Ирина Лагунина: Общие показатели здоровья детей в России в последнее время довольно сильно ухудшаются. Кто-то склонен винить в этом 90-е годы - дескать, в то время вопросами здравоохранения и материнства пренебрегали. Но проблема в том, что перспектив для исправления положения пока нет. Нагрузка на педиатров не уменьшается, а многие больницы находятся в запущенном состоянии.
Татьяна Вольтская: В последние годы российские врачи не устают повторять, что полностью здоровых детей практически нет. Петербург не исключение: хотя количество случаев неонатальной и детской смертности здесь намного ниже, чем в целом по стране, но общее число заболеваний растет, как везде. О том, почему так происходит, говорит начальник отдела по организации медицинской помощи матерям и детям петербургского Комитета по здравоохранению Анатолий Симаходский.
Анатолий Симаходский: Это все педиатрическая служба предсказывала еще в 90-х годах, когда столкнулась с нашими экономическими реформами, колоссальными. И сейчас мы не видим ничего оптимистичного, потому что в детородный возраст входят люди, которые испытали на себе все прелести 90-х годов, ведущим из которых было невнимание к ребенку и дефекты питания, которые сработали сейчас на дефицит в иммунной, в эндокринной системе и прочее, прочее. Так что если характеризовать в целом состояние здоровья детского населения оставляет желать лучшего. 80 процентов новорожденных у нас рождаются от матерей, имевших проблемы во время беременности или родов. 38 процентов признаются здоровыми при рождении. Процент оперативных вмешательств во время родов достиг уже 21 процента, то есть более чем каждые пятые роды у нас проходят противоестественным путем - это и кесарево сечение или щипцы, вакуум-экстрактор или ручные различные пособия. Откуда взяться здоровью нашего ребенка. Если еще к этому добавить, что беременные у нас подвержены огромному количеству соматических и гинекологических заболеваний, фон, который мы получаем, это очень и очень сложно.
Татьяна Вольтская: Хотя, по мнению Анатолия Симаходского, даже самая лучшая система здравоохранения влияет на здоровье людей не более чем 15 процентов, но все же и она очень важна.
Анатолий Симаходский: Ситуация с кадрами очень сложная. Особенно диссонанс в распределение кадров внес национальный проект. Разделение по одной заработной плате только участковых педиатров, врачей стационаров, профессорско-преподавательского состава, то есть различного уровня категорий медицинских работников как бы развело всех по своим углам. И той монолитности в подготовке кадров, ее сейчас просто не найти. То, что было испокон веков достоянием нашей школы педагогической, - это возможности самостоятельной работы участковых педиатров и чувство ответственности за свой раздел работы, которое они проходили, получая распределение в различные регионы, этого нет.
Материально-техническая база учреждений педиатрических и родовспоможения - по сути дела, 10 лет никто этими учреждениями не занимался, с 1990 по 2000 год. Сумели запустить только одну детскую больницу, современную, а остальное - только латали дыры по всем нашим учреждениям. Единственное, что мы смогли поддержать, - эту службу неонатальную, реанимации новорожденных, которая действительно дала нам возможность сделать серьезный прорыв в снижении младенческой смертности.
Татьяна Вольтская: Кроме вопроса "как лечить детей", есть еще вопрос "чем лечить", и он очень непростой не только для России, но и для других стран, - говорит руководитель лаборатории клинической фармакологии медицинского факультета Петербургского государственного университета Алексей Колбин, который ссылается прежде всего на американскую систему.
Алексей Колбин: У них есть такая организация, которая по квалификации своей работы признана в мире и называется ФДА. Около трех лет назад провела крупное исследование на территории США и сделала заключение, что на территории США до 70 процентов лекарственных средств, которые используются в педиатрии, - это новые, инновационные, дорогие, над созданием которых работало огромное количество людей, были вложены большие деньги. Так вот, эти 70 процентов лекарственных средств на территории Америки не имеют должной информации по применению в педиатрии, то есть в них не указаны или не проведены исследования по дозированию, по изучению нежелательных явлений. Вот эти заключения, которые сделали в Америке, они распространены на все страны мира. Полностью, наверное, на 100 процентов этот опыт международный можно перенести на нашу почву, потому что у нас практически отсутствуют инновационные собственные, российские препараты, и все, что производится за границей, есть у нас. Если на этапе оказания стационарной медицинской помощи потенциальная опасность от использования лекарственных средств можно как-то контролировать, во многих больницах, детских больницах есть службы клинической фармакологии, есть возможность некого анализа, то есть существует некий контроль, то вот на этапе оказания амбулаторной медицинской помощи, а у нас, наверное, можно выделить - когда родители занимаются самолечением, фармацевты, провизоры выступают в роли врачей, выбирают для детей лекарства, советуют, то вот эта проблема, она крайне актуальна именно на этих двух этапах.
Татьяна Вольтская: Еще одна очень важная проблема, которой в России уделяется пока ничтожно мало внимания по сравнению с развитыми странами, - это проблема врачебной ошибки. Конечно, ошибаются и врачи, которые лечат взрослых, но случай, который не так давно всколыхнул все общество, произошел как раз с двухмесячным ребенком - Соней Куливец из Ростова-на-Дону, потерявшей руку. Главное, что в России нет механизма, позволяющего разбираться в подобных случаях именно профессионалам, - говорит Анатолий Симаходский.
Анатолий Симаходский: До 80 тысяч пациентов гибнет в США по поводу врачебных ошибок. У нас нет такой статистики, ее не ведут - сознательно или несознательно, я этого сказать не могу. Там несколько другой подход: врачебную ошибку оценивают не чиновники и журналисты, а профессиональное сообщество. Поэтому если у меня ложится на стол, а так бывает каждый день, журнал всех погибших детей города, начиная от улицы, дорожной травмы и кончая больницей, родильным домом, сразу идет консультация по поводу профильной педиатрии: если это детская хирургия - с детским хирургом, если травматология - с детским травматологом. Я не пытаюсь брать на себя такую роль, а пытаюсь, чтобы это сделало профессиональное сообщество, которое входит в состав городской лечебно-контрольной комиссии. На Западе несколько по-другому. Там нет лечебно-контрольных комиссий, а там есть протокол и оценка протокола профессиональным обществом, - допустим, профессиональным обществом педиатров, хирургов, анестезиологов. Но всегда это обязаны делать профессионалы.
Помните Краснотурьинск - шесть детей, погибших в роддоме. А то, что врачи по трое суток, не выходя. Два неонатолога на весь родильный дом! И оборудование не менялось черти сколько, потому что без денег было, все это учредили. Это все прошло тихо. Да, всех осудили, с должностей поснимали, но никто копейки не дал на то, чтобы наркозно-дыхательное оборудование было заменено.
Татьяна Вольтская: Врач - это человек, и он тоже имеет право на ошибку, - замечают профессионалы. Главное - свести саму возможность такой ошибки к минимуму. Но бывают ситуации, в которых ошибки практически неизбежны, когда не учитывается взаимодействие лекарств при их назначении, особенно разными врачами. Алексей Колбин...
Алексей Колбин: Если врачи опираются на отраслевые стандарты, протоколы ведения больных, то, как правило, такая проблема вложена в этих протоколах, и врачи, которые работают в стационарах с высокотехнологичными проблемами, такие как недоношенные новорожденные, гемобластозы, трансплантации, - в протоколах потенциального взаимодействия они записаны.
Татьяна Вольтская: А вот в обычных поликлиниках все иначе.
Алексей Колбин: Нас привлекли для экспертизы, когда ребенок с острым ринитом, мама с ребенком обратилась к врачам, и ей педиатр назначил 8 лекарственных средств и сказал, что хотелось бы, чтобы посмотрел его ЛОР, она зашла в соседний кабинет в этой же поликлинике, ей назначил ЛОР еще 9 лекарственных средств, - безусловно, ни о каком расчете потенциального взаимодействия данных комбинация и речи быть не может. В разных странах мира, в том числе и в России, пытаются прописать специальные компьютерные программы, когда врач будет в них вставлять те или иные лекарственные средства, и он будет давать ответ. Но, как мне видится, мы работаем в Каролинским институтом, данные программы пока что не являются идеальными, их невозможно где-либо тиражировать. У нас в России в Челябинске создали такую программу - тоже не очень адекватную.
Татьяна Вольтская: О том, много ли вообще ошибок случается в педиатрической службе Петербурга, говорит главный педиатр города Лев Эрман.
Лев Эрман: На нашу городскую лечебно-контрольную комиссию всегда представляются случаи, которые действительно либо содержат очень серьезную ошибку, либо действительно определенные просчеты. На городских лечебно-контрольных комиссиях в год проходят два или три случая, не более того. А в год у нас госпитализируется 135 тысяч детей в наши детские больницы. А погибает в наших больницах, если уж говорить в абсолютных цифрах, до года где-то порядка 120-130 детей, а рождается у нас около 42 тысяч. А от года до 17 лет приблизительно тоже 130-140 детей всего погибает. Причем половина из них погибает в результате дорожно-транспортных аварий, отравлений или иных каких-то моментов. Поэтому, как главный педиатр и как педиатр со стажем уже 46 лет, я могу сказать, что грубых ошибок в нашем городе, слава богу, раз-два и обчелся.
Так как я все же представитель Педиатрической академии, за те 40 лет, что я работаю в академии, вот такого сверхъестественного не происходит. Все студенчество подразделяется на три части. Есть очень хорошие студенты, которые впоследствии станут очень хорошими врачами, и они будут лидерами. Есть хорошие студенты, которые станут хорошими врачами. И есть группа посредственных или даже плохих студентов, которые и становятся плохими врачами и могут совершать ошибки.
Татьяна Вольтская: Понятно, что здесь разговор переходит уже в область образования. Но, возможно, скоро установить сам факт - имела ли место врачебная ошибка или нет - станет проще, - говорит Анатолий Симаходский.
Анатолий Симаходский: Сейчас идет работа над стандартами оказания медицинской помощи в амбулаторном режиме. Для этого работал 151-й приказ Минздравсоцразвития, где по каждому заболеванию дается перечень тех мероприятий, которые должны быть выполнены. Вот если мы говорим с прокуратурой по поводу какого-то случая, мы ссылаемся только на этот 151-й приказ, где написано: "Должен был выполнить анализ крови, анализ мочи, рентгенограмма..." Есть полный стандарт. Соответственно, из медикаментов тоже перечисляется, что должно быть назначено. Но право выбора самого медикамента из группы - это право выбора врача.
Татьяна Вольтская: Стандарт - это благо, но только с одной стороны, - считает Лев Эрман.
Лев Эрман: А с другой стороны, это то, что губит клиническое мышление врача, и он отходит от индивидуализации лечения этого пациента на какой-то стандарт, стереотип и так далее. Определенный минимум, действительно, должен быть выполнен, а далее уже зависит от искусства и профессионализма врача. Он может идти выше стандарта, но ниже стандарта он не должен идти. Мы тоже сейчас готовимся к сертификации по ИСО-9001, и если бы государственные учреждения шли путем получения сертификата ИСО серии 9000, я думаю, что многое бы у нас изменилось в сторону качества. Потому что сегодня о качестве той системы, которая есть, мне, честно говоря, даже смешно говорить, потому что экспертиза не решает тех проблем, которые на сегодняшний день существуют.
Татьяна Вольтская: Говорил главный педиатр Петербурга Лев Эрман.
