второму дню, а увеличиваются. И увеличиваются не только качественно – сильнее стала голова болеть, но появляется и тошнота, и рвота, и бессонница. А уж если случился эпиприпадок, то надо срочно ехать в стационар.
Ольга Беклемищева: Да, и в стационаре, как говорил Гия Гарединович, врач должен вас смотреть каждые три часа.
Алексей Никонов: Подробнейшим образом рассказать, как и что произошло. Не говорите, что вам кажется важным. Рассказывайте все. Врач найдет необходимую информацию из самого цветистого вашего рассказа.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей Алексеевич.
И до нас дозвонились слушатели. Давайте им ответим. Первым позвонил Василий Иванович из Москвы. Здравствуйте, Василий Иванович.
Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос. У моего сына болит голова довольно часто. И он прикладывает грелку – и она вроде помогает через какое-то время. Дело в том, что несколько лет назад, лет пять назад, он попал в драку. Как там его били – то ли по голове, может быть, били – не знаю. Вот можно ли грелку использовать для снятия головной боли?
Ольга Беклемищева: Спасибо за вопрос, Василий Иванович.
Ну, трудно сказать... Алексей Алексеевич, пожалуйста.
Алексей Никонов: Василий Иванович, я бы вам задал такой вопрос: а ваш сын к врачу ходил? Ну, если не ходил к врачу, то, соответственно, необходимо в первую очередь обратиться к врачу, а потом уже грелку прикладывать. Мы уже с Ольгой говорили о том, что все-таки самолечением-то заниматься нельзя. Если пять лет назад была черепно-мозговая травма, то, вероятнее всего, мы имеем дело с последствиями закрытых черепно-мозговых травм, которые формирует особый контингент наших пациентов, которые внешне не производят впечатление, не дай Бог, инвалидов. Но качество жизни за счет головной боли снижается. И какая-то головная боль – то ли головная боль как последствие закрытой черепно-мозговой травмы, то ли это невралгия, когда образовалась какая-то спайка после того, как человека стукнули по голове - и попала какая-то веточка тройничного нерва или большого затылочного. Гадать на кофейной гуще и просто так прикладывать грелку... ну, если она приносит облегчение, то это, конечно, хорошо, но вы можете выпить и Анальгин – и тоже будет помогать. Но сначала-то нужно выяснить причину.
Гия Шагинян: Причину надо выяснить обязательно. Потому что грелка, скажем так, - это тот препарат, который помогает не только при головной боли, но и при болях в других частях тела.
Алексей Никонов: «Мягкое» тепло.
Гия Шагинян: И мне кажется, что, скорее всего, здесь грелка оказывает сосудорасширяющее действие – и больше ничего. И первым делом – это диагностика для того, чтобы выяснить.
И я хочу просто к тому, о чем сказал Алексей Алексеевич, добавить, что если это действительно черепно-мозговая травма, то ни одна черепно-мозговая травма практически без последствий не проходит. У кого-то эти последствия могут быть выражены минимально, у кого-то могут быть более серьезные последствия.
Ольга Беклемищева: И вот как раз о последствиях черепно-мозговых травм мы и будем говорить оставшуюся часть нашей передачи. Потому что, по-моему, это очень интересно. Во всяком случае, вряд ли у кого-то прямо сейчас есть черепно-мозговая травма, а вот последствия наверняка есть у многих.
Но давайте сначала ответим Марии Ивановне. Здравствуйте, Мария Ивановна.
Слушатель: Здравствуйте. Я с большим уважением отношусь к тому, о чем говорят ваши гости. Это все необычайно необходимо и правильно. Но вы рассказываете об идеале. Вот у меня есть ученик, 17-летний мальчик. Он вышел из метро и по непонятным причинам потерял сознание. Он упал, ударился затылком о камень. Люди проходили мимо, решив, что пьяный. Наконец, кто-то обратил внимание на то, что мальчик живой, что ему надо помочь. Привели его в чувства, отвели домой. Мать, его опекунша, куда она только с ним ни обращалась, куда она его только ни возила – никто не хочет ничего делать. Прописали таблетки и покой – все. Даже, говорит, в истории болезни не зафиксировали этот случай, что у него была потеря сознания. Хотя написали, что есть гематома на затылке.
Ольга Беклемищева: Понятно, Мария Ивановна. А вопрос в чем? Как быть?
Слушатель: Как быть? Мальчику в армию идти, а он периодически теряет сознание, я не знаю, после ли этого или до того еще были заболевания.
Алексей Никонов: Вы в Москве живете, Мария Ивановна?
Слушатель: Да.
Алексей Никонов: Первое – это краткая потеря сознания, даже без судорог, и в первую очередь необходимо обратиться в поликлинику. Во всех округах Москвы, поверьте, работают противоэпилептические или эпилептологические кабинеты. Никаких очередей там нет. Любой участковый врач-терапевт в поликлинике, если вы его попросите направить вас к районному неврологу или к районному эпилептологу, не откажет вам в этом. Сделают ЭЭГ, сделают все необходимые обследования. Краткие потери сознания – это серьезная вещь. Они явились причиной того, что человек ударился затылком. Было ли сотрясение мозга – сейчас судить уже не представляется возможным, поверьте. Нужно смотреть, беседовать с пациентом. Но невропатологи в районной поликлинике (они проходили у нас обучение), они вполне компетентные люди. Я понимаю, что талончик сложно получить. Но запишитесь на прием – вот что необходимо сделать. И сказать, что были повторные краткие потери сознания у мальчика плюс вот такая ситуация, когда он ударился еще и головой.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле кратковременная потеря сознания у молодых людей может быть признаком эпилепсии?
Алексей Никонов: Чаще всего – 90 процентов – это обморок. Но бессудорожная форма – это не 20 процентов и не 10 процентов, а десятые доли. И исключить сейчас нельзя. Я говорю о самом плохом. А когда мы говорим о самом плохом, то ко всему остальному мы уже просто готовы.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Оксана Анатольевна. Здравствуйте, Оксана Анатольевна.
Слушатель: Здравствуйте. Вы сейчас говорите о состоянии, когда сотрясение произошло. Мне много лет, я уже давно на пенсии. И у меня было три сотрясения. И сотрясения были «хорошие». То есть от первого сотрясения у меня не стало глаза. Второе и третье сотрясения у меня были с потерей сознания на длительное время, с рвотой. А вот теперь... вы мне просто подскажите, что мне делать и как себе помочь. Во-первых, у меня проблемы с памятью. У меня стеноз сосудов – еще не 70, но уже больше 50-ти. Метеозависимость. То есть если немножко меняется погода, то вообще караул. Не могу летать на самолетах. И еще большая неприятность – не держит спина. В общем, все вместе взятое. Я наблюдаюсь у невропатолога, но вот я просто прихожу туда, мне там что-то советуют, смотрят... Караул! Помогите, подскажите, что мне делать.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Оксана Анатольевна, за вопрос.
Вот как раз слушательница нас подводит к вопросу о последствиях черепно-мозговых травм.
Алексей Никонов: Давайте ответим Оксане Анатольевне. Наверное, здесь не надо путать последствия закрытой черепно-мозговой травмы, стеноз сосудов, нарушение памяти и экстракцию глаза, даже травматическую. Есть целый ряд закрытых черепно-мозговых травм, которые сопровождаются разными последствиями. Да, действительно, есть и астении, есть и ухудшение самочувствия, есть и головные боли, есть и повышение внутричерепного давления – это все те синдромы, которые развиваются, как считается, вследствие закрытой черепно-мозговой травмы.
Оксана Анатольевна, понимаете, ваша ситуация сложная, и я думаю, здесь ситуация такая, что если состояние вашего здоровья не улучшается после того, как вас смотрит ваш невролог лечащий, наверное, вы вправе попросить его показать вас консультанту межрайонного Консультативно-диагностического центра. Это высококвалифицированные люди.
Ольга Беклемищева: И что характерно, они должны это делать бесплатно.
Алексей Никонов: Да, в рамках любой поликлиники. Врачу это оплачивается, но для пациента это бесплатно. И я думаю, что если нет эффекта от лечения, то вы вправе поставить... ни в коей мере не обижая доктора, а умный доктор будет только рад, если он вас консультанту покажет, и попросить его вот в этой ситуации... А уже консультант решит: дообследование, как-то изменить лечение. Заочно я больше ничего не в силах сказать.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей Алексеевич.
И Тамара Ивановна из Москвы, здравствуйте.
Слушатель: Здравствуйте. Моей дочери 29 лет. Она в 7 лет ударилась. Ну, мы уже про это забыли. А теперь у нее выросла или шишечка, или нарост с правой стороны. Что это такое может быть? Это какое-то новообразование? И что делать?
Ольга Беклемищева: Спасибо, Тамара Ивановна.
Гия Гарегинович, пожалуйста. Могут ли быть столь отдаленные последствия?
Гия Шагинян: Маловероятно, что через 22 года выросло что-то, связанное с той черепно-мозговой травмой, которую перенесла ваша дочь. И поэтому вам надо обязательно пройти полное обследование и посмотреть, что это за новообразование. Может быть, это имеет отношение к мягким тканям черепа, а может и иметь связь с костями черепа. Вам надо обязательно или компьютерную, или магнитно-резонансную томографию пройти. И после этого уже принимать решение, как лечить, если это, действительно, надо лечить.
Ольга Беклемищева: И вообще мне очень хочется призвать наших слушателей внимательно относиться к появлению всяких шишечек на черепе. Даже если они безболезненны, все-таки лучше показаться врачу. Правильно?
Алексей Никонов: И в первую очередь надо сходить к врачу, и не обязательно – к неврологу, достаточно сходить к терапевту – он уже в состоянии оценить, что это такое.
Ольга Беклемищева: Алексей Алексеевич, часто слушатели жалуются на то, что одна ситуация, даже в Москве, - в клинических больницах, и совсем другая – в поликлинике. Как-то у меня была программа, посвященная льготным рецептам, и слушатели просто звонили и говорили, что участковые терапевты сейчас настолько заняты выпиской этих лекарств и согласованием друг с другом порядка этой выписки, что осматривать пациентов практически не успевают.
Гия Шагинян: Я абсолютно согласен с вами. И в настоящее время вот эта бумажная ситуация, когда доктор должен каждый свой шаг документировать, написать, согласовать и так далее, занимает значительно больше времени. И остается, к большому нашему сожалению, все меньше и меньше времени для того, чтобы общаться с пациентом, диагностировать или суммировать те результаты, которые мы получили.
Мне, конечно, очень трудно дать какой-то совет, что делать в данной ситуации.
Ольга Беклемищева: Да, что делать с поликлиникой – это вопрос, к сожалению, не к врачам, а к руководителям здравоохранения и, я думаю, к народным избранникам.
Гия Шагинян: Я согласен. В стационарах в основном стараются создавать какие-то формализованные истории болезни, чтобы врачу было легче заполнять, чтобы этой историей болезни могли бы пользоваться медсестры, другие узкие специалисты.
Ольга Беклемищева: Что очень важно, памятуя классический врачебный почерк.
Гия Шагинян: Это очень важно. Но, к сожалению, каждый стационар старается создавать свою формализованную историю болезни, характерную именно для конкретного стационара.
Ольга Беклемищева: А почему, собственно говоря, Минздрав не учредит какой-нибудь общий формуляр? И пусть бы все одинаково крестики ставили в нужных полях.
Гия Шагинян: По поводу этих крестиков... Дело в том, что наши специальности разные. У терапевта – это одна история болезни, у невролога с нейрохирургом – это совсем другая история болезни. Мы обращаем внимание на другие симптомы.
Ольга Беклемищева: Не поможет, да?
Гия Шагинян: Во-первых, очень трудно будет разбираться: а что имели в виду эти специалисты, когда отмечали вот эту графу.
Ольга Беклемищева: Понятно. То есть абсолютная формализация принципиально невозможна.
Алексей Алексеевич, вот возвращаясь к отдаленным последствиям черепно-мозговых травм. А когда вообще нужно говорить о последствиях черепно-мозговой травмы? То есть какой временной период нужно сохранять настороженность человеку, перенесшему черепно-мозговую травму?
Алексей Никонов: Если вы все-таки даже себя хорошо чувствуете, но вы потеряли сознание, у вас покружилась голова и один раз вырвало, то вы обязаны ради того, чтобы избежать последствий закрытой черепно-мозговой травмы, семь дней просто соблюдать постельный режим. Больше ничего. Есть на этот счет целый ряд работ и отечественных, и зарубежных авторов – о том, что покой – это основа основ, и какое-то симптоматическое лечение. Это первая позиция.
Если говорить, как Гия Гарединович советует, формализовано, то остаточные явления – это первый год, а сейчас считается – до двух лет остаточные явления. А все, что свыше года-двух, - это уже последствия. И, действительно, целый ряд симптомок омплексов, которые имеют причинно-следственную связь с закрытой черепно-мозговой травмой. Но я хочу особо подчеркнуть, что доказать эту связь иногда бывает очень сложно, и лечить здесь надо синдромологически. Вот наша слушательница задавала вопрос о том, что много лет назад была черепная травма, а теперь память снижается, связано это или нет. Вы знаете, вам никто на этот вопрос не сможет доказательно ответить.
Ольга Беклемищева: Потому что, может быть, сосуды уже за время жизни...
Алексей Никонов: Да здесь тысячи факторов.
Гия Шагинян: Конечно. И первым делом – это возрастные изменения. И она как раз подчеркивала... От 50 до 70 лет. Это очень сложно. Мы можем снаружи выглядеть очень красиво, ходить к пластическим хирургам и так далее, а внутри организма... это биология организма – мы стареем, и у нас происходят такие изменения, которые, действительно, приводят к тем изменениям, которые проявляются и головокружением, и периодической тошнотой, и метеозависимостью, и так далее.
Ольга Беклемищева: Да, известный факт из истории, что Карл Маркс, когда он стал замечать проблемы со своей памятью, решил каждый день учить по одному стихотворению – и в результате довольно долго сохранял...
Алексей Никонов: Это отличная методика для сохранения памяти – немедикаментозная тренировка. А чем дольше человек активно мыслит, тем лучше у него мыслительная деятельность и лучше память.
Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – Нина Владимировна из Москвы. Здравствуйте, Нина Владимировна.
Слушатель: Здравствуйте. Проконсультируйте, пожалуйста. У меня в детстве была открытая травма черепа, черепно-мозговая травма. Делали трепанацию. В общем, была потеря сознания и гематома – все по самому, как говорится, страшному виду. Я лежала в Институте Склифосовского. Меня вылечили. И прошло лет 10-12 – и у меня начались судорожные приступы небольшие. То есть мне было где-то около 30 лет. Я лечилась у врача – профессора Лобовой в Бурденко. Сначала мне давали Люминал, Бензонал, еще что-то. Были ночные судорожные приступы. Короче, вот сейчас они, может быть, не очень часто... Я принимаю Карбамазепин... Но, в принципе, я хотела бы у вас узнать, это излечимо или, так сказать, уже на всю мою оставшуюся жизнь? Мне уже 60 лет.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Нина Владимировна. Гия Гарединович тут кивал, пока вы рассказывали. Очевидно, это что-то классическое, да?
Гия Шагинян: Это очень часто бывает. После черепно-мозговой травмы самое грозное осложнение, которое возникает, а особенно после хирургических вмешательств, - это возникновение эпилептических припадков.
Ольга Беклемищева: А это настоящая эпилепсия или это нечто, маскирующееся под эпилепсию?
Гия Шагинян: Это посттравматическая эпилепсия.
Алексей Никонов: Правильнее сказать: судорожных припадков. Потому что это не эпилепсия классическая.
Гия Шагинян: Но мы просто привыкли называть это посттравматической эпилепсией. Дело в том, что не всегда вот именно эти припадки возникают изолированно от черепно-мозговой травмы. При исследовании, когда мы делаем электроэнцефалогр афию , то большей частью эпилептогенный очаг совпадает с зоной хирургического вмешательства. А там происходит рубцово-спаечный процесс, образуется оболочно-мозговой рубец, который и приводит в дальнейшем к судорожным припадкам. Вот здесь что касается терапии, то лечение может быть или консервативным, или хирургическим. Консервативная терапия – это те препараты...
Ольга Беклемищева: Это то, о чем рассказывала Нина Владимировна.
Гия Шагинян: Да, те препараты, которые мы употребляем для того, чтобы судорог не было.
Что касается хирургического вмешательства, то здесь надо очень аккуратно подойти к этому вопросу. Иногда приходится произвести и сечение оболочно-мозгового рубца, убирать раздражающий фактор, убирать вот те рубцы, спайки и так далее, которые имеются в двигательной зоне мозговой ткани. И произвести поэтажную пластику.
Ольга Беклемищева: То есть вот то самое мягкое восстановление каждого слоя.
Гия Шагинян: Да, поэтапное восстановление, о котором говорил наш коллега из США. Но здесь тоже есть еще один момент. Не всегда вот эти операции приводят к положительному эффекту. И пациентам приходится принимать противосудорожные препараты до того момента, пока они не исчезнут не только клинически, но и на энцефалогр аммах.
Ольга Беклемищева: И когда это может исчезнуть, Алексей Алексеевич? Или это может вообще не исчезнуть?
Алексей Никонов: Ольга, эта ситуация достаточно рутинная. Я уже говорил о том, что есть в каждом округе эпилептологическая служба. Обратитесь к своему окружному эпилептологу – вам бесплатно дадут самые современные лекарства. Сейчас нет с этим проблем.
Ольга Беклемищева: Так Нина Владимировна интересуется тем, что ее ждет, прогнозом.
Алексей Никонов: Критерий же простой. Нет припадков – человек здоров. Если не подобрали оптимальную дозу, ну, бывают сложные случаи, тогда – пожалуйста, к нейрохирургам, которые уже будут решать вопрос о целесообразности оперативного лечения. Но пока беспокоят пусть даже редкие припадки... Извините, те препараты, которые перечислила наша слушательница...
Гия Шагинян: Значит, они неадекватные.
Алексей Никонов: ...первый критерий – они просто старые. Сейчас уже просто лечат по-другому. Господи, не надо искать вопрос там, где его нет. В любой поликлинике вам скажут адрес специалистов. Там работают люди с нашей кафедры.
Гия Шагинян: Дело в том, Алексей Алексеевич, что иногда назначают какой-то препарат, как наша слушательница говорила, ну, Люминал или Бензонал – и все.
Алексей Никонов: Это вчерашний день просто.
Гия Шагинян: И на этом закончился разговор. Во-первых, эти препараты постепенно, медленно, но уверенно деградируют людей. Они становятся очень зависимыми от этих препаратов. А есть современные препараты и сочетание нескольких препаратов, которые могут привести в итоге к излечению.
Алексей Никонов: Классикой считается монотерапия. Есть препараты второго ряда. Но это отдельная тема – лечение эпилепсии и судорожных припадков. И это так же, как и вегетативное состояние, не составляет сути нашего сегодняшнего разговора. Это доли процента.
Ольга Беклемищева: Нина Владимировна, вот такой совет – попробовать...
Алексей Никонов: Да не попробовать, а просто обратиться...
Гия Шагинян: ...обратиться в консультативный кабинет.
Ольга Беклемищева: И потребовать назначения более современной и эффективной терапии.
Алексей Никонов: Попросить, наверное.
Ольга Беклемищева: Или попросить, но очень уверенно в своем праве.
Даниил Борисович, а что можно сказать о профилактике черепно-мозговых травм?
Даниил Голубев: Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика является исключительно прерогативой государства. Она включает в себя такие показатели, как качество дорог, транспортных средств, технику безопасности на производстве, организация движения и так далее. Кроме стихийного природного фактора, все остальные более или менее регулируемы, что применительно к травматизму, дают положительный эффект. Например, в такой одной из наиболее благополучных стран, как Великобритания, количество черепно-мозговых травм неуклонно уменьшается, достигнув рекордно низкого уровня в начале XXI века - 1,3 на 1000 населения в год, что резко контрастирует с другими районами мира, где этот показатель равен - 3-4 на 1000.
Вторичная профилактика - уже компетенция медицины, успехи которой способны на 40 процентов уменьшить количество осложнений (таких, как ишемия мозга, пневмония, пролежни и так далее), а стало быть, улучшить исходы. В целом же очевидно, что профилактика черепно-мозгового травматизма важнее и перспективнее лечения. Она требует больших затрат, но то оправдано.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.
Время нашей передачи подходит к концу. К сожалению, мы еще не всем смогли ответить. Но я надеюсь, что основные темы мы все-таки охватили.
Благодарю всех за участие в нашей программе. С наступающим Новым годом!
