Детская неврология

Ольга Беклемищева: С егодня мы рассказываем о детской неврологии. У нас в гостях сегодня профессор Андрей Сергеевич Петрухин, заведующий кафедрой детской неврологии Российского государственного медицинского университета, практикующий в Российской детской клинической больнице и в Морозовской детской больнице Москвы.

Андрей Сергеевич, давайте все-таки скажем для наших слушателей, что же такое «детская неврология», и чем она занимается?

Андрей Петрухин: Предмет изучения детского невролога – это мозг ребенка – самый важный орган, который потребляет одну четверть крови, хотя по весу является одной восьмой частью человеческого тела, но, тем не менее, он очень хорошо кровоснабжается и требует обильного питания и большого внимания.

Ольга Беклемищева: Большое питание и большое внимание – это очень важно. Но, в принципе, ведь мозг – это такая как бы вещь в себе. А как его можно изучать? И какие могут быть признаки мозговых нарушений у детей?

Андрей Петрухин: Это настолько вещь в себе, что для того, чтобы предохранять мозг от внешних воздействий, он заключен в плотную черепную коробку, не поддается ни ощупыванию, ни выстукиванию, в отличие от многих других органов человека. И поэтому требует больших технических средств для своего изучения. И детская неврология – это наука не только энергоемкая, но и экономически она является очень серьезным разделом медицины, который требует подходов и таких дорогостоящих обследований, как компьютерная томография, магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография, электроэнцефалография и масса других исследований.

Ольга Беклемищева: А можно ли сказать, что неврология, как и мозг, потребляет одну четверть средств российского здравоохранения, или это далеко не так?

Андрей Петрухин: В российском здравоохранении, к сожалению, это далеко не так, потому что у нас неврологические отделения часто по оснащению и по ухоженности уступают многим другим отделениям.

Ольга Беклемищева: Не говоря уж о хирургии.

Андрей Петрухин: Я вам скажу, что Институт нейрохирургии, он один из передовых в мире. Это Институт Бурденко, который возглавляет Александр Николаевич Коновалов, он и технически очень хорошо оснащен, и порядок там высочайший, и работают там доктора очень высокой квалификации. И наша нейрохирургия не уступает свои лидирующие позиции. Как и сам Александр Николаевич Коновалов, который находится в «десятке» лучших нейрохирургов мира.

Но дело в том, что нейрохирургические операции, они – это только часть болезней – это опухоли, это артериовенозные и артериальные аномалии, их называют аневризмы, и некоторые пороки развития. А остальное, большая часть болезней, – это воспалительные заболевания, вызываемые вирусами, бактериями - энцефалиты, менингиты, заболевания дегенеративные, где причины пока еще не ясны, это метаболические болезни, где причинами являются метаболические дефекты. Они могут быть моногенными, как фенилкетонурия, и могут быть полигенными, и митохондриальными болезнями, и их надо вовремя выявить. Для этого проводятся дорогостоящие исследования – как биохимические, так и молекулярно-генетические исследования. Это очень энергоемкие исследования, они требуют многоступенчатого исследования, подхода, чтобы найти ведущий метаболический дефект и определить ген.

Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, а вот вы сказали о том, что это требует большого энерговооружения. Ну, если сказать проще, то много денег должно вкладываться...

Андрей Петрухин: ...много денег и лаборатории сложные.

Ольга Беклемищева: И насколько я понимаю, пока что в России существуют только отдельные центры – Институт нейрохирургии, Детская республиканская больница, где могут себе позволить такие вещи. А как занимаются диагностикой в целом по России?

Андрей Петрухин: Я скажу так, что обо всей стране... вот в своей деятельности мы очень много работаем и в других городах, читаем лекции, обмениваемся опытом, приезжаем и консультируем больных. И я скажу, что и по всей стране в этом отношении не так все очень плохо. Надо даже признать, что некоторые больницы в других районах, отдаленных от Москвы, лучше, чем в Москве. Например, в Нижневартовске детское отделение прекрасно оснащено – и все методы визуализации, и видео-ЭЭГ мониторинг для диагностики эпилепсии. Построен передовой госпиталь. В Якутске, например, австрийцы строили госпиталь.

Ольга Беклемищева: То есть где нефть есть, там и госпитали хорошие.

Андрей Петрухин: В Якутске нефти нет, но там...

Ольга Беклемищева: ...да, там алмазы.

Андрей Петрухин: Но есть и другие города. Например, Хабаровск, где нет ни нефти, ни алмазов, но там тоже хорошее неврологическое отделение. Я там бывал и консультировал. Там работают энтузиасты и грамотные специалисты. Все-таки мозаичность такая есть. И Москва, к сожалению, уступает по оснащенности.

Но в Москве есть научно-исследовательские институты, с которыми мы сотрудничаем. В частности, Институт генетики. Потому что проблема диагностики неврологических заболеваний отличается от тех заболеваний, например, у педиатра. У педиатра - диагностика ради лечения. Вот он установил диагноз – пневмония или бронхит – и разное лечение. У нас – диагностика ради лечения, и это первая и важная задача, но еще есть диагностика ради диагностики.

Ольга Беклемищева: Это когда уже вылечить нельзя?

Андрей Петрухин: Нет, не только нельзя вылечить, но когда, например, наследственные заболевания, то нужно поставить стопроцентно точный диагноз и дать рекомендации родителям. Потому что там высокий риск повторного рождения ребенка с данной патологией. И риск может быть 5 процентов, а может быть и 20 процентов, а может быть и 100 процентов. Так что данной паре невозможно иметь детей вообще. И главное, что надо поставить диагноз этого заболевания при жизни ребенка. Потом может никто не разобраться.

Вот наследственно-дегенеративные и метаболические болезни, они встречаются с небольшой частотой. В совокупности – высокая частота, но отдельные формы – даже единичные описаны в мире. Поэтому существуют определенные подходы. И здесь идея общего устройства мира... есть антиглобалисты, так вот, здесь антиглобалисты как раз приводят к нарушению нашей работы. Потому что мир должен быть глобальным. Почему? Заболевание встречается с частотой, например, один на миллион. И городить лаборатории, тратить миллион долларов, а потом ждать 10 лет, когда сделают первый анализ и поставят диагноз – это очень дорого. Проще сейчас, при современных средствах связи, заполнить пенициллиновый пузырек, например, кровью или тканью в определенной среде, отправить в США, в Балтимор, или в другую страну, где есть такая специальная лаборатория, в Голландию – и диагноз будет установлен с большой точностью. Вот таким образом и работает весь мир.

Ольга Беклемищева: А это сейчас существующая практика в России?

Андрей Петрухин: Да, существующая практика.

Ольга Беклемищева: То есть вы тоже так делаете?

Андрей Петрухин: Да. Как гематологи, например, получают донорский костный мозг - они связываются и находят, происходит поиск. Мы точно так же осуществляем поиск гена патологического.

Вот в неврологии произошел существенный сдвиг. Если до 1990 года шуткой говорили про две науки – дерматология и неврология: этиология не известна (причины), патогенез (как развивается болезнь) не ясен – лечения специфического не существует. То последние 10 лет ХХ века привели вот к чему. Осуществились три глобальные программы человечества. Первая программа – это геном человека...

Ольга Беклемищева: ...расшифровали.

Андрей Петрухин: Да, расшифровали. И в этом участвовал Советский Союз. К сожалению, Советский Союз не участвовал десятилетия в нейронауках, в изучении мозга, так как не позволяла экономическая обстановка принять в этом участие. Хотя мой учитель Левон Оганесович Бадалян даже в Академии наук хотел утвердить, и утвердил программу, но ее не выполнили.

Эти 10 лет привели к открытию нового класса заболеваний – митохондриальных и других метаболических заболеваний. И произошел большой сдвиг. И произошел выход эпилепсии из тени в свет. То есть эпилепсия стала не только проблемой врачей, но стала проблемой и воспитателей, и педагогов, и социальных...

Ольга Беклемищева: ...проблемой общества.

Андрей Петрухин: Да, проблемой общества. И произошли существенные изменения в лечении.

Ольга Беклемищева: И это замечательно! Мы вовремя начали нашу передачу.

Андрей Сергеевич, а давайте все-таки покажем, в чем произошел прорыв в детской неврологии, на примере эпилепсии. Ведь, насколько мне известно, сейчас это стало, в общем-то, хорошо излечиваемым заболеванием.

Андрей Петрухин: Да. Мы с нашим профессором Мухиным, ведущим эпилептологом страны, моим коллегой и другом, как-то летели в самолете и друг друга спрашиваем: «Слушай, а что мы за свою жизнь сделали?..». Я говорю: «Ты знаешь, вот так сразу не скажешь...». А потом вспомнил. Вот сейчас вы не увидите на улице ребенка, бьющегося в эпилептических судорогах. И в детском возрасте практически исчезли эпилептические статусы. А это тяжелое, угрожающее жизни состояние беспрерывных судорог. 50 тысяч человек ежегодно в мире умирают от этого состояния. В детской практике мы сейчас не видим таких состояний. Только если доставят откуда-то с периферии или кто-то лечил до нас, то такие состояния изредка еще могут появляться. Но, во всяком случае, правильно подобранная терапия, она предупреждает возникновение таких опасных для жизни явлений. И они ухудшают прогноз. Прогноз ухудшается, если ребенок один раз испытал эпилептическую ситуацию, а потом выздоровление и сохранение интеллектуальных навыков находятся под очень большим вопросом. Вот правильно подобранная терапия.

Произошла удивительная вещь. Основные препараты, которые мы используем, были открыты в 1960 году. А только через 20 лет, в 1980 году, были подобраны правильные дозы, чтобы излечить от эпилепсии.

Ольга Беклемищева: И я обращаю внимание слушателей еще и еще раз на то, как важна дозировка. Собственно говоря, искусство врача и индивидуальный подход, они, прежде всего, выражаются в тех дозировках, которые назначает врач. Еще и поэтому не стоит заниматься самолечением. Ну, конечно, в случаях неврологических заболеваний вряд ли кто-то на это решится.

Андрей Петрухин: Решаются. И сами моделируют...

Ольга Беклемищева: Решаются? Есть еще и такие?

Андрей Петрухин: Конечно. В этом отношении трудности чисто психологического плана тоже создаются. Но дело в том, почему еще самолечение недопустимо. Мы же при лечении используем контроль, фармакологический мониторинг крови – содержание препарата в крови. Потому что даже одна и та же доза при таком же весе у ребенка – по-разному концентрация в крови возникает из-за многих факторов: всасывание в кишечнике, метаболизация в печени препарата...

Ольга Беклемищева: ...суточные ритмы и так далее.

Андрей Петрухин: Да, это мы тоже учитываем. И поэтому важным моментом является технологический подход. Даже такая мелочь, что для родителей очень важно, - это ведение дневника. Они говорят: «Я и так помню». А когда спрашиваешь, то в результате получается неточная информация. Поэтому мы проводим важный аспект – мы не только читаем лекции и проводим образовательные программы для врачей на своей кафедре, мы еще выезжаем и читаем лекции для родителей в других городах. То есть мы обучаем родителей диагностике.

Ольга Беклемищева: А вы знаете, Андрей Сергеевич, как это иллюстрирует ту мысль, которую вы высказали до начала передачи, о том, что медицина – это синтез технологии и духовной культуры. Ведь, действительно, недостаточно иметь лекарства и знать даже дозировки, но нужно образовать врача, чтобы он в раннем возрасте выявил это заболевание, нужно образовать родителей, чтобы они правильно вели своего ребенка, и нужно как-то подготовить всю социальную сферу, чтобы и школа, и детский садик не разводили руками, а принимали участие в процессе.

Андрей Петрухин: Вот боятся таких детей. Например, если диагноз «эпилепсия», пришел ребенок в школу – будут очень большие сложности. А бояться не нужно. Ведь дело в том, что от самого приступа одного, единичного, еще никто не умер. Другое дело, когда возникает серия тяжелая и когда окончание одного переходит в начало другого приступа, беспрерывно.

И отношение общества к детям... Ведь мы еще пока не достигли тех критериев и того положения, которые существуют в передовых странах. Например, англичане первыми применили в начале века разделение детей на больных и здоровых. Умственно отсталые дети обучались отдельно от обычных детей. Но теперь англичане и японцы всех вернули в школы, а мы-то еще пока никак.

Ольга Беклемищева: Да. И сколько говорили об этих корригирующих классах, но их так и нет.

Андрей Петрухин: А у японцев и англичан учатся в одной школе все. И все теперь возвращается. То есть дети все равны.

Ольга Беклемищева: И есть уже терпимость детей к инвалидам.

Андрей Петрухин: Тут и терпимость, и конечно, нагрузки на преподавателей. Тут много факторов играют роль. И это другая сторона, в отличие от науки неврологии. Но без общества и понимания со стороны общества не может быть выполнена ни одна задача врача.

Ольга Беклемищева: И я думаю, что наша передача все-таки поможет донести до общества ту мысль, что эпилепсия в настоящее время не является, во-первых, заразным, во-вторых, социально опасным, в-третьих, угрожающим для жизни ребенка состоянием, если он, конечно, находится в руках грамотного врача.

Андрей Петрухин: Да, я надеюсь, что поможет. И я скажу так, что примерно 38 процентов излечиваются раз и навсегда. Ну, правда, беспрерывный курс лечения – примерно 3,5-4 года – с применением высоких доз препаратов. Есть часть - требуется лечение, но контроль приступов достигается. Не очень большая часть – хирургическое лечение. С этим есть еще пока проблемы, но мы уже начинаем в сотрудничестве с Институтом нейрохирургии Бурденко такую программу. У нас доктор Армен Григорьевич Меликян, профессор, уже выполнил пять операций таких. И вот Александр Николаевич впервые сделал недавно одну очень сложную операцию ребенку с синдромом Расмуссена - это такой синдром, который описал в Канаде доктор Расмуссен, он работал с Пенфилдом, выдающимся неврологом, лауреатом Нобелевской премии, который занимался эпилепсией. И дети, если часть мозга им не удалить (а это аутоиммунное заболевание), они погибают в раннем возрасте. Продолжительность жизни – 3-4 года, если не произвести хирургическую операцию. А хирургическая операция избавляет больного и от приступов, и прогноз жизни хороший. Мозг восстанавливается полностью, все функции... И потом даже тщательный осмотр не позволит выявить какой-то дефект.

Ольга Беклемищева: Я обращаю внимание наших слушателей на то, что имеется в виду. У ребенка мозг настолько пластичный, что при определенных ситуациях возможно удаление достаточно значительной части коры головного мозга, и при этом ребенок будет полноценным, то есть он сохранит интеллектуальные и физические возможности. И это, конечно, фантастика! И это, наверное, гигантский дар природы человеческому мозгу в детском возрасте – вот эта пластичность.

Андрей Петрухин: Да, вот так Бог создал человека, что пластичность мозга... я говорил о том, что она и у здоровых людей наблюдается. Мы с вами говорим, кто пишет правой рукой, с помощью левого полушария, воспринимаем звуки, музыку воспринимаем правым полушарием. А музыканты говорят и музыку воспринимают левым полушарием, говорят языком музыки. И это вот такое перемещение функций, называемое «пластичностью мозга». Детский мозг очень пластичен. И в этом отношении он и создает большие трудности в диагностике. В раннем возрасте даже большие дефекты и врожденные дефекты, кровоизлияния в мозг, они не могут быть диагностированы с помощью молоточка неврологического. Они требуют технических средств, компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики.

Ольга Беклемищева: И это потому, что не возникает стойкого симптомокомплекса, да?

Андрей Петрухин: Да. У взрослого человека маленькое кровоизлияние, несколько миллиметров, уже вызывает нарушение функций, и можно это увидеть при клиническом осмотре. А у ребенка крупные очаги не вызывают таких значимых неврологических расстройств и требуют, конечно, только чувства опытного врача. Здесь нужна большая подготовка.

Ольга Беклемищева: Как говорят психиатры: есть «запах» шизофрении. А у неврологов, наверное, есть «запах» кровоизлияния.

Андрей Петрухин: Есть чувство, да, такое. И поэтому основная проблема состоит в том, что нужна постоянная подготовка врача, который должен быть нацелен на выявление именно тех заболеваний, которые встречаются даже с очень маленькой частотой. Потому что когда мы беседуем с коллегами, мы говорим: «Ну, заболевание очень редкое. И существуют затруднения в диагностике. Ну а маме, у которой это единственный ребенок, оно – вся жизнь. У нее стопроцентная беда». И когда мы говорим: «Вы знаете, 15 случаев в мире», - это ее не успокоит. У нее это первый и единственный, а может быть, никогда больше и не будет (такое тоже бывает) ребенка. И поэтому очень трудно... и врач испытывает большие психологические и моральные травмы сам, когда он работает и вынужден говорить это родителям. Так что здесь не все просто. И все это не так легко, как думают некоторые.

Ольга Беклемищева: Наверняка даже и не думают. Потому что неврология... ну, если обратиться к моим давнишним воспоминаниям времен обучения, то это были всегда самые тяжелые отделения. Заходишь – и даже в коридоре народ с парезами лежит, запах соответствующий. И мне всегда казалось, что неврологи – это какие-то героические совершенно личности, которые готовы биться в безнадежных ситуациях. Но, насколько я понимаю, сейчас этих безнадежных ситуаций становится меньше. Это так?

Андрей Петрухин: Их становится меньше, и это объективно. Некоторые проблемы пока не решены, и их решение требует очень серьезных изменений – часто и законодательных, и пересмотра Трудового кодекса. Ну, не может врач принять в день 30 человек. Даже парикмахер не может постричь 30 клиентов. Поэтому в такой суете, даже образованный в Соединенных Штатах, в лучшем госпитале, через три года работы с такой нагрузкой он будет такой же, как все. Потому что нет возможности... Врач должен постоянно образовываться. Он должен постоянно работать и быть готовым к любой ситуации.

Ольга Беклемищева: В том числе и самой редкой.

Андрей Петрухин: Да. Он должен очень много читать, получать периодическую литературу. И мы в связи с этим приняли такое решение – издали в этом году журнал, который будет посвящен проблемам детской неврологии. До этого специального журнала для детских неврологов не было.

Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, я вас искренне поздравляю! И довожу до сведения слушателей, что уже вышло три номера.

Андрей Петрухин: Спасибо. Журнал называется «Детская неврология».

Ольга Беклемищева: И Андрей Сергеевич, можно сказать, лично достает на это средства. Большое вам спасибо!

А сейчас Виктор Нехезин познакомит нас с медицинскими новостями.

Возможно, революция в лечении рака не за горами. На это позволяют надеяться эксперименты а мериканских исследователей из Техасского университета. Они пытаются приспособить новый метод – РНК-интерференцию, - к повышению чувствительности раковых клеток мышей к химиотерапии. Химиотерапия – тяжелый, имеющий массу нежелательных побочных эффектов, но наиболее распространенный метод лечения раковых заболеваний у людей. Новый метод в эксперименте позволил в тысячи раз повышать чувствительность раковых клеток к препарату Таксол, одному из распространенных лекарств против раков яичников и легких. Суть метода заключается в том, что специально синтезированные РНК, попадая внутрь раковой клетки, сцепляются с определенными генами и блокируют их. Раковая клетка с отключенными генами становится в тысячи раз более чувствительной к Таксолу, что в будущем позволит кардинально снизить дозы этого цитостатика и избежать таких тяжелых последствий, как интоксикация, химическое поражение печени, тошнота, слабость, облысение. Для того чтобы найти в раковой клетке гены, блокировка которых приводит к такому замечательному результату, Анжелика Уайтхерст с соавторами исследовали более 21 тысячи генов и использовали более 85 тысяч разных молекул РНК. Это один из показательных примеров внедрения в исследовательскую практику современных высокотехнологичных автоматических методик, так как без них на поиск генов-мишеней потребовалось бы более тысячи лет.

В эпидемии диабета виновны пестициды, считают южнокорейские ученые. Группа специалистов из южнокорейского Университета Дэгу обнаружила, что повышенный вес и/или ожирение приводят к развитию инсулиновой резистентности только в том случае, если сопровождаются повышенными уровнями пестицидов и полихлорбифинилов в крови. Эти вещества, относящиеся к группе стойких органических загрязнителей (СОЗ), до недавнего времени широко использовавшиеся промышленностью для производства ядохимикатов, технических эмульсий, красителей. И хотя сейчас их производство запрещено в большинстве стран мира, они не разлагаются и по-прежнему содержатся в окружающей среде. В организме млекопитающих они накапливаются, как правило, в жировой ткани. По словам координатора исследовательского проекта доктора Дук Хи Ли, полученные данные дают основания предположить, что ключевым фактором развития диабета является не избыток жировой ткани самой по себе, а, скорее, откладывающиеся в этой ткани вредные химические соединения. Каким образом стойкие органические загрязнители приводят к диабету второго типа, еще не ясно, но на взаимосвязь уровня загрязнителей и диабета указывают также и эпидемиологические данные, в частности, распространенность диабета среди людей, живущих в районах с повышенным уровнем СОЗ.

Засилье импортных препаратов в аптеках – результат вредительства, полагает спикер российской Госдумы Борис Грызлов . «Это либо сознательное вредительство, либо недоработки», - заявил он журналистам во время рабочего визита в Калугу. Однако фразеология сталинских времен не отменяет того факта, что в России практически не осталось заводов, производящих субстанции для выпуска антибиотиков, производства инсулина, витаминов. О том, что сегодня Минздравсоцразвития не решает те задачи, которые стоят перед фармацевтической отраслью, сказал и сам Грызлов, в очередной раз добавив, что ведомство Михаила Зурабова необходимо разделить на два профильных министерства. Накануне Михаил Зурабов вновь заявил, что для преодоления лекарственного кризиса ему потребуется еще 2-3 недели.

Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Андрей Сергеевич, мы можем сказать, что с эпилепсией вопрос почти решен. Но есть еще и вот такая большая область неврологических заболеваний у детей, как детский церебральный паралич. И вот тут-то нельзя сказать, что мы не видим на улицах детей с последствиями этого заболевания. Вот все-таки есть какие-то новые подходы к этой патологии?

Андрей Петрухин: Детский церебральный паралич... кстати, первые работы Зигмунда Фрейда были не по психоанализу, а изучение детского церебрального паралича. У него была диссертация...

Ольга Беклемищева: Ну, он все-таки врач...

Андрей Петрухин: Да. И он очень верно отметил, что детский церебральный паралич – это не одно заболевание, а история каждого отдельного ребенка – это своя история, свой отдельный случай со своими отдельными причинами, приводящими к одному феномену – феномену двигательных нарушений в том виде (а их примерно четыре варианта), которые мы можем видеть на улице. И человек без медицинского образования сразу скажет, что это ребенок с детским церебральным параличом, ребенок, который по своим физическим возможностям не соответствует здоровым детям. Некоторые дети с сопутствующей умственной отсталостью и имеют двигательные нарушения, а некоторые дети вполне с ясной, светлой головой, интеллектуально не уступающие своим сверстникам, и это для них тоже трагедия, потому что они лишены физических возможностей пользоваться теми благами жизни и радостями, которыми обладают другие дети. Поэтому эти ситуацию надо разбирать в каждом отдельном случае.

Первой проблемой и большой вклад вносят так называемые перинатальные причины, и это причины внутриутробные, аномалии развития мозга...

Ольга Беклемищева: Можно сказать, что у мамы неправильно проходила беременность или это, скорее, вследствие ее каких-то других заболеваний?

Андрей Петрухин: Вследствие ее соматических заболеваний и вследствие... Вот у нас детского церебрального паралича больше, чем во многих других странах, примерно на треть, и это вследствие того, что у нас есть некоторые... мы отличаемся от цивилизованных стран, например... я другого термина не могу подобрать, как назвать это вакханалией абортов. То есть если вы сейчас откроете любой журнал: на одной странице – способы абортов, на другой странице – искусственное оплодотворение. У нас много и бесплодных, и недоношенных детей. К сожалению, приходится расплачиваться вот такой страшной ценой за всякие нарушения в молодости. Потому что очень много курят – и это проблема. В нашей стране тоже курящих женщин...

Ольга Беклемищева: И детской неврологии в том числе?

Андрей Петрухин: Конечно.

Ольга Беклемищева: Это ухудшает статус ребенка?

Андрей Петрухин: Да, ухудшает. Если мне покажут пять новорожденных детей, я вам могу с большой точностью сказать, у кого из них мама курит. Это очень заметно по ребенку. Они рождаются гипотрофичными, с низким весом, это очень возбудимые дети. И поэтому этот момент очень важен.

И потом, соматическое здоровье матери.

Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, давайте мы сейчас прервемся и ответим слушателям, а потом продолжим.

Первой дозвонилась Эльвира из Москвы. Здравствуйте, Эльвира.

Слушатель: Здравствуйте. Спасибо за такую тему важную. Скажите, пожалуйста... дилетантский вопрос, но детские истерики, какие элементы из них могут насторожить в плане клиники? Всем понятно, что некоторые дети сейчас избалованные, они закатываются, падают, ногами сучат, руками дрыгают. Может быть, это по времени суток – вечером или утром – может насторожить. Или жалобы на головную боль, вот как-то на фоне этого... И существуют, может быть, в Интернете какие-то выкладки из ваших журналов?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Эльвира.

Я так понимаю, вопрос, действительно, для мамы очень актуальный. Вот если ребенок закатывает постоянные истерики, может ли это быть признаком...

Андрей Петрухин: Есть такое типично детское состояние, которое называется «аффективно-респираторный пароксизм». То есть ребенок плачет, он устраивает истерику, а потом закатывается, глазки у него закатываются, бледнеет и падает. Это абсолютно невинное состояние, которое в 5 лет должно исчезнуть бесследно и без всякого лечения.

Ольга Беклемищева: А если не исчезает после 5 лет?

Андрей Петрухин: Оно обязательно исчезнет. Есть дети невротичные, очень возбудимые, и здесь очень сложная проблема. В каждом отдельном случае надо ребенка смотреть и решать индивидуально. Потому что это могут быть неврозы у детей, ребенок с неврозом, это могут быть... вот та проблема, которую мы с вами поднимали...

Ольга Беклемищева: ...синдром дефицита внимания.

Андрей Петрухин: ...это гипереактивные дети, они тоже себя вначале ведут... а потом уже проявляется полностью раскрытое состояние дефицита внимания с гиперактивностью. Это второе. Но чаще – это, действительно, дефекты воспитания. Они очень хитрые, дети, очень хитрые.

Ольга Беклемищева: Андрей Сергеевич, а вы, как опытный педиатр, можете отличить – это детская хитрость или это уже болезнь?

Андрей Петрухин: Можно, конечно.

Ольга Беклемищева: А как это можно сделать?

Андрей Петрухин: Надо смотреть взаимоотношения ребенка с мамой, с родителями, с бабушкой. Есть дефекты воспитания, которые переходят от поколения к поколению. И я его называю чисто советским методом воспитания. И это такой дидактический метод, когда постоянные назидания...

Ольга Беклемищева: Дедовщина в семьи.

Андрей Петрухин: ...«сюда не садись, это не бери», - и ребенок находится все время в условиях словесных ограничений. И все равно они своего добьются. Они из горла вынут. Тут лучше использовать другие подходы – отвлечь, занять полезным делом ребенка. И лучше иногда взять на руки и перенести в другую комнату, чем его уговаривать длительно. А дети очень упрямы.

Ольга Беклемищева: Неврология – это очень сложная вещь, которая...

Андрей Петрухин: Но ряд таких состояний требуют и лечения. Может быть, и с помощью седативных препаратов. Под маской невротических расстройств кроются и более сложные душевные заболевания.

Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Ольга из Москвы. Здравствуйте, Ольга.

Слушатель: Здравствуйте. Андрей Сергеевич, позвольте задать вам вопрос. Нашему малышу уже 1 год и 8 месяцев. И мы не можем до сих пор справиться с судорогами. И постоянный наш врач уже разводит руками. В общем, все препараты практически перепробованы. Она говорит: «Не знаю, что с вами и делать, честно говоря». Обследовали его на 35 наследственных заболеваний, делали томографию. И вот, может быть, к вам можно обратиться?

Андрей Петрухин: Вы живете в Москве. Возьмите направление в городскую консультативную неврологическую поликлинику при Морозовской больнице и придите ко мне. Адрес: Пожарский переулок, дом 7. Но только направление из своей поликлиники возьмите, страховой полис, паспорт. Приходите – и мы займемся, посмотрим, в чем дело. И принесите энцефалограмму, натуральную запись – посмотрим.

Слушатель: Да, все принесем. Спасибо большое.

Ольга Беклемищева: Я хочу еще раз подчеркнуть, что Андрей Сергеевич возглавляет кафедру, которая занимает лидирующие позиции в России по детской эпилепсии.

И слушаем Анну Владимировну из Петербурга. Здравствуйте, Анна Владимировна.

Слушатель: Добрый день. Андрей Сергеевич, будьте добры, ответьте. Внуку 8 лет. Он родился с родовой травмой, и был сразу поставлен диагноз «судороги « petit mal». Сразу обследовали. Массаж, который назначили, тут же дал отрицательный эффект. Он немножечко кривошей. Макушка у него смещена на головке, волосики растут в правую сторону, явно смещена. Мальчик интеллектуально абсолютно здоровый. Судороги не повторяются. Проводили два-три курса лечения. Но очень беспокойно спит, очень чутко отвечает на все воздействия окружающей среды, вплоть до хлопка дверью – вздрагивает. Самое интересно, что когда мы решили выяснить, вылечили ли мы его или не вылечили, то мы прошли консультацию в Институте Бехтерева, отолабораторию, мы прошли Педиатрический институт и Больницу Раухфуса – везде консультации. Одни врачи продолжали прописывать ему препараты, а другие говорили, что он абсолютно здоров. Скажите, что является критерием или знаком того, что же все-таки с нашим ребенком? Он учится в обычной школе.

Андрей Петрухин: Я понял. Ситуация такова. Во-первых, у вас в Санкт-Петербурге есть крупный детский невролог Валентина Ивановна Гузева, она возглавляет кафедру детской неврологии в Педиатрическом институте. Чтобы узнать критерии, насколько... раз были эпилептические приступы, то необходимо сделать ночной видео-ЭЭГ мониторинг, ночное исследование во сне. Раз у него ночью происходят эти события – он вскрикивает, встает ночью, просыпается, - то нужно установить, эпилептического или не эпилептического генеза эти просыпания. Не эпилептического генеза – это паросомния, совершенно невинная вещь. И это абсолютно здоровые дети. Но только требуется иногда назначение седативных препаратов на ночь. А если это просыпание с какими-то знаками на электроэнцефалограмме в ночное время, то, конечно, это требует или продолжения, или коррекции антиэпилептической терапии.

Ольга Беклемищева: И вот как раз Анна Владимировна подвела нас к фамилии Бехтерева, к Институту имени Бехтерева в Петербурге – к родоначальнику неврологии в России. И вы мне говорили о том, что он начинал прямо сразу, можно сказать, с детей.

Андрей Петрухин: Да. Владимиру Михайловичу Бехтереву исполняется в этом году 150 лет со дня рождения и 80 лет со дня смерти. И он родился-то не в Санкт-Петербурге, а в Вятской губернии, работал в Казани, потом работал в Санкт-Петербурге, заведовал кафедрой, а потом открыл свой психоневрологический институт. И вот я считаю, что с 1924 года, можно считать, научная неврология детского возраста. Потому что описания болезней, они были и в XVIII веке, и в XIX веке. Во Франции начались первые описания заболеваний у детей Дюшенном – псевдогипертрофическая форма мышечной дистрофии – отсчет идет оттуда. А вот научное изучение, становление рефлексов новорожденного ребенка, ребенка первого года жизни, условные рефлексы... В это время работал и Иван Петрович Павлов, Нобелевский лауреат и гордость России, в Санкт-Петербурге. Но Иван Петрович изучал условные рефлексы на собаках. И Иван Петрович Павлов Нобелевскую премию получил не за исследование нервной системы, а за исследование пищевого поведения, как ни странно, вот так звучит. Хотя в основе лежали условные рефлексы. А Бехтерев изучал условные рефлексы у детей, у растущих организмов. И он работал с ученым по фамилии Щелованов. У Бехтерева и Щелованова, все их работы по становлению рефлексов у детей первого года жизни. И критерии для воспитания в школе они разработали, методические указания для воспитания в учреждениях для малышей, которые остались без родителей, были сделаны рекомендации. Очень важный вклад внес Бехтерев вообще в науку неврологию, открыв ряд ядер, центров нервной системы в условиях функционирования мозга, описав ряд болезней.

Ольга Беклемищева: Хотя ему не дали Нобелевскую премию, но он был, по-моему, первым русским врачом, принятым в Берлинское терапевтическое общество. Был тогда такой сонм небожителей.

Андрей Петрухин: Он, во-первых, был и генералом, и врачом царской семьи, и профессором ряда европейских университетов. Но ему и многие отечественные премии не дали, и как ни парадоксально, не без участия Ивана Петровича Павлова. Они друг друга не любили.

Ольга Беклемищева: Ну, бывает...

Андрей Петрухин: Но вот детская неврология обязана Бехтереву очень многим. Поэтому детская неврология, как наука, начала развиваться раньше, чем во всем мире. Хотя заболевания описывались. И это тоже накопление фактов. А вот Всемирной ассоциации детских неврологов немногим более чем четверть века.

Ольга Беклемищева: Ну что ж, это интересно.

Но возвращаемся к детскому церебральному параличу. В принципе, тоже, действительно, давно известная болезнь, и давно уже делаются попытки помочь этим детям, как-то улучшить их состояние, что-то придумать. Вот вы сказали, что это, действительно, как бы полиэтиологическое заболевание, тут может быть много причин. Но, может быть, есть начатки какой-то системы ведения этих детей?

Андрей Петрухин: Есть. К сожалению, надо признать, что несмотря на то, что у нас очень много центров реабилитационных, мы по этому уровню уступаем не только развитым европейским странам, но даже Украине уступаем. В Трускавце, на Украине, есть... Я давал интервью «Медицинской газете», и там работает профессор Владимир Ильич Козявкин, и у него в Трускавце... это дворец для детей. Там даже одно пребывание лечит. Там принцип, который у нас... простой принцип воспитания. Там шведский стол, и взрослые, и дети должны есть в одном зале. Так вот, дети должны взять пищу без помощи родителей. Они кушают и сами себе приносят. Это важный фактор стимуляции развития и психического, и двигательного. Кроме того, там на самом современном уровне, не уступающем... из Европы, из Америки приезжают туда пациенты. Проводятся реабилитационные, корригирующие мероприятия. И тут прорыв тоже большой. Сейчас есть механизмы такие компьютерные, которые заставляют ребенка... одевается ему...

Ольга Беклемищева: ...скафандрик такой.

Андрей Петрухин: Вот робот-полицейский. Вот такие же одеваются, как шинки, но они с электроприводами, и они обеспечивают и равновесие ребенка, и ходьбу.

Ольга Беклемищева: Я видела такое устройство у Ильина в Республиканском центре.

Андрей Петрухин: Но у него также применяются современные технологии. Но вот меня просто поразило в Трускавце – там все индивидуально. Индивидуальный дизайн, светильники, чистота. И конечно, это удивительный подход. Прорыв здесь тоже есть. Но, к сожалению, симптомокомплекс вот таких двигательных нарушений возникает в результате необратимых нарушений эмбрионального развития мозга. И тогда мы не можем никакими ни лекарственными, ни техническими подходами исправить эту ситуацию и как-то восстановить двигательные нарушения. Поэтому здесь цель адаптации... здесь тоже меняется философия подхода. И если диагноз для излечения, как при эпилепсии, то здесь адаптация ребенка к жизни. Потому что, одно дело, ребенок лежит в кроватке неподвижно, другое дело...

Ольга Беклемищева: Миопатия Дюшенна та же самая.

Андрей Петрухин: Да. И тот же детский церебральный паралич. Другое дело, когда ребенок может сам садиться, брать ложку и кушать, - это уже не стопроцентная беда. А уж когда он пошел... как бы он ни пошел, - это уже совсем хорошо. Тем более, технические средства сейчас позволяют адаптировать к жизни. Например, компьютер. Он не может держать ручку в руке, но он может набирать на компьютере. И поэтому адаптация таких детей очень важна. И выявление их возможностей, их психики, возможностей реализации его таланта. Поэтому здесь подход, как и везде, должен быть индивидуальным.

Ольга Беклемищева: Да. И все-таки, мне кажется, даже самые лучшие дворцы – это хорошо, но это не заменяет сети учреждений, методически связанных, обеспечивающих непрерывный процесс реабилитации по всей стране.

Андрей Петрухин: Конечно.

Ольга Беклемищева: Потому что не так давно мне звонили из Нижегородской области, там девочка, сирота, детский церебральный паралич, интеллектуально сохранна. Один детский дом радостно от нее избавился – в больницу сдал на основании того, что у нее детский церебральный паралич, а другие не берут, потому что нет такого специализированного учреждения. И вот ребенок растет в больнице, что не есть хорошо.

Андрей Петрухин: К сожалению, так бывает, что теоретические положения, которые разрабатывают ученые, врачи, они в реальной практике не полностью реализуются. Дело в том, что реабилитационные подходы, которые сформулированы и нашими учеными... у нас очень много Ксения Александровна Семенова сделала для больных с детским церебральным параличом, у нас есть свои имена, которыми мы можем гордиться. Очень много в Казани есть также прорывов и в реабилитационной технике. Например, у нас как-то все больше массаж, а там – уже больше кинезитерапия, которую разрабатывали американские ученые-реабилитологи. Кинезитерапия – это лечение движениями. И в Трускавце это все применяется. И вот такой непрерывный, этапный, комплексный подход и индивидуальный – это основа. Конечно, должна быть налажена сеть. Каждый пациент должен знать, когда, куда и для чего он едет, с какой целью он проводит это лечение, а не просто формально подойти... проделали массаж – и отправляют. Выявление возможностей – для этого нужно и участие психологов. Но я вам уже говорил, что медицина – это дорогая отрасль, это дорогостоящая отрасль. И это требует, конечно, соответствующих экономических вложений. И души!

Ольга Беклемищева: И прежде всего, это должно требовать каких-то приоритетов. По-моему, помощь детству – это приоритет у любого нормального человека.

А сейчас я хотела бы все-таки вернуться к тому, о чем вы начали говорить, но мы, отвечая на вопросы слушателей, ушли в другую сторону, - это о том поведении мамы в период подготовки к беременности, вынашивания беременности, которое могло бы, на ваш взгляд, снизить риск вот таких неврологических нарушений для ребенка.

Андрей Петрухин: Здесь есть несколько направлений. Первое – это работа врачей-профессионалов. Работа врачей-профессионалов и педиатров заключается в соматическом здоровье детей. Потому что все проблемы беременной женщины, они начинаются еще в детстве. Это болезни горла, хронические и гнойные заболевания, хронические дыхательные нарушения и заболевания сердца.

Ольга Беклемищева: То есть то, что впоследствии приводит к гипоксии плода.

Андрей Петрухин: Да. Это заболевания почек, заболевания сердца и заболевания легких и хронические воспалительные болезни.

Второй этап – это подростки и молодые женщины... и мужчины тоже должны нести ответственность, и это зависит от их образа жизни.

Ольга Беклемищева: Здоровый образ жизни – это то, к чему мы постоянно призываем.

Андрей Петрухин: Сексуальная революция, которая накинулась на наше поколение, к сожалению, не наложилась на моральный уровень и не наложилась на образовательный уровень в отношении многих проблем, которые передаются половым путем, - это инфекционные заболевания, и воспалительные заболевания от этого тоже возникают.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Сергеевич. Я благодарю вас за то, что вы пришли к нам на программу, за очень интересный рассказ. Я надеюсь на то, что это будет полезно нашим слушателям.

Желаю вам всего доброго! Постарайтесь не болеть.