Ольга Беклемищева: Сегодня у нас довольно необычная тема – медицинское право. Конечно, наша жизнь становится все более сложной, и наверняка уже многие задавались вопросом: «А какие, собственно, права у меня обусловлены законом, и что мне нужно делать для того, чтобы они исполнялись в полном объеме в такой тонкой и деликатной сфере, как медицина, оказание медицинской помощи?». И на эти вопросы нужно искать ответы. Вот такая попытка у нас состоится прямо сейчас.
У нас в гостях сегодня – Виктория Александровна Бетехтина, врач, кандидат медицинских наук, я бы даже уточнила, главный врач кардиологического санатория «Энергия» и по второму образованию - юрист со специализацией в медицинском праве. И для меня это важно потому, что мне кажется, что очень хорошо, когда у человека, занимающегося такими спорными вопросами – конфликты интересов «врач – пациент», «врач – главврач», - есть два образования: и медицинское, и юридическое. Потому что, к сожалению, мы часто сталкивается с тем, что недостаток медицинского образования приводит наши юридические органы, а я имею, прежде всего, Генеральную прокуратуру, которая умудрилась долго и упорно ловить торговцев человеческими органами в лице реаниматоров 20-ой больницы, приводит к таким ужасным ляпам. И естественно, не только ляпам, но и к порче судеб людей.
И у меня такой вопрос к Виктории Бетехтиной. Виктория Александровна, вот медицинское право, оно, вообще, наверное, недавнее какое-то завоевание человечества? Раньше как-то человечество не задумывалось об этом или это всегда было в какой-то форме?
Виктория Бетехтина: Во-первых, я хочу сказать, что я рада, что нас слушают, надеюсь, что наша беседа пойдет на пользу.
Медицинское право – это относительно новая наука, так скажем, отрасль гражданского права. И видимо, жизнь заставила ее выделить, потому что эти вопросы формировались, наверное, не десятилетиями, а больше. И до какого-то окончательного варианта они все-таки не сформировались. То есть у нас нет какого-то единого закона, который объединил бы всевозможные выдержки из деклараций, законов и так далее, из административных каких-то кодексов, чтобы это все было цельным, в одном месте, начиная от диспозиции норм и заканчивая санкцией, то есть каким-то наказанием за неисполнение нормы. Так это до финала и не дошло. То есть получается так, что есть у нас достаточно много... а особенно в последнее время появилось достаточно много специалистов именно с медицинским и юридическим образованием, которые пытаются помочь людям состыковать эти две совершенно, наверное, различные науки и найти какой-то консенсус.
Ольга Беклемищева: То есть медицинская норма и санкция за ее неисполнение в юридическом виде.
Виктория Бетехтина: Да, какие-то юридические аспекты, абсолютно точно.
И есть очень сильная школа в Петербурге. Но, как правило, в юристы идут эксперты. Они очень много знают, у них большой опыт, и они много могут принести пользы.
А вот что касается всяких терапевтических аспектов...
Ольга Беклемищева: С чем чаще всего сталкивается человек.
Виктория Бетехтина: ...да, с чем человек встречается на каждом шагу – в поликлинике, в аптеке, в стоматологической клинике – вот эти аспекты, они остаются за бортом, и тут человек предоставлен сам себе. И он думает: «Ну, с такой ерундой бежать к юристу как бы неудобно». И получается, что это затягивается до сложно разрешимой проблемы. И тут уже приходится, действительно, применять много медицинских знаний и много юридических тоже знаний, чтобы это все реализовать.
Ольга Беклемищева: Тогда, Виктория Александровна, давайте, действительно, начнем с каких-то реальных, почти бытовых проблем. Ведь не секрет, что, к сожалению, наши поликлиники довольно часто ведут себя, ну, не совсем правомочно, я бы так сказала. Вот давайте перечислим, какие есть права у российского пациента в области общения с первичным звеном нашего замечательного здравоохранения и где они прописаны, на что ссылаться.
Виктория Бетехтина: Вы знаете, существует достаточно много деклараций, в которых прописаны права человека. Вот читаешь их – и бальзам течет по сердцу: и на то имеют право, и на высококачественную помощь, и на свободу выбора, и на информацию, и на конфиденциальность. То есть настолько все замечательно, казалось бы, и если бы это исполнялось – у нас бы не было никаких проблем, все жили бы душа в душу, процветало бы здоровье и, в общем-то, не было бы, наверное, проблем ни у прокуратуры с теми же самыми реаниматорами, ни у кого. Но на самом деле получается, что нельзя сказать, кто виноват в том, что это не исполняется, трудно выяснить: пациент ли не исполняет указаний врача или врачи у нас такие несознательные, что они игнорируют эти права, - сказать достаточно тяжело. И тут я могу подчеркнуть, что очень важно, что, в любом случае, человек имеет право на выбор врача. Поэтому если не стыкуются какие-то интересы врача с пациентом, что называется «терапевтическая несовместимость»...
Ольга Беклемищева: Ну, не понравились люди друг другу – бывает.
Виктория Бетехтина: Ну, бывает такое, что человеческие отношения не сложились. Поменяйте врача.
Ольга Беклемищева: А если человек прикреплен к какому-то участку у себя в поликлинике, он может заставить руководителя поликлиники перевести его на другой участок?
Виктория Бетехтина: Может. Мало того, бывает так, что люди зарегистрированы в одном округе, например, а проживают в другом. Человек имеет право получать медицинскую помощь там, где ему удобно. У него есть медицинский полис, и он с этим полисом приходит в поликлинику, идет к главному врачу или к заведующему, пишет заявление – и его прикрепляют к этой поликлинике. Абсолютно нет никаких проблем.
Ольга Беклемищева: Вот вы сказали ключевую фразу насчет медицинского полиса. А так ли это необходимо для того, чтобы рассчитывать на медицинскую помощь?
Виктория Бетехтина: Для экстренной медицинской помощи полис не нужен. Бывают такие ситуации, когда человеку нужна помощь, а у него нет ни документов, ни полиса, ничего. Человеку не имеют права отказать в медицинской помощи. Другое дело, если человеку нужно какое-то плановое обследование или лечение более серьезное, на других технологиях, с применением высококачественных технологий, то тогда, конечно, возникнут проблемы.
Ольга Беклемищева: Но вот если человек, условно говоря, живет в Самаре, приехал в Москву, а здесь у него случилась какая-то большая неприятность, ну, в конце концов, аппендицит. Да, его по «скорой помощи» привезли в больницу, прооперировали аппендицит, он осложнился перитонитом – и уже мы переходим к более тяжелой патологии, требующей более тяжелого и дорогостоящего лечения. А полиса как не было, так и нет.
Виктория Бетехтина: Нет-нет, это как раз тот случай, когда необходима экстренная помощь. Человека надо спасать, независимо от документов.
Ольга Беклемищева: И если эта помощь не оказывается, то это уже что – это уже какое-то нарушение, преступление? Или что это такое?
Виктория Бетехтина: Да, это нарушение Уголовного кодекса, в котором прописаны статьи за ответственность за неоказание медицинской помощи. Тут надо, правда, сделать отступление, что статей, по которым можно привлечь к ответственности того же самого врача, достаточно мало, их можно перечесть по пальцам. И для того чтобы доказать состав преступления, нужно приложить тоже достаточно много усилий. Нужно будет доказывать и умысел...
Ольга Беклемищева: А вот не было у него умысла, просто ушел чаю попить, а больной в это время...
Виктория Бетехтина: Вы знаете, я могу сказать, что тут будет достаточно много сложностей доказать эту ответственность. Проще привлечь врачей, как это на самом деле бывает чаще, к административной ответственности. И как правило, это ограничивается дисциплинарными взысканиями со стороны руководства в отношении этого врача. Насколько это сильно поможет пациенту – трудно сказать. Вот это как раз те моменты, которые еще не продуманы и недоработаны, их нужно развивать. Потому что ни страховые компании в этом плане у нас не работают...
Ольга Беклемищева: А ведь если мне память не изменяет, страховые компании обязаны проводить мониторинг и контроль над деятельностью поликлиник и над тем качеством медицинских услуг, которые там оказываются. Или не обязаны?
Виктория Бетехтина: Я думаю даже, что они это и проводят, просто мы об этом не знаем, и на бумаге это есть. А фактически... Вот у меня была информация такая по отчету Счетной палаты, которая проверяла бесплатную помощь по государственным гарантиям. Если мне не изменяет память, до 10 судебных исков на страну...
Ольга Беклемищева: В год?
Виктория Бетехтина: Не в год. Там проверяли за пять лет.
Ольга Беклемищева: А это иски по инициативе пациентов или по инициативе страховых компаний?
Виктория Бетехтина: По инициативе страховых компаний. По инициативе пациентов, там немножко больше...
Ольга Беклемищева: Да, ворон ворону глаз не выклюет.
Виктория Бетехтина: Порядка 200 со стороны пациентов. Но это такой мизер тоже, это настолько... Ну, этим можно пренебречь.
Ольга Беклемищева: Ну а может быть, просто у нас люди так живут дружно? Или все-таки нарушения есть?
Виктория Бетехтина: Вы знаете, тут другие проблемы возникают в плане привлечения врача к ответственности. И пациента в этом плане можно тоже понять. Во-первых, как он пойдет против врача, ведь ему же дальше лечиться в этой поликлинике. То есть секретом это не станет ни для кого в этой поликлинике. Существует какая-то (хотим мы этого или не хотим) корпоративная солидарность. Поэтому эта проблема есть, она существует.
Второе. Заставить человека пойти в суд или в прокуратуру, или еще куда-то тоже не может никто. Он должен это сделать лично. Он, конечно, это может сделать через представителя, и это проще, и так далее, с доверенностью. Но он тоже должен этого захотеть. И это проблема.
Вот у меня был случай такой. Ко мне обратилась дама, у мужа которой сняли инвалидность, а по ее словам, это было невозможно сделать. Я говорю: «Давайте я вам помогу. Давайте мы напишем письмо в эту комиссию врачебную. Вы мне принесете документы, а я все оформлю, и мы напишем». И вот тут-то она пошла на попятную: «Ну а как же мы потом? А давайте, может быть, я сама попробую. А может быть, я к тому схожу и к тому схожу?». «Ну, ради Бога, идите. Будет эффект – это же просто замечательно». Вот как бы получается, что человек хочет, но боится.
Ольга Беклемищева: Нет бойцовского духа. И это, наверное, общая проблема российского общества. Виктория Александровна, вот человек хочет, но боится – это, на самом деле не очень хорошая ситуация. Потому что она демонстрирует такую вещь, что в отношении «врач – пациент» у врача всегда априори больше средств давления. И это как-то делает ситуацию неравновесной. Это не два человека полностью в здравом уме, твердой памяти и с отличным здоровьем, допустим, с одинаковыми счетами в банках встретились и начали холодно и спокойно разбирать проблемную ситуацию, а это один человек заведомо в ситуации просящего, а другой – в ситуации дающего. И вот эта неравновесность, она, конечно, с одной стороны, совершенно понятно, почему возникает. И нам трудно представить себе ситуацию, когда бывает по-другому. С другой стороны, она явно уже мешает. Ведь есть в той же самой Лиссабонской декларации, которую вы упоминали, и право на информированное согласие, и право на отказ, информированный отказ от медицинской помощи – в общем, много всего есть, что предполагает право человека принимать самостоятельное решение. Но ведь не секрет, что принимать самостоятельное решение можно тогда, когда последствия неправильного решения для тебя не фатальны.
Виктория Бетехтина: Согласна. Мало того, для того чтобы человек мог расценить, правильно ли ему назначено лечение или нет, он должен знанием каким-то обладать. А наверное, если бы человек обладал этими знаниями...
Ольга Беклемищева: ...то он бы и не ходил лечиться. Так?
Виктория Бетехтина: Ну, или ходил бы, но, по крайней мере, там другие бы отношения складывались между врачами. Вот когда лечится медик у медика, там такого не возникает, потому что там какой-то консенсус можно найти сразу.
Ольга Беклемищева: Зато возникает общее мнение, что врачи – это наихудшие пациенты. Наверное, потому, что не приходят, виляя хвостом и заглядывая в глаза.
Виктория Бетехтина: Вы знаете, мне хотелось бы здесь привести пример. Когда в Америке врач получает лицензию на работу в каком-то округе… И вот если бы врач получал разрешение на работу, и на это разрешение влияло бы отношение к нему пациентов – то же самое количество жалоб, показатели какие-то его работы...
Ольга Беклемищева: Ну да, уровень заболеваемости, хронизации, инвалидизации... Можно же посчитать.
Виктория Бетехтина: Да. И тогда медицинская ассоциация занималась бы не только защитой врачей...
Ольга Беклемищева: Защитой корпоративной части и достоинства.
Виктория Бетехтина: ...да, а пациентов-то у нас защищает...
Ольга Беклемищева: Лига защиты прав пациентов.
Виктория Бетехтина: ...да, тогда бы, наверное, сказали бы врачу этому: «Дорогой, не работай у нас. Не нужен ты нам, такой доктор». И попробовал бы он устроиться в другом месте с такой рекомендацией. Вот, может быть, тогда врачи немножко по-другому относились бы к пациентам.
Ольга Беклемищева: И это приводит нас к очень важному вопросу. Ведь, в принципе, у нас врач получает сертификат, лечебное учреждение получает лицензию. Но я что-то не вижу ни одной поликлиники, которой бы лицензию не дали, и она куда-то испарилась бы из того округа, где она оказывает медицинскую помощь. Ей пишут кучу замечаний, она начинает слезно просить, чтобы ей купили новый аппарат УЗИ, а то она не соответствует правилам лицензирования. И там, насколько я знаю, нет ни одного вопроса на тему того, довольны ли люди тем, как вы работаете. Нет привычки спрашивать.
Виктория Бетехтина: Нет привычки спрашивать, да. И вы правильно упомянули сертификаты. Вот жизнь врача, если сравнить то время, когда он работал без сертификатов и с сертификатом, не изменилась абсолютно.
Ольга Беклемищева: Это все зависит исключительно от твоих взаимоотношений с главным врачом, а отнюдь не с пациентом.
Виктория Бетехтина: Вот если врач хочет обучаться, то у него всегда будет в жизни потребность учиться, иначе он зависнет, и со своими старыми знаниями он будет никому не нужен. Поэтому есть ли сертификат, вот требование сертификации, или нет – это, по сути, на врача не влияет. Если он хочет учиться, если нет даже этого требования сертификации, он будет учиться. А если оно есть, ну, купит он этот сертификат, в конце концов, а никакой учебы не будет. Понимаете, вот эта сертификация, она, на самом деле... вот никакой проблемы. Может быть, заложено было какое-то желание, чтобы двигался врач в науку и так далее, но она не решила эту проблему.
Ольга Беклемищева: А признаться в том, что выбран неправильный метод, как-то никто не хочет. И это неправильно. Потому что ошибки случаются всюду, в том числе и в управлении здравоохранением сколько мы их знаем. Мужество не в том, чтобы, стиснув зубы, продолжать движение по неверному пути, а мужество в том, чтобы вовремя признать совершенную ошибку и пойти другим путем - может быть, там окажется лучше.
И вот возвращаясь к мнению пациентов. Вот нет ли у нас какой-то нормы закона или каких-то нормативных актов, которые хоть как-то бы апеллировали к мнению людей, к мнению потребителя?
Виктория Бетехтина: У нас есть два кодекса, по которым можно привлечь к ответственности должностное лицо.
Ольга Беклемищева: Я напоминаю, что рядовой врач не является должностным лицом. То есть вы можете судиться с главным врачом.
Виктория Бетехтина: Или с учреждением, с юридическим лицом и с поликлиникой. Пожалуйста, в прокуратуру можно жаловаться сколько угодно. У нас одна из функций прокуратуры – это защита прав людей. Но вот мы с вами видим, чем это заканчивается. Тут трудно сказать, вот эти решения прокурорские, были ли они правильными или неправильными. Вот то, что нам преподносят средства массовой информации, - это то, что мы должны узнать в том или ином ключе. Видимо, кому-то это выгодно. А что там на самом деле происходит... Ну, я не думаю, что прокуратура глобально что-то изменит, хотя жаловаться туда можно, пожалуйста. Она проверит, и деятельность поликлиники проверит, и компетенцию врача может проверить – у нее такие полномочия есть.
Ольга Беклемищева: Но вот трудно себе представить, что пришел человек с юридическим образованием, скажем, бывший офицер чего-нибудь – они же любят брать на работу бывших военных, и вот он начинает проверять деятельность главного врача: правильно ли он лекарства выписывает или неправильно. Ну а что он может проверить, кроме записей в отчетах и накладных?
Виктория Бетехтина: Естественно, он будет проверять документацию, которую к этому времени уже исправят и подготовят, к его проверке, и все там будет...
Ольга Беклемищева: Но которая все равно не отражает того, что лучше данному пациенту – это лекарство или это лекарство. Есть факт, что нужно при такой патологии такие-то лекарства назначать. И пожалуйста – вот мы назначили из этого списка первое, третье и семнадцатое. А может быть, надо было второе, четвертое и двадцать восьмое.
Виктория Бетехтина: Вот что касается лечения, то тут, кстати, можно что-то проверить, потому что у нас существуют стандарты лечения всех болезней, они имеются абсолютно во всех лечебно-профилактических учреждениях.
Ольга Беклемищева: Ну, конечно, там же написано «бета-блокаторы», а этих бета-блокаторов пять штук. И вот выбирай.
Виктория Бетехтина: Это точно. Даже больше. У нас существует департамент, который может оценить правильность оказания медицинской помощи. Он, кстати, не так давно появился, вот это ответвление.
Ольга Беклемищева: Вы имеете в виду Росздравнадзор?
Виктория Бетехтина: Оно именно качество оказания медицинской помощи оценивает, уже проверяет лечебные учреждения. Поэтому, может быть, есть смысл туда обращаться с какими-то жалобами.
И мне по поводу историй болезней переписанных вспомнился случай достаточно печальный. Дело было в декабре года два назад или три. В одной из больниц потеряли человека пожилого. Его забрали из дома с инсультом, и родственники не могли в течение нескольких дней его найти. В конце концов, отыскали концы в одной из больниц Северо-Западного округа Москвы в реанимации. И сказали, что «да, он был, а потом его выписали, а куда – неизвестно». Его еще продолжали сутки искать. В конце концов, его нашли в шестиместной палате, он там лежал один... напоминаю, это был декабрь, было открыто окно, а он лежал под простынею раздетый, как его вывели из реанимации. В реанимации медсестра сказала, что у них есть более молодые пациенты, которых надо лечить. И вот родственники нашли этого несчастного человека пожилого с инсультом, с диабетом в анамнезе, без сознания и раздетым, голодным, без инъекций инсулина...
Ольга Беклемищева: Кошмар!
Виктория Бетехтина: В общем, конечно, это было ужасное зрелище. Я просто лично знаю дочку этого человека. А человек этот – это не бомж, он был профессором, по-моему, даже был академиком. Ну, видите, перед болезнью все равны. К сожалению, ничего мы уже сделать не смогли. Мы его перевезли в другую больницу, в реанимацию. Но уже это было бесполезно, потому что время было очень сильно упущено. И когда мы начали проверять документацию, то там было все идеально.
Ольга Беклемищева: То есть инъекции сделаны...
Виктория Бетехтина: Его лечили так, ну, просто... я не знаю, что могло случиться, чтобы человек умер.
Ольга Беклемищева: Да, Виктория Александровна, страшная история, но, к сожалению, реальная. Хотя это имеет название. Это называется «должностной подлог».
А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.
Впервые в России подростку установили искусственный желудочек сердца. Хирурги Центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева провели первую в России операцию по вживлению искусственного левого желудочка. Благодаря операции у 17-летнего Антона из Иваново появился шанс дожить до пересадки донорского сердца. У Антона – кардиомиопатия, тяжелое заболевание сердца, появившееся, вероятно, после гриппа, перенесенного на ногах. Состояние подростка быстро ухудшалось. У него возникла сердечная недостаточность, которая требовала срочной трансплантации сердца. Однако в России действует официальный запрет на пересадку сердца детям младше 18 лет. Временным решением проблемы стала трансплантация левого желудочка, которую Антону сделали бесплатно. Операцию на сердце проводил директор центра Лео Бокерия вместе с американскими врачами из Клиники Майкла Дебейки. Вмешательство продолжалось около четырех часов. Американский NAS -овский имплантат одной стороной подсоединили к левому желудочку пациента, а другой стороной - к аорте. По окончании операции врачи подключили искусственный орган к электропитанию, и прибор начал выполнять функции левого желудочка сердца, пострадавшего из-за болезни. Чтобы имплантат нормально функционировал, батарейки придется подзаряжать каждые 10 часов. По словам врачей, теперь у Антона есть 2,5 года на ожидание донора. Между тем, в России в подобных дорогостоящих операциях нуждаются тысячи детей, сообщил Лео Бокерия. Он отметил, что даже после установки имплантата необходимость в трансплантации донорского органа остается. Однако вопрос о пересадке детских донорских органов могут разрешить только к концу 2007 года.
В Америке прошло испытание искусственного левого желудочка «торатек» на 133 пациентах со средним возрастом 50 лет. Это новое поколение вспомогательных устройств, помогающих левому желудочку проталкивать кровь в аорту при сердечной недостаточности высокой степени. Они не пульсовые, а ротационные, отличаются меньшими размерами и могут имплантироваться женщинам и подросткам. В испытании проведена оценка эффективности и безопасности имплантации ротационного вспомогательного устройства « Thoratec » пациентам с рефрактерной сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантации сердца. После трансплантации насоса больные наблюдались от 3 до 8 месяцев. Большинство больных продемонстрировали хорошую динамику и снизили класс своей сердечной недостаточности на более легкий. 25 человек умерли, причем только одна смерть была непосредственно связана с пересаженным насосом, 56 человек получили донорские сердца, 4 человека вообще снялись с «листа ожидания», предпочтя жизнь с насосом. В целом результат испытаний признан успешным – ведь большинство участников испытания без вспомогательного насоса просто не дожили бы до своего трансплантата.
Собственные стволовые клетки могут оказаться причиной быстрого распространения рака – сообщает Би-Би-Си. Группа американских исследователей из Института Уайтхед смешала клетки рака молочной железы у мышей с их собственными стволовыми клетками и получила 7-кратный рост метастазирования этого рака в легкие по сравнению с контрольной группой мышей, имевших рак молочных желез и «брошенных на произвол судьбы». Конечно, это только экспериментальная модель, но она может пролить свет на причины, по которым одни раки «ведут себя смирно», а другие распространяются с высокой скоростью и приводят к быстрой смерти. Мезенхимальные стволовые клетки уже подозревали в участии в раковых процессах, с тех пор, как было замечено, что они мигрируют в большом количестве в места локализации раковых опухолей. Комментаторы из Онкологического научного общества Великобритании надеются на то, что данное исследование может помочь отыскать новые пути в лечении раковых заболеваний.
Ольга Беклемищева: И мы возвращаемся к нашей теме. Виктория Александровна, вот то, что вы рассказали о забытом... точнее, просто выкинутом из реанимации пожилом пациенте – это ужасно. А как-то можно доказать то, что возник этого факт служебного подлога, переписки истории болезни?
Виктория Бетехтина: Вы знаете, если бы в свое время пациент... вернее, даже не пациент, потому что он был не в состоянии, а родственники пациента сфотографировали бы историю болезни, то тогда можно было бы на сравнении документов до и после что-то доказать. А как правило, вам говорят: «Вам нельзя, не положено. Это наша внутренняя документация. До свидания». А вообще люди должны знать, что как пациенты, так и их ближайшие родственники имеют право требовать эту историю болезни...
Ольга Беклемищева: То есть ту, которая ведется в стационаре?
Виктория Бетехтина: Конечно. Они имеют право потребовать хотя бы для того, чтобы проконсультировать где-то, у кого-то, у специалиста, у кого они считают нужным. И им это не возбраняется. Это абсолютно нормальное явление – все хотят нормального, квалифицированного лечения, и они имеют на это право. Мало того, что они имеют право доступа к этой истории болезни и ко всем материалам – к диагнозу, к назначенному лечению, к плановым обследованиям, они имеют право и получать копии этих документов, а не только посмотреть.
Ольга Беклемищева: То есть можно обязать ту же, скажем, медсестру, которая сидит в отделении, где лечится ваш родственник или знакомый, сделать копию листа назначений, результата клинического обследования больного?
Виктория Бетехтина: Теоретически это возможно. Но что-то мне подсказывает, что это будет бесполезным. Поэтому лучше всего это делать через секретаря главного врача, наверное, это будет проще. Написать заявление, чтобы ему сделали копию, даже без объяснения причин. И право такое есть. Потому что на вынос историю не дадут, а внутри учреждения скопировать документ несложно. А проще всего, конечно, самим это сделать.
Ольга Беклемищева: А вот эта копия документа, она будет иметь юридическую силу?
Виктория Бетехтина: Будет.
Ольга Беклемищева: Это очень важное наблюдение.
Действительно, к сожалению, я сама слышала о фактах подлога, об оформлении назначений задним числом медицинской документации. И действительно, доказать это, не имея исходного текста на руках, практически невозможно. Хотя, наверное, есть какая-то возможность, но это при условии, что прокуратура возбудит дело, будут следователи этим заниматься, сличать показания...
Виктория Бетехтина: Проведет экспертизу, когда это было написано. А это практически нереально.
Ольга Беклемищева: Да, нереально. Потому что какие у него будут основания возбудить дело, если документация уже в порядке?..
Но, может быть, можно зайти с другого конца. Потому что только что мы слушали в «Новостях» - чудеса творят, искусственные сердца людям вживляют, а одновременно с этим существует полное, мерзкое равнодушие и наплевательское отношение к пациенту. И все это в одно время и даже в одном городе происходит. Может быть, со стороны врачебного сообщества можно было бы наладить какое-то регулирование, какое-то самоочищение рядов от дискредитировавших себя товарищей?
Виктория Бетехтина: Наверное, это тот вопрос, который требует дальнейшей проработки. Вот когда мы говорили о том, как можно привлечь врача к ответственности, то мы вспомнили пример о том, как на Западе лицензируют врачей, и дальше уже клиники при плохой, так скажем, репутации не возьмут этого врача на работу. Может быть, таким путем следует идти.
Ольга Беклемищева: Я ведь знаю, что есть международные документы, где право на самоуправление врачебного сообщества, оно называется правом автономии. И в принципе, подчеркивают, что врачи, как корпорация, должны быть автономны, как университеты средневековые. То есть ни орган финансовый со стороны государства, ни полицейские не имеют права им указывать, как лечить. Врач должен исходить только из своих профессиональных знаний и умений.
Виктория Бетехтина: Но, на самом деле, это оправдано.
Ольга Беклемищева: Это, безусловно, оправдано. Потому что всегда есть любители сэкономить государственную денежку на больном, и всегда есть люди, которые думают: «А чего вы этого лечите? Он все равно нехороший человек». Но это право автономии, оно же как бы завоевывалось в боях, оно завоевывалось именно путем объединения врачей в некие ассоциации, которые потихоньку, но замыкали на себя очень важные функции – и прежде всего, функцию утверждения вот этих самых профессиональных стандартов лечения, функцию внесения в них изменений и дополнений в связи с ростом медицинской науки и технологий, функцию, в конечном итоге, расследования действий своих собственных коллег. Потому что где мы возьмем других врачей, чтобы оценить деятельность того врача, который нам не нравится?.. У нас есть какие-то подвижки в этом вопросе? Или все, что у нас существует в плане медицинского сообщества, оно еще не такое могущественное?
Виктория Бетехтина: Вы знаете, как правило, если взять какую-то районную поликлинику, то там обратной связи с пациентами достаточно мало. А только основываясь на жалобах пациентов выгнать врача, ну, этого не поймет никто, главного врача поликлиники. Тут он оценивает другие немножко показатели. Хотя, наверное, это не совсем правильно. Наверное, если бы учитывалось... вот эта обратная связь была бы между пациентами и врачами поликлиники, чтобы была оценка этой поликлиники, чем они довольны, чем недовольны, чтобы это как-то все было, может быть, инкогнито, анонимно, но, во всяком случае, честно - вот тогда, может быть, и можно было бы на основании вот этих ответов обратной связи делать какие-то выводы по поводу работы того или иного врача.
Ольга Беклемищева: А сейчас – каждый сам за себя.
И нам дозвонились слушатели. Первым позвонил Юрий Николаевич из Москвы. Здравствуйте, Юрий Николаевич.
Слушатель: Здравствуйте. Вот вы тут сказали, что какая-то женщина испугалась и отказалась от вашей помощи. Я никогда не боюсь, а лезу в бой всегда. Вот у меня сначала будет реплика, а потом два небольших вопроса, иначе вы не поймете эти вопросы. Вот в районной ВТЭК мне дали третью группу по болезни хирургического характера. Я обратился с несогласием в городскую, центральную ВТЭК, а там председатель ВТЭК, невропатолог, заявила мне: «Какую вам еще вторую?!.. Мы сейчас с вас третью-то снимем». Я обратился к главному медэксперту города Москвы, который меня направил в Институт экспертизы трудоспособности, и там мне дали вторую группу с правом работы на дому. Я переводчиком работаю. И вот вопросы такие. Первый. Чем руководствовался председатель центральной ВТЭК, угрожая с меня снять третью группу? Или она неквалифицированная, или просто, так сказать, зловредная женщина? И второй вопрос. Имею ли я право на то, чтобы в суде мне возместили моральный ущерб, нанесенный мне вот этой председательшей? Спасибо.
Виктория Бетехтина: Вы знаете, конечно, никаких нормативных актов, чтобы снять с вас третью группу, думаю, она бы не нашла. И здесь просто, видимо, какой-то личный фактор сработал, чтобы такая фраза прозвучала. Ну, вот как раз те человеческие отношения, о которых мы говорили.
Ольга Беклемищева: Терапевтическая несовместимость, да.
Виктория Бетехтина: То есть, конечно, она вам группу бы не сняла – для этого нужно было бы приложить достаточно много усилий - переписать всю документацию, оздоровить вас, наконец, полностью. А пошли вы очень правильным путем. Как раз я вот той даме, которую приводила в пример, тоже предлагала такой путь. И это реально. И я знаю, что случаи занижения группы инвалидности достаточно частые. И пациенты сетуют: «В конце концов, не из своего же кармана врач оплачивает эту инвалидность. Почему он так поступает?». И я с ними согласна.
Ольга Беклемищева: Это к вопросу об автономии врача.
Уважаемые врачи, не думайте, что мы этот разговор заводим для того, чтобы на вас нападать. Но у вас есть точно такое же право, как и у пациентов, не слушать, так сказать, разные руководящие органы. Потому что ваше право и обязанность исходить из интересов пациента и предлагать ему то лечение, которое вы считаете адекватным. И если оно дорогостоящее, то это не ваши проблемы. Это проблемы организаторов здравоохранения, в конце концов, Министерства финансов. И вы не должны за них отвечать. Ну, это реплика в сторону.
Ну а моральный ущерб как бы невозможно...
Виктория Бетехтина: С моральным ущербом очень будет сложно. Гораздо проще возместить материальный ущерб. Ну, здесь, я так поняла... то есть, например, какие-то лекарства назначались неправильно, чеки сохранились... Ну, это я на пальцах объясняю ситуацию. Моральный ущерб, конечно, будет достаточно тяжело доказать, потому что нужно будет раскрыть вот это понятие морального ущерба – какие страдания человек перенес...
Ольга Беклемищева: ...принести, в конце концов, справку от психоаналитика, наверное.
Виктория Бетехтина: Это сложно будет.
Ольга Беклемищева: Вот с моральным ущербом у нас до сих пор тяжело. И его возмещение, по-моему, кроме как в очень считанных случаях, не назначают суды.
И следующий слушатель – это Нина Николаевна из Москвы. Здравствуйте, Нина Николаевна.
Слушатель: Здравствуйте. Во-первых, я хочу вас поблагодарить за столь замечательную передачу. Вы поднимаете очень важные вопросы, которые важны для очень многих людей. А во-вторых, мне бы очень хотелось связаться с вашим замечательным доктором-юристом. Как это можно сделать?
Ольга Беклемищева: Хорошо. Мы с Викторией Александровной как раз до начала передачи разговаривали на эту тему. Виктория Александровна, вам решать, даете ли вы телефон...
Виктория Бетехтина: Да, я дам телефон и дам почтовый адрес – на тот случай, что телефоны иногда пропадают загадочным образом и связь обрывается. Телефон: 8-903-588-97-12. А живу я в Московской области, индекс 141544, это Солнечногорский район, деревня Благовещенка. Можно написать, можно позвонить. Потому что, конечно, по телефону можно договориться о встрече. Но по телефону проблему не решить, потому что без документов это останется разговорами. Нужны обязательно документы, потому что юристы опираются на них, как правило.
Ольга Беклемищева: И слушаем Наталью Васильевну из Москвы. Здравствуйте, Наталья Васильевна.
Слушатель: Здравствуйте. Мне бы хотелось задать вопрос Виктории Александровне. Дело в том, что моя дочь работает врачом в районной поликлинике, в гинекологическом отделении. И она уже проработала два года после того, как окончила институт. И теперь бы она хотела пойти на курсы, скажем, УЗИ, чтобы повысить свою квалификацию. Она обращается с вопросом таким к главврачу поликлиники. А ей отказывают и говорят: «У нас нет такой заинтересованности. Потому что после того, как врач повышает свою квалификацию, он обычно уходит из поликлиники». И вот у нас такой заколдованный круг. Подскажите, пожалуйста, как же нам поступить в такой ситуации? Хотелось бы ей, конечно, учиться.
Виктория Бетехтина: Вы знаете, вообще гинеколог со знанием УЗИ – это очень большая находка для поликлиники. И наверное, может быть, ваш главный врач передумает, переоценит эту ситуацию. Человек, который смотрит и одновременно обследует, - это очень хорошо, это только большой плюс поликлинике. Поэтому, конечно, было бы неплохо, если бы ваша девочка получила такую возможность, такую специализацию.
Тут можно вот как поступить. Конечно, давить на врача... то есть никаких нормативных актов, которые заставили бы его отправить гинеколога на специализацию по УЗИ, нет. Она может через пять лет (она два года проработала – еще рано) отправиться на повышение квалификации по своей специальности, но не расширяя ее. А здесь получается все-таки новое... Тут один остается выход – пойти самой отучиться за свои деньги – это тоже реально. Но дальше уже тогда, видимо, подрабатывать где-то в платной клинике, чтобы возместить себе потом эти материальные потери. Либо второй момент – немножко по-другому построить разговор с главным врачом, сказав, что «я гарантирую, что отработаю в поликлинике два года или полтора года», как они договорятся. И собственно говоря, будет специалист с двумя методиками.
Ольга Беклемищева: Да. Потому что, на самом деле, есть, конечно, опять же, по-моему, в Калифорнийской декларации по поводу прав врача на этот случай, что врач имеет право на непрерывное профессиональное образование. Но вы сами понимаете, что если есть право, то кто-то за это платит. Если в данном случае никто не обязал поликлинику или органы управления платить за это непрерывное образование, то их и не обяжешь. Их можно только уговорить.
Виктория Бетехтина: Единственное, вот какие гарантии доктору есть, какие гарантирует Трудовой кодекс, что если она пойдет на учебу даже за свои деньги, то она может пойти в учебный отпуск оплачиваемый, за ней сохранится заработная плата, и она имеет право учиться столько, сколько охватывает этот цикл.
Вот мы тут заговорили про Трудовой кодекс, и мне хотелось бы в двух словах сказать о том, что мы выглядим такими злодеями, нападаем на врачей и так далее. А вот бывают такие ситуации, когда, наоборот, врачам нужна помощь. И данный пример – это образец.
Ольга Беклемищева: Я об этом и говорила.
Виктория Бетехтина: И тут нужно...
Ольга Беклемищева: ...защищать свои права, особенно международно признанные и еще не прописанные в российском законодательстве. Это очень трудно, нужно большое мужество и, безусловно, нужна помощь юриста.
Виктория Бетехтина: И тут врачам можно сказать, что у врачей тоже есть масса проблем. Учеба – это проблема, да. Второе – это работа в коммерческих организациях, где нарушается Трудовой кодекс...
Ольга Беклемищева: Сплошь и рядом.
Виктория Бетехтина: ...где врачи работают иногда без оплачиваемого отпуска, без оплачиваемого больничного листа. Это работа, когда врач вынужден лечить человека, но не получается контакта никакого. И вот здесь врачам нужно знать, что они могут сами иногда выступить инициатором отказа от лечения, и это не будет отказ в медицинской помощи, а это будет перевод пациента к другому врачу из-за терапевтической несовместимости. Это бывает. И врачам не нужно мучиться, не нужно мучить ни себя, ни пациента. Эту проблему можно разрешить. Так что права есть не только у пациентов, но права есть тоже и у врачей. И собственно говоря, юрист защищает закон.
Ольга Беклемищева: Да, и все наши общие права.
И слушаем Ивана из Подмосковья. Здравствуйте, Иван.
Слушатель: Добрый день. Меня осудили с применением норм медицинского характера – восемь лет специальных психконцлагерей. Реабилитирован Верховным судом: «Невиновен. Мера медицинского характера применялась незаконно». Не могу ознакомиться с материалами в 7-ой и 15-ой психбольницах Москвы. Как я могу предъявить претензии?
Ольга Беклемищева: То есть я поняла, что была реабилитация человека, где Верховный суд признал неправомерность обвинения и неправомерность его содержания в психиатрической больнице. И вот эти 7-ая и 15-ая больницы отказываются выдавать медицинскую документацию вам на просмотр?
Слушатель: Да, и знакомить, и выдавать.
Ольга Беклемищева: Вот если человек уже как бы вышел из больницы, она должна хранить документацию?
Виктория Бетехтина: Конечно, документация хранится.
Ольга Беклемищева: А какой порядок выдачи этой документации? И кому она может выдаваться для ознакомления?
Виктория Бетехтина: Адресовать всегда нужно на представителя юридического лица – это будет главный врач, писать запрос с требованием выдать медицинскую документацию для ознакомления с нею и ее копирования.
Ольга Беклемищева: А если отказывается главный врач?
Виктория Бетехтина: Ну, видимо, тогда дальше только через суд.
Ольга Беклемищева: К сожалению, медицинское законодательство (и уже Виктория Александровна нам об этом говорила) еще не проработано. У нас есть как бы... даже, скажем, у Минздрава есть обязанность и право регулировать медицинские взаимоотношения, но нет права накладывать взыскания. То есть если вы посмотрите, скажем, приказы Минздрава, то там написано, что делать в тех-то и тех-то случаях, а вот что делать, если этого не делается, они даже написать права не имеют. Они не являются как бы карательным органом. Тут всегда возникает суд. Хотя это, наверняка, не очень удобно.
Виктория Бетехтина: У нас только суд может принять какое-то решение, которое потом будет исполнено. Потому что существует другой институт тех же самых приставов, которые потом доведут исполнение до конца, к сожалению. Потому что даже прокуратура, она не сделает вот этого. Она может на себя затребовать документы и потом с этим ознакомить обратившегося по жалобе, но, как правило, советы будут... Вот в данном случае, кстати, можно попробовать, чтобы прокуратура документы затребовала. А вот в любых других случаях прокуратура сделает свой вывод, а потом все равно порекомендует обратиться в суд.
Ольга Беклемищева: То есть она – как бы лишнее звено в данном случае.
И слушаем Ромуальда Иосифовича из Москвы. Здравствуйте, Ромуальд Иосифович.
Слушатель: Здравствуйте. Я хотел бы задать два вопроса Виктории Александровне. Вопросы очень простые и примитивные. Имею ли я право доступа к своей карте в поликлинике...
Виктория Бетехтина: Имеете.
Слушатель: ...для ознакомления с теми заключениями, которые, так сказать, мне были произведены? Имею, да?
Виктория Бетехтина: Да, имеете.
Слушатель: Спасибо. И второй вопрос. Может ли в поликлинике комиссия по трудовой экспертизе заочно провести переосвидетельствование инвалидности?
Виктория Бетехтина: Тут, видимо, будет зависеть от степени инвалидности. Наверное, если она дана бессрочно, то тогда они могут и переосвидетельствование провести заочно.
Ольга Беклемищева: Ну, если, скажем, лежачий больной, и естественно, не идет речь о снятии инвалидности, уменьшении ее степени. Во всех остальных случаях необходимо присутствие...
Виктория Бетехтина: Я думаю, что да.
Ольга Беклемищева: А по поводу медицинской карты в поликлинике есть еще, насколько я знаю, один казуистический момент. Есть и право в исключительных случаях утаивать от пациента его медицинскую карточку и информацию в том случае, если есть серьезные основания полагать, что ознакомление пациента с его диагнозом нанесет ему непоправимый вред. Ну, имеется в виду, если у человека канцерофобия и, к тому же, диагноз «рак», то, наверное, лучше диагноз «рак» утаить. Я, естественно, имею в виду чисто теоретический случай.
Виктория Бетехтина: В данном случае сталкиваются проблемы права и морали. Потому что без исключения вся документация доступна для пациента. А моральные принципы, о которых вы говорили, подсказывают врачу, что не всегда это можно. Но по закону этого нет, это не прописано.
Ольга Беклемищева: То есть исключения нет?
Виктория Бетехтина: Нет.
Ольга Беклемищева: Ну, тогда – тем более. Значит, я просто говорю о декларации, а вы говорите о действующем праве.
Вот, учтите, значит, в любом случае вы можете получить вашу карточку. Хотя как врач я против, прошу прощения.
Виктория Бетехтина: Тут надо сказать, что, в принципе, доступ к этой документации имеют не только пациенты, но также и ближайшие родственники.
Ольга Беклемищева: Что иногда совсем нехорошо.
Виктория Бетехтина: Потому что иногда пациент не может... Нет, они могут из хороших побуждений требовать эту документацию, чтобы проконсультировать в другой клинике пациента.
Ольга Беклемищева: Могут. Есть презумпция как бы добросовестности, но есть, к сожалению, и печальные факты. Тем не менее, все-таки по-хорошему врач не должен во всем этом разбираться. Вот есть у него право и обязанность знакомить пациента с его документацией – надо действовать по праву.
Спасибо, Виктория Александровна.
Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.
