Ольга Беклемищева: Сегодня мы рассказываем о новых тенденциях, о новых методах лечения опухолей. На самом деле обращение к вопросам онкологии для меня лично всегда является проблемным моментом, потому что все-таки тема достаточно печальная. Тем не менее, я считаю, что о том новом, что появилось в лечении, о том, что дает надежду пациентам, люди должны знать. Даже если им это сейчас не нужно, по крайней мере, будут знать, что такое возможно, и если, не дай Бог, надо будет, то уже будут знать, где все это искать.
Итак, я представляю наших гостей. У нас сегодня в гостях – доктор медицинских наук Галанов Андрей Владимирович, заведующий отделением радиологии и радиохирургии в НИИ нейрохирургии имени Бурденко, и Андронов Алексей Валерьевич, врач-радиолог в том же самом отделении того же самого НИИ имени Бурденко.
Как вы помните, мы уже делали передачу с нашими гостями и рассказывали о сосудистых патологиях головного мозга, которые сейчас весьма хорошо лечатся методом стереотаксической радиохирургии. Но кроме этого, этот же самый метод позволяет лечить опухоли головного мозга и метастазы других опухолей, которые появляются в головном мозге.
Итак, первый мой вопрос к Андрею Владимировичу. Доктор Галанов, насколько актуальная эта проблема – метастазирование в головной мозг? Когда и как часто она возникает? И у какого именно возраста больных что ли или видов раковых поражений?
Андрей Галанов: К сожалению, с этой патологией мы встречаемся все чаще и чаще, потому что... Благодаря успехам современной онкологии, во-первых, во-вторых, благодаря, конечно, совершенствованию диагностической техники, распространенности таких методов, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, что становится уже рутиной в повседневной практике всех врачей и всех профилей, выявлений этих опухолей происходит все больше и больше. И на сегодняшний день, несмотря на достаточно большое количество первичных опухолей мозга, количество больных с метастазами головного мозга гораздо больше, чем количество больных с первичной опухолью мозга.
Ольга Беклемищева: Почти в два раза, да?
Андрей Галанов: Нет, почти в 10 раз, по разным статистикам и в разных странах. Но, в принципе, самая лучшая статистика все-таки сохраняется до сих пор в США, поскольку они очень хорошо умеют считать количество больных. Так вот, практически в 10 раз превышает количество больных с метастазами в головной мозг количество больных с первичными опухолями.
А что касается, предположим... вы знаете, насколько широко сейчас... много больных с разной онкологией. И фактически каждый третий больной, к сожалению, онкологический больной с тем или иным раком той или иной локализации в течение жизни сталкивается с проблемой метастазов своего заболевания в головной мозг.
Ольга Беклемищева: А с чем это связано? С тем, что у него не долечен первичный рак, или с природой первичного рака, или с возрастом больного?
Андрей Галанов: Скорее всего, это связано и с тем, и с другим. Но дело в том, что даже подчас при наличии контроля первичного очага так называемого, то есть когда мы идем путем комбинированного воздействия...
Ольга Беклемищева: По крайней мере, держат под контролем первичную опухоль.
Андрей Галанов: ...тем не менее, чем больше живет этот больной, тем больше вероятность того, что у него возникнет рано или поздно метастаз в головной мозг. Потому что дело в том, что, как вы знаете, мозг является иммунологически привилегированным органом. Между кровью и мозговым веществом имеется так называемый гематоэнцефалический барьер. И та обычная, предположим, рутинная химиотерапия, которая бывает очень эффективна в зависимости от вида конкретного рака, от вида патологии при распространении процесса во всем теле, этот барьер не дает воздействовать химическим препаратам...
Ольга Беклемищева: То есть он не пускает лекарства в мозг.
Андрей Галанов: ...он не пускает лекарства в мозг. И тут возникает проблема, с которой мы сталкиваемся, и которую мы пытаемся как-то решить с помощью новой техники.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Владимирович.
А теперь у меня к Алексею Валерьевичу вопрос. Доктор Андронов, а до появления ваших методик, какие были прогнозы для больных с метастазированием опухолевого процесса в мозг?
Алексей Андронов: Прогнозы по длительности жизни у больных с метастатическим поражением головного мозга составляли в зависимости от гистологической природы опухоли примерно где-то от 5 до 12 месяцев. Где-то примерно 10-15% больных выживали больше двух-трех лет.
Ольга Беклемищева: А что являлось основным фактором смерти? То, что этот метастаз очень быстро разрастался и сдавливал мозг, или именно отравление какое-то продуктами метаболизма?
Алексей Андронов: Не всегда. Очень часто был прогресс первичного очага, с которым не могли справиться. А метастатические процессы могли быть взяты под контроль с использованием облучения всего головного мозга. Учитывая то, что это лечение было эффективным, то сейчас на первый план стали выступать те лучевые реакции, которые мы давали пациентам после проведенного лечения.
Ольга Беклемищева: То есть раньше методика состояла в следующем: первичная опухоль лечится цитостатиками, радиохирургией, а для метастазов в головном мозге - просто тотальное облучение головного мозга.
Алексей Андронов: Да, облучался весь головной мозг.
Ольга Беклемищева: Но ведь это же приводило к тем же самым лучевым деменциям.
Алексей Андронов: Да, очень тяжелое лечение, оно переносилось с поддержкой лекарственной, но оно давало свои побочные действия, часто очень выраженные.
Андрей Галанов: Я могу заметить, что как раз существует статистика, что чем больше проживает этот больной, тем больше вероятность развития в отдаленном периоде тяжелых лучевых осложнений. То есть после года жизни, после перенесенной лучевой терапии всей головы фактически у половины больных развивается тяжелое повреждение в виде тяжелой деменции. Это фактически выраженное слабоумие.
Ольга Беклемищева: Вот вы знаете, это всегда как-то немножко... ну, это не совсем в тему нашей передачи, но вопрос крайне актуальный, а особенно сейчас – по мере развития все более мощных, серьезных техногенных методов лечения. Вот вроде бы мы как бы вылечили тело человека, а самого человека фактически потеряли.
Андрей Галанов: Так, к сожалению, оно и бывает. И даже сейчас, когда, предположим, к нам обращаются пациенты... ведь одним из условий, непосредственным условием нашего лечения и его успеха является так называемый контроль первичного очага, о чем вы как раз и говорите. И часто приходят к нам пациенты: «Помогите нам, у нас такая проблема». Но в первую очередь мы спрашиваем: «Кто вас к нам направил? Были ли вы у общих онкологов? Насколько у вас сейчас выражена активность вашего общего процесса?». Потому что можно заниматься, конечно, головой и думать только о голове, но заниматься головой бессмысленно, если у нас есть активность процесса во всем организме. И если у нас нет никаких хотя бы перспектив на момент ведения этого больного с точки зрения метастазов в других областях.
Ольга Беклемищева: И вот что же случилось с появлением стереотаксической радиохирургии? Доктор Андронов, пожалуйста.
Алексей Андронов: Появилась возможность предложить больным более щадящие методы, которые подчас являются более действенными у некоторых больных. Говорить обо всех больных, к сожалению, сейчас невозможно, потому что все равно мы продолжаем использовать методику облучения всего головного мозга. Но когда количество метастазов или их размер позволяет провести стереотаксическую радиохирургию, то мы стараемся это использовать. И это в интересах больного и в интересах, в принципе, тех сотрудников, которые проводят лечение. Потому что стереотаксическую радиохирургию можно проводить неоднократно. Мы одному больному можем предложить, например, лечение повторное новых метастазов. Этот метод позволяет это сделать.
Ольга Беклемищева: Причем вы можете ему предложить именно потому, что он находится в добром сознании.
Алексей Андронов: Да, конечно. Потому что он сохранен, и он хорошо себя чувствует.
Андрей Галанов: То есть в отличие от облучения всей головы, что невозможно повторять... просто невозможно по определению, то наше лечение возможно повторять. И у нас есть уже пациенты, которых мы наблюдали и которых облучали не только один раз, но и два, и три, и четыре, и пять. Не потому что лечение было неэффективным, а потому что, к сожалению, был неэффективен контроль первичного очага, и появлялись новые очаги в других областях. И несмотря на повторное лечение, причем даже у пожилых больных, а мы знаем достаточно известных людей, которые до сих пор продолжают вести активную деятельность, занимают руководящие посты, несмотря на перенесенное неоднократно это лечение.
Ольга Беклемищева: Вот это как раз основная идея, которую я хотела бы донести до наших слушателей, - о том, что вот даже в таких случаях возможны методы помощи.
Доктор Андронов, просто напомните нашим слушателям, чем же стереотаксическая радиохирургия отличается от обычной, всем известной радиолучевой терапии.
Алексей Андронов: Современная радиохирургия по определению подразумевает воздействие однократного облучения с конвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы.
Ольга Беклемищева: Алексей Валерьевич, я вас умоляю, можно по-человечески?
Алексей Андронов: Можно. За один сеанс мы подводим всю лечебную дозу, которую раньше подводили в течение полутора-двух месяцев, очень точно, с очень небольшим воздействием на окружающее мозговое вещество. То есть мы практически повреждаем только тот очаг, который необходимо лечить.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле, если раньше как бы облучали пучком, условно говоря, то теперь иголочкой. Правильно?
Алексей Андронов: Практически, да. Если раньше облучали все здоровые ткани, в которых только предполагалось подозрение на метастазы, то сейчас мы можем выявить и облучить именно очаги метастатического процесса, не повреждая здоровую мозговую ткань.
Ольга Беклемищева: Вы облучаете как бы центр этого метастаза или все-таки его самого с чуть-чуть прилегающими тканями?
Алексей Андронов: Облучается вся патологическая ткань, которая является делящейся.
Ольга Беклемищева: Но, наверное, вот это тогда накладывает какие-то ограничения по размеру, по природе опухоли. Доктор Галанов, пожалуйста.
Андрей Галанов: Во-первых, я хотел бы еще дополнить вас в том, что метастаз тем и характеризуется, что в отличие, скажем, от первичных злокачественных опухолей мозга, таких как глиома , у него более-менее намечена четкая граница с окружающим мозговым веществом. Морфологически это известно, это заметно. Это не всегда видно при хирургическом удалении, но, тем не менее, и по данным магнитно-резонансной томографии мы знаем, что очаги (метастазирования) имеют более-менее четкую границу.
Ольга Беклемищева: И это для всех видов опухолей или только для части их?
Андрей Галанов: Для большинства метастазов. И поэтому это как раз и обуславливает возможность проведения именно радиохирургии. В частности, один из приборов, который используется в радиохирургии, - это гамма-нож. Почему «нож» и почему в радиохирургии? Потому что очень четкая граница, фактически как бы сравнима с действием скальпеля, тут очень четкая граница. Так вот, самое главное, что я хотел бы заметить, что, безусловно, мы не всемогущи, безусловно, мы не можем делать все. Мы ограничены, во-первых, количеством очагов, потому что это вопрос дискуссии, международной научной дискуссии - сколько именно очагов можно брать и облучать. Все авторы высказываются по-разному – от двух и трех до нескольких десятков. Мы пришли к выводу, что, наверное, целесообразно это говорить, возможно лечение у больных порядка около 10 очагов. То есть их может быть и меньше...
Ольга Беклемищева: То есть если у одного человека около 10 очагов метастазов...
Андрей Галанов: Не больше. Больше, наверное, это уже не имеет смысла. Слишком много этих очагов – мы возвращаемся все-таки к облучению всей головы. То есть количество очагов мы не ограничиваем, но в пределах, скажем так, 10-ти.
Но самое важное, что эти очаги не должны быть очень большими. Когда их размер превышает 3 сантиметра, и соответственно, возможность развития лучевой реакции с окружающей ткани значительно увеличивается, мы вынуждены снижать дозу... или снижать дозу, или фактически подвергать слишком большой опасности пациента. То есть большой очаг не дает нам возможности эффективно лечить данную патологию, поэтому это является противопоказанием к проведению радиохирургического лечения.
Ольга Беклемищева: А какие-то еще противопоказания есть – по возрасту, по сопутствующей патологии?
Андрей Галанов: Ограничений, противопоказаний к лечению тут нет.
Ольга Беклемищева: Больной этого не чувствует?
Андрей Галанов: Он этого не чувствует, и никаких проблем не возникает, в отличие от операции, которая необходима, предположим, когда именно большие очаги. Мы с этим не связаны. Лечение проводится под местной анестезией, не требует наркоза. Но важно, конечно... каждый раз мы обращаем внимание, что пациенты... еще раз говорю, важным условием является контроль первичного очага. Если больной недообследован с точки зрения общих онкологов, если имеется множественное метастазирование в других местах, то смысла лечить головной мозг изолированно не имеет. Если же больной обследован, есть контроль первичного очага, нет других метастазов, конечно, это прямое показание к проведению радиохирургического лечения.
А по возрасту, по состоянию ограничений нет. Ну, конечно, больной должен быть в сознании, он должен понимать, что он делает, потому что он активно сам участвует в процессе, мы с ним взаимодействуем непосредственно, и он должен понимать, что в его интересах происходит.
Ольга Беклемищева: Вообще я хотела бы обратить внимание слушателей на то, что чем дальше развивается медицина, тем большее количество людей принимают участие в процессе лечения одного больного. И такой конгломерат специалистов и дружеское их взаимодействие – это, конечно, очень важно, но, действительно, еще больше повышается роль ответственного отношения к своему здоровью самого больного. Ведь, в принципе, то, что вы говорили о размерах, ведь человек может, в конце концов, и сам сходить на КТ, сделать томограмму головного мозга, если у него есть какие-то к этому основания, и гораздо раньше определить...
Андрей Галанов: Конечно. Но вообще-то это должно быть все-таки, конечно, действие в первую очередь лечащего врача-онколога. Онколог должен следить, контролировать больного и периодически назначать те или иные обследования.
И что очень важно, и мне бы хотелось это сейчас сразу оговорить, что при сегодняшнем развитии мы знаем, что несмотря на наличие многих методов диагностики - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, единственный метод, который позволяет более-менее точно говорить о количестве метастазов, их распространении и локализации, - это магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Сегодня мы даже не рассматриваем, даже не консультируем больных, которые пришли к нам или с одной компьютерной томографией, или с магнитно-резонансной томографией без контрастного усиления. Потому что подчас именно введение контраста, лучше двойной даже дозы, при магнитно-резонансной томографии позволяет выявить десятки новых метастазов – то, что не видно при обычной компьютерной томографии или при магнитно-резонансной томографии без контрастного усиления.
И еще дополнение к тому, о чем я сказал раньше. Вы говорили об ограничении. Очень важно, что с помощью этого метода есть возможность лечения так называемых резистентных опухолей. То есть раньше не было возможности лечения. То есть раки почки, предположим, или даже меланомы, даже очаги меланомы, которые очень злокачественные опухоли.
Ольга Беклемищева: Да. И я обращаю внимание наших слушателей на то, что в трех случаях из четырех при меланоме возникают эти метастазы.
Андрей Галанов: Так вот, теперь мы говорим о том, что если очаги небольшие, то... не мы говорим, не только то, что это сделали мы, а вот по международной статистике, по мировой статистике, до 90 процентов эффективности контроля опухолевого роста в течение года, по крайней мере, мы можем добиваться, если очаги небольшие. Если мы подводим ту дозу, которая нужна для лечения данного очага.
Ольга Беклемищева: Спасибо, доктор Галанов.
Доктор Андронов, а вот эта фраза насчет года, в течение которого можно демонстрировать результат. На самом деле выживаемость больных при условии, что первичный очаг находится под контролем, насколько она увеличивается при применении стереотаксических радиохирургических методик?
Алексей Андронов: Где-то примерно 3-5 процентов больных живут порядка трех-пяти лет. Это бывает достаточно редко, но такие случаи есть. И таких больных сейчас становится все больше и больше. Это зависит именно от адекватности проведенного лечения. Если больной вовремя попал на операцию, если ему проведена системная химиотерапия, есть контроль первичного очага, при соответствующем лечении метастазов в головной мозг больные с меланомой живут по три-пять лет. Это бывает редко, но это бывает.
Ольга Беклемищева: А если не только про меланому говорить, а вообще статистика по тем ракам, которые дают метастазы в головной мозг?
Алексей Андронов: Вот те цифры, которые приводятся о длительности жизни больных – 8-12 месяцев, они, в общем-то, общемировые данные, но всегда есть люди, которые живут дольше. Бывают метастазы, к сожалению, нечувствительные к нашим видам лечения. Поэтому нельзя сейчас сказать о том, что мы вот у всех больных добьемся хорошего результата. Но если мы проводим лечение, то такая перспектива есть.
Андрей Галанов: И я еще могу добавить, что, к сожалению, принципиально мы не увеличили продолжительность жизни у больных с метастатическим поражением головного мозга. Потому что, к сожалению, все-таки метастазирование – это тоже показатель того, что это четвертая стадия рака, и значит, все-таки он активен, значит, он развивается. Но что принципиально, мы получили возможность, во-первых, значительно улучшить качество жизни и, можно сказать, то, что именно среди долгожителей большинство больных – это те, которые перенесли радиохирургическое, радиотерапевтическое лечение именно с помощью стереотаксического метода.
Ольга Беклемищева: А он уже давно у вас в институте применяется?
Андрей Галанов: У нас – нет. У нас, к сожалению, он применяется только два года. И фактически можно сказать, что мы...
Ольга Беклемищева: То есть вы пока даже не можете сказать, сколько у вас долгожителей будет, да? Статистики еще нет.
Андрей Галанов: Пока – нет. Конечно, больные есть, которых лечим мы. Но мы спокойно оперируем цифрам, потому что радиохирургический метод, в отличие от нейрохирургического, скажем, когда нельзя свой опыт передать из своих рук, передать другому, хотя все нейрохирургии должны учиться. Но радиохирургический метод возможно переносить и возможно пользоваться результатами, поскольку здесь все-таки максимально...
Ольга Беклемищева: ...автоматизировано, да.
Андрей Галанов: Конечно. Потому что мы берем определенные показатели приборов, мы берем определенные дозы, которые можно использовать, и известно, что в мире они используются давно, и это эффективно помогает больным.
Ольга Беклемищева: Доктор Андронов, я хотела бы уточнить. То есть на самом деле этот метод пока еще не очень ясно, в каком проценте случаев увеличивает продолжительность жизни, но можно сказать, что качество жизни по сравнению с тотальным облучением головного мозга он увеличивает существенно. То есть там нет лучевого поражения.
Алексей Андронов: Да, абсолютно верно сказано.
Ольга Беклемищева: То есть именно за качество жизни, доживания жизни идет борьба или нет?
Андрей Галанов: С одной стороны. А с другой стороны, понимаете, опять же это новый метод, и он дополняет, вполне может дополнять те методы, которые уже существуют. И раньше, предположим, после облучения всей головы (опять вернемся к нему же) уже не было шансов при возникновении новых очагов. Теперь мы даем этот шанс. Теперь это новая методика, и она дополняет те, которые есть, и взаимодействует с теми, которые существуют. Поэтому теперь появился новый инструмент в нашем арсенале, и мы его используем. И конечно, это часто оказывается единственным шансом продления жизни у больных, когда все другое уже было исчерпано.
Ольга Беклемищева: Вот, получается, сказать, что сделан какой-то гигантский прорыв, нельзя. Но, безусловно, нащупан какой-то новый путь к тому, чтобы контролировать раки и, соответственно, обеспечивать долгожительство людям.
Андрей Галанов: Конечно. Мы всегда говорим, что есть комбинация методов – есть удаление опухоли, есть химиотерапия, есть облучение опухоли. Просто на сегодняшний день уже мировое сообщество научное к этому пришло, что радиохирургия при небольших метастазах, при относительно небольшом их количестве является методом выбора. Потому что вместо хирургии и удаления опухоли мы заменяем одним радиохирургическим лечением.
Ольга Беклемищева: Спасибо.
А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
Дефицита льготных лекарств в этом году не будет – обещал министр Зурабов. На пресс конференции во вторник министр здравоохранения и социального развития России Михаил Зурабов заявил, что кризис начала весны преодолен, и в ближайшее время произойдет снижение торговых наценок лекарств на 10-15 процентов за счет оптимизации поставок. По подсчетам министра, для решения проблем лекарственного обеспечения льготников нужно около 20 миллиардов рублей для тех, кто нуждается в дорогостоящем лечении, и 40 миллиардов рублей – для всех остальных 6-7 миллионов человек, входящих в программу дополнительного лекарственного обеспечения. При этом бюджет Российской Федерации в 2007 году на финансирование программы дополнительного лекарственного обеспечения отводит 34,5 миллиарда. За счет каких источников может быть покрыт дефицит в 20 миллиардов рублей, министр не уточнил.
Подушки безопасности могут принести больше вреда, чем пользы людям высокого и маленького роста. Автомобильные подушки безопасности обеспечивают «умеренную» защиту для людей среднего роста - от 160 до 180 сантиметров, но повышают риск травмы у людей с ростом меньше 149 сантиметров или больше 190 сантиметров. Автор исследования Крейг Ньюгард из Орегонского университета считает, что вес человека не влияет на вероятность травмы. И это очень важный вывод, ведь многие из современных моделей подушек безопасности используют именно вес для расчета степени раскрытия подушки во время столкновения. Исследователи советуют пассажирам высокого и маленького роста садиться, по возможности, сзади, а водителям с нестандартным ростом – отодвигаться от подушки безопасности, по крайней мере, на 30 сантиметров. Ученые предлагают производителям оборудовать автомобили функцией включения и выключения подушки безопасности.
Новые правила выписки льготных медикаментов действуют с мая, согласно приказу Минздравсоцразвития России. Теперь лекарства можно выписывать и по патентованным наименованиям, что важно, в частности, для эпилептиков, шизофреников и других больных, нуждающихся в длительном и тщательном подборе препаратов. Провизоры теперь не будут отменять своим решением назначения врача. Срок действия льготного рецепта продлен до одного месяца – против 14 дней ранее. На бланке рецепта врач должен будет указывать телефон, по которому работники аптек могут связаться с лечащим врачом, чтобы согласовать с ним замену препарата, если выписанного лекарства нет в аптеке. Нерешенным остается вопрос: можно ли звонить врачу по домашнему телефону, или ходить в аптеки теперь будет иметь смысл только в рабочее время лечащего врача?
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Алексей Валерьевич, скажите, пожалуйста, что же все-таки является поражающим фактором при радиохирургическом воздействии? Почему этот метастаз начинает погибать?
Алексей Андронов: При использовании радиохирургии используется то же самое излучение, что и при радиотерапии, но его мощность и одномоментность позволяет оказать более эффективное воздействие на опухолевые клетки. Ведь они отличаются от обычных клеток тем, что находятся в состоянии митоза, они растут, и растут неподконтрольно нашему организму. А на эти клетки мы можем воздействовать с помощью радиации. Клетки погибают. Но погибают не все. Если клетки растут быстро и у них недостает питания и кислорода, то клетки находятся в состоянии гипоксического голода. В этом случае они становятся радиорезистентными. И вот тогда радиохирургический метод выход на первый план, потому что он позволяет преодолеть это свойство клеток.
Ольга Беклемищева: То есть на самом деле, если вот такая немножко голодная по части снабжения кислородом опухоль, то она становится устойчивой к радиолучевой терапии...
Алексей Андронов: Да, она может не отреагировать...
Ольга Беклемищева: ...и надо повышать дозу облучения, что, естественно, приводит к осложнениям...
Алексей Андронов: Либо использовать однократно.
Ольга Беклемищева: А что там повреждается и чем?
Алексей Андронов: Повреждается генетический аппарат клетки.
Ольга Беклемищева: ДНК?
Алексей Андронов: Да, ДНК. Там несколько механизмов повреждений. Есть прямое воздействие на связи аминокислот в ДНК- и РНК-аппарате. Есть опосредованный механизм, когда ионизирующая радиация приводит к свободнорадикальным процессам, возникающим в связи с распадом молекул воды. Уточнять, я думаю, это несколько бессмысленно. Но эти механизмы два основных. В частности, свободнорадикальный механизм, он обеспечивает очень много лучевых реакций, которые впоследствии возникают.
Ольга Беклемищева: То есть вообще-то, в идеале нужно было бы разрушать исключительно ДНК, а воду вообще не трогать, да?
Алексей Андронов: В идеале – да. Должны быть повреждены клетки только те, которые находятся в состоянии митоза, то есть те, которые делятся.
Ольга Беклемищева: Именно раковые.
Вот лучевая терапия каким-то образом воздействует... ну, не каким-то, а так, как нам объяснил доктор Андронов, воздействует на раковые клетки опухоли. А вот на окружающие ткани она же тоже как-то воздействует. Почему она не воздействует, скажем, на сосуды, на близлежащую нервную ткань?
Андрей Галанов: Во-первых, конечно, воздействует. Во-вторых, для этого и существуют современные приборы для облучения радиохирургические и сам этот способ. Стереотаксическое облучение характеризуется крайне высокой точностью, то есть вся энергия, которую мы прикладываем к определенному объему, патологическому объему, она очень локализована. И облучение, которое проводится при радиохирургическом лечении, оно имеет тенденцию к очень быстрому перепаду своих показаний. То есть буквально на расстоянии нескольких миллиметров доза снижается в два и более раз. То есть в зависимости от того...
Ольга Беклемищева: Я тогда сейчас сделаю такую иллюстрацию. На самом деле что говорит доктор Галанов, что гамма-нож – это тот самый аппарат, о котором мы говорим, или аппарат «Новалес», ну, они, насколько я понимаю, схожи по структуре действия, имеют несколько источников излучения, это как бы шапочка вокруг головы. И только складываясь внутри в заданной точке – там, где находится опухоль или метастаз, они преодолевают некий порог и становятся, действительно, разрушающими для клеток. А весь остальной мозг проходят тоненькие лучики с меньшей мощностью – и поэтому не повреждается окружающая ткань. Я права?
Андрей Галанов: Вы правы, но только...
Ольга Беклемищева: Это очень примитивно, я понимаю.
Андрей Галанов: Есть принципиальное различие между гамма-ножом и другими системами, в частности, линейным ускорителем, в частности, «Новалис», который есть у нас, в том, что если при гамма-ноже у нас есть один источник кобальта, который... эти источники расположены по периметру сферы.
Ольга Беклемищева: Ну, как шапочка.
Андрей Галанов: Да, совершенно верно. И пересекаясь в одной точке, в одном изоцентре, они создают максимальный эффект именно в этой самой точке – в изоцентре. Потому что каждый из этих лучей, он фактически безвреден при прохождении через мозговое вещество, и в их пересечении образуется всплеск энергии. При использовании линейных ускорителей происходит... у нас один источник – это электроннолучевая трубка, и фактически тормозное излучение электронов, которые разгоняются. То там мы просто с разных сторон подводим опять же к одному изоцентру. То есть у нас через один источник мы направляем - в зависимости от патологии, от объема - через разные участки головного мозга, иногда их бывает семь, иногда бывает двенадцать – в зависимости от объема.
Ольга Беклемищева: Я хотела бы уточнить. Один источник... Вот что, есть такой источник, как лампочка, потом его разделяют на части и собирают потом...
Андрей Галанов: Нет, один источник, одна лампочка, но она перемещается вокруг головы и светит с разных сторон. И вот опять же в точке пересечения возникает та самая неповреждающая доза, необходимая для того, чтобы погубить злокачественные клетки.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Владимирович.
И нам дозвонился Сергей из Петербурга. Здравствуйте, Сергей.
Слушатель: Здравствуйте. Я пытаюсь задать этот вопрос уже потому, что глубоко сочувствую всем тем, кто оказался в такой ситуации. Я сам, считая себя человеком с крепкими нервами, уже полчаса сижу в некотором оцепенении. Поэтому, уважаемые специалисты, мне хочется вам задать вопрос. Вот те случаи, которые сейчас так обстоятельно приходится переводить ведущей передачи, они все-таки достаточно редки, наверное.
Ольга Беклемищева: Вы имеете в виду метастазы в головной мозг?
Слушатель: Нет, когда будут использоваться такие методы лечения. Ведь заставка с доблестным рапортом о состоянии советской медицины, она говорит о том, что если, не дай Бог, с моими родственниками или со знакомыми произойдет такой случай, то я, скорее всего, обращусь к Интернету. И в Интернете я обстоятельно, скорее всего, увижу информацию о том, что вы сейчас пытаетесь выведать у ваших гостей. Потому что вопросы исключительно специфичные. Так вот, уважаемые гости, может быть, действительно, в эфире радиостанции «Свобода» давать больше вопросы профилактические – те, которые касаются большей части аудитории, а не такого вот узкого, я нисколько не умаляю, важного вопроса, но он слишком узкий, слишком специфичный. Пожалейте мои нервы – 30 минут в оцепенении сижу. Для меня лучше слушать передачи о профилактике таких заболеваний.
Ольга Беклемищева: Сергей, я вас очень хорошо понимаю. Я сейчас дам слово для ответа нашим гостям. Но и сама не могу смолчать. Понимаете, я тоже очень редко поднимаю такие темы, вы, наверное, заметили, если слушаете меня регулярно. Но есть вот то, что я говорила в заставке о советской медицине, или российской медицине, то, как человек, как некий груз, передается между специалистами, которые даже не спрашивают, что, собственно, он хочет и какие у него есть возможности выбора, и есть та медицина, которой, в определенном смысле, служу я, что больной должен иметь массу информации все-таки. Если что-то, не дай Бог, случилось, то он должен знать. А Интернет, к сожалению, далеко еще не реальность каждого дня и каждого рабочего места или семейного очага.
А теперь по поводу частоты случаев. Доктор Галанов, пожалуйста.
Андрей Галанов: Опять же я бы все-таки… к сожалению, это распространенное заболевание. К сожалению, еще раз говорю, по статистике, в тех же самых Соединенных Штатах регистрируют до 170 тысяч заболеваний в год. То есть каждый год 170 тысяч человек заболевают именно метастазами в головной мозг. У нас, с учетом того, что немножко меньше населения, этих случаев меньше.
Ольга Беклемищева: Но тоже около 100 тысяч, наверное.
Андрей Галанов: Не менее, если не более. Поэтому, представляете, это огромный на самом деле, к сожалению, контингент больных, у которых сейчас появились новые возможности для лечения. Поэтому я считаю, что это актуальная тема, которую необходимо освещать.
По поводу профилактики. Извините меня, до сих пор никто не знает, что такое рак. И поэтому как заниматься профилактикой, кроме того, что курить – это вредно... И кажется, наиболее известный фактор как появление рака легких – наиболее распространенного заболевания, или даже как прямая радиация, которая способствует подчас возникновению меланомы, или, предположим, некоторое злоупотребление спиртными напитками часто приводят к возникновению рака горла, пищевода. То в остальных случаях заниматься профилактикой рака – это достаточно, к сожалению, до сих пор...
Ольга Беклемищева: ...не очень понятно – как.
Андрей Галанов: И бессмысленно рекомендовать вести здоровый образ жизни. Это слишком общий вопрос. А таких больных очень много. Поэтому мы стремимся им помочь.
Ольга Беклемищева: И слушаем Олега из Москвы. Здравствуйте, Олег.
Слушатель: Здравствуйте. Скажите, вот эти нарушения психики, они возникают только при облучении мозга или вообще терапия рака, даже если голова не облучается, но человек получает облучение на другие части тела и прочее, а это огромные дозы цитостатиков (вот меня от лимфогранулематоза лечили в детстве), оно влияет на умственное, психологическое состояние человека? Это непосредственное влияние или это, так сказать, вроде посттравматического синдрома?
Андрей Галанов: К сожалению, конечно, когда проводится... любое онкологическое заболевание лечится комплексно, лечится комбинированно. И конечно, каждый метод накладывает какой-то свой отпечаток. Но дело в том, что это неспецифическое влияние. Может страдать, конечно, и психика, может страдать нервная система под действием опухолевых препаратов. Но мы говорим о конкретном факте, который мы знаем, с которым мы имеем дело, которым мы занимаемся. Облучение других частей тела, как правило, не приводит к изменениям психики. А облучение головного мозга, естественно, к сожалению, рано или поздно приводит к различным деменциям.
Ольга Беклемищева: И я хотела бы подчеркнуть для слушателей, в том числе и для тех, которые задают вопросы по пейджеру, что мы имеем в виду и рассказываем о методе, который применяется для лечения головы и области шеи, прежде всего, по условиям самого метода. Вот как раз это сверхточное облучение, которое и дает вот такой прогресс, такой рост, качество, снижение осложнений, снижение риска деменции, он завязан, к сожалению, именно на то, что голову можно фиксировать, точнее, головной мозг в голове и так фиксирован, и зафиксировав голову, мы добиваемся жесткого положения нашей цели по отношению к источнику излучения. В другом отделе тела этого, к сожалению, добиться нельзя, потому что мы дышим, потому что у нас есть тремор, у нас есть тургор, у нас есть пульсовая волна, и так жестко зафиксировать опухоль по отношению к источнику излучения нельзя. Поэтому и приходится ее тотально облучать. Да?
Андрей Галанов: Да, совершенно верно. Хотя есть возможность использовать стереотаксические аппараты, стереотаксическую технику для проведения радиохирургии. Но сейчас наука развивается вперед, и уже есть системы для радиохирургического облучения патологии тела, в частности, предстательной железы, иногда метастазы в легкие, в печень. К сожалению, такой техники пока нет в нашей стране.
Ольга Беклемищева: А она недавно появилась?
Андрей Галанов: Она появилась, и есть возможность постоянно, наблюдая за объектом облучения, компенсировать те дыхательные движения, компенсировать движения непроизвольные, которые существуют, и такая техника, в принципе, существует. Сейчас это тоже уже становится реальностью. К сожалению, пока не у нас.
Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь на то, что появится и у нас. И вот вторая задача опять же нашей передачи – это осведомлять людей о тех возможностях, которые есть, чтобы они понимали, что от них зависит предъявление претензий и требований к органам управления здравоохранения с тем, чтобы они поскорее вводили новое, полезное и прогрессивное в нашу систему здравоохранения. Иначе это всегда будут рассказы о прекрасном будущем, которое не имеет к нам отношения. А вот чтобы оно имело к нам отношение, нужно уже знать, что оно есть.
И следующий слушатель – это Татьяна из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.
Слушатель: Добрый день. Я регулярно бываю в вашем институте по другим проблемам, прохожу мимо вашего отделения. Ну, я так понимаю, что это очень дорогостоящая аппаратура, судя по всему, вероятно, очень большие деньги вбуханы, и их надо окупать. Но вот у меня, например, бабушка и мама умерли от рака. И надо мной тоже это висит. Но вот после того, что сделали с моей мамой на Каширке, я туда никогда не пойду. Вот мне, например, нужно периодически делать онкомаркеры. Та же самая меланома. Вот у меня есть родинка, которая вроде бы пока не меланома, но кто знает... А я могла бы прийти, скажем, в ваше отделение, заплатить деньги и сделать нужные мне анализы, чтобы не травмировать свою психику?
Ольга Беклемищева: Я думаю, что нет, Татьяна. Это специализированное отделение, а не отделение клинической диагностики.
Андрей Галанов: Совершенно верно. Я прошу прощения, но мы занимаемся именно лечением метастазов в головной мозг. Первичной диагностикой мы не занимаемся.
Ольга Беклемищева: Но если вам не нравится Каширка, то вы же можете обратиться в Институт имени Герцена.
Слушатель: Это мы тоже уже проходили.
Ольга Беклемищева: Ну хорошо, беру на себя обязательство выяснить в Москве, кто именно делает... Вот мне тут подсказывают, что 62-ая городская больница достаточно неплохо справляется. Ну, проведем сравнительный анализ и донесем до наших слушателей, где лучше всего заниматься первичной диагностикой.
Андрей Галанов: Онкопоиском мы не занимаемся.
Ольга Беклемищева: Да, это разные вещи.
А вот то, что можно узнать в отделении радиохирургии и радиотерапии НИИ имени Бурденко, и что для этого нужно иметь из документов и анализов у себя, расскажет доктор Андронов.
Алексей Андронов: Если можно, когда вы обращаетесь к нам на консультацию в отделение радиологии и радиохирургии, то вам лучше всего иметь уже до явки к нам консультацию первичного онколога, консультацию химиотерапевта, чтобы ваш врач подтвердил наличие первичного очага и его контроль с использованием либо хирургических методов, либо химиотерапевтических, либо лучевой терапии. Также вам необходимо МРТ с контрастным усилением.
Ольга Беклемищева: А где оно делается?
Алексей Андронов: Вы знаете, обычно мы просим пациентов уже приходить с готовыми снимками, но возможность есть сделать и у нас в институте. Мы иногда повторяем МРТ с контрастным усилением именно в наших условиях. Не все больные нуждаются в повторах МРТ, но иногда это необходимо делать, и достаточно часто.
Андрей Галанов: Просто у нас очень большой поток и очень большая очередь на то же самое МРТ с контрастным усилением. Мы рекомендуем хотя бы для определения, для предварительной как бы ориентации нас, конечно, лучше прийти и сделать где-то еще. В Москве достаточно много сейчас мест, где производится МРТ с контрастным усилением.
Ольга Беклемищева: И вообще, на самом деле диагностический поиск – это постоянно некоторое сужение. Вы можете сузить область поиска для своего лечащего врача, сделав предварительно какие-то анализы, и он будет, так сказать, потом давать более прицельное направление на следующие анализы, на следующую ступень углубляться вместе с вами.
И к вопросу о дороговизне. Все-таки каково у нас взаимоотношение с бюджетом, с льготными больными, с оплатой самого пациента за лечение?
Андрей Галанов: В Институте нейрохирургии действует система, как и принято для любых наших федеральных учреждений, то есть, в принципе, лечение считается платным, но при этом есть возможность проведения лечения по квотам за счет различных федеральных программ. И существуют льготы для инвалидов и так далее. Но все вопросы решаемы.
Другое дело, что при нашем отделении существует Центр «Гамма-нож», где, действительно, как правильно наша слушательница рассказала, оборудование куплено не государством, а оборудование куплено в лизинг частной компанией. И к сожалению, лечение на гамма-ноже платное, и лечение, действительно, лечение очень дорогостоящее – это 200 тысяч рублей. Единственное, что как бы успокаивает то, что это гораздо меньше, чем лечение за границей, где подобные радиохирургические операции стоят от 15 тысяч евро в Германии до 30 с лишним тысяч долларов в США. Но при этом опять же существует возможность лечения с использованием страховых различных компаний, с использованием бюджета локального здравоохранения. Потому что иногда оплачивают и предприятия, иногда оплачивают и органы самоуправления.
Ольга Беклемищева: А можно все-таки поподробнее рассказать, как человеку попасть вот в эту федеральную квоту на лечение? Вы сами не знаете, да?
Андрей Галанов: Вопрос достаточно сложный. Вы знаете, что мы сейчас как раз боремся хотя бы за то, чтобы квоты распространялись на это лечение тоже, чтобы это лечение было возможно за счет квот. Есть определенное количество квот, которые распространяются в каждый регион и на все виды дорогостоящего лечения. И больные используют эти квоты, соответственно, получают квоты при локальных органах здравоохранения.
Ольга Беклемищева: На самом деле еще такая запутанная ситуация с этими квотами. Когда мы о них рассказываем, естественно, мне хотелось проверить, и я выясняла в ряде знакомых регионов, как обстоят в реальности дела – и разброс очень большой. От тех регионов, где все ясно, понятно и все идет по направлениям, до таких регионов, где никто и никогда не знает, кто получит эту квоту, зачем получит эту квоту...
Андрей Галанов: Дело в том, что, конечно, дороговизна лечения, с одной стороны, и ограничение квот, с другой стороны, конечно, приводит к тому, что... У нас оборудование фактически, к сожалению, пока уникальное, у нас единственный центр в стране, и мы заинтересованы в том, чтобы больных было больше. И мы можем принять больше больных. У нас сейчас лечится на всех аппаратах где-то порядка тысячи больных в год, а мы можем принять и до 2-3 тысяч больных в год.
Ольга Беклемищева: А реально, как вы сказали, около 100 тысяч человек нуждаются. И это, конечно, ужасно.
Андрей Галанов: Нас ограничивают в связи с тем, что квот на это лечение нет, поэтому, конечно...
Ольга Беклемищева: А вы бы могли, да?
Андрей Галанов: А мы могли бы делать больше.
Ольга Беклемищева: Вот таким образом устроена жизнь. И задача, как сказал бы Мичурин, не ждать милостей от природы, а взять их – наша задача. Хотя это и странно звучит в приложении к нынешнему разговору, но тем не менее.
По-моему, мы обрисовали все, что могли. Или я чего-то не спросила у вас, доктор Андронов?
Алексей Андронов: Нет, я думаю, что все вопросы основные проговорены. Ведь цель нашего разговора заключалась в том, чтобы если люди получили диагноз «метастатическое поражение головного мозга», они должны знать, что мы можем им помочь.
Ольга Беклемищева: Крылья складывать рано.
Алексей Андронов: Для этого нужно будет дообследование, для этого нужны будут специализированные методы лечения, может быть, консультации еще дополнительно каких-то специалистов. Но их лечить можно и нужно.
Ольга Беклемищева: И вот у меня последний вопрос к доктору Галанову. А вот те больные, о которых идет речь, они все-таки люди пожилого возраста или дети тоже бывают?
Андрей Галанов: Дети, к счастью, бывают достаточно редко, я имею в виду метастатическое поражение в головной мозг. Но молодые люди, скажем так, 20-30-летние больные – это не редкость. Но чем дальше с течением возраста, то частота этих заболеваний увеличивается, ну, как и общие онкологические процессы.
Ольга Беклемищева: Вот, что называется, то, что могли, мы рассказали. И надеемся, что у людей хватит мужества для того, чтобы если это необходимо, сделать все необходимое опять же.
А вот один вопрос философский для меня, он по-прежнему остается. Вот когда я училась на врача, то для меня, в общем, была всегда проблема с физикой, с математикой – вот такой я естественно-литературный человек. А вот у вас, насколько я знаю, кроме врачей, работают еще и физики, и программисты, и так далее. Чисто из любопытства, а собственно говоря, каким образом можно все это собрать в одну кучу? Это что, уже неизбежность, теперь будет всегда в этом направлении развиваться медицина, что оборудование, куча других специалистов, между врачом и пациентом – куча диагностикумов?
Андрей Галанов: Безусловно. Успех нашего лечения возможен только как раз с помощью планового, координированного, совместного действия. И здесь очень важна роль каждого из нас, потому что нельзя лечить сейчас больного в одиночку. То есть обязательно участие медицинских физиков, обязательно участие инженеров, диагностов, врачей-радиологов, нейрохирургов. Только общими усилиями общей команды можно сегодня добиться результатов.
Ольга Беклемищева: Спасибо, Андрей Владимирович.
И слушаем Галину Алексеевну из Москвы. Здравствуйте, Галина Алексеевна.
Слушатель: Здравствуйте. Расскажите, пожалуйста, о негативном влиянии МРТ?
Ольга Беклемищева: А разве такое бывает?
Андрей Галанов: Для больных, у которых нет водителей ритма, у которых нет каких-то, предположим, клипсов металлических и других металлических частей в организме, то негативное влияние МРТ никакое не оказывает.
Ольга Беклемищева: Так что, уважаемые слушатели, если вас направили на МРТ, то делайте и не сомневайтесь. Если, конечно, у вас нет импланта с металлом. Но это достаточно редкий случай.
И я должна поблагодарить наших гостей. Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
