[ Радио Свобода: Программы: Наука и медицина]

Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь

Ведущая

Ольга Беклемищева: Наша тема сегодня - гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Для того чтобы не мучить слушателей столь длинным наименованием, я сразу спешу сообщить, что в медицинской литературе принято сокращенное наименование - ГЭРБ, и я им постараюсь сегодня пользоваться. Конечно, для тех, кто присоединится к нашей программе позже, я время от времени буду повторять полное наименование, и то, что основным клиническим проявлением ГЭРБа является мучительная изжога.

Итак, сегодня в студии - известный московский врач Александр Линденберг. А по телефону из Америки в нашем разговоре, как всегда, примет участие постоянный медицинский эксперт Радио Свобода профессор Даниил Борисович Голубев.

А для начала разговора я сошлюсь на мнение последней Международной гастроэнтерологической конференции, состоявшейся в сентябре 2004 года, на которой был выдвинут следующий лозунг: "ХХ век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБа".

Александр Алексеевич, как вы относитесь к этому лозунгу?

Александр Линденберг: Добрый день. Позвольте поздравить для начала всю женскую половину человечества с наступающим праздником, и пожелать, чтобы эти дни они провели достаточно здоровым образом.

А что касается ГЭРБа, можно говорить о том, что это заболевание становится сейчас все более и более распространенным. И к этому есть несколько причин. В 70-80-е годы лечение ГЭРБа практически не проводилось. Но был другой бич - была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с которой успешно начали справляться и хирурги, и гастроэнтерологи-терапевты. По мере того, как угроза хронической язвы сходила на нет, появлялся целый ряд симптомов, которые требовали какого-то осмысления, диагностики и лечения.

И вот в 1995 году на четвертой Всемирной гастроэнтерологической неделе появляется первое, более-менее полное определение гастроэзофагиальной рефлюксной болезни, данное профессором Янсеном. Я не буду его приводить полностью, хочу только сказать, что это полисимптоматическое заболевание, причиной которого явился длительный контакт содержимого желудка (соляной кислоты в первую очередь), со слизистой нижней трети пищевода, нижних отделов пищевода, так скажем, в результате несостоятельности функций пищевода. Они многочисленны, перечислять, наверное, это не следует. Но самое главное, дело в нижнем пищеводном сфинктере, который, по идее, не должен давать попадать содержимому желудка в пищевод и допускать контакт слизистой пищевода с соляной кислотой. Ну, наверное, вот таким образом.

Ольга Беклемищева: А весь этот процесс, насколько я понимаю, называется "рефлюкс"?

Александр Линденберг: Этот процесс называется "рефлюкс", да. А его проявление называется "изжога".

Ольга Беклемищева: То есть изжога - это наша реакция на то, что кислое содержимое желудка оказывается в щелочном пищеводе?

Александр Линденберг: Практически, да. Интересно, что ГЭРБ - это болезнь развитых стран, индустриально развитых стран, с благополучным образом жизни. И то, что на это в первую очередь обратили внимание хирурги и гастроэнтерологи таких стран, как США, Англия, это как раз признак того, что ГЭРБ там более широко распространен, чем, скажем, в странах третьего мира, да и у нас в России тоже.

Ольга Беклемищева: И мы сейчас спросим профессора Голубева. Даниил Борисович, а какова ситуация по ГЭРБ в Америке?

Даниил Голубев: Во-первых, здравствуйте. И присоединяюсь к поздравлениям всем женщинам с Днем 8 марта. И хочу сказать, что выходцы из бывшего Советского Союза, из стран СНГ свято чтут этот праздник и с удовольствием его отмечают наряду с теми американскими праздниками, которые стали привычными.

А что касается изжоги, или, как американцы говорят, рефлюкс, или еще один термин "heart burn" ("жжение сердца") - это все синонимы, то более 60 миллионов людей (это достаточно четкая статистика) ежемесячно испытывают эти неприятные ощущения. И если эти ощущения возникают чаще, чем один-два раза в неделю, то тогда говорят о рефлюксной болезни, то есть полная аналогия с ГЭРБом. И надо сказать, что это и актуально, и трудноизлечимо, и крайне неприятно.

А причинами этого состояния являются главным образом издержки диеты, содержащей большое количество кислых продуктов, и просто переедание, которое для Америки является колоссальным бедствием и колоссальной проблемой. Ну а к этому еще прибавились специфические медицинские особенности. А именно, в Америке чрезвычайно широко распространены "pain killers" - препараты, которые уменьшают боль в суставах. Все пожилые американцы, так или иначе, используют эти препараты. И вот эти препараты, начиная от Аспирина и заканчивая очень популярными Целебрексом, Вайоксом, Бэкствой, они вызывают изменения в слизистой желудка и пищевода, которые провоцируют возникновение этой болезни. Поэтому люди вынуждены как бы купировать боли в суставах, но получать другую патологию. И сейчас по этому поводу ожесточенная дискуссия, вплоть до Конгресса: принимать ли эти лекарства, производить ли их, продавать ли или запрещать, - потому что это очень актуальный и серьезный вопрос.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович.

Наверное, это всегда так: что-то мы лечим, и выползает следующее... либо это последствие данного медикамента, либо это те симптомы, которые не замечались ранее за более серьезным заболеванием. Так ли?

Александр Линденберг: Ну, если говорить о нестероидных противовоспалительных препаратах, переводя американский термин на русский язык, то мы ими всегда пользуемся очень аккуратно. Их язвоопасность, она давно известна. Но четкой связи с ГЭРБом, конечно, пока не наблюдается. Потому что значительно более опасны в плане развития ГЭРБа такие препараты, как транквилизаторы, препараты, вызывающие расслабление мускулатуры гладкой, препараты, которые принимаются хаотично на ночь. Пациент думает, что он себе помог, а на самом деле никакой помощи себе не оказал, а привел только к определенному вреду.

А насчет противовоспалительных... ну, это всегда надо отдавать на решение врача, что лечить - сустав ли и так далее, ульцерогенный выбор препаратов: в свечах, в растворе. Сейчас все это, в общем, есть, все это возможно к изучению и применению в любом месте России.

Ольга Беклемищева: Наверное, здесь сказываются просто разные традиции. Во всяком случае, читая американские детективы, каждый раз сталкиваешься с тем, что при любом недомогании главный герой берет таблетку Аспирина - и все у него проходит.

Александр Линденберг: Ну, надо сказать, что прием лекарств просто безобразный, если судить по американским детективам. К сожалению, если судить по нашей жизни, он тоже не очень хорош. И чтобы не быть голословным, я просто приведу ряд характеристик. У нас появилось определенное желание выздороветь с одной таблетки. К сожалению, мы прекрасно знаем, что ни один препарат однократным приемом человека не вылечит. Как правило, это курс. Существуют препараты при том же ГЭРБе (чтобы не отвлекаться от темы), которые требуют до года приема.

Ольга Беклемищева: Это какие препараты?

Александр Линденберг: Например, Омепрозол - это препарат, снижающий продукцию соляной кислоты. Известный факт: год приема Омепрозола в определенной стадии приводит к 60 процентам излечения. Но я очень сложно себе представляю человека, который будет год принимать препарат - честно, постоянно, на Юге, на Севере, при работе, на отдыхе и так далее. Мало того, если уже говорить о лечении ГЭРБа, проскакивая, так сказать, целый ряд диагностических вопросов, там вообще проблема ГЭРБа - это проблема режима жизни.

Ольга Беклемищева: Режима питательного?

Александр Линденберг: И питания, и жизни, и поведения, и приема препарата. Поэтому говорить об эффективности его лечения в терапевтической клинике достаточно сложно. Я повторяю, не потому, что мы плохо знаем или плохо лечим, а потому, что не в традиции слушаться врача и выполнять все те рекомендации, которые он ставит. На своем собственном опыте могу сказать отчетливо: чем больше даешь указаний и запретов по режиму, тем тяжелее лечится пациент. Все готовы потратиться на дорогой препарат, но вовремя его принять практически нет возможностей ни у кого. Я уж не говорю о современных, якобы, деловых людях, которые так "заняты", что даже таблетку им выпить некогда. Хотя ГЭРБ - это их болезнь. Во многом они страдают этой патологией.

Ольга Беклемищева: Надо же! Наверное, это то, что называется "non compliance", то есть пренебрежение людей советами врача - это достаточно распространенное явление, наверное, прежде всего в развитых странах, где каждый считает, что он уже в душе почти сам врач. Может быть, с этим как-то можно справиться? Обидно же, что можно дать рекомендацию, а человек просто ее не будет выполнять.

Александр Линденберг: Те же самые западные специалисты по ГЭРБу, они создали такую модель, которую называют "айсбергом". Максимальная часть - 50 процентов - пациентов лечатся так называемым телефонным звонком. То есть это родственники, знакомые. Телефонный звонок: "Тебе это помогло?". "Мне не помогло". "Я принял - у меня изжога прошла". Вторая часть "айсберга" лечится амбулаторно. И только очень небольшая верхушка "айсберга" лечится уже в стационаре - в основном это больные с тяжелыми, осложненными формами. И ГЭРБ, собственно, заинтересовал в первую очередь потому, что само по себе вроде бы безобидное заболевание, но приводит к тяжелейшим осложнениям.

Ольга Беклемищева: Я думаю, что мы осложнения ГЭРБа обсудим отдельно. Дело в том, что мы ничего не сказали о том, как эти люди, которые... кто-то лечится в больнице, кто-то лечится по телефону, кто-то лечится по советам друзей и знакомых, как они на самом деле ведут себя. Это правильно или нет? Например, на нашем сайте мы повесили вопрос: как вы лечите изжогу? - и народ очень активно откликнулся. Выяснилось, что в основном, конечно, народ лечится домашними средствами: кто-то морковкой, в основном молоком или содой, кто-то даже сигарным пеплом или яблочным уксусом. И есть товарищи, которые лечатся жареными семечками подсолнуха. Ну, вот это лечение домашними средствами, оно достаточно, если, конечно, у человека не тяжелая изжога? Или, таким образом человек может запустить свою болезнь и добиться ухудщения?

Александр Линденберг: И вот с этого вопроса начинаются все проблемы с ГЭРБом. Потому что дальше задается традиционный вопрос: а что значит тяжелая или не тяжелая изжога? Если изжога возникает раз в месяц после плотного переедания на ночь, то вообще о ней, как об изжоге, речи быть не может. Это нормальная физиологическая реакция на нарушение режима. Если изжога становится изматывающей, то лечить ее, не проведя целого комплекса диагностических мероприятий, - просто безобразие. Именно потому, что именно изжога не является патогномоничным симптомом, то есть симптомом, стопроцентно позволяющим говорить: да, у вас доброкачественная патология. И все, в конце концов, и ГЭРБ тот же самый, упрется в рак нижней трети пищевода. Сами понимаете, заболевание крайне тяжелое, с высоким процентом летальности и прочим, прочим.

Поэтому, во-первых, я не очень понимаю, как люди могут лечить изжогу... если они просто снимают изжогу, да, здесь может помочь и молочко на утро после тяжелого переедания. Если речь идет о лечении, то есть о регулярной изжоге, то ни о каких приемах семечек или морковки, не зная, что творится с собственным организмом, грубо говоря, с твоим пищеводом, конечно, речи быть не может.

Ольга Беклемищева: А что может твориться? Какие еще заболевания могут маскироваться под изжогу?

Александр Линденберг: Под изжогу никакое заболевание не может маскироваться.

Ольга Беклемищева: Проявляться. Прошу прощения.

Александр Линденберг: Начнем с самого неприятного - это раки кардиального отдела - верхней трети желудка и нижней трети пищевода - это самое неприятное.

Ольга Беклемищева: Насколько я понимаю, если ситуация, которая угрожает раком, то есть еще и другие симптомы?

Александр Линденберг: Есть. Но ведь идеально диагностировать малые формы. А иногда изжога будет единственным проявлением малой формы. Конечно, когда опухоль дорастает до определенных размеров, то появляются нарушения глотания, появляются признаки раковой интоксикации и так далее. Но вот как раз в ГЭРБе существует такое понятие, как "пищевод Баррета".

Ольга Беклемищева: Баррет - это фамилия.

Александр Линденберг: Да. В чем смысл этой патологии. Это предраковое заболевание. Длительное раздражение соляной кислотой приводит к соответствующему делению клеток, деление клеток может быть уродливым, уродливое деление клеток приводит к развитию "adenocarcinoma". Даже ради этого стоит в случае длительных изжог следить за собой и контролировать ситуацию со своим пищеводом.

И заболеваний достаточно много. Есть кардиоспазм, есть ахалазия кардии, есть пищеводная грыжа диафрагмы - это все морфология, то есть заболевания, имеющие под собой явное изменение в организме человека. Значительно хуже - это ситуация, когда мы имеем функциональные нарушения. Я позволю себе вспомнить, как мы бились в свое время с патологией, которая называлась "дуоденостазом".

Ольга Беклемищева: Это была очень популярная патология.

Александр Линденберг: Да, популярное заболевание. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, длительно тоже дающее схожую с ГЭРБом картину. Эти пациенты обходили десятки больниц и поликлиник, лечились у гастроэнтерологов, у хирургов и так далее. Пока мы не научились делить те формы дуоденостаза, которые вызываются каким-то заболеванием, состоянием или анатомическим строением кишки, и формы, которые связаны с нарушением функций. А ведь в принципе, определенная категория больных доходила до психоневрологов, их клали в соответствующие больницы и там лечили всякими успокаивающими, просто не находя ничего и считая, что это симулянты. На самом деле это были глубоко болеющие люди. Как только разобрались, научились лечить, научились диагностировать, появились препараты - проблема исчезла.

Вот ГЭРБ - это ситуация похожая, она тоже сейчас где-то на стадии разбора. Вот разберемся...

Ольга Беклемищева: То есть по-прежнему больных с функциональным ГЭРБом отправляют к психоневрологам?

Александр Линденберг: И туда тоже отправляют. Потому что у ГЭРБа есть одна особенность. Мы не говорили сейчас пока о диагностике, но у него масса диагностически не определяемых форм. Клиника есть, а при диагностике абсолютно никакой патологии не выявляется.

Ольга Беклемищева: В частности, я хотела бы подтвердить ваши слова. В интернете довольно много полемики между эндоскопистами, о том, что при ГЭРБе часто бывает так, что эндоскопическая картина внутри пищевода ничем не отличается от здоровой, и наоборот, когда уже в пищеводе есть стриктуры, есть какие-то сужения, стенозы, а клиники нет.

Александр Линденберг: Изъязвления, например, тоже они очень любят наблюдать и лечить.

К сожалению, единственная рекомендация, которой мы пользуемся, - это необходимость гистологического исследования, то есть взятие биопсии из пищевода.

Ольга Беклемищева: Это, наверное, больно?

Александр Линденберг: Нет, это не больно, и в этой ситуации достаточно полезно. Это перекрывает всю опасность этой манипуляции. Потому что иногда мы находим признаки хронического воспаления, которые внешне ровным счетом никак не проявляются. Тогда с большей или меньшей достоверностью мы, конечно, можем ставить диагноз "гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь" и проводить соответствующую консервативную терапию, даже учитывая, что это как бы эндоскопически негативная форма. Такое бывает.

Ольга Беклемищева: А вообще что является "золотым стандартом" диагностики ГЭРБа?

Александр Линденберг: Ну, "золотой стандарт", он известен - это 24-часовая pH-метрия нижней трети пищевода.

Ольга Беклемищева: Как это выглядит?

Александр Линденберг: Я попытаюсь объяснить, что это такое. Сейчас вообще лечение функциональных нарушений, оно основано на том, что мы должны пронаблюдать больного в течение суток. Ритм жизни больного меняет, предположим, и его давление (я имею в виду сердечное давление), и электрокардиограмму. И уже давно ни у кого не вызывает сомнения то, что если мы хотим знать, как этого больного лечить, надо повестить ему на сутки, предположим, монитор - и после суток расшифровать, разобравшись все-таки, как он себя вел в течение суток. Вот то же самое происходит с изменениями в нижней трети пищевода с этим самым рефлюксом. Ставится через нос достаточно элегантный электродик, подсоединяется к определенному приборчику компактному. Больной ведет образ жизни абсолютно ему свойственный, вплоть до того, что ему разрешено есть и так далее. При этом происходит замер различного рода показателей. В частности, в первую очередь ориентируются на изменения pH-среды, то есть попадает ли кислая среда в пищевод или нет. Лежа, сидя, стоя, по времени, сколько раз в течение суток попадает, ночью ли, днем ли - все это очень важно. Потому что на основании этого высчитывается так называемый (опять же красивое слово) индекс De Meester. De Meester - это американский гастроэнтеролог-физиолог, который, собственно, на добровольцах впервые рассчитал состояние здорового пищевода. В зависимости от показателя этого индекса, мы можем говорить, есть ли у больного рефлюкс и собственно ГЭРБ или его нет. Другие все показатели - рентген, эндоскопическое исследование... Предложены даже довольно интересные методы исследования, основанные на провокации ГЭРБа. То есть, скажем, человек...

Ольга Беклемищева: Соляной кислоты немножко получает.

Александр Линденберг: Да. Дают через зонд в ту самую область небольшое количество соляной кислоты, характерное по своему содержанию желудочному соку, и смотрят, возникает у него симптоматика или нет. Все это очень спорно.

PH-метрия 24-часовая, ну, одна дает еще массу показателей, просто это уже более-менее тонкие вопросы, которые не следует разбирать сейчас. Она дает тот "золотой стандарт", на который мы и опираемся.

Ольга Беклемищева: А насколько распространена эта методика в российских клиниках?

Александр Линденберг: Уже распространена. Надо сказать, что в Москве, по крайней мере, и на периферии этим стали достаточно широко пользоваться. Вообще, в принципе, ГЭРБ становится заболеванием, которое привлекает множество лечебных учреждений, и что очень приятно, здесь сходятся интересы и терапевтической, и хирургической клиники.

Ольга Беклемищева: Да, это мы обязательно обсудим, потому что на самом деле многих наших слушателей волнует вопрос выбора хирургических и терапевтических методов, но об этом чуть позже. Потому что мне показалось очень важным обратить внимание наших слушателей на то, что в ситуации, когда есть такая хорошая инструментальная методика, лучше ею воспользоваться (я имею в виду при диагностике ГЭРБа), а не полагаться на какие-то другие варианты. Хотя некоторые врачи (я читала многочисленные статьи) предлагают эмпирическую диагностику ГЭРБа. То есть если на определенные препараты все проходит, значит, это ГЭРБ, если не проходит, то не ГЭРБ. Вот вы как относитесь к эмпирической диагностике?

Александр Линденберг: К эмпирической диагностике я отношусь, в общем-то, не очень хорошо. Здесь надо вспомнить, что не до жиру, быть бы живу. В отдельных ситуациях, если нет у нас возможности провести 24-часовую pH-метрию где-нибудь в Моршанске, то хорошо, если они просто знают об этом заболевании и проводят соответствующую терапию. Потому что совсем оставлять человека без помощи только на основании того, что вы не можете 24 часа наблюдать изменение его кислотности, в общем, я думаю, тоже не совсем этично.

Другой вопрос, что рентген желудка есть везде. Рентген грудной клетки есть везде. Гастроскопия, слава Богу, сейчас есть почти везде. И надо этим воспользоваться, и не ждать, когда придут самые современные, самые хорошие методы - тогда, мол, всех погоним через них. Делайте то, что есть. Потому что у ГЭРБа есть и рентгенологические признаки, у ГЭРБа есть и эндоскопические, как вы правильно сказали, признаки, и очень многие вещи выявятся на фоне этих методов обследования.

Ольга Беклемищева: Я думаю, что те врачи, которые нас слушают, возьмут ваш призыв на вооружение.

А сейчас с медицинскими новостями от Евгения Муслина вас познакомит Виктор Нехезин.

Виктор Нехезин: В воскресенье 28 февраля вступил в силу глобальный договор, который призван удержать от курения детей и помогать взрослым избавляться от этой вредной привычки. Международная Организация Здравоохранения (ВОЗ) одобрила печатание строгих предупреждений на пачках сигарет и грядущее полное запрещение рекламы табачных изделий. Вступление в силу этого первого в истории международного договора, посвященного охране общественного здоровья, свидетельствует о твердой решимости правительств уменьшить заболеваемость и смертность, обусловленные курением. Об этом заявил генеральный директор ВОЗ Ли Джонгвук.

Распространенное убеждение, что завтрак - самая важная трапеза дня, получило недавно еще одно экспериментальное подтверждение. Британский исследователь доктор Хамид Фарщи и его коллеги из Ноттингемского университета показали, что даже у худых и здоровых женщин, пропускающих завтрак, начинает увеличиваться уровень холестерина и повышается инсулинорезистентность, что повышает уровень сахара в крови. Мало того, лишенные завтрака женщины начинают потреблять больше калорий, что приводит впоследствии к нежелательному повышению веса. Исследование доктора Фарщи и его коллег опубликовано в февральском номере американского журнала "Клиническое питание".

Загрязненная питьевая вода и плохие санитарные условия ежедневно убивают до 4 тысяч детей в развивающихся странах, заявили специалисты по всемирному здравоохранению, работающие в рамках 25-летнего плана улучшения условий жизни в странах третьего мира. "Необходимы срочные меры, чтобы разрешить этот гуманитарный кризис и привести развитие санитарии в соответствие с ростом населения в странах", - заявил в Лондоне представитель ВОЗ доктор Джеми Бертрам. В его статье, опубликованной в британском медицинском журнале "Ланцет", говорится, что "от последствий плохой санитарии и загрязненной воды страдает больше людей, чем от войн, терроризма и оружия массового уничтожения вместе взятых". Половина больничных коек во всем мире заполнена людьми, страдающими от последствий потребления непригодной питьевой воды и связанных с нею малярии, дизентерии и трахомы, говорится далее в этой статье. Доктор Бертрам подчеркнул сложность комплексного решения подобной проблемы, отметив, что развитие ирригации улучшает продовольственное положение, но одновременно создает водоемы с застойной водой, служащие рассадниками москитов, распространяющих малярию.

Ольга Беклемищева: Хотелось бы, к слову, вспомнить, что в свое время в Советском Союзе малярия в Средней Азии была уничтожена практически в течение 10 лет. Но это потребовало очень больших усилий как раз по борьбе с малярийным комаром. Но это все-таки возможно - были бы деньги.

И у нас есть звонок от слушателя. Это Виктор из Омска. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. У меня была язва лет 15 назад. И, в общем-то, в те годы я впервые услышал, по-моему, по "Голосу Америки" о "Helicobacter pylori". Об этом, по-моему, уже говорилось в вашей программе. Я пошел к доктору (у нас этого еще не было здесь), и мы с ним попробовали антибиотик и что-то еще. И с тех пор, да, я слежу за здоровьем. Ничего у меня не болит. Так у меня вопрос к доктору. Я иногда для профилактики применяю антибиотик, допустим, раз в год, не потому что болит, а потому что я считаю, что все-таки с пищей кое-какие микробы поступают.

Ольга Беклемищева: На всякий случай.

Слушатель: Как вы считаете, я правильно делаю или нет?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Виктор.

Александр Линденберг: Ответ однозначен: конечно, неправильно. Применять антибиотики вот так, как применяет Виктор, это крайняя степень невежественности в применении лекарственных препаратов. Может быть у него этой "Helicobacter pylori" давно уже нет в организме, зато есть куча полезных бактерий, которые он своим антибиотиком уничтожает. Так что, ответ однозначный - нет.

Ольга Беклемищева: То есть если произошла уже иррадикация "Helicobacter pylori", то есть его вывели из организма, не обязательно потом возвращаться к этому вопросу.

Александр Линденберг: Если человек хочет проводить профилактические курсы для профилактики язвообразования, он может использовать антибиотик на краткие сроки. Но для этого нужно иметь явное доказательство того, что у него эта язва может появляться осенью, весной, зимой и летом - не важно, практически иметь какую-то периодичность. Тогда да. Но для этого и существуют специальные препараты, которые применяются во всем мире, в том числе и у нас, для профилактики весенне-осенних обострений, но никаким образом не антибиотики. Тем более, не вдаваясь в подробности, я представляю, какой список антибиотиков потребил пациент за все это время и какая каша сейчас у него из микробов, которые к этим антибиотикам резистентны, то есть которые могут их спокойно кушать и переверивать антибиотики, которые гибнут от этих микробов. В общем, и говорить нечего...

Ольга Беклемищева: Так что, Виктор, я очень тогда вас прошу, чтобы вы согласовывали прием антибиотиков с вашим лечащим врачом. Потому что, действительно, вы можете оказаться в ситуации, когда нужно будет применить антибиотики, но они уже не смогут вам помочь, потому что вы к ним привыкли.

И следующий звонок. Это Ирина Семеновна из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Добрый день. Будьте любезны, может быть, вы сможете мне дать совет. Дело в том, что у меня очень неприятные ощущения в эпигастрии, причем обычно после еды. При этом большое вздутие вообще живота. Я пробую иногда принять Смекту - она мне как будто помогает. Но при этом я не злоупотребляю ни соленым, ни кислым. Даже у меня есть впечатление, что если я что-то очень сладкое выпью, например, сок, то у меня тоже появляется вот это очень неприятное ощущение.

Ольга Беклемищева: Ирина Семеновна, давайте вы не будете перечислять дальше симптомы, потому что я вижу, что доктор понимающе кивает, очевидно, он все понял.

Александр Линденберг: Вот это классика, так сказать, возможного проявления ГЭРБа. Но для того, чтобы говорить и лечить подобные вещи, больная должна быть обследована.

Ольга Беклемищева: То есть не обязательно изжога?

Александр Линденберг: Конечно. Может быть, вздутие живота - это может быть синдром раздраженного кишечника... Ну, три десятка заболеваний (не останавливаясь в эфире на перечисление) любой нозологии укладываются в эту ситуацию. Что касается соков, то, конечно, они вызывают ту же самую клиническую картину, абсолютно такую же. Очень сладкое и очень соленое - это две крайности. И то, и другое организму неприемлемо.

Ольга Беклемищева: Понятно. То есть Ирине Семеновне лучше всего обследоваться на ГЭРБ?

Александр Линденберг: Конечно. Желудок и пищевод.

Ольга Беклемищева: А вот Смекта и другие стимуляторы моторики кишечника и желудка, они как-то присутствуют при лечении ГЭРБа?

Александр Линденберг: Присутствуют. Называется вся эта группа "прокинетиками", и, конечно, ими достаточно широко пользуются. Наиболее классический из прокинетиков - это Мотилиум, который широко рекламируется даже по телевидению. Но, понимаете, это все препараты очень аккуратного действия. Они должны приниматься в определенное время суток, согласовываться с режимом питания.

Ольга Беклемищева: То есть это не то, что "Мезим для желудка незаменим"? Выпил в любое время - и пошел.

Александр Линденберг: Ни под каким видом. К сожалению, вот подобного рода нахальная реклама, она страшно портит нам результаты. Ни под каким видом. Только по определенным моментам - тогда это поможет. К нам приходят пациенты и говорят: "Мотилиум мне не помог". "А когда вы его принимали, зачем принимали, с какой целью?". Это абсолютно остается, так сказать, на совести самого пациента. Тем более что лечение самого ГЭРБа, оно имеет такую позицию: это терапия симптомов и терапия, которая носит предупреждающий характер.

Ольга Беклемищева: То есть на самом деле не лечится рефлюкс, а просто снимаются симптомы и убирается то вредное воздействие на нижнюю треть пищевода, которое может привести к раку.

Александр Линденберг: Абсолютно точно.

Ольга Беклемищева: И у нас следующий звонок. Это из Петербурга Нина Ивановна. Здравствуйте.

Слушатель: Добрый день. У меня такой вопрос к вам. Я в течение уже двух лет ем все постное, поскольку у меня сахара 5,08, и масло сливочное не ем уже, наварное, 10 лет, и ем понемногу. Но после еды я должна лежать на спине, не шевелить ни рукой, ни ногой, ни головой в течение... Я даже не могу книгу или журнал держать - при каждом движении мне страшно больно, начиная от желудка, и потом идет даже до живота. Единственное, я могу предупредить, что мне на УЗИ сказали, что желчный пузырь заполнен камнями диаметром 15 миллиметров. Вот все, что я могу сказать.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Нина Ивановна.

Александр Линденберг: Ну, это вообще пациент для хирургии. Во-первых, хронический калькулезный холецистит. Во-вторых, вот то, о чем сейчас рассказывается, прекрасно укладывается в картину одной из форм дуоденостаза. Но опять же это надо доказывать. В течение многих лет страдать подобного рода проявлениями заболевания и не лечь в клинику, и не обследоваться от и до - желудок, двенадцатиперстная кишка, пищевод, желчный пузырь: Желчный пузырь, который набит камнями, это все равно, что ходить с миной на взводе в животе!.. И при этом сидеть на строжайшей диете, которая, собственно, пока и выручает от операционного стола. Ну, если у человека хватает силы воли на то, чтобы в течение такого периода времени терпеть эти боли... ну, что я могу здесь посоветовать, могу только посочувствовать.

Ольга Беклемищева: Но вот вопрос именно о выборе хирургической или терапевтической тактике лечения ГЭРБа, как он сейчас решается? Когда человек действительно клиент хирурга, а когда - терапевта?

Александр Линденберг: Это всегда очень сложно решать. По идее, решается это следующим образом. Если имеющиеся признаки инвалидизируют человека, то есть делают его социально дезадоптированным, вопрос решается в пользу хирургического лечения. Но в течение многих лет наша клиника занималась язвенной болезнью желудка под руководством члена-корреспондента Академии медицинских наук профессора Панцырева, и мы, накопив опыт лечения язвенной болезни, к ГЭРБу подходим очень дифференцированно. Потому что, к сожалению, лечение ГЭРБа хирургическим способом далеко не всегда дает положительные результаты. И вне всякого сомнения, если мы не имеем дела с тяжелыми осложнениями в виде стриктуры пищевода, пищевода Баррета, о котором я уже говорил, кровотечений из пищевода изъязвленного, то в первую очередь здесь надо отдать предпочтение консервативной терапии.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Александр Алексеевич.

И следующий слушатель - это Алла Павловна из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Мне в этом году 70 лет исполняется. Вес у меня более-менее за всю жизнь одинаковый. Но я заметила в последнее время, что у меня на свои домашние пироги начиналась изжога. Чем это можно объяснить?

Ольга Беклемищева: Спасибо, Алла Павловна.

Александр Линденберг: Рецептом пирогов. Значит, в пирогах что-то есть для вашего желудка трудноперевариваемое. Тут уж остается только уповать на ваши кулинарные способности. Либо переедание, либо какие-то вещества, которые вы кладете в начинку или в тесто, которые не позволяют желудку быстро переварить и удалить, так сказать, содержимое дальше, в двенадцатиперстную кишку - а отсюда и изжоги.

Ольга Беклемищева: То есть на самом деле можно себе представить пищевод, желудок и кишечник, как единую трубку внутри нас. И если содержимое в какой-то части этой трубки не успевает провалиться вниз, оно начинает двигаться вверх - и получается тот самый рефлюкс.

Александр Линденберг: Нет, оно не двигается вверх, оно повышается давление в системе выше места, так сказать, несвоевременного проваливания. И вот специальный синкретный аппарат кишки человека, начиная чуть ли не со сфинктеров глотки, не дает возможности обратного движения.

Ольга Беклемищева: Если давление нормальное.

Александр Линденберг: Да, при нормальном давлении, при нормальном состоянии и так далее. И если такое возникает, то у нас начинаются изжоги, рвоты и так далее.

Ольга Беклемищева: А следующий слушатель - это Евгений Данилович из Петербурга. Здравствуйте.

Слушатель: Добрый день. Девушки, я вас поздравляю.

А теперь вопрос к доктору. Видимо, он оговорился, когда сказал, что очень сладкое и очень соленое вредно. Дело в том, что, наверное, все-таки вместо соленого надо было "кислое" сказать.

Александр Линденберг: Нет, я не оговорился. И очень сладкое, и очень соленое, и очень кислое, и очень перченое...

Слушатель: Хорошо. Теперь полная формула. А в отношении горечи. Вот есть лекарства горькие. Как горечь влияет на развитие этой болезни?

Александр Линденберг: Понимаете, исторически горечами лечили. Потому что горечи - это были препараты, которые вызывали аппетит у больных. Поэтому все разумно в определенных пределах. И вообще, если говорить о диетах и применении тех или иных продуктов, то речь идет не столько о качестве продукта, сколько о его количестве и регулярности приема - вот в чем дело-то.

Слушатель: И я для слушателей хочу сказать, нужно очень соблюдать: до, после или во время. И второй вопрос. Лекарство, допустим, прописано после еды. Его нужно спустя полчаса принимать?

Александр Линденберг: Нет, совсем не обязательно.

Ольга Беклемищева: "После еды" - это может быть сразу после еды. То есть закончили есть - и приняли лекарство.

И следующий слушатель - это Юрий из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Я, к сожалению, подключился поздно. И у меня такой вопрос. Язва, которая у меня была вызвана Преднизалоном, она зарубцевалась. Через какое-то время у меня появилась изжога по ночам, именно по ночам. Примерно с 1 часа ночи горит и во рту горько. Днем ничего не бывает. Бывает отрыжка небольшая. Лечился Мотилиумом, Омепразол сейчас принимаю по одной таблеточке. Не помогает. Поднял ножки кровати кверху примерно сантиметров на 20, чтобы заброса не было.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Юрий. По-моему, то, что вы описываете, это классика.

Александр Линденберг: Да, классика ГЭРБа. Классический больной с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью. Провоцирующим моментом, без сомнения, послужила язва преднизалоновая, а дальше - клиника. Это человек, который должен ложиться в стационар, лечиться, обследоваться.

Ольга Беклемищева: Но человек вроде бы лечится Мотилиумом, Омепразолом.

Александр Линденберг: Вероятно, малыми дозами. Вероятно, неправильным приемом. Притом, что мне очень понравилось, очень наблюдательный человек - он говорит о ночных изжогах, что практически мы считаем значительно более худшим вариантом, чем дневные изжоги. Ночные изжоги - вариант более худший. И даже здесь уже можно, наверное, думать о хирургическом лечении. Но предварительно нужен индекс De Meester, нужно все остальное, чтобы все это сложить в одну копилку.

Ольга Беклемищева: Я хотела бы тоже добавить и обратить внимание наших слушателей, что Омепразол употребляется для лечения ГЭРБа при разных стадиях - в разных дозировках. Поэтому то, что он вам не помогает, это еще не значит, что он действительно вам не помогает. Может быть, неправильная дозировка, может быть, не угадали со стадией, на которой находится ваше заболевание. В любом случае, лучше что-то разбирать с врачом, а не заниматься самостоятельным поиском более хорошего лекарства.

И следующий звонок - это Светлана Николаевна из Петербурга. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Ответьте, пожалуйста, на вопрос. Почему соляная кислота у одних людей попадает в нижнюю часть желудка, а у других - нет? Если это ослабление каких-то заслонок, то, может быть, надо восстанавливать упругость этой заслонки? И правда ли, что из-за упругости всех заслонок бывает так, что еще желчь закидывается из двенадцатиперстной кишки в нижнюю часть желудка? И из-за этого тоже бывают какие-то проблемы. Может быть, это зависит от наличия германия и кремния в организме? Правда ли это?

Ольга Беклемищева: Спасибо за вопрос, Светлана Николаевна. Он как раз замечательно подходит к развитию нашего разговора, потому что позволит обсудить хирургические методы.

Если этот заброс можно остановить некой заслонкой, в данном случае пищеводным сфинктером, то, может быть, его как-то можно хирургически укрепить?

Александр Линденберг: Нет. Во-первых, сам рефлюкс - это очень сложный процесс, и его механизм основан на целом ряде анатомических позиций, в которых участвуют, кроме самого желудка и нижнепищеводного сфинктера, еще диафрагма участвует, участвуют кардиальные отделы желудка и так далее. Поэтому говорить об укреплении сфинктера - подобного рода операции пытались проводить, но, к сожалению, ничего, кроме получения рубца в области сфинктера и ухудшения состояния больного, хирурги, которые пытались проводить эти операции, не получили. Существует ряд классических операций, позволяющих нам создать некое подобие вот этого сфинктера из дна желудка. Эта операция называется "фундопликация". Там несколько авторов, я не буду на этом останавливаться. Ее можно сделать уже и лапароскопически, и можно сделать хирургически. Она дает определенный эффект.

Ольга Беклемищева: То есть на самом деле желудок как бы собирается в сборочку...

Александр Линденберг: Нет. Вокруг пищевода...

Ольга Беклемищева: Ну да, часть, конечно, стенки желудка.

Александр Линденберг: ... обшиваются, таким образом, части стенки желудка, создавая дополнительную манжету. Тонкая, технически не очень сложная, но крайне тщательно выполненная должна быть операция. Потому что операции, выполняемые при ГЭРБе, имеют одну очень неприятную особенность - если они сделаны неправильно, они ухудшаю состояние пациента именно по ГЭРБу.

Ольга Беклемищева: То есть тут только один снайперский выстрел должен быть.

Александр Линденберг: Да, здесь может быть только один снайперский выстрел. Потому что дальше мы ничего предложить пациенту не можем, кроме как удались желудок.

Ольга Беклемищева: И иногда до такого доходит?

Александр Линденберг: Нет, слава Богу, на моей памяти не было.

Ольга Беклемищева: И следующий слушатель - это Раиса Егоровна из Москвы. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. Уважаемые собеседники, скажите, пожалуйста, как действует на пищеварение лекарство Сульгин и раствор календулы.

Ольга Беклемищева: Спасибо. Но я не очень поняла: Сульгин и раствор календулы...

Александр Линденберг: А никак не действует.

Ольга Беклемищева: Может быть, человек принимает их для каких-то других целей.

Александр Линденберг: Без всякого сомнения. Сульгин принимается явно не для лечения ГЭРБа, тем более раствор календулы.

Ольга Беклемищева: А что принимают для лечения ГЭРБа?

Александр Линденберг: Три варианта: монотерапия, терапия с повышением дозы, терапия с понижением дозы. В монотерапии считаются наиболее эффективными - это H2-гистаминблокаторы, то есть препараты, которые снижают кислотность. Плюс обволакивающие, ну, Маалокс тот же самый. Второй вариант - это когда мы видим, что ГЭРБ достаточно тяжелый, там мы переходим на препараты блокады протонной помпы - это знаменитый Амез во всех его вариантах и названиях - Амез, Лосек и так далее. Дозы индивидуальны, еще раз повторяю. Плюс они могут идти по понижающей в процессе лечения больного. И последний вариант, самый неудачный, я имею в виду наиболее выраженная ГЭРБ - это дозы по повышающей, тот же Амез плюс прокинетики, то есть тот же самый Мотилиум. Был такой препарат Кардинакс, ныне не производящийся, к сожалению, хорошо помогавший больным с ГЭРБом. Есть и другие препараты, которые вызывают приблизительно то же самое. И тогда по восходящей до исчезновения симптомов.

Ольга Беклемищева: Спасибо.

И следующий звонок - это Валерия из Подмосковья. Здравствуйте.

Слушатель: Здравствуйте. У меня такой вопрос, может быть, чисто обывательский. Моя семья, например, муж и ребенок, они очень любят попить компот после обеда. Я с ними спорю. В моей родне был крепкий, настоянный чай до обеда, то есть как бы до еды было питье, в основном чай, а потом было кушанье. А в семье у супруга наоборот заведено. Как правильно поступать? Спасибо.

Ольга Беклемищева: Спасибо, Валерия. Доктор Линденберг, как правильно?

Александр Линденберг: Как вкуснее, так пусть и поступают. Потому что, в принципе, никакой вредности... главное, чтобы жидкость потреблялась. До обеда чай - я бы не сказал, что это хорошо, особенно если крепкий, с дубильными веществами - это, как раз попадая на голую слизистую желудка, не будет доставлять удовольствия. А вот компот после обеда - это прекрасно, это очень полезно и нужно.

Ольга Беклемищева: Ну, тогда, наверное, нужно как раз сейчас сосредоточиться на том, что же, в общем-то, нужно есть тому, у кого есть изжога, для того, чтобы купировать приступы или снизить их частоту.

Александр Линденберг: В первую очередь надо говорить, что есть надо регулярно. Человек не должен быть ни очень сытым, ни очень голодным - это принципиальная позиция. Количество пищи должно... если человек привык один раз в сутки наедаться, а все остальное время бегать и ограничиваться чашечкой кофе, это крайне негативная ситуация. Вот тогда надо эту пищу, которую он поедает один раз в сутки, разделить на восемь частей, и восемь раз в сутки что-нибудь есть.

Второе. Нужно ограничивать вещи газообразующие, вплоть до напитков, которые содержат газ, которые сейчас у нас страшно популярны, жирную пищу, пищу, которая медленно переваривается. В частности, классическая форма... ну, сейчас еще до майских праздников далеко, у нас только 8 марта на носу, но на майские, когда весь народ бросится поедать шашлыки, которые вымочены в уксусе, количество ГЭРБа резко возрастет - это понятно. И так далее.

То есть режим, диета - но диета, я еще раз повторяю, не столько по качеству, сколько по количеству продуктов. Если человеку хочется съесть кусочек соленой селедочки, он может его спокойнейшим образом съесть, тщательно прожевав. Но, естественно, что нельзя хватать кусками - это то, о чем нас учили еще в детстве. Помните: "не хватайте кусками". Естественно, что обязательно должна присутствовать жидкая пища - компот, суп - принципиально не важно какая, но она должна присутствовать.

Конечно, я сейчас произнесу фразу, которая вызовет просто смех у аудитории, но нельзя есть на ночь, нельзя есть и ложиться в постель.

Ольга Беклемищева: Это называется: "уж столько раз твердили миру".

Александр Линденберг: Да, "столько раз твердили миру".

Почему, скажем, в США ГЭРБ стал проблемой. Только что профессор Голубев об этом говорил: нельзя есть много мучного - оно плохо переваривается, особенно бесконечные булочки, гамбургеры - то есть набитые химией продукты, которые практически плохо перевариваются и усваиваются человеческим организмом. И так далее.

Из других рекомендаций, ну, как ни странно, нельзя носить одежду с туго затянутым поясом.

Ольга Беклемищева: А как же дамы прошлых лет, которые носили корсеты?

Александр Линденберг: Я полагаю, что многие из них страдали ГЭРБом, но только тщательно скрывали этот факт.

И еще, прекрасно было тут сказано недавно: спать с поднятым концом головным - это тоже важно, это тоже полезно.

И последнее, самое сложное, то, что пациент не может выполнить, - это избегать препаратов, которые приводят к расслаблению сфинктеров пищевода. Я повторяю: снотворные, особенно хаотичное их применение, когда бросаются от одного к другому, не советуясь с врачом, это нестероидные противовоспалительные в какой-то степени, наверное, да, и еще целый ряд, так сказать, достаточно простых лекарств, употребляемых бессистемно, - все это может быть провоцирующим фактором при ГЭРБ.

Ольга Беклемищева: Ну что ж, спасибо, доктор Линденберг.

Всего доброго, постарайтесь не болеть!

Уважаемые читатели!

Наши программы рассчитаны на улучшение понимания природы болезней и повышение вашего внимания к собственному здоровью. Они не в коем случае не являются прямыми рекомендациями по лечению и диагностике - мои гости вас не видят, и консультируют только с ваших слов.

Лечиться с помощью того, что вы услышали или прочитали без участия врача опасно! Диагноз должен поставить врач. Иначе вы можете пострадать из-за того, что будете лечить не ту болезнь, которая у вас есть на самом деле. Пожалуйста, учтите это предупреждение. Ваша,

Ольга Беклемищева.